ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TRAUMA ELEKTRIK
DI RUANG IGD RSUD KANJURUHAN KEPANJEN

Oleh:
Ardean Wahyu Nengtyas
201410461011021

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl. Datang ke IGD : 23 November 2015 No. Register : 386570

Jam Datang ke IGD : 15.00 WIB Cara datang : Diantar

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S Nama : Ny. M
Umur : 50 tahun Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : RT 1/RW 3 Alamat : Ngebruk
Kec. Ngebruk Kab. Malang Hubungan dengan klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA PASIEN MRS

Pasien mengatakan nyeri pada luka di tangan dan kaki post tersengat listrik.

III. DIAGNOSA MEDIS

Trauma Elektrik dan Cedera Kepala Ringan

IV. PENGKAJIAN PRIMER

1. AIRWAY
Paten
2. BREATHING
RR : 22 x/menit
3. CIRCULATION
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,80 C
Ekstremitas : hangat
4. DISABILITY
Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 456
Pupil : Isokor
5. EKSPOSURE/ENVIRONTMENT/EVENT
- Melakukan eksplorasi pada seluruh tubuh, terdapat hematoma pada kepala,
terdapat luka lecet pada jari tangan kiri, terdapat luka pada telapak kaki
kanan, melakukan pemeriksaan EKG, memberikan Oksigen Nasal 4 lpm, dan
menyelimuti pasien.
- Pasien mengatakan post tersengat listrik saat mengganti bola lampu kemudian
terjatuh ke tanah, saat tersengat pasien tidak menggunakan alas kaki.

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan post tersengat listrik pukul 14.00 WIB saat mengganti bola
lampu. Saat tersengat listrik pasien tidak memakai alas kaki kemudian langsung
jatuh ke tanah dari ketinggian ± 2 m. Pasien kemudian pingsan selama 10 menit,
muntah 2 kali, dan mimisan 1 kali. Pasien kemudian oleh keluarga dibawa ke
IGD RSUD Kanjuruhan. Saat pengkajian didapatkan hematoma pada kepala ± 5
cm, luka lecet pada jari tangan kiri, dan luka combus pada telapak kaki kanan.
Pasien mengeluh nyeri skala 6 pada tangan dan kaki, dirasakan cenut-cenut,
berlangsung terus-menerus, dan diperparah jika digerakkan.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit.
3. Anamnesa Singkat (AMPLE)
- Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
- Medikasi : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
- Nyeri : Pasien mengeluh nyeri pada luka di tangan dan kaki
- Terakhir kali makan : pukul 13.00 WIB
- Penyebab injury : tersengat arus listrik
4. Pemeriksaan Head to toe (Fokus Area Injury)
a. Kepala
Bentuk bulat, wajah simetris, terdapat hematoma ± 5 cm, warna rambut
putih beruban, dan tidak rontok.
 Mata : konjungtiva ananemis, pupil isokor, sklera ikterik, miosis.
Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada gangguan
pendengaran.
Hidung : simetris, ukuran normal, tidak terdapat kotoran pada lubang
hidung.
Mulut : simetris, mukosa bibir pucat, gigi utuh, lidah normal, terdapat bau
mulut.
b. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe, posisi trakea simetris.
c. Dada
I : simetris, ictus cordis terlihat.
P : Tidak terdapat massa.
P : Suara perkusi normal
A : Suara paru vesikuler
d. Abdomen
I : simetris, supel.
A : Terdapat suara bising usus.
P : Tidak terdapat massa.
P : Suara perkusi tympani.
e. Ekstremitas
Rentang gerak terbatas, terdapat luka lecet pada jari kiri, terdapat luka
combus sedalam 0,5 cm pada telapak kaki kanan.
f. Integumen
Kulit : turgor normal, CRT < 2 detik.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 23 November 2015 dilakukan pemeriksaan EKG
Pemeriksaan radiologi : tanggal 23 November 2015 dilakukan CT Scan kepala
Pemeriksaan lab darah : tanggal 23 November 2015 dilakukan pemeriksaan lab.
DL, GOPUC, GDS (Hasil masih belum ada)
VII. TERAPI MEDIS
Tanggal 23 November 2015
Oksigen Nasal canul 4 lpm
Rawat luka
Infus NS 20 tetes/menit : Futrolit 20 tpm
Injeksi :
- Kalnex 3x500 mg (IV)
- Antrain 3x1 gr (IV)
- Ranitidin 2x50 mg (IV)

TTD PERAWAT

( )
 ANALISA DATA
MASALAH
NO. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS : - Faktor mekanik (tegangan Kerusakan Integritas Kulit
DO : arus listrik)
- Kesadaran compos mentis
- GCS 456
- TD : 140/90mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 36,80 C
- RR : 22x/menit
- Terdapat luka lecet pada jari
tangan kiri.
- Terdapat luka combus
sedalam 0,5 cm pada telapak
kaki kanan.
2. Agens Cedera Fisik Nyeri Akut
DS :
- Pasien mengeluh nyeri tangan
dan kaki dirasakan cenut-
cenut, diperparah jika luka
digerakkan, dan berlangsung
terus-menerus.
DO :
- Kesadaran compos mentis
- GCS 456
- TD : 140/90mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 36,80 C
- RR : 22x/menit
- Nyeri skala 6
- Pasien terlihat meringis
kesakitan
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf
. Muncul Teratasi
1. 23 – 11 – 2015 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan
dengan Faktor Mekanik

