Perbup Tarif Rsud 2021 Revisi

BUPATI MESUJI
PROVINSI LAMPUNG
PERATURAN BUPATI
MESUJI NOMOR TAHUN
2020
TENTANG
TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN

MESUJI YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MESUJI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksakan ketentuan

pada Pasal 81, Pasal 82 dan Pasal 83
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79
Tahun 2018 Tentang Badan Layanan Umum
Daerah dan untuk menyesuaikan pola tarif
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 85 Tahun 2015 tentang pola tarif
nasional rumah sakit, maka semua norma
pengaturan dan penetapan tarif rumah sakit
harus mengacu pada Peraturan tersebut;
b. bahwa Peraturan Daerah Mesuji No 1 tahun
2018 tentang Perubahan Tarif Pelayanan
Umum pada daerah Kabupaten Mesuji.
c. bahwa untuk melaksankan ketentuan Pasal
25 Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2017, perlu dilakukan penyesuaian
tarif layanan RSUD;
d. bahwa sehubungan dengan ditetapkannya
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51
Tahun 2018 tentang Pengenaan Urun Biaya
dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan
Kesehatan, perlu dilakukan penyesuaian
substansi dalam Peraturan Bupati Mesuji
Nomor 1 Tahun 2018 Tentang Tarif Retribusi
Pelayanan Umum Rumah Sakit Kabupaten
Mesuji;
e. bahwa sehubungan dengan pengembangan
layanan kesehatan di RSUD diperlukan
pengaturan penetapan tarif;
1
f. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud huruf a, b, c, d dan e,
perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang
Tarif Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Mesuji Yang Menerapkan Pola
Pengelolaaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003

tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara
Rebuplik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004
tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
150, Tambahan Lembaran Negara Republik
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
7. Undang Undang Nomor 49 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Kabupaten Mesuji di Provinsi
Lampung;
8. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
2
undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara Republik
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
14. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapakali terakhir dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85
Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional
Rumah Sakit
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2017;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51
Tahun 2018 tentang Pengenaan Urun Biaya
dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan
Kesehatan;
3
Tahun 2018 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 903/
MENKES/ PER/ V/ 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 336);
22. Peraturan Daerah Kabupaten Mesuji Nomor 03
Tahun 2011 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah;
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Mesuji;
Tahun 2018 Tentang Tarif Retribusi Pelayanan
Umum Rumah Sakit;
25. Peraturan Bupati Mesuji Nomor 48 Tahun 2016
tentang Struktur Organisasi Tata Kerja, Tugas
Pokok dan Fungsi Perangkat Darah Kabupaten
Mesuji Sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Bupati Nomor 60 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Mesuji Nomor
48 Tahun 2016 tentang Struktur Organisasi
Tata Kerja, Tugas Pokok dan Fungsi Perangkat
Darah Kabupaten Mesuji.
26. Surat Keputusan Bupati tentang BLUD RSUD
Menetapkan : MEMUTUSKAN :
PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF
PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN MESUJI YANG MENERAPKAN POLA
PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH.
4
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud
dengan:
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah
Kabupaten Mesuji.
2. Bupati adalah Bupati Mesuji.
3. Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah
Kabupaten Mesuji yang Menangani urusan
kesehatan.
4. Badan Layanan Umum Daerah yang
selanjutnya disebut BLUD adalah Satuan
Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja
Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah
Daerah yang menerapkan Pola Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah dan
memberikan pelayanan kepada masyarakat
berupa penyediaan barang dan/atau jasa
yang dijual tanpa mengutamakan mencari
keuntungan, dan melakukan kegiatannya
5
didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas.
5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan Rawat Inap, Rawat
Jalan, dan Gawat Darurat yang memberikan
pelayanan kesehatan jangka pendek dan
jangka panjang, terdiri observasi, diagnostik,
terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-orang
yang menderita sakit, cidera dan melahirkan.
6. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya
disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Mesuji.
7. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang
diberikan kepada seseorang dalam rangka
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan,
pelayanan kesehatan lainnya.
8. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD,
yang dibebankan kepada pasien sebagai
imbalan atas jasa pelayanan yang diterima.
9. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari
setiap kegiatan pelayanan yang diberikan
RSUD, yang dihitung berdasarkan standar
akuntansi biaya Rumah Sakit.
10. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima
oleh pelaksana pelayanan atas layanan yang
diberikan kepada pasien dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi,
visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
lainnya.
11. Jasa Pelayanan Keperawatan/kebidanan
adalah imbalan yang diterima oleh
perawat/bidan pelaksana pelayanan
atas layanan keperawatan/kebidanan yang
diberikan kepada pasien.
12. Jasa Konsultasi adalah imbalan jasa dari tarif
tertanggung yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas saran atau konsul yang
dilaksanakan baik diGawat Darurat, Rawat
Jalan maupun Rawat Inap.
13. Jasa Visite adalah imbalan jasa dari tarif yang
tertanggung yang diterima olehtenaga Profesi
Pemberi Asuhan atas pemeriksaan, saran dan
konsultasi yang dilaksanakan di Rawat Inap
dan Gawat Darurat.
14. Jasa Sarana adalah imbalan jasa yang
diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana,
fasilitas, obat-obatan dasar, bahan kimia, dan
alat kesehatan habis pakai dasar yang
digunakan langsung dalam rangka
pemeriksaan, diagnosis, observasi,
pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau
pelayanan lainnya.
6
15. Pendidikan dan penelitian adalah
penyelenggaraan pendidikan, pelatihan
sumber daya manusia dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan dan penelitian serta
pengembangan teknologi bidang kesehatan
dalam rangka peningkatan di RSUD.
16. Sewa tanah/bangunan adalah pemanfaatan
barang milik daerah oleh pihak lain dalam
jangka waktu tertentu.
17. Pemanfaatan adalah Pendayagunaan barang
milik daerah yang tidak digunakan untuk
penyelenggaraan tugas dan fungsi perangkat
daerah dan/atau optimalisasi barang milik
daerah dengan tidak mengubah status
kepemilikan.
18. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan
diagnostik terpadu yang meliputi pemeriksaan
dasar dan pemeriksaan penunjang.
19. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan
pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa menginap di RSUD
yang dilakukan di Poliklinik Spesialis.
20. Pelayanan Poliklinik Spesialis adalah
pelayanan kesehatan spesialis yang dilakukan
di Rawat Jalan.
21. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan
kegawatdaruratan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi
risiko kematian atau cacat.
22. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan
pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan
kesehatan lainnya dengan menginap di RSUD.
23. Pelayanan Rawat Inap Non Kelas adalah
pelayanan rawat inap yang bersifat khusus
yang dilaksanakan di IPIT/ROI, ICU, ruang
isolasi, combustio, tetanus dan gangren.
24. Pelayanan Intensif adalah pelayanan untuk
penderita yang mengancam nyawa akibat
penyakit, pembedahan atau trauma di ruang
perawatan intensif terpadudan perawatan
observasi intensif Instalasi Gawat Darurat.
25. Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) adalah
pelayanan medik pasien dengan kebutuhan
memerlukan pengobatan, perawatan, dan
observasi secara ketat dengan tingkat
pelayanan yang berada di antara Intensive
Care Unit (ICU) dan ruang rawat inap tidak
perlu perawatan ICU namun belum dapat
dirawat di ruang rawat biasa karena
memerlukan observasi yang katat.
26. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah
pelayanan tindakan medik operatif atau non
7
operatif untuk mengurangi resiko kematian
bagi ibu dan bayi (neonatus).
27. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care)
adalah pelayanan pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
atau upaya pelayanan kesehatan lain dan
menempati tempat tidur lebih dari 6 jam
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
28. Pelayanan Home Care adalah pelayanan yang
diberikan di rumah sesuai dengan kebutuhan
pasien individu dan keluarga, direncanakan,
dikoordinasikan dan disediakan oleh RSUD.
29. Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah
tindakan keperawatan meliputi mengukur
suhu tubuh, berat badan, tekanan darah.
30. Tindakan Medik Dasar Gawat Darurat adalah
tindakan keperawatan meliputi mengukur
suhu tubuh, berat badan, tekanan darah,
injeksi, dan pemasangan infus.
31. Tindakan Medik Dasar Maternal Neonatal
Emergency (MNE) Ibu adalah tindakan
kebidanan meliputi mengukur suhu tubuh,
berat badan, tekanan darah, injeksi,
pemasangan infus dan vaginal toucher.
32. Tindakan Medik Dasar Maternal Neonatal
Emergency (MNE) Bayi adalah tindakan
keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh,
berat badan, tekanan darah, injeksi,
pemasangan infus, oral hygiene dan rawat
luka tali pusat.
33. Tindakan Medik Dasar Rawat Inap adalah
semua tindakan asuhan keperawatan di
Rawat Inap.
34. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan
pembedahan kepada pasien yang
menggunakan pembiusan lokal atau
pembiusan umum; Pada suatu pertimbangan
khusus (indikasi medis) tindakan medik
operatif yang dilakukan di pelayanan rawat
jalan atau poliklinik eksekutif dapat
dilakukan di kamar operasi.
35. Tindakan Medik Non Operatif adalah
tindakan medik kepada pasien tanpa
pembedahan untuk membantu penegakan
diagnosis dan terapi.
36. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan
medik pembiusan umum, regional atau lokal.
8
37. Tindakan Medik Emergensi adalah tindakan
medik yang dilakukan kepada penderita yang
datang ke RSUD dalam keadaan gawat dan
atau darurat yang karena penyakitnya perlu
pertolongan secepatnya.
38. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah
bahan dan alat dasar yang digunakan untuk
pelayanan kesehatan dalam rangka
menegakkan diagnosa, observasi,
pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya sebagai
komponen yang dihitung dalam tarif
pelayanan.
39. Pelayanan Penunjang Medik adalah
pelayanan kepada pasien untuk membantu
penegakan diagnosis dan terapi.
40. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah
pelayanan yang diberikan kepada pasien di
rumah sakit yang secara tidak langsung
berkaitan dengan pelayanan medik antara
lain administrasi, laundry dan lain- lain.
41. Hari Rawat adalah lamanya penderita
dirawat, yang jumlahnya dihitung
berdasarkan selisih antara tanggal masuk
dirawat dan tanggal keluar atau tanggal
meninggal, apabila tanggal masuk dan
tanggal keluar atau tanggal meninggal adalah
sama, maka dihitung 1 (satu) hari rawat.
42. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah
pelayanan yang diberikan dalam bentuk
konsultasi psikologi, gizi, farmasi dan
konsultasi lainnya.
43. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah
kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan
jenazah, konservasi bedah mayat yang
dilakukan untuk kepentingan pelayanan
kesehatan, pemakaman dan kepentingan
proses peradilan.
44. Tempat Tidur adalah tempat tidur yang
tercatat dan tersedia di ruang rawat inap.
45. Penjamin adalah Orang atau badan hukum
sebagai penanggung biaya pelayanan
kesehatan dari seseorang atau sekelompok
orang yang menggunakan/mendapat
pelayanan di RSUD.
46. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah
Biaya atas penyelenggaraan pelayanan
administrasi rekam medis.
47. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan
tenaga tetap di Rumah Sakit Umum Daerah,
tetapi mendapat izin/ diberi wewenang oleh
Direktur RSUD untuk merawat atau
melakukan tindakan medis.
48. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang
selanjutnya disingkat PPDS adalah dokter
yang mengikuti Program Pendidikan Dokter
9
Spesialis di Perguruan Tinggi Negeri,
diperkenankan melakukan tindakan medis di
RSUD atas pengawasan Dokter Spesialis
RSUD.
49. Ambulance Resque adalah mobil transportasi
untuk pasien kasus gawat darurat dengan
tenaga medis dan Paramedis tujuan
menjemput pasien/ merujuk ke rumah sakit
lain.
50. Ambulance Jenazah adalah mobil
transportasi untuk Jenazah dengan tujuan
mengantar/ mengambil jenazah ke tempat
tujuan/rumah duka.
51. Joint Operation adalah tindakan operasi yang
dilakukan bersama oleh dua atau lebih
spesialisasi berbeda pada satu penderita baik
direncanakan maupun tidak direncanakan.
52. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter
Spesialis dari Rumah Sakit lain atau yang
lebih tinggi kelasnya yang memiliki keahlian
tertentu, keikutsertaannya dalam suatu
tindakan atas konsultasi dari dokter spesialis
di RSUD.
53. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah
Dokter Spesialis Anak yang mengikuti saat
tindakan operasi Caesar.
54. Rujukan Parsial adalah Rujukan Pasien
untuk pemeriksaan penunjang dikarenakan
di RSUD tidak bisa dilakukan.
55. Urun Biaya adalah tambahan biaya yang
dibayar peserta pada saat memperoleh
manfaat pelayanan kesehatan yang dapat
menimbulkan penyalahgunaan pelayanan.
56. Selisih Biaya adalah tambahan biaya yang
dibayar peserta pada saat memperoleh
manfaat pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi daripada haknya.
BAB II
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 2
Pelayanan RSUD yang dikenakan tarif adalah
pelayanan sebagai berikut:
a. Pelayanan Medik meliputi:
1. Rawat Jalan;
2. Gawat Darurat;
3. Rawat Inap;
4. Rawat Intensif Terpadu;
5. Rawat Intensif Care Unit (ICU);
6. Rawat One Day Care;
7. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi
(PERISTI);
8. Tindakan Medik Operatif;
9. Tindakan Medik Non Operatif;
10. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut;
11. Pelayanan Hemodialisa;
1
12. Pelayanan Endoskopi;
13. Pelayanan Bedah sentral;
14. Pelayanan Medical Check Up;
15. Pelayanan Home Care;
16. Pelayanan Tranfusi Darah.
b. Pelayanan penunjang medik meliputi:
1. Laboratorium Patologi Klinik;
2. Laboratorium Patologi Anatomi;
3. Laboratorium Mikrobiologi;
4. Radiologi;
5. Diagnostik Elektromedik;
6. Rehabilitasi Medik;
7. Farmasi.
c. Pelayanan penunjang Non Medik meliputi:
1. Pusat Sterilisasi;
2. Gizi;
3. Pemulasaran/Perawatan Jenazah;
4. Ambulance rescue;
5. Mobil jenazah;
6. Pelayanan Medicolegal dan Forensik;
7. Bank Darah.
d. Pelayanan Non Medik meliputi:
1. Sewa tanah/bangunan, dan perparkiran;
2. Promosi, Study Banding dan Pelatihan
Mandiri;
3. Pendidikan dan pelatihan;
4. Penelitian dan pengembangan;
5. CSSD dan Laundry;
6. Pembakaran sampah medis.
7. Pelayanan Kantin.
Pasal 3
Jenis Pelayanan Rawat Jalan meliputi:
a. Klinik Kesehatan Anak dan Tumbuh
Kembang;
b. Klinik Bedah Umum;
c. Klinik Bedah Orthopedi;
d. Klinik Kebidanan dan Kandungan;
e. Klinik Penyakit Dalam;
f. Klinik THT;
g. Klinik Gigi dan Mulut;
h. Klinik Konsultasi Gizi;
i. Klinik PDP HIV-AIDS;
j. Klinik Rehabilitasi Medik;
k. Klinik Medical Check Up;
l. Klinik Psikiatri dan Paliatif;
m. Klinik Geriatri; dan
n. Klinik TB.
Pasal 4
Pelayanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat
meliputi:
a. Pelayanan Gawat Darurat yaitu:
1. Zona hijau (level 5) terdiri dari:
a) IGD tindakan dasar
1
b) Periksa dokter
2. Zona Kuning (level 3 dan 4) terdiri dari:
b) Periksa dokter
c) Monitor
d) Observasi kegawatdaruratan
3. Zona Merah (level 1 dan 2) terdiri dari
b) Periksa dokter
c) Oksigen
d) Tindakan resusitasi dasar
e) Monitor
f) Observasi kegawatdaruratan
b. Tindakan Kegawatdaruratan;
c. Rawat Observatif Intensif (ROI).
Pasal 5
(1) Pelayanan Rawat Inap meliputi:
a. Rawat Inap Kelas III;
b. Rawat Inap Kelas II;
c. Rawat Inap Kelas I;
d. Rawat Inap Esekutif terdiri dari:
1. VIP
2. Rawat Inap Non Kelas.
(2) Penamaan ruang rawat inap sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
Pasal 6
Pelayanan Rawat Intensif Terpadu meliputi:
a. Intensive Care Unit (ICU);
b. Pediatric Intensive Care Unit (PICU);
c. Emergency Care Unit (ECU);
d. Neonatal Intensive Care Unit (NICU).
Pasal 7
Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI)
meliputi:
a. Pelayanan Maternal Neonatal Emergency
(MNE); Pelayanan Maternal Neonatal
Emergency (MNE) yaitu:
1) Zona hijau (level 5) terdiri dari:
a) Tindakan dasar
b) Periksa dokter
2) Zona kuning (level 3 dan 4) terdiri dari:
a) Tindakan dasar
b) Periksa dokter
c) Monitor
d) Observasi kegawatdaruratan
3) Zona merah (level 1 dan 2) terdiri dari:
a) Tindakan dasar
b) Periksa dokter
c) Oksigen
d) Tindakan resusitasi dasar
e) Monitor
1
f) Observasi kegawatdaruratan
b. Pelayanan Maternal dan Neonatal Fisiologis;
c. Pelayanan Maternal dan Neonatal resiko tinggi;
d. Pelayanan Ginekologis.
Pasal 8
Pelayanan Tindakan medik operatif dan non
operatif ditetapkan berdasarkan tingkat
kompleksitas tindakan medik dengan mengacu
pada Perhitungan Unit Cost.
Pasal 9
Pelayanan medik Gigi dan Mulut meliputi:
a. Pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas:
1. Pelayanan medik dasar;
2. Pelayanan medik spesialistik.
b. Jenis pelayanan medik gigi dan mulut terdiri
atas:
1. Pemeriksaan dan/atau tindakan medik
gigi dan mulut;
2. Pemeriksaan dan/atau tindakan bedah
mulut;
3. Pemeriksaan dan/atau tindakan
rehabilitasi medik gigi dan mulut.
Pasal 10
Pelayanan Hemodialisa meliputi:
a. Pelayanan Hemodialisa elektif;
b. Pelayanan Hemodialisa emergency.
Pasal 11
Pelayanan Endoskopi meliputi:
a. Gastroskopi;
b. Colonoskopi;
c. Bronkoskopi;
d. Laringoskopi.
Pasal 12
Pelayanan Bedah Sentral meliputi:
a. Bedah Umum;
b. Bedah Ortopedi;
c. Bedah Kebidanan dan Kandungan;
d. Bedah Mata;
e. Bedah THT;
f. Bedah Mulut.
Pasal 13
Pelayanan Medical Check Up meliputi:
a. Pemeriksaan Fisik;
b. Pemeriksaan Gigi & Mulut;
c. Pemeriksaan Jantung;
d. Pemeriksaan Radiologi;
e. Pemeriksaan Laboratorium;
f. Pemeriksaan kebidanan dan Kandungan;
g. Pemeriksaan THT;
h. Pemeriksaan Psikologi;
i. Pemeriksaan Medik dan Penunjang lainnya.
1
Pasal 14
Pelayanan Home Care meliputi:
a. Perawatan luka pasien;
b. Perawatan Ibu dan Bayi:
1. Perawatan ibu setelah melahirkan (ibu
nifas);
2. Perawatan bayi baru lahir: memandikan
bayi baru lahir dan perawatan tali pusat;
3. Konsultasi Laktasi.
c. Perawatan Fisioterapi;
d. Konsultasi Gizi dan Catering Diet.
Pasal 15
Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi:
a. Fisioterapi;
b. Terapi okupasional;
c. Terapi wicara;
d. Ortotik dan atau prostetik.
Pasal 16
Pelayanan Farmasi meliputi:
a. Layanan Farmasi (YanFar);
b. Pemberian Informasi Obat (PIO);
c. Konseling dan visite.
Pasal 17
Pelayanan kedokteran Forensik dan Medikolegal
meliputi:
a. Forensik Klinik;
b. Forensik Pathology/Autopsi Forensik;
c. Visum et Repertum;
d. Surat Kematian;
e. Pemulasaraan Jenazah;
f. Pengawetan Jenazah;
g. Mobil Jenazah.
Pasal 18
Pelayanan Bank Darah meliputi:
a. Pelayanan permintaan darah;
b. Pemeriksaan golongan darah;
c. Tindakan Phlebotomy.
1
BAB III
TARIF PELAYANAN RSUD
Bagian Kesatu
Dasar Perhitungan Tarif
Pasal 19
(1) Perhitungan tarif pelayanan ditetapkan
berdasarkan Unit Cost dengan
memperhitungkan total biaya yang terdiri dari
biaya jasa pelayanan, biaya bahan, biaya
barang dan jasa, biaya penyusutan dan biaya
non operasional tidak termasuk biaya obat.
(2) Selain berdasar Unit Cost sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) penetapan besaran
tarif tetap mempertimbangkan/memenuhi
kriteria kontinuitas pengembangan
pelayanan, volume layanan, azas keadilan dan
kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya beli
masyarakat.
(3) Besaran tarif pelayanan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen
Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang
proporsinya sesuai dengan kebutuhan
Rumah Sakit.
(4) Tarif Pelayanan Kelas III, Besarannya mengacu

