CONTOH PENULISAN DOKUMEN TEKNIS

DOKUMEN TEKNIS
KEGIATAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
PT KEJORA HEALTHY FOREVER (RUMAH SAKIT SEHAT WALAFIAT)

Baru Ѵ Perpanjangan

IDENTITAS PEMOHON
1. Nama usaha dan/atau kegiatan : PT KEJORA HEALTHY FOREVER (RUMAH
SAKIT SEHAT WALAFIAT)
2. NIB : 1234456777888
3. Jenis usaha dan/atau kegiatan : Pelayanan Kesehatan
4. Penanggungjawab usaha dan/atau
kegiatan
a. General Manajer : Nikolas Berputra
b. Manajer Lingkungan : Atta Halimun
5. Alamat Usaha dan/atau Kegiatan : Jl. Prabu Kian santang….
6. Nomor Telepon/ Faks : (021) 1234677 / 24566
7. Nomor Izin Lingkungan : SK No. 678/7777/…. Tanggal :…..
8. Email Perusahaan : kejora@kkkkkkk.com
9. Rekomendasi Dokumen : UKL-UPL Nomor :…. Tanggal….
Lingkungan
10. Tahun Beroperasi : 2020
11. Luas Bangunan/Lahan : 500 m2/2000 m2
12. Jumlah Karyawan : 57 orang
13. Status Pemodalan : PMA

A. KAJIAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN

1. Jenis Pelayanan Kesehatan
Jenis pelayanan Rumah Sakit Sehat Walafiat adalah sebagai berikut :
1) Poliklinik Rumah Sakit
- Poliklinik Kebidanan
- Poliklinik Anak
- Poliklinik Gigi
2) Instalasi Gawat Darurat
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat selama 24 jam ditangani oleh dokter umum
dan spesialis berjaga secara bergantian dan dilengkapi dengan pelayanan
penunjang seperti :
- Radiologi
- Laboratorium
 - Apotik
3) Medical Check Up/Pemeriksaan Kesehatan
Pelayanan setiap hari kerja untuk melayani kebutuhan masyarakat sekitar
akan pelayanan kesehatan.
4) Rawat Inap
Jumlah tempat tidur seluruhnya tersedia 75 tempat tidur.
5) Kamar Bedah
Rumah Sakit memiliki 2 kamar operasi (elektif dan cito) dengan perlengkapan
atau alat-alat operasi.
6) Kamar Bersalin
Rumah Sakit memiliki 1 kamar bersalin (elektif dan cito) dengan perlengkapan
atau alat-alat persalinan.
7) Pelayanan Penunjang Medis
Pelayanan penunjang medis meliputi :
- Laboratorium
- Radiologi
- Farmasi
- USG
- EKG
- Konsultasi gizi
- Laundry
- CSSD
- Kesling
2. Diagram Alir Proses Pelayanan

Gambar 1. ……………………………………….
3. Deskripsi Proses Pelayanan
1) Pasien datang menuju pendaftaran lalu melakukan registrasi rawat jalan,
kemudian pasien menunggu antrean di poli yang dituju ( Poli Umum, Poli Gigi,
Poli Spesialis dan Kebidanan).
2) Setelah dilakukan pemeriksaan dan mendapatkan hasil pasien menuju ke kasir
untuk menyimpan resep kemudian melakukan pembayaran,
3) Kemudian pasien menunggu obat.
4) Jika hasil konsul diperlukan pemeriksaan lanjutan seperti laboratorium, radiologi
atau USG maka pasien akan diberikan surat pengantar, setelah mendapatkan
hasil pasien kembali ke dokter atau bidan selanjutnya jika pasien diperbolehkan
untuk rawat jalan maka pasien ke kasir untuk menebus resep
5) jika diperlukan rawat inap maka pasien diberikan pelayanan untuk rawat inap
seperti infus dan terapi-terapi yang diperlukan.