2. 23 – 11 – 2015 Nyeri Akut berhubungan dengan Agens

Cedera Fisik
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Usia : 50 tahun
Alamat : RT 1 / RW 3 Kec. Ngebruk Kab. Malang
No. RM : 386570
No. Dx. NOC
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam,
kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan
indikator :
1. Integritas jaringan yang baik dapat dipertahankan (5)
2. Perfusi jaringan normal (5)
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi (5)
4. Ketebalan dan tekstur jaringan normal (5)
5. Menunjukkan pemahaman dlm proses perbaikan kulit
dan mencegah timbulnya cedera berulang (5)
6. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka (5)
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam
pasien tidak mengalami nyeri dengan indikator :
1. Mampu mengontrol nyeri (5)
2. Melaporkan nyeri berkurang (5)
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi,
tanda dan gejala nyeri) (5)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang (5)
5. TTV dalam batas normal (5)
6. Tidak mengalami gangguan tidur (5)
NIC
1. Monitor mobilitas dan aktivitas pasien.
2. Observasi luka : lokasi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan,
granulasi, jaringann nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal.
3. Jaga kulit tetap bersih dan kering.
4. Oleskan lotion/ baby oil pada daerah yang tertekan.
5. Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang longgar.
6. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril.
7. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka.
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. Monitor TTV.
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam, distraksi relaksasi,
dan kompres hangat/dingin.
6. Tingkatkan istirahat.
7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
8. Berikan informasi tentang penyebab nyeri dan cara mengontrol nyeri.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn. S
Usia : 50 tahun
Alamat : RT 1 / RW 3 Kec. Ngebruk Kab. Malang
No. RM : 386570

No. Tanggal / Implementasi Paraf Tanggal / Evaluasi Paraf

DX Jam Jam
23-11-2015 23-11-2015
2 15.00 Melakukan pengkajian nyeri secara 21.00
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, Dx. 1 S:-
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, O:
didapatkan hasil : nyeri skala 6 pada luka di - Integritas jaringan yang baik dapat
tangan dan kaki dirasakan cenut-cenut, dipertahankan (4).
diperparah digerakkan, dan berlangsung terus - Perfusi jaringan normal (4).
menerus. - Tidak ada tanda-tanda infeksi (5)
2 15.03 Mengobservasi reaksi non verbal dari A : Masalah teratasi sebagian
ketidaknyamanan : pasien terlihat meringis P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5.6.7.
kesakitan.
2 15.05 Mengontrol lingkungan yang dapat Dx. 2 S:
mempengaruhi nyeri, seperti suhu ruangan, Pasien mengatakan nyeri pada luka tangan
pencahayaan, dan kebisingan dan kaki berkurang, nyeri dirasakan
1 15.07 Melihat mobilitas dan aktivitas pasien : rentang cenut-cenut, diperparah jika digerakkan,
gerak pasien terbatas. dan nyeri hilang timbul (4).
1,2 15.10 Mengukur TTV, didapatkan hasil : O:
- Kesadaran compos mentis - TTV : (4)
- GCS 456 Kesadaran compos mentis
- TD : 140/90mmHg GCS 456
- N : 88 x/menit TD : 130/80mmHg
N : 80x/menit
- S : 36,80 C
S : 36,50C
1,2 15.15
- RR : 22x/menit RR : 21x/menit
Memberikan cairan NS 500 mL 20 tpm
Skala nyeri 3
1 15.17 Mengobservasi luka : luka lecet pada jari - Pasien masih belum bisa tidur (3)
tangan kiri dan luka bakar sedalam 0,5 cm pada A : Masalah teratasi sebagian
telapak kaki kanan. P : Lanjutkan intervensi No.
1 15.20 Membersihkan luka dengan NS dan melakukan 1,2,3,4,5,6,7,8.
rawat luka secara streril.
1 15.30 Menjaga kulit tetap bersih dan kering.
1 15.32 Menganjurkan pasien menggunakan pakaian
yang longgar.
2 15.35 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri : nafas dalam dan
distraksi relaksasi.
1,2 15.40 Memberikan injeksi:
- Injeksi Kalnex 500 mg (IV)
- Injeksi Antrain 1 gr (IV)
- Injeksi Ranitidine 50 mg (IV)
1,2 15.45 Memberikan informasi tentang penyebab nyeri,
cara mengontrol nyeri, mengajarkan pada
keluarga tentang luka dan perawatan luka.
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
istirahat.