pada Perda Tarif No. 1 Tahun 2018
Pasal 20
(1) Besaran tarif Pelayanan Home Care
ditetapkan sebesar 2 (dua) kali besaran tarif
tindakan medik rumah sakit ditambah
dengan biaya transportasi sesuai dengan
jaraknya.
(2) Besaran tarif Pemeriksaan Penunjang Pasien
yang dilakukan rujukan parsial ke luar maka
dikenakan tarif
(3) 10 % lebih tinggi dari tarif fasilitas kesehatan
yang dituju.
Pasal 21
(1) Apabila terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan
medis operatif dalam waktu yang bersamaan
terhadap pasien yang sama oleh satu dokter
spesialis operator, tarif tindakan operatif
pertama dihitung 100% (seratus persen) atau
tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan
operatif kedua dan seterusnya dihitung
masing-masing 60% (enam puluh persen) dari
tarif tersebut.
(2) Tindakan medik operatif yang melibatkan
lebih dari satu dokter spesialis operator (joint
operation), tarif tindakan operatif pertama
dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang
tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua
1
dikenakan tambahan tarif 85% (delapan
puluh lima persen) dari tarif operasi kedua
dan seterusnya.
(3) Tindakan operatif Sectio Caesaria, jika saat
tindakan operasi melibatkan Dokter Spesialis
Anak, maka dikenakan tambahan tarif jasa
pendamping dokter spesialis anak.
(4) Tindakan medik operatif, jika saat tindakan
operasi melibatkan konsultan dokter spesialis
operator dari Rumah Sakit lain atau yang
lebih tinggi kelasnya, pasien dikenakan
tambahan tarif jasa konsultan.
Pasal 22
(1) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan
rawat gabung di rumah sakit ditetapkan
sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif
kelas perawatan ibu.
(2) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa
rawat gabung di rumah sakit ditetapkan
sesuai dengan Tarif kelas perawatan bayi yang
ditempati.
Bagian Kedua Besaran Tarif
Pasal 23
Besaran tarif pelayanan RSUD tercantum dalam
lampiran:
a. Lampiran I tentang Tarif RSUD;
b. Lampiran II tentang Tarif Eksekutif RSUD;
c. Lampiran III tentang Prosentase Komponen
Tarif dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari peraturan bupati ini.
Pasal 24
(1) Besaran Tarif Pelayanan RSUD dengan
penjaminan BPJS ditetapkan berdasarkan
ketentuan yang berlaku.
(2) Bila pasien naik kelas pelayanan, dikenakan
urun biaya sesuai dengan ketetntuan yang
berlaku.
(3) Bila terdapat obat-obat, BHP/pelayanan yang
tidak ditanggung oleh BPJS, maka dikenakan
biaya yang ditetapkan oleh Direktur RSUD
Ragab Begawe Caram.
Pasal 25
(1) Besaran tarif Sewa tanah/Bangunan,
Promosi, Study Banding, Pelatihan Mandiri,
dan jasa sterilisasi ditetapkan oleh Keputusan
Direktur dan ditindak lanjuti dengan
perjanjian kerjasama dengan pihak lain.
(2) Besaran tarif Pendidikan/ Pelatihan/
Penelitian dan Pengembangan ditetapkan
dengan Keputusan Direktur.
1
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 26
(1) Apabila ada tindakan yang tidak terdapat
pada Perbup ini maka besaran tarif
retribusinya ditetapkan berdasarkan
keputusan Direktur.
(2) Pada saat Peraturan Bupati ini berlaku,
maka Peraturan Daerah No. 1 tahun 2018
tentang Tarif Retribusi dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 27
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya,
memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati
ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Mesuji.
Ditetapkan di Mesuji
pada tanggal
BUPATI MESUJI,
SAPLY. TH
Diundangkan di Mesuji
Pada Tanggal
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MESUJI,
SYAMSUDIN, S.Sos
BERITA DAERAH KABUPATEN MESUJI TAHUN 2020
NOMOR:
1
LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : TAHUN 2020
TANGGAL : 2020
TENTANG : TARIF PELAYANAN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN MESUJI
YANG MENERAPKAN POLA
PENGELOLAAAN
KEUANGAN BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH
TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MESUJI
(1) TARIF RAWAT JALAN
NO KEGIATAN TARIF (Rp)

