BERITA ACARA

RAPAT TIM FORMATUR

PENYUSUNAN KOMPOSISI DAN PERSONALIA
PENGURUS PMI KABUPATEN INDRAMAYU
PERIODE 2019 – 2024

Pada hari ini Jum’at, Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan November Tahun Dua ribu
Sembilan belas, Tim Formatur yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Musyawarah
Kabupaten Luar Biasa PMI Kabupaten Indramayu Nomor : Kep-007/MUSKABLUB-
PMI/XI/2019, telah mengadakan rapat tim formatur bertempat di Ruang Rapat Pengurus
PMI Kabupaten Indramayu, untuk menyusun komposisi dan susunan kepengurusan,
Pelindung serta Dewan Kehormatan PMI Kabupaten Indramayu periode 2019 – 2024 dan
semua anggota tim Formatur menyepakati dengan susunan sebagai berikut :

I. PENGURUS PMI :

1. Ketua : Mulya Sedjati, SE

2. Wakil Ketua I Bidang

Organisasi, Kehumasan

YanKesSos dan UTD : H. Trisula Baedi,S.Sos

3. Wakil Ketua II Bidang

Penanggulangan Bencana,

Sukarelawan, Diklat dan

Sumber Daya : H. Topo Suwarno, SH.,M,Si

4. Sekretaris : Drs. Edy Santoso

5. Bendahara : H. Amirudin, SE

6. Anggota : Haris Saefudin Nasution, S.Sos

7. Anggota : H. Saefudin, S.Pd., SH.,MM

8. Anggota : H. Rakhmat Jaya, SH.MH

9. Anggota : Suparta, S.Pd.I.,M.Si

II. PELINDUNG : Bupati Indramayu

III. DEWAN KEHORMATAN :

1. Drs. H. Rinto Waluyo, M.Pd (Ketua)
2. H. Syaefudin, SH
3. Drs. H. Soekarno Ermawan, MM., MBA

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jl. Yos Sudarso No 35 Karangturi Indramayu Telp. (0234) 272 324
 4. Drs. H. Daddy Tarsatyadi

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk bahan proses lebih lanjut.

TIM FORMATUR
PENYUSUNAN KOMPOSISI DAN PERSONALIA
PENGURUS PMI KABUPATEN INDRAMAYU
PERIODE 2019 – 2024

1. Mulya Sedjati, SE (Ketua Formatur) ......................

2. Dr. Tjatja Kuswara (PMI Provinsi Jawa Barat) ......................

3. H. Arfah Alwie (Pengurus PMI Demisioner) ......................

4. Drs. Suherman (PMIKecamatanJuntinyuat) ......................

5. Suparta, S.Pd.I., MM (Relawan PMI ) ......................

1.

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jl. Yos Sudarso No 35 Karangturi Indramayu Telp. (0234) 272 324
 BERITA ACARA
HASIL RAPAT KERJA PENGURUS PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini selasa tanggal Dua Puluh Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas (24-12-2019) yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Palang Merah Indonesia
Kabupaten Indramayu telah melaksanakan Rapat Kerja Pengurus bersama dengan Kepala
Unit Markas dan Kepala Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia Kabupaten
Indramayu sebagai realisasi pembahasan yang dilaksanakan oleh Tim Penyusun Anggaran
PMI Kabupaten Indramayu tentang Program Kerja dan Anggaran Pendapatan dan Belanja
tahun 2020.
Adapun kesepakatan bersama antara Pengurus Palang Merah Indonesia Kabupaten
Indramayu melalui Tim Anggaran bersama Kepala Unit Markas dan Kepala Unit Transfusi
Darah PMI Kabupaten Indramayu tentang Program Kerja dan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Tahun 2020 adalah sebagai berikut :
1. Program kerja dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Unit Markas PMI Kabupaten
Indramayu Tahun 2020.

