PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/ KOTA PASURUAN

SMK NEGERI 1 BEJI

FORM HERREGISTRASI PESERTA DIDIK

SMK NEGERI 1 BEJI
TAHUN PELAJARAN 2021-2022
(Catatan : Berkas ini diisi dengan DIKETIK kemudian dikumpulkan bersama berkas-
berkas lain ke Tata Usaha SMKN 1 Bejil secara langsung ketika daftar heregistrasi)

NAMA : ERLI OKTAVIA RAMADHANI

NIS/ NISN : 4607/369.067 / 0044859517

KELAS : XI

KOMPETENSI KEAHLIAN : MULTIMEDIA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 21 OKTOBER 2004

ALAMAT RUMAH : JL CEMPAKA PUTIH GEMPOL JOYO RT.04 RW.13

GEMPOL PASURUAN 67155

NOMOR TLP/HP : 0858 08 478 11 6

PEMERINTAH KABUPATEN
PASURUAN DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 BEJI
Jl. Wicaksana No. 22B – Gununggangsir, Telp. (0343) - 658383 Fax. (0343) – 658384

E-mail : smkn1.beji@yahoo.co.id

2021

Berkas Daftar Ulang PPDB SMKN 1 Beji Tapel 2021/2022 Page i

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 BEJI
Jl. Wicaksana No. 22B – Gununggangsir, Telp. (0343) - 658383 Fax. (0343) - 658384
E-mail :
PASURUAN Kode Pos 67154

DATA PRIBADI PESERTA DIDIK BARU

PAS FOTO Lembar Buku Induk Peserta Didik
SERAGAM SMK SMKN 1 BEJI
HITAM PUTIH
3X4 KELAS : XI-MM 2
(dilem)

A. KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik
a. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) :ERLI OKTAVIA RAMADHANI
b. Nama Panggilan :ERLI
2. Jenis Kelamin :PEREMPUAN
3. Tempat dan Tanggal Lahir :SIDOARJO, 21 OKTOBER 2004
4. Agama :ISLAM
5. Kewarganegaraan :INDONESIA
6. Anak Keberapa :1 (SATU)
7. Jumlah Saudara Kandung :2 (DUA)
8. Jumlah Saudara Tiri :-
9. Jumlah Saudara Angkat :-
10. Anak Yatim/ Piatu/ Yatim Piatu :-
11. Bahasa Sehari-hari di Rumah :BAHASA JAWA
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat
a. RT/RW :RT.04 RW.13
b. Kelurahan :GEMPOL
c. Kecamatam :GEMPOL
d. Kabupaten /Kota (*) :PASURUAN
e. Provinsi :JAWA TIMUR
f. Kode Pos :67155
13. Nomor Telp/HP :085808478116
14. Tinggal dengan Orang Tua/ Saudara/ :ORANG TUA
di Asrama/ Kost
15. Jarak Tempat Tinggal :7,5 Km
2
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah :O
17. Penyakit yang Pernah di Derita :-
18. Kelainan Jasmani :-
19. Tinggi dan Berat Badan :150 CM/ 46 KG
(Saat di Terima di Sekolah ini)
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya
a. Tamatan dari SMP/MTs :SMPN 1 GEMPOL
b. Tanggal dan Nomor Ijazah :05 JUNI 2020 DN-05/D-
SMP/13/1195166
c. Tanggal dan Nomor STL/SKHUN :05 JUNI 2020
421.3/182/424.071.03.2/2020
d. Lama Belajar :3 TAHUN
21. Pindahan
a. Dari Sekolah :....................................................................
b. Alasan :....................................................................
22. Di Terima di Sekolah ini
a. Di Kelas :XI
b. Bidang Keahlian :MULTIMEDIA
c. Program Keahlian :MULTIMEDIA
d. Tanggal/ Bulan/ Tahun :03 JANUARI 2021
E. KETERANGAN AYAH KANDUNG
23. Nama ( sesuai nama di Ijasah) :WIDAYAT
24. Tempat dan Tanggal Lahir :WONOGIRI, 18 JULI 1978
25. Agama :ISLAM
26. Kewarganegaraan :INDONESIA
27. Pendidikan :SLTA/SEDERAJAT
28. Pekerjaan ( lihat keterangan pekerjaan di bawah) :WIRAUSAHA
29. Pengeluaran Per Bulan : Rp 2.500.000.00,-
30. Alamat Rumah/ Nomor Telp/ HP :085646590913
31. Masih Hidup/ Meninggal Dunia :MASIH HIDUP
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama ( sesuai nama di Ijasah) :SUTATIK
33. Tempat dan Tanggal Lahir :SIDOARJO, 02 MARET 1983
34. Agama :ISLAM
3
 35. Kewarganegaraan :INDONESIA
36. Pendidikan :SLTA/SEDERAJAT
37. Pekerjaan ( lihat keterangan pekerjaan di bawah) :WIRASWASTA
38. Pengeluaran Per Bulan : Rp 2.000.000.00,-
39. Alamat Rumah/ Nomor Telp/ HP :081554089695
40. Masih Hidup/ Meninggal Dunia :MASIH HIDUP
G. KETERANGAN WALI
( Di Isi Data Lengkap yang Mewakili Orang Tua)
41. Nama :SUTATIK
42. Tempat dan Tanggal Lahir :SIDOARJO, 02 MARET 1983
43. Agama :ISLAM
44. Kewarganegaraan :INDONESIA
45. Pendidikan :SLTA/SEDERAJAT
46. Pekerjaan ( lihat keterangan pekerjaan di bawah) :WIRASWASTA
47. Pengeluaran Per Bulan : Rp 2.000.000.00,-
48. Alamat Rumah/ Nomor Telp/ HP :081554089695
H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK
49. Kesenian :-
50. Olah Raga :RENANG
51. Kemasyarakatan/ Organisasi :-
52. Lain-lain :

4
I. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
53. ..Pernah Menerima Bea Siswa : Tahun ....../Kls.......dari .............................
: Tahun ....../Kls.......dari .............................
: Tahun ....../Kls.......dari .............................
*Keterangan : Jika Pegawai Swasta Jika Pegawai Negeri
Tani, Buruh Tani, Bengkel, Guru, Pegawai Pemda, Pegawai
Pekerjaan Orang
Nelayan, Pelayaran, Pabrik, Tata Usaha, Pegawai
Tua/ Wali ( Pilih
Perancang/Toko, Pedagang Kejaksaan/kehakiman, Dinas
Salah Satu)
Keliling, Wiraswasta, supir, Kesehatan, ABRI/POLRI, Dinas
koperasi, Bank Swasta, Tukang Pertanian/ Perkebunan, dinas
Jahit, tukang Ojek, tukang Pengairan, Dinas Kelautan, Dinas
Bangunan, Kuli Bangunaan, Perhubungan, Pensiunan PNS ,
Serabutan, Ibu Rumah Pensiunan ABRI/
Tangga, ....................................... POLRI, .........................................
.............. ..............

Beji, .......Juli 2021

Mengetahui Yang Bersangkutan
Wali Kelas MATERAI

RP. 10.000

............................................. ................................................
NIP. NISN:

Catatan Kelas X yang naik Kelas XI

kumpulkan

1. Foto Copy KK 1 Lembar

2. Akte Kelahiran 1 Lembar
3. Foto Copy Ijazah SMP/ MTs 1 Lembar ( Ligalisir)
4. Foto Copy SKHUN SMP/ MTs 1 Lembar (Ligalisir)
5. Foto Copy. Kartu Indonesia Pinter (KIP) 2 Lembar bagi yang punya

5
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 BEJI
Jl. Wicaksana No. 22B – Gununggangsir, Telp. (0343) - 658383 Fax. (0343) - 658384
E-mail :
PASURUAN Kode Pos 67154

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SUTATIK
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : GEMPOL JOYO RT.04 RW.13
Menyatakan bahwa anak saya :
Nama : ERLI OKTAVIA RAMADHANI
NIS/NISN : 4607/369.067 / 0044859517
Kelas : XI-MM 2
Alamat : GEMPOL JOYO RT.04 RW.13
Hubungan : ANAK
Menerangkan bahwa saya sebagai Orang Tua kegiatan pembelajaran tahun pelajaran 2021/2022
1. √ memberikan izin pembelajaran tatap muka (Luring)
tidak memberikan izin pembelajaran tatap muka
 Cetang ( √ ) salah satu diatas sesuai pilihan
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk mentaati dan mematuhi Peraturan serta
Standart Protokol Kesehatan dalam pelaksanann proses belajar mengajar Tahun Pelajaran
2021/2022 yang telah ditetapkan oleh SMK Negeri 1 Beji;.
3. Bersedia mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai jadwal yang ditetapkan SMK Negeri 1 Beji;
4. Tidak Keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Proses Kegiatan Pembelajaran yang telah
ditetapkan oleh SMK Negeri 1 Beji;
5. Tidak Keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standart Protokuler Kesehatan yang telah
ditetapkan oleh SMK Negeri 1 Beji.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada pelaksanaan dari pihak
manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Beji, ...... Juli 2021
Orang Tua
Materai

Rp. 10.000

..........................

6
Petunjuk
Cetang ( √ ) jika ada
No Berkas Siswa Wali Kelas Keterangan
1. Surat Pernyataan Orang Tua izin pembelajaran
tatap muka
2. Biodata
3. Foto Copy KK 1 Lembar
4. Foto Copy Akte kelahiran 1 Lembar
5. Foto Copy Ijazah SMP/MTs 1 Lembar
( Ligalisir)
6. Foto Copy SHUN SMP/MTs 1 Lembar
( Ligalisir)
7. Foto Copy. Kartu Indonesia Pinter (KIP) 2
Lembar bagi yang punya

Beji,.....Juli 2021
Wali Kelas Siswa

............................. ...............................
NIP. NISN

7
NAMA: .....................................................................KELAS : ................
DI GUNTING DAN DI MASUKKAN KE MAP SNEHAKTER

BERKAS DI MASUKKAN KE MAP SNAGHEKTER PALSTIK

WARNA SESUAIKAN DENGAN JURUSAN
1. LISTRIK WARNA HIJAU
2. ELEKTRONEKA INDUSTRI WARNA HIJAU
3. MULTIMEDIA WARNA MERAH
4. PENDINGIN WARNA KUNING
5. SEPEDAMONTOR WARNA TRANSPARAN ( PUTIH)

KOPERASI SEKOLAH MENYEDIAKAN MAP SNAGHEKTER PLASTIK

JADWAL HERREGISTRASI
TANGGAL JURUSAN
5 JUNI 2021 LISTRIK
6 JUNI 2021 ELEKTRONIKA INDUSTRI
7 JUNI 2021 MULTIMEDIA
8 JUNI 2021 PENDINGIN DAN SEPEDA MOTOR