Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………...

Selaku Orang Tua/ Wali dari:

Nama Siswa : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………

Menyatakan BERSEDIA untuk melakukan Pembelajaran secara Terpadu (Online dan Tatap Muka)
sebagaimana surat pemberitahuan dari sekolah dengan nomor surat : 001/A/SDIT-Q/VIII/2021. Dan
saya menerima segala konsekuensi yang terjadi dari proses pembelajaran secara terpadu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Bandung, ………………..
Hormat Saya
Orang Tua Siswa

Materai
10.000

……………………………….
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………...

Selaku Orang Tua/ Wali dari:

Nama Siswa : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………

Menyatakan TIDAK BERSEDIA untuk melakukan Pembelajaran secara Terpadu (Online dan Tatap
Muka) sebagaimana surat pemberitahuan dari sekolah dengan nomor surat : 001/A/SDIT-Q/VIII/2021.
Dengan alasan :
..................................................................................................................................................................
Serta siap dengan segala konsekuensi, yaitu :
1. Mengikuti Pembinaan dan Pembelajaran SD Islam Terpadu Qordova sesuai dengan jadwal
kegiatan yang telah ditentukan.
2. Membimbing dan melaporkan kegiatan putra/i-nya ke SD Islam Terpadu Qordova atau pihak
terkait.
3. Memenuhi kewajiban administrasi bulanan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Bandung, ………………..

Hormat Saya

Orang Tua Siswa

Materai
10.000

……………………………….