PENDAPATAN
No. Uraian Jumlah
1 Saldo per Desember 2019   Rp 1.701.685.618,00
1.1. Kas Tunai Rp 2.532.770,00  
1.2. Kas Bank BJB 1 (Rek-0093200019436) Rp 19.847.403,00  
1.3. Kas Bank BJB 2 (Rek-0001184059101) Rp 12.799.195,00  
1.4. BRI (Rek-002801003198539) Rp 10.761.046,00  
1.5. BPR Karya Remaja (Rek-00102000162) Rp 241.908.002,00  
1.6. BPR Arahan Kidul (Rek-01907001227) Rp 142.089.795,00  
1.7. BPR Arahan Kidul (Rek001903000920) Rp 71.747.407,00  
1.8. Deposito BPR Karya Remaja Pusat Rp 1.000.000.000,00  
1.9. Deposito BPR PK Arahan Kidul Rp 200.000.000,00  
2 Kontribusi Untuk Majaemen PMI   Rp -
3 Pendapatan Bulan Dana 2020   Rp 424.290.441,00
4 Subsidi PMI Pusat   Rp 10.000.000,00
5 Subsidi PMI Provinsi   Rp -
6 Jasa Deposito   Rp 89.599.992,00
6.1. BPR PK arahan Kidul Rp 9.600.000,00  
6.2. BPR Karya Remaja (Pusat) Rp 79.999.992,00  
7 Jasa Bank (Tabungan 6 Bank)   Rp 18.745.775,00
8 Jasa Ambulance dan PP   Rp 1.800.000,00
9 Donatur Tetap   Rp 6.060.000,00
10 Lain-lain   Rp 215.934.000,00
10.1. Piutang Pihak ke 2 Rp 27.534.000,00  
10.2. Pendapatan sisa Bulan Dana Th. 2017 Rp -  
10.3. Pembuatan Kartu Anggota Rp 400.000,00  
10.4. Bantuan UDD/Manajemen Pengurus Rp 188.000.000,00  
10.5. Angsuran Piutan Rp -  
10.6. Bantuan Dana Kemanusiaan Rp -  
Jumlah Pendapatan   Rp 2.468.115.826,00

PENGELUARAN

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jl. Yos Sudarso No 35 Karangturi Indramayu Telp. (0234) 272 324
 No. Uraian Jumlah
(I) Belanja Pegawai   Rp 365.383.000,00
  1.1. Gaji Karyawan Markas Rp 224.724.200,00  
  1.2. Tunjangan Struktural Rp 33.600.000,00  
  1.3. Gaji 13/Kehormatan Rp 18.229.400,00  
  Staf Markas PMI Kab. Indramayu    
  1.4. THR Idul Fitri Rp 18.229.400,00  
  Staf Markas PMI Kab. Indramayu    
  1.5. THR Idul Adha Rp 3.800.000,00  
  Staf Markas PMI Kab. Indramayu    
  1.6. Kesejahteraan Rp 17.300.000,00  
  Staf Markas PMI Kab. Indramayu    
  1.7. Biaya Operasional Ketua PMI Rp 33.000.000,00  
  1.8. Biaya Perjalanan Dinas Rp 12.000.000,00  
  1.9. Pakaian Dinas Rp 4.500.000,00  
  Staf Markas PMI Kab. Indramayu    
(II) Belanja Barang / Administrasi Umum   Rp 282.800.000,00
  2.1. Administrasi Rp 29.100.000,00  
  2.2. Umum Rp 253.700.000,00  
(III) Belanja Pemeliharaan   Rp 88.201.845,00
  3.1. Pemeliharaan Mobil Rp 22.931.890,00  
  3.2. Pemeliharaan Motor Rp 669.955,00  
  3.3. Bahan Bakar Rp 28.800.000,00  
3.4. Biaya
  Pemeliharaan/Kantor/Fasilitas Rp 35.800.000,00  
(IV
) Operasional   Rp 516.161.600,00
4.1. Pembinaan & Pengembangan
  Organisasi Rp 53.000.000,00  
  4.2. Siaga Bencana & Bantuan Rp 160.100.000,00  
  4.3. Pendidikan dan Latihan Rp 100.500.000,00  
  4.4. YANSOSKESMAS Rp 54.000.000,00  
  4.5. Kehumasan Rp 5.500.000,00  
  4.6. Peningkatan SDM Markas Rp 55.000.000,00  
  4.7. Seminar-seminar Rp 10.500.000,00  
  4.8. Publikasi dan Informasi Rp 7.500.000,00  
  4.9. Biaya Operasional PANITIA BD Rp 50.000.000,00  
  4.10. SWBD Rp 20.061.600,00  
  4.11. Bulan Dana yang akan disetor Rp -  
(V) Saving/Cadangan Biaya   Rp 1.215.569.381,00
  5.1. Saving Deposito Rp 1.200.000.000,00  
  5.2. Saving Dana Markas Rp 15.569.381,00  
       