4. Rona Lingkungan Pembuangan Air Limbah

a. Identifikasi Badan Air penerima Air Limbah
Badan air penerima dari kegiatan PT KPMS adalah Sungai Cirarab. (JELASKAN DAN
LENGKAPI INFORMASI TENTANG KONDISI LINGKUNGAN PERAIRAN TEMPAT PENGAMBILAN DAN
PEMBUANGAN AIR LIMBAH)
b. Arah dan Kecepatan Air di Badan Air
(MENJELASKAN ARAH ALIRAN AIR BADAN AIR DARI HULU/ UPSTREAM SAMPAI HILIR/
DOWNSTREAM DAN BESARAN DEBIT DI AREA TERSEBUT. DATA DEBIT DAPAT DIAMBIL DARI
PENGUKURAN LANGSUNG ATAU DATA PEMANTAUAN AIR YANG DILAKUKAN OLEH DLHK
KABUPATEN TANGERANG ATAU DLHK PROPINSI BANTEN ATAU SUMBER DATA LAINNYA SEPERTI
AMDAL, UKL-UPL DAN LAIN-LAIN)
c. Kualitas Sumber Air
(MENAMPILKAN KUALITAS AIR HASIL PENGUJIAN AIR BADAN AIR DI LABORATORATORIUM
TERAKREDITASI. SUMBER DATA DAPAT DIPEROLEH DARI DATA PEMANTAUAN AIR YANG
DILAKUKAN OLEH DLHK KABUPATEN TANGERANG ATAU DLHK PROPINSI BANTEN ATAU
SUMBER DATA LAINNYA)
d. Status Mutu dan Kelas Air
(SUMBER DATA DAPAT DIPEROLEH DARI DATA PEMANTAUAN AIR YANG DILAKUKAN OLEH DLHK
KABUPATEN TANGERANG ATAU DLHK PROPINSI BANTEN ATAU SUMBER DATA LAINNYA.)

e. Daya Tampung Beban Pencemaran

(SUMBER DATA DAPAT DIPEROLEH DARI DATA PEMANTAUAN AIR YANG DILAKUKAN OLEH DLHK
KABUPATEN TANGERANG ATAU DLHK PROPINSI BANTEN ATAU SUMBER DATA LAINNYA).
f. Pemanfaatan Badan Air oleh Masyarakat
 Mengutip skripsi mahasiswi Luna Mayang, 2018 yang berjudul Estimasi Kerugian
Ekonomi Masyarakat Akibat Pencemaran Air Sungai Cirarab, Kabupaten
Tangerang, bahwa sungai Cirarab walaupun sudah tercemar masih digunakan
oleh beberapa masyarakat hilir. Berdasarkan Status Lingkungan Hidup Daerah
(SLHD) Kota Tangerang, Provinsi Banten tahun 2012, sungai Cirarab
dimanfaatkan sebagai pembuangan rumah tangga (domestik) dan industri serta
irigasi. Berdasarkan Buku Putih Sanitasi Kabupaten Tangerang Provinsi Banten
tahun 2012, Sebagian masyarakat Kabupaten Tangerang di wilayah utara
seperti: Gunung Kaler, Mekar Baru, Kronjo dan sekitarnya masih
menggunakan air sungai untuk mandi dan mencuci
g. informasi ekosistem sumber air termasuk sensitif area, biota air, vegetasi,
permukiman dan lain-lain
Vegetasi yang berada disekitar Sungai Cirarab mayoritas ditumbuhi oleh
pepohonan sepanjang daerah aliran sungai. Selain itu beberapa pemukiman juga
berada disekitar daerah aliran sungai (DAS) Sungai Cirarab. Sedangkan biota air
yang hidup dan berkembang disekitar aliran sungai ini selain didominasi oleh
golongan ikan, seperti Ikan Sepat dan Ikan Gabus juga terdapat plankton.
Sedangkan disekitaran daerah aliran sungai juga dibuat permukiman untuk warga
h. kegiatan lain di sekitar usaha dan/atau kegiatan.
Pemukiman, persawahan, area niaga, industri

B. TATA LETAK INDUSTRI KESELURUHAN DAN PENANDAAN UNIT YANG BERKAITAN

DENGAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH

Keterangan :

1. Sumur Bor 1
2. Instalasi Pengolah Air Bersih
3. Ruang Operasi
4. Ruang Persalinan
1 5. Toilet
6. IPAL
7. Titik Penaatan
2 8. Titik Pembuangan
9. Dan lain-lain

Gambar 2…….
DESKRIPSI: (merupakan penjelasan secara lebih lengkap dari poin-poin yang
digambarkan dalam layout)
1. Titik pengambilan air baku
Sumber air baku menggunakan : Air tanah atau Air Perpipaan (PDAM)
 2. Unit proses pengolahan air baku
Air baku dari sumber air tanah diolah Instalasi Pengolah Air Bersih (IPA) dengan
proses filtrasi.
3. Kegiatan Utama penghasil Air Limbah
Kegiatan yang menghasilkan air limbah : kegiatan ruang persalinan, ruang operasi,
laboratorium, UGD, dan poliklinik.
4. Kegiatan pendukung yang menghasilkan Air Limbah
Kegiatan pendukung yang menghasilkan air limbah yaitu : kegiatan domestik
karyawan (Toilet), pantry, dapur, kebersihan…….
5. IPAL
IPAL menggunakan system…fisika..kimia..biologi. Air limbah domestik diolah dengan
6. Titik penaatan
Titik pengambilan sampel air limbah pada koordinat :………….
7. Titik Pembuangan
Titik koordinat pembuangan air limbah :……
8. Titik pemantauan kualitas air
Titik pemantauan kualitas air permukaan (sungai/danau) upstream :………………… dan
downstream………………. (tiap 6 bulan)

C. NERACA AIR DAN AIR LIMBAH YANG MENGGAMBARKAN KESELURUHAN SISTEM

YANG BERKAITAN DENGAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH

Gambar 3…..
 DESKRIPSI (menjelaskan gambar neraca air dengan keterangan yang lebih lengkap)
1. Sumber dan volume pengambilan air baku pada Titik Asupan (intake)
2. Proses pengolahan air bersih
3. Pemanfaatan air baku untuk kegiatan utama Rumah sakit
4. Pemanfaatan air baku untuk kegiatan kegiatan pendukung yang menghasilkan Air
Limbah
5. Sistem pengolahan Air Limbah dan saluran pembuangan
6. Sumber dan volume Air Limbah
7. Debit Pembuangan Air Limbah (m3/hari)
8. Pengelolaan lumpur endap (sludge), flok, dan padatan yang terbentuk

D. SISTEM IPAL
1. Desain dan uraian mengenai teknologi pengolahan Air Limbah yang digunakan

DESKRIPSI :
1. Ekualisasi
Ekualisasi adalah proses penggabungan dan pencampuran air limbah dari
berbagai sumber yang dimaksud untuk membuat beban limbah yang akan
masuk WWTP menjadi seragam, baik dari segi besarnya debit maupun dari segi
karakteristik. Hal ini menghindari terjadinya shock-loading pada WWTP. Selain
itu pada bak ekualisasi ada proses mixing dan oksidasi. Untuk proses tersebut
digunakan udara yang disuplai dari blower.
2. Pengaturan pH (pH Adjustment)
Proses koagulasi dan flokulasi berlangsung secara optimum pada pH ± 9. Karena
kondisi air limbah mempunyai pH ± 6 / kurang dari 9 maka diperlukan
 penetralan (menaikkan pH) agar proses pembentukan flok dapat berlangsung
optimum sehingga proses pengendapan menjadi lebih baik.
Dst……………….
2. Kapasitas IPAL terpasang
3. Kapasitas IPAL sebenarnya
Melampirkan hasil swapantau haria debit, pH selama 3 bulan terakhir
4. Kualitas air limbah baik inlet maupun outlet
Melampirkan hasil uji air limbah 3 bulan terakhir
5. Lokasi dan titik koordinat inlet dan outlet
6. Lokasi dan titik koordinat outfal.
7. Tata letak saluran Air Limbah

Air limbah

E. UPAYA YANG DILAKUKAN DALAM MELAKUKAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH (Harus

diisi)
1. Minimalisasi Air Limbah
2. Efisensi air
3. Efisiensi energi
4. Sumberdaya yang dilakukan berkaitan dengan pengelolaan Air Limbah.

F. PENANGANAN KONDISI DARURAT PENCEMARAN AIR

Uraian tentang unit yang bertanggung jawab terhadap penanganan kondisi darurat,
termasuk didalamnya struktur organisasi, peran dan tanggung jawab serta mekanisme
pengambilan keputusan.
G. PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR TANGGAP DARURAT IPAL
Uraian tentang rencana dan prosedur tanggap darurat termasuk uraian detil peralatan dan
lokasi, prosedur, pelatihan, prosedur peringatan dan sistem komunikasi
H. PAKTA INTEGRITAS
(DITANDATANGANI SETINGKAT MANAJER DAN DILENGKAPI DENGAN MATERAI)

I. LAMPIRAN
1. NIB
2. Izin Lingkungan
3. SIPA dan Bukti pembayaran pajak air selama 3 bulan terakhir dan/atau Bukti
pembayaran rekening air PDAM selama 3 bulan terakhir
4. Hasil Uji air limbah Outlet IPAL selama 3 (tiga) bulan terakhir di laboratorium yang
terakreditasi)
5. Hasil pencatatan swapantau harian debit dan pH (3 bulan terakhir)
6. Mou kerjasama Pihak III pengelola lanjutan limbah B3 berupa sludge IPAL (medis)
7. Manifest sludge IPAL 3 bulan terakhir
8. MoU kerja sama pengelolaan blackwater oleh Pihak III berizin (Penyedotan Tinja).
9. IPLC lama (apabila perpanjangan)
10. Izin penggunaan Incinerator (Jika ada)
11. Sertifikat kalibrasi Flow meter
12. Sertifikat Operator Pengelola IPAL
13. Gambar disain dan Foto eksisting IPAL saat ini (full halaman)