1 Pendaftaran Poliklinik Spesialis 70.000
2 Cetak ID Card Pasien Baru 5.000
3 Penggantian Cetak ID Card Hilang 5.000
4 Konsultasi Antar Klinik 35.000
(2) TARIF TINDAKAN MEDIK DI RAWAT JALAN

A. POLI
NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

KLINIK ANAK
1 Injeksi 25.000
2 Tes Mantoux 125.000
3 Nebulizing 1 kali tindakan 50.000
4 Pasang Sonde 75.000
5 Aff sonde 25.000
6 EKG anak 75.000
KLINIK BEDAH (UMUM, ORTHOPEDI)
1 Angkat Jahitan < 5 35.000
2 Angkat Jahitan 6 – 10 50.000
4 Angkat Jahitan > 20 80.000
5 Angkat K. Wire Multiple 90.000
6 Angkat K. Wire Simple 75.000
7 Buka Backslab 55.000
8 Buka Foreslab 55.000
9 Buka Gips Besar 75.000
10 Buka Gips Kecil 55.000
11 Elastic Band 45.000
12 Injeksi 25.000
13 Injeksi Intra Artkular 65.000
14 Nekrotomi 90.000
15 Pasang Backslab 90.000
16 Pasang Foreslab 90.000
17 Pasang Collu Inculf 60.000
18 Pasang Gips 65.000
19 Pasang Gips Hemispica 300.000
20 Pasang Mitella 50.000
21 Pasang Ransel Verband 90.000
22 Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Atas Tanpa 200.000
Reposisi
1
23 Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Bawah Tanpa 250.000
Reposisi
24 Pasang Spalk 50.000
25 Pasang Velpo 120.000
26 Pungsi Hematom 125.000
27 Pungsi Hematros 225.000
28 Lepas Kateter 35.000
29 Nekrotomi 90.000
30 Pasang Kateter 60.000
31 Pasang/Lepas Nasal Sonde/Maagslang 60.000
33 Rawat Luka Besar 100.000
34 Rawat Luka Sedang 75.000
35 Rawat Luka Kecil 50.000
36 Jahit Ulang 75.000
37 Angkat Wire Archbarr 300.000
38 Ekstirpasi Atheroma Besar 325.000
39 Ekstirpasi Atheroma Kecil 182.000
40 Bullectomy < 10% 70.000
41 Bullectomy 11- 20% 125.000
42 Bullectomy 21- 30% 154.000
43 Bullectomy > 30% 241.000
44 Cross Insision 100.000
45 Eksisi Clavus 325.000
46 Ekstirpasi Fibroma 650.000
47 Ekstirpasi Granuloma 650.000
48 Ekstirpasi Keloid 325.000
49 Ekstirpasi Lipoma 650.000
50 Ekstirpasi Mucocele 650.000
51 Ekstirpasi Nevus 250.000
52 Ekstirpasi Papiloma 650.000
53 Ekstirpasi Veruca 650.000
54 Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana 91.000
55 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 162.000
56 Ekstraksi Kuku 95.000
57 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 217.000
58 Fiksasi Fraktur Costa 64.000
59 Injeksi Keloid 100.000
60 Insisi 94.000
61 Nekrotomi Gangren 125.000
63 Rawat Luka Bakar < 20% 95.000
64 Rawat Luka Bakar > 20% 214.000
68 Rectal Toucher 45.000
69 Jahit Ulang 75.000
70 Tindik 62.000
71 Sirkumsisi 500.000
72 Ekstraksi Batu Uretra 300.000
73 Injeksi Subkutan Penis 65.000
74 Pasang Kateter Systostomy 75.000
75 Uroflowmetri 400.000
76 Bedah Cryo 175.000
KLINIK GIZI
1 Konseling Gizi 40.000

1
KLINIK KEBIDANAN
2 Colour Doppler Ultrasound Test 120.000
3 Injeksi 25.000
5 Lepas Implant 150.000
6 Lepas IUD 150.000
7 Lepas Tampon Vagina 100.000
8 NST 75.000
9 Oksigen Nasal ≤ 12 jam 55.000
11 Pasang Implant 150.000
12 Pasang IUD 250.000
13 Perawatan Payudara 100.000
18 Swab Cervix/Swab Vagina 35.000
19 USG Hamil 100.000
20 USG + Doppler Vilosimetri 125.000
21 USG Screening 450.000
22 USG Transvaginal 125.000
23 Vaginal Toucher 45.000
KLINIK KANDUNGAN
5 Angkat Benda Asing Vagina 70.000
6 Biopsi 200.000
7 Biopsi dengan Tampon Panjang 225.000
8 Ekstirpasi Tumor 275.000
9 Jahitan < 5 120.000
10 Insisi Bartolin 300.000
11 Injeksi 25.000
12 Inspeksi Visual Asetat (IVA) 100.000
13 Colposcopy 450.000
15 Lepas IUD 150.000
16 Lepas Pesarium 60.000
17 Lepas Vaginal Tampon 100.000
18 Marsupialisasi Bartolin 300.000
19 Oles Cerviks 35.000
20 Pasang Tampon Panjang 150.000
22 Pasang Pesarium 60.000
23 Pap Smear 100.000
28 USG Kandungan 100.000
31 VT Plus Hapusan Lendir Vagina 55.000
32 Dopler Abdomen 35.000
KLINIK VCT
2
1 Konseling -
2 Periksa CD 4 375.000
3 Periksa CD 4 (program) 200.000
4 Periksa RDT (R1, R2, R3) -
KLINIK PENYAKIT DALAM
1 Usg Abdomen 100.000
2 Injeksi 25.000
3 Injeksi Intra Artikular 65.000
5 Perawatan Luka Diabetes 100.000
6 Pungsi Intra Artikular 100.000
KLINIK PSIKIATRI
1 Behaviour Therapy/Terapi Perilaku (20 menit) 40.000
2 Crisis Intervention/Intervensi Krisis (30 menit) 40.000
3 Family Therapy/Terapi Keluarga <60 menit 40.000
4 Family Therapy/Terapi Keluarga ≥60 menit 80.000
5 Injeksi 25.000
6 Konseling Adiksi NAPZA <60 menit 40.000
7 Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60 menit 80.000
8 Konseling Perkawinan 80.000
9 Konseling Psikiatri <60 menit 40.000
10 Konseling Psikiatri ≥60 menit 80.000
11 Konseling Seksual < 60 menit 40.000
12 Konseling Seksual ≥60 menit 80.000
13 OtherPsychiatric Drug Therapy 30.000
14 Pemberian Obat Oral 25.000
15 Play Psychotherapy/Terapi Bermain (30 menit) 40.000
16 Skala Penilaian Perilaku Anak Hiperaktif 25.000
17 Supportive Verbal Psychotherapy/Psikoterapi 30.000
Suportif (10-15 menit)
18 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa + MMPI 200.000
19 Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA 25.000
20 Terapi Okupasional 35.000
21 Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality 175.000
Inventory) Dewasa dan Remaja
22 Tindakan Psikoterapi (60 menit) 75.000
23 Konseling Kasus Kompleks (> 1 jam) 90.000
24 Konseling Kasus Sederhana (< 1 jam) 50.000
25 Layanan Konseling dan Pendampingan NAPZA 80.000
26 Layanan Konseling dan Pendampingan ODHA 80.000
27 Layanan Konseling Pendampingan Perempuan dan 80.000
Anak
28 Pelayanan Hipnoterapi 115.000
29 Play Therapy Kasus Kompleks (> 1 jam) 90.000
30 Play Therapy Kasus Sederhana (< 1 jam) 60.000
31 Tes Skrining Kasus Kompleks (> 1 jam) di Dalam 100.000
RSUD
32 Tes Skrining Kasus Kompleks (> 1 jam) di Luar
RSUD (min 10 anak) 115.000
33 Tes Skrining Kasus Sederhana (< 1 jam) di Dalam 65.000
RSUD
34 Tes Skrining Kasus Sederhana (< 1 jam) di Luar
RSUD (min. 10 anak) 90.000
35 Tes Kepribadian Kompleks di Dalam RSUD 95.000
36 Tes Kepribadian Sederhana di Dalam RSUD 80.000
37 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD 115.000
38 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD 135.000
2
39 Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam 215.000
RSUD
KLINIK THT
5 Ekstirpasi Atheroma Besar 325.000
6 Ekstirpasi Atheroma Sedang 250.000
7 Ekstirpasi Atheroma Kecil 182.000
8 Periksa Audiometri 150.000
9 Biopsi Nasofaring 200.000
10 Biopsi Tonsil 200.000
11 Biopsi Tumor Cavum Nasal 200.000
12 Ekstirpasi Tumor Jinak 275.000
13 Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit 162.000
14 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana 90.000
15 Ekstraksi di THT/Evakuasi Serumen 60.000
16 Ekstraksi Polip Mae 220.000
17 Ekstirpasi Keloid 325.000
18 Injeksi 25.000
19 Injeksi Keloid 25.000
20 Insisi Abses Mastoiditis 220.000
21 Insisi Abses Peritonsil 220.000
22 Insisi Abses Preaucuricula 220.000
23 Insisi Abses Septum Nasi 220.000
24 Insisi Othaematom 165.000
25 Irigasi Sinus 400.000
26 Irigasi Telinga (Oor Spooling) 35.000
27 Laringoscopi Direkta/Indirekta 75.000
28 Lepas Gips Telinga 40.000
29 Lepas Tampon Hidung 30.000
30 Nebulizing 1 Kali Tindakan 50.000
31 Pemeriksaan Oto Accoustic Emission (OAE) 75.000
32 Parasintesis 220.000
33 Periksa dengan Monitor 40.000
34 Pungsi Abses di THT 35.000
35 Pungsi Aspirasi/Pasang Gips Telinga 165.000
36 Pungsi Peritonsiler Abses 80.000
40 Reposisi Nasal 330.000
41 Rhinoscopy Anterior 30.000
42 Rhinoscopy Posterior 30.000
43 Suction THT 30.000
44 Tampon Burowi 30.000
45 Tampon Epedrin 40.000
46 Tes Bisik 40.000
47 Tes Garputala 40.000
48 Tindakan Epitaksis Berat 165.000
49 Tindakan Epitaksis Sedang 140.000
50 Tindakan Epitaksis Ringan 115.000
51 Tindik 62.000
52 Transiluminasi 40.000
53 Tes Pendengaran OAE 200.000
KLINIK TUMBUH KEMBANG
2
1 Imunisasi 45.000
2 Konsultasi ASI 40.000
3 Oral Hygiene 20.000
4 Pijat Bayi 55.000
5 Rawat Luka Tali Pusat 45.000
6 Relaktasi ASI 40.000
7 Tes Skrining Sederhana 30.000
8 Tes Skrining Sederhana – Kompleks 50.000
9 Tindik 62.000
KLINIK GERIATRI
1 Electrocardiography (ECG) 75.000
2 Injeksi Intra Artikular 65.000
KLINIK PALIATIF
5 Injeksi 25.000
6 Konseling 40.000
9 Nekrotomi 90.000
10 Oksigen nasal ≤ 12 jam 69.000
12 Pasang/lepas Nasal Sonde/Maagslang 60.000
14 Rawat Luka sedang 75.000
B. KLINIK GIGI & MULUT