  Jumlah Pengeluaran   Rp 2.468.115.826,00

2. Program Kerja dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Unit Transfusi Darah PMI
Kabupaten Indramayu Tahun 2020.

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jl. Yos Sudarso No 35 Karangturi Indramayu Telp. (0234) 272 324
   PENDAPATAN    

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jl. Yos Sudarso No 35 Karangturi Indramayu Telp. (0234) 272 324
 NO Uraian Jumlah
1. Saldo   Rp 1.500.241.129,00
  1.1. Kas Tunai pe 31 Desember 2019 Rp 94.459.686,00  
  1.2. Saldo Bank BJB per 31 Desember Rp 328.451.020,00  
  1.3. Saldo Bank BPR Karya Remaja Rp 39.901.308,00  
  per tanggal 31 Desember 2019 Rp 28.189.414,00  
  1.4. Saldo Bank BPR PK arahan Kidul Rp 1.000.000.000,00  
  per tanggal 31 Desember 2019    
  1.5. Saldo BPR Arahan (Simasda) Rp 9.239.701,00  
2. Penerima BPPD   Rp 7.524.000.000,00
  2.1. Pasien Umum Rp 752.400.000,00  
  2.2. Pasien BPJS Rp 6.696.360.000,00  
  2.3. Pasien KDD 50% Rp 75.240.000,00  
  2.4. Pasien KDD 100% Rp -  
3. Penerima Non BPPD   Rp 103.076.660,00
  3.1. Pemeriksaan Golongan Darah Rp 6.410.000,00  
  Antisera dan Plebotomy    
  3.2. Cross Matching Rp 15.000.000,00  
  3.3. Jasa Bank    
  a. Tabungan Rp 15.000.000,00  
  b. Deposito Rp 66.666.660,00  
4. Piutang   Rp 2.665.520.000,00
  4.1. RSUD Indramayu Rp 1.774.800.000,00  
  4.2. RSUD MA Sentot Patrol Rp 546.560.000,00  
  4.3. RSBI Losarang Rp 56.520.000,00  
  4.4. RS PMC Rp 78.840.000,00  
  4.5. RS MM Rp 208.800.000,00  
5. Angsuran Pinjaman Karyawan   Rp 42.000.000,00
  5.1. Angsuran yang diterima tahun 2020 Rp 42.000.000,00  
       
  Jumlah Penerimaan   Rp 11.834.837.789,00

  PENGELUARAN    
No
. Uraian Jumlah
1. Pengeluaran Rutin    
  1.1. Belanja Pegawai   Rp 2.000.086.680,00
  1.1.1. Gaji Karyawan UTD Rp 796.699.780,00  
  1.1.2. Tunjangan & Insentif Rp 797.200.000,00  
  1.1.3. Kesejahteraan Karyawan Rp 218.086.900,00  
  1.1.4. Biaya Manajemen Pengurus PMI Rp 188.100.000,00  
  1.2. Belanja Barang dan Jasa   Rp 6.251.332.900,00
  1.2.1. Alat & Bahan Habis Produksi Rp 5.436.773.000,00  
  1.2.2. Multivitamin & Fooding Pendonor Rp 303.400.000,00  
  1.2.3. Bahan Habis Pakai administrasi Rp 97.716.900,00  
  1.2.4. Belanja Cetak dan Pengadaan Rp 63.330.000,00  
  1.2.5. Belanja Materai dan Benda Pos Lainnya Rp 1.800.000,00  
  1.2.6. Belanja Jasa Kantor Rp 186.000.000,00  
1.2.7. Belanja alat Kebersihan & bahan
  Pembersih Rp 11.883.000,00  
1.2.8. Belanja alat listrik/penerangan dan  
  alat/bahan dapur Rp 14.550.000,00
  1.2.9. Belanja Makanan dan Minuman Rp 24.130.000,00  

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jl. Yos Sudarso No 35 Karangturi Indramayu Telp. (0234) 272 324
   1.2.10. Belanja Pakaian Dinas Rp 48.000.000,00  
  1.2.11. Pengadaan alat pendukung UTD Rp 28.000.000,00  
  1.2.12. Biaya Penyusunan Rencana Anggaran Rp 3.050.000,00  
  UTD Tahun 2020    
  1.2.13. Biaya Verifikasi Pengurus terhadap Rp 3.900.000,00  
  Rencana Kerja Anggaran UTD 2020    
  1.2.14. Biaya Tim Pemeriksaan Barang UTD Rp 13.200.000,00  
  1.2.15. Biaya Tim Pemeriksaan Keuangan Rp 15.600.000,00  
  1.3. Belanja Pemeliharaan   Rp 147.100.000,00
1.3.1. Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan
  Pelumas Rp 56.400.000,00  
1.3.2. Belanja Service dan Suku Cadang
  Kendaraan Dinas Rp 7.000.000,00  
  1.3.3. Belanja STNK Rp 5.200.000,00  
1.3.4. Belanja Pemeliharaan rutin/berkala
  Peralatan Kantor & Pemeliharaan Rp 26.500.000,00  
  Gedung    
  1.3.5. Belanja Service dan Suku Cadang Rp 27.000.000,00  
  Kendaraan Dinas    
  1.3.6. Kalibrasi Peralatan Kesehatan Rp 25.000.000,00  
2. OPERASIONAL    
  2.1. Pembinaan dan Pelayanan Donor Darah   Rp 178.200.000,00
  2.1.1. Reward Donor Darah Rp 30.000.000,00  
  2.1.2. Dukungan Kegiatan Rutin KDD Rp 43.200.000,00  
  2.1.3. Pembuatan Spanduk, Banner & Oneway Rp 20.000.000,00  
  2.1.4. Pembuatan Mug untuk Pendonor Rp 35.000.000,00  
  2.1.5. Gathering dalam rangka P2DS Rp 50.000.000,00  
  2.2. Peningkatan Kapasitas SDM UTD   Rp 162.500.000,00
  2.2.1. Pelatihan serologi dasar Rp 7.500.000,00  
  2.2.2. Pendidikan lanjutan D3 (RPL) Rp 105.000.000,00  
  2.2.3. Bea Siswa D3 PTTD Rp 10.000.000,00  
  2.2.4. Seminar (kab,prop,nasional) Rp 40.000.000,00  
  2.3. Dana Sosial   Rp 45.000.000,00
  2.3.1. Santunan Staf/Keluarga/relawan DDS Rp 15.000.000,00  
  2.3.2. Hewan Qurban Rp 30.000.000,00  
  2.4. Hubungan Masyarakat   Rp 86.000.000,00
  2.4.1. Dukungan Stand PMI dalam Rp 20.000.000,00  
  Pameran Pembangunan    
  2.4.2. Dukungan HUT PMI Rp 30.000.000,00  
  2.4.3. Peringatan HUT UTD PMI Rp 15.000.000,00  
2.4.4. Kontribusi acara Pelantikan Pengurus
  PMI Rp 21.000.000,00  
  2.5. Perjalanan Dinas Tingkat Daerah & Pusat   Rp 108.000.000,00
  2.5.1. Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 36.000.000,00  
  2.5.2. Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 72.000.000,00  
  2.6. Pembayara Faktur bulan Okt, Nov, Des 2019 Rp 1.051.155.357,00 Rp 1.051.155.357,00
  2.7. Dana Investasi Rp 1.805.462.852,00 Rp 1.805.462.852,00
       
Rp
  Jumlah   11.834.837.789,00
Program Kerja dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Tahun 2020 Unit Markas dan
Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu yang telah disahkan

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jl. Yos Sudarso No 35 Karangturi Indramayu Telp. (0234) 272 324
oleh Pengurus Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu dengan Keputusan Pengurus
Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu menjadi pedoman didalam pelaksanaanya.

Berita acara ini dibuat di Indramayu dalam rangkap 5 (lima) ditandatangani oleh
seluruh Pengurus Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu dilampirkan Berita Acara
Hasil Pembahasan Anggaran Pendapatan dan Belanja Unit Markas dan Unit Transfusi Darah
Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu.

Pengurus Palang Merah Indonesia

Kabupaten Indramayu

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1. H. Topo Suwarno, SH., M.Si Plt. Ketua
2. H. Moh. Arfah Alwie Sekretaris
3. H. Amirudin, SE. Bendahara
4. DR. H. Akil., M.Pd Anggota
5. H. Rakhmat Jaya, SH., MH. Anggota
6. H. Saepudin, S.Pd.I., SH., MM Anggota

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jl. Yos Sudarso No 35 Karangturi Indramayu Telp. (0234) 272 324
 BERITA ACARA
HASIL PENYUSUNAN BERSAMA TIM ANGGARAN PMI
BERSAMA KEPALA UNIT MARKAS DAN
KEPALA UNIT TRANSFUSI DARAH
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (23-12-2019) yang bertanda tangan dibawah ini Tim Anggaran PMI dan
Kepala Unit Markas dan Kepala Unit Transfusi Darah setelah melalui Proses pembahasan
yang dilaksanakan sejak tanggal 16 Desember 2019 telah berhasil menyusun dan
menyepakati Program Kerja dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Pengurus, Unit Markas
dan Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia Tahun 2020 sebagai pelaksana tugas.
Berdasarkan Keputusan Pengurus Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu
Nomor : 152.A/KEP.PENG/PMI/XII/2019 tanggal 16 Desember 2019 Tentang
Pembentukan Tim Anggaran Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu tahun 2020.
Adapun Program Kerja Anggaran Pendapatan dan Belanja Pengurus, Unit Markas
dan Unit Transfusi Darah Pengurus Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu tahun
2020 secara rinci sebagaiman terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat di Indramayu dalam rangkap 5 (lima) ditanda
tangani oleh Tim Anggaran PMI, Kepala Unit Markas dan Kerpala Unit Transfusi Darah
Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu sebagai bahan pertimbangan dalam proses
pengesahan Pengurus Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu tentang Program
Kerja Anggaran Pendapatan dan Belanja Tahun 2020.
Indramayu, 24 Desember 2019
1. Tim Anggaran PMI Kabupaten Indramayu

Ketua : Saepudin, S.Pd.I., SH., MM .....................................

Sekretaris : H. Amirudin, SE .....................................

Anggota : H. Rakhmat Jaya, SH., MH .....................................

2. Kepala Unit Kerja

Kepala Unit Markas : H. M. Arfah Alwie ..............................

Kepala UTD : dr. H. Riyanto. M., M.Kes ..............................

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jl. Yos Sudarso No 35 Karangturi Indramayu Telp. (0234) 272 324