USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN

ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
Keputusan Kwarnas Nomor: 171 Tahun 1988
Juncto
Keputusan Kwarnas Nomor 184.A Tahun 2008

1.Tanda penghargaan berupa : Penghargaan Pramuka Dewasa

2. Nama Lengkap : …………………………………………………

3. Tempat/tanggal Lahir : …………………………………………………

4. Jabatan dalam Kepramukaan : …………………………………………………

5. Jabatan Pokok di Luar gerakan Kepramukaan : …………………………………………………

6. Tanggal diangkat/dikukuhkan

sebagai anggota pramuka : ………………………………………………..

7. Bangsa : Indonesia

8. Agama : …………………………………………………

9. Golongan Darah :“ “

10. Nama/Suami*) : ………………………………………………..

11. Alamat : …………………………………………………

………………………………………………….

Telp.................................. Hp…………………..

12 Pendidikan

A.UMUM

1) SD : ………………………………………………………..

2) SMP/MTs : ………………………………………………………..

3) SMA : ………………………………………………………..

4) S.1 : ………………………………………………………..

5) S.2 : ………………………………………………………..

6) S.3 : ……………………………………………………….

B.KEPRAMUKAAN

1. ……………………………………………………………………………………………………………..

2. …………………………………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………………………………..

4. …………………………………………………………………………………………………………….
 13.Syarat-Syarat Yang Telah Di Penuhi Untuk Menerima Penghargaan Yang Di Usulkan
1. ……………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4………………………………………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

14.Riwayat Dalam Kepramukaan (dapat Diisi di kertas lain)

No Jabatan Mulai s/d Tempat Ket

15.Uraian Perbuatan,Perilaku,Tindakan Yang Menonjol Dan Patut Menjadi Keteladanan (Dapat

Diisi Dikertas Lain)

16.Tanda Penghargaan/Kehormatan dari Pramuka dan di Luar PramukaYang Telah di Miliki:

No Jenis /Macam Dari Tgl Penerimaan Ket

17. Riwayat Pekerjaan :

1. .....................................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................................

3. .....................................................................................................................................................................

4. ……………………………………………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………………………………………..

*) Coret yang tidak Perlu

Gunungtua, 2021
Ketua Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Padang Lawas Utara

AWALUDDIN JAMIN HARAHAP,S.Sos,M.Si

NTA:
 GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 08537-08538

SMP NEGERI 1 SIMANGAMBAT
Desa Aek Raru Kec.Simagambat Kab.Padang Lawas Utara

SURAT KETERANGAN AKTIF PEMBINA PRAMUKA

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUMADIL S.Pd

Jabatan : Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan 08537-08538

NIP : 19650124 198803 1 003

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HIFNI HARAHAP S.Pd

Jabatan : Guru/Pembina Pramuka

NIP :-

Umur : 29 Tahun

Pekerjaan : Guru

Alamat : Aek Raru Kec. Simangambat

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar menjadi Pembina Pramuka di gugus Depan
08537-08538 SMP Negeri 1 Simangambat sejak 20 juli 2007 hingga 30 Juni 2010.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya.

Simangambat, 30 Juni 2010

KETUA
MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN 08537-08538
SMP NEGERI 1 SIMANGAMBAT

JUMADIL S.Pd
NIP. 19650124 198803 1 003
 GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 04489-04490

SMP NEGERI 2 PORTIBI
JLN.GUNUNGTUA-BINANGA KM.7 DESA RONDAMAN DOLOK

SURAT KETERANGAN AKTIF PEMBINA PRAMUKA

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.MARA HALIM

Jabatan : Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan 04489-04490

NIP : 19670408 199412 1 001

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HIFNI HARAHAP S.Pd

Jabatan : STAF DISPORABUDPAR PALUTA

NIP : 19810105 201001 1 019

Umur : 34 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Lantosan I,Kec. Portibi, Kab.Padang Lawas Utara

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas adalah benar Pernah menjadi Pembina Pramuka di
Gugus Depan 04489-04490 SMP Negeri 2 Portibi sejak 2010 hingga 2013.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Rondaman Dolok, Januari 2015

KETUA
MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN 04489-04490
SMP NEGERI 2 PORTIBI

Drs.MARA HALIM
NIP. 19670408 199412 1 001