TINDAKAN MEDIK DASAR
1 Konsultasi Gigi 20.000
6 Foto Periapikal 140.000
7 Insisi Intra Oral 200.000
8 Pembukaan Wire Splint 190.000
9 Cabut Gigi Permanen dengan CE 90.000
10 Cabut Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 65.000
11 Cabut Gigi Sulung dengan Injeksi 80.000
12 Cabut Gigi Permanen dengan Komplikasi 250.000
13 Cabut Gigi Permanen Biasa dengan Injeksi 150.000
14 Pengobatan Dry Socket 70.000
15 Pengobatan Pendarahan 70.000
16 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 200.000
17 Scaling per rahang 300.000
18 Splinting dengan Komposit/Fiber Splinting 750.000
19 Trepanasi Pulpa 80.000
TINDAKAN KONSERVASI
1 Apeksifikasi Reseksi per Akar 1.100.000
2 Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA 1.200.000
3 Apeksifikasi Saluran Akar Ganda dengan Ca(OH)2 100.000
2
per akar setiap kunjungan
4 Apeksifikasi Saluran Akar Tunggal dengan Ca(OH)2 60.000
per Kunjungan
5 Bicuspidisasi per Gigi 200.000
6 Bleaching Externa 2.200.000
7 Bleaching Interna Per Kunjungan 80.000
8 Direct Veneer Composite 250.000
9 Endodontic One Visit per Akar 70.000
10 Endodontic One Visit per Akar Ganda (2) 100.000
11 Endodontic One Visit 70.000
12 Bongkar Tambalan Sementara 25.000
13 Bongkar Tambalan Tetap per Gigi 50.000
14 Fissure Sealant per Gigi 125.000
15 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA 150.000
Ganda)
16 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA 125.000
Tunggal)
17 Mumifikasi Kunjungan Ke-1 60.000
18 Mumifikasi Kunjungan ke-2/ke-3 80.000
19 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 125.000
20 Pemasangan Pasak Unimetric 300.000
21 Pengisian Saluran Akar Ganda 250.000
22 Pengisian Saluran Akar Tunggal 150.000
23 Perawatan Saluran Akar per Kunjungan 125.000
24 Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary 180.000
perkunjungan
25 Pulp Capping per Gigi 90.000
26 Pulpektomi One Visit per Akar 260.000
27 Reinsersi Mahkota 150.000
28 Topical Aplikasi Fluor per Rahang 200.000
29 Tumpatan gigi sulung (GIC) per Gigi / Kelas 100.000
30 Tumpatan gigi permanen (GIC) per Gigi / Kelas 150.000
31 Tumpatan Komposit 1,2 / Karies Kecil 200.000
32 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 / Karies Besar 250.000
TINDAKAN BEDAH MULUT
1 Alveolectomy (Peregio) 500.000
2 Biopsi Jaringan 400.000
3 Buka Arch Barr (Splinting) Per Rahang 250.000
4 Eksisi Epulis 500.000
5 Eksisi Tumor Jinak 750.000
6 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 1.000.000
7 Ekstirpasi Mucocele 650.000
8 Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi) 500.000
9 Freenulectomy 200.000
10 Frenectomy 500.000
11 Gingivectomy 300.000
12 Insisi Abses Intra Oral 200.000
13 Insisi Ekstra Oral 400.000
14 Odontectomy (1 gigi) Berat 2.000.000
15 Odontectomy (1 gigi) Sedang 1.500.000
16 Odontectomy (1 gigi) Ringan 1.000.000
17 Ondontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens 2.500.000
Premolar)
18 Operasi Torus Besar 1.500.000
19 Operasi Torus Kecil 1.000.000
20 Cabut Gigi Permanen dengan (Komplikasi) 250.000
21 Cabut Gigi Permanen dengan Jahitan (Open 400.000
Methode)
2
22 Tutup Oro Antral Fistula 850.000
23 Replantasi Gigi (Arch Barr) 1.000.000
24 Splinting + Wire Per Rahang 900.000
25 Squesterectomy 1.200.000
26 Surgical Exposure 1.500.000
27 Upperculectomy 300.000
TINDAKAN ORTHODONSI
1 Pasang Orto per Rahang (metal/ceramix/safir /
damon)
2 Kontrol Orto Cekat 100.000
3 Kontrol Peranti Lepas 75.000
4 Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite 75.000
5 Pasang Breket Baru Pengganti 125.000
6 Pasang Buccal Tube Dan Molar Band Pengganti 150.000
7 Pasang Direct Bonding Buccal Tube Baru 150.000
8 Peranti Cekat Angsuran ke-1 3.500.000
9 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai 6.000.000
10 Peranti Cekat Angsuran ke 2/3/4/5/6/7 500.000
11 Peranti Cekat RA - RB (Extraction Care) Angsuran ke- 3.500.000
1
12 Peranti Cekat RA - RB (Extraction Care) Tunai 7.000.000
13 Peranti Cekat RA - RB (Non Extraction Care)
Angsuran ke-1 3.500.000
14 Peranti Cekat RA - RB (Non Extraction Care) Tunai 7.000.000
15 Peranti Cekat RA-RB (Extraction Care) angsuran ke-
2/3/4/5/6/7 500.000
16 Peranti Cekat RA-RB (Non Extraction Care) angsura
ke-2/3/4/5/6/7 500.000
17 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang 1.500.000
18 Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang 1.000.000
19 Plat Akrilik Jumping The Bite 750.000
20 Retainer Cekat Per Rahang 900.000
21 Retainer Lepas (pasang pertama) per Rahang 750.000
22 Retainer Lepas (penggantian) per Rahang 500.000
23 Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator 200.000
lain)
24 Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator 6.000.000
lain
25 Stripping Fixed Ortodonti Per Rahang 150.000
26 Retainer Lepas (Pasang ke 2 dan seterusnya) Per 500.000
Rahang
27 Retainer Cekat Pasang ke2 dan seterusnya per 750.000
rahang
28 Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari Operat 3.500.000
Lain Tanpa ganti Breket Angsuran ke 1
29 Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari
Operator Lain Tanpa ganti Breket Angsuran 500.000
2/3/4/5/6
30 Quad Helix 1.500.000
31 Kontrol Quad Helix per Kunjungan 100.000
32 Aktivator /Bionator 1.500.000
33 Kontrol Aktivator /Bionator per Kunjungan 100.000
34 Face Mask 1.500.000
35 Kontrol Face Mask per kunjungan 100.000
TINDAKAN PROSTODONTIK
1 Cetak dengan Alginate per Rahang 100.000
2 Cetak dengan Double Impression per Quadran 150.000
2
3 Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan 1.200.000
Veneer Porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium)
4 Feeding Aid/Plat Palatal - Alat Bantu 600.000
5 Full Cast Crown Porcelain/All Ceramic 2.500.000
6 Gigi tiruan cekat Acrylic/Jaket Acrylic 1 unit 350.000
7 Gigi Tiruan Cekat Porcelain Tanpa Reparasi/ Mary 980.000
Land- Tri Compo/Unit
8 Gigi Tiruan Lengkap Lepasan Acrylic/Full Denture 1 3.300.000
Rahang
9 Gigi Tiruan Lengkap Rangkap Logam Full Frame
Denture 4.500.000
10 Gigi Tiruan Lepasan Sementara/Immediate Denture 400.000
1 Unit
11 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Acrilyc/Partial 400.000
Denture 1 Gigi
12 Implant Dental 1 gigi 12.000.000
13 Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) 350.000
14 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 200.000
15 Inlay Porcelain I. II. IV (Tanpa Biaya Laboratorium) 300.000
16 onlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) 400.000
17 onlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 300.000
18 onlay Porcelain I. II. IV (Tanpa Biaya Laboratorium) 400.000
19 Mahkota Dan Jembatan Acrylic/2 Unit 800.000
20 Mahkota Dan Jembatan Porcelain/2 Unit 1.300.000
21 Mahkota Porcelain Fused to Metal (Tanpa Biaya 700.000
Laboratorium)
22 Mahkota Sementara (Tanpa Biaya Laboratorium) 120.000
23 Obturator Maxilo Facial Prothesa/1 unit 1.000.000
24 Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) 160.000
25 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit 180.000
26 Penambahan Gigi Pertama 300.000
27 Penambahan Gigi Selanjutnya 220.000
28 Penambahan Gigi Tiruan Tiap Elemen 125.000
29 Reparasi/Relining/Rebasing Full Denture 300.000
30 Reparasi/Relining/Rebasing Partial Denture 250.000
31 Valplast per gigi 400.000
32 Valpast per rahang 1.500.000
C. INSTALASI REHABILITASI MEDIK
1. TARIF TINDAKAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK

1 Adaptasi aktivitas sehari-hari 50.000
2 Cold Pack 40.000
3 CPM (Continous Passive Motion) 250.000
4 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) 80.000
5 EMG Biofeedback terapi (intervension) 150.000
6 EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic) 450.000
7 EMG NCV dengan jarum (Diagnostic) 600.000
8 ESWT 150.000
9 Evaluasi Ortosis 60.000
10 Evaluasi Prostesis 60.000
11 Fitting Protesis 60.000
12 Fibrator 40.000
13 Injeksi Intraartikular khusus (tanpa obat) 75.000
14 Injeksi Intrasrtikular sendi/ligamen 90.000
15 Injeksi Saraf Perifer 80.000
16 Injeksi terapeutik sendi tangan 80.000
17 Injeksi terapeutik soft tissue 80.000
2
18 Injeksi terapeutik tendon 80.000
19 LASER (High Laser) 100.000
20 LASER (Low Laser) 60.000
21 Latihan ambulasi dan keseimbangan 50.000
22 Latihan cardiopulmonal Retraining 50.000
23 Latihan endurance cardiopulmonal 50.000
24 Latihan jalan menggunakan orthesa, prothesa dan 50.000
alat bantu jalan
25 Latihan Peregangan facia 40.000
26 Latihan pernafasan 40.000
27 Latihan peregangan/ stretching otot/ tendon 40.000
28 Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksi postur 50.000
29 Magnetoterapi 40.000
30 Massage Bayi 40.000
31 Massage ringan 40.000
32 Mirror exercise 25.000
33 MLDV 150.000
34 Musik terapi 50.000
36 Parafin bath 40.000
37 Penanganan gangguan artikulasi 50.000
38 Penanganan gangguan bahasa 50.000
39 Penanganan gangguan bahasa tidak spesifik 50.000
40 Penanganan gangguan bicara 50.000
41 Penanganan gangguan disfonasi 50.000
42 Penanganan gangguan fonasi 50.000
43 Penanganan gangguan kognisi 50.000
44 Penanganan gangguan menelan 50.000
45 Penanganan gangguan perspektif kognitif 50.000
46 Penanganan gangguan proses fungsi pasca 50.000
laringektomi
47 Postural drainage 40.000
48 Rehabilitasi paliatif 40.000
49 Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi 50.000
50 RSWT 150.000
51 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x 50.000
kunjungan)
52 Senam vertigo 40.000
53 Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis 75.000
pakai)
54 Taping dan Straping (dengan bahan habis pakai) 60.000
55 Terapi edukasi 50.000
56 Terapi latihan Bobath 50.000
57 Terapi latihan koordinasi/MRP 50.000
58 Terapi latihan manipulasi saraf tepi 40.000
59 Terapi latihan manipulasi sendi/vertebrae 75.000
60 Terapi latihan Mc. Kenzie 30.000
61 Terapi latihan Neck Cailiet 30.000
62 Terapi latihan Pelvic Floor 30.000
63 Terapi latihan penguatan otot dengan alat (OHP,
staircase, shoulder wheel, quadricep bench, static 40.000
bicycle, dll)
64 Terapi latihan William flexion exercise (WFE) 30.000
65 Terapi NMES 150.000
66 Terapi Ocupational 50.000
2. TARIF ALAT PROTHESE ORTHOSE & ALAT BANTU JALAN
INSTALASI REHABILITASI MEDIK
2
ORTHESE ANGGOTA GERAK ATAS
1 Aero Splint 800.000

2 Shoulder/Axilla Sling 150.000
3 Splint Jari (elastis/lokal) 175.000
4 Thumb Splint (elastis/lokal) 175.000
5 Wrist Splint (elastis/lokal) 200.000
6 LS Korset 300.000
7 LSO FE Control (Chair Back) 550.000
8 Sacro Iliiac Belt 250.000
9 Soft Collar 200.000
10 TLS Korset (All Size) 450.000
11 TLSO F Control (Jewett Brace) 600.000
12 TLSO FE Control (Taylor Brace) 600.000
13 TLSO FEL Control (Knight Taylor) 600.000
ORTHOSE ANGGOTA GERAK BAWAH
1 AFO Brace/pcs M 350.000

2 AFO Brace/pcs L 500.000
3 Ankle Support Lokal 200.000
4 Donnat Heel 50.000
5 HKAFO Brace/pcs L 2.000.000
6 HKAFO Brace/pcs M 1.750.000
7 KAFO Brace/pcs L 2.000.000
8 KAFO Brace/pcs M 1.500.000
9 Knee Brace/pcs 800.000
10 Knee Support Lokal 200.000
11 PTB Brace (tanpa sepatu)/pcs 1.250.000
PROTHESE
1 Chopart Prosthesis 1 pcs 1.850.000

2 Elbow Disarticulation Prosthesis A 1 pcs 6.500.000
3 Elbow Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 12.250.000
4 Hip Disarticulation Prosthesis A SACH Foot 1 pcs 33.750.000
5 Hip Disarticulation Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 63.000.000
6 Hip Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pcs 34.750.000
7 Hip Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pcs 65.500.000
8 Knee Disarticulation Prosthesis A, SACH Foot 1 pcs 23.500.000
9 Knee Disarticulation Prosthesis B, SACH Foot 1 pcs 33.950.000
10 Knee Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pcs 24.750.000
11 Knee Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pcs 35.750.000
12 Knee Disarticulation Prosthesis A1 pcs 7.000.000
13 Knee Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 12.000.000
14 Shoulder Disarticulation Prosthesis A 1 pcs 7.250.000
15 Shoulder Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 13.250.000
16 Syme Prosthesis A 1 pcs 1.650.000
17 Syme Prosthesis B 1pcs 2.750.000
18 Trans Femoral Prosthesis A Single Axis 1 pcs 24.900.000
19 Trans Femoral Prosthesis B Single Axis 1 pcs 37.750.000
20 Trans Femoral Prosthesis A SACH Foot 1 pcs 22.950.000
21 Trans Femoral Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 35.750.000
22 Trans Humeral Prosthesis A 1 pcs 6.500.000
23 Trans Humeral Prosthesis B 1 pcs 12.250.000
24 Trans Radial Prosthesis A 1 pcs 4.000.000
25 Trans Radial Prosthesis B 1 pcs 10.250.000
26 Trans Tibial Prosthesis A SACH Foot 1 pcs 13.250.000
2
27 Trans Tibial Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 18.750.000
28 Trans Tibial Prosthesis 1 pcs 4.550.000
29 Trans Tibial Prosthesis A Single Axis 1 pcs 14.250.000
30 Trans Tibial Prosthesis B Single Axis 1 pcs 23.750.000
D. TARIF HOME CARE

1. TARIF ADMINISTRASI
NO BIAYA ADMINISTRASI TARIF (Rp)

1 Biaya Pemesanan 20.000
2. TARIF TRANSPORTASI HOME CARE
NO JARAK DAN KUNJUNGAN TARIF (Rp)

1 Jarak < 5 km 50.000
2 Jarak 5 – 15 km 100.000
3 Jarak > 15 - 30 km 150.000
4 Jarak > 30 KM 250.000
3. Tarif Pelayanan Ambulans

Jasa Jasa Tarif
NO JENIS PELAYANAN
Sarana Pelayanan ( Rp )
Pelayanan Rujukan dengan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah
a. Rujukan biasa per km 3.000,- 2.000,- 5.000,-
b. Rujukan emergensi per km 4.200,- 2.800,- 7.000.-
c. Rujukan jenazah per km 4.800,- 3.200,- 8.000,-
Catatan jarak minimal 10 km pergi-pulang (PP)
d. Dalam hal huruf a sampai dengan 1.800,- 1.200,- 3.000,-
huruf c berjarak lebih dari 20 km,
ditambah Rp. 3.OOO per km
E. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

1. TARIF PELAYANAN DASAR
NO VISITE/KONSULTASI TARIF (Rp)

1 Pelayanan IGD:
a.Zona Hijau (ESI Level 5) 60.000
b.Zona Kuning (ESI Level 3-4) 100.000
c.Zona Merah (ESI Level 1-2) 200.000
2 Konsultasi dr. Spesialis Datang 100.000
3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon 50.000
4 Visite Dokter Umum 35.000
5 Visite Dokter Spesialis 75.000
2. TARIF ONE DAY CARE
NO KEGIATAN TARIF (Rp)

1 One Day Care 220.000
Keterangan:
Tarif One Day Care Tidak Termasuk:
 Tindakan Medik
 Visite Dokter
3. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD
NO TINDAKAN TARIF (Rp)

2
5 Atropinisasi 220.000
6 Bandage 60.000
7 Blood Warmer per Jam 30.000
8 Bullectomy < 10% 87.000
9 Bullectomy 11- 20% 156.000
10 Bullectomy 21- 30% 192.000
11 Bullectomy > 30% 302.000
12 Cateter dengan Lubricatie 150.000
13 Cateter dengan Spanner 175.000
14 Compress Bimannual 30.000
15 Debridement Luka tanpa Anastesi 100.000
16 EKG 75.000
17 Ekstraksi Corpus Alienum dengan LA 270.000
18 Ekstraksi Kuku 95.000
19 Ektraksi Kuku dengan Penyulit 217.000
20 Fluid Warmer 30.000
21 Perawatan Luka DM 100.000
22 Gastric Cooling 100.000
23 Jahitan < 5 150.000
24 Jahitan 6-10 200.000
25 Jahitan 11-20 250.000
26 Jahitan > 20 300.000
27 Insisi Abses /Eksisi Abses 253.000
28 Intra Vena Osseous 300.000
29 Irigasi Hidung/Ektraksi Corpal 65.000
30 Irigasi Mata/Ektraksi Corpal 65.000
31 Irigasi Telinga/Ektraksi Corpal 65.000
32 IV Vena Femoralis/Vena Sectie 175.000
33 Lavement 62.000
34 Long Arm Cast (LAC) 200.000
35 Long Leg Cast (LLC) 250.000
36 Luka Lecet Multipel 50.000
38 Neck Barring 100.000
39 Necrotomy 112.000
40 Needle Decompresi 200.000
41 NGT 60.000
42 Oksigen Masker ≤ 12 jam 125.000
43 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari 250.000
45 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari 100.000
46 Oorthoilet 100.000
49 Pasang Kateter dengan Mandrain 923.000
50 Pasang Kateter Uretra 75.000
51 Pasang Kateter Umbilicalis 250.000
52 Pasang ETT 300.000
53 Pasang Gips 81.000
55 Pasang Infus Dewasa / tindakan 50.000
56 Pasang Infus Anak 75.000
57 Pasang Infus Pump 100.000
58 Pakai Jakson Reese 150.000
3
59 Pasang Laringeal Mask Airway (LMA) 250.000
60 Pasang Nasal Sonde/Maagslang 75.000
61 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa 250.000
Reposisi
62 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa 312.000
Reposisi
63 Pasang Spalk / Bidai 65.000
64 Pasang Syringe Pump 100.000
65 Pasang Tampon Kebidanan 17.000
66 Pasang Velpo 150.000
67 Pemberian Anastesi Lokal 25.000
68 Periksa GDA 30.000
69 Perawatan Luka Combustio < 20% 95.000
70 Perawatan Luka Combustio > 20% 214.000
71 Perawatan/pasang WSD 470.000
72 Pericardiosintesis 1.000.000
73 Potong Cincin 75.000
74 Prosedur Sedasi Anastesi IGD (PSA) 250.000
76 Pungsi Pleura 344.000
77 Pungsi Acites 312.000
78 Pungsi VU 100.000
79 Ransel Verban 112.000
84 Regulasi Cepat Insulin 171.000
85 Rehidrasi 100.000
86 Repair Amputasi dengan Local Anasthesi 200.000
87 Reposisi Colles/Smith Fracture 250.000
88 Reposisi Hemoroid 75.000
89 Reposisi Mandibula 175.000
90 Reposisi Sendi Bahu 100.000
91 Reposisi Sendi Bahu dengan Sedasi 300.000
92 Reposisi Sendi Panggul 150.000
93 Reposisi Sendi Panggul dengan Sedasi 350.000
94 Reposisi tanpa Anastesi 100.000
95 Resusitasi Kegawatdaruratan 200.000
96 RJP dengan Auto Pulse 500.000
97 RJP tanpa Alat Bantu 200.000
98 Sing Awal Ventilator 500.000
99 Short Arm Cast (SAC) 180.000
100 Short Leg Cast (SLC) 75.000
101 Skin Traksi 75.000
102 Slym Suiker 60.000
103 Suction 40.000
104 Tampon Epedrin 50.000
105 Tendoraphi 200.000
106 Tindakan Defibrilator/Cardioversi (DC Shock) 250.000
107 USG 150.000
109 USLAP 130.000
109 Vulva Hygiene 16.000
110 Injeksi IV/IM/SC/IC 15.000
111 Kumbah/Bilas Lambung 120.000
112 Pungsi Vena 15.000
113 Pungsi Kandung Kemih 200.000
114 Irigasi Kateter 20.000
3
115 Observasi IGD/hari 100.000
Catatan:
*Ket: Pemakaian Oksigen > 12 jam dihitung Rp 100/L
F. TARIF RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI) / PERAWATAN INTENSIF DI

IGD
NO URAIAN TARIF (Rp)

1 Sewa Kamar 100.000
2 Biaya Makan 75.000
3 Jasa Pelayanan Keperawatan 350.000
4 BHP Dasar 300.000
JUMLAH 810.000
Catatan:
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter
 Tarif termasuk sebagai berikut:
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
3. Tindakan Perawatan Dasar
4. Tindakan Monitoring
5. Tindakan Syringe Pump
6. Tindakan Infