KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

Nama Siswa :
Nomor Induk Siswa/NISN : /
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status dalam Keluarga :
Anak ke :
Alamat Siswa :
Nomor Telepon Rumah :
Sekolah Asal :
Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal :
Nama Orang Tua
a.Ayah :
b.Ibu :
Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
Pekerjaan Orang Tua
a.Ayah :
b.Ibu :
Nama Wali Siswa :
Alamat Wali Siswa :
Nomor Telepon Rumah :
Pekerjaan Wali Siswa :

Fas Foto
3x4
Adi Jubhar, S.Pd.
NIP :19650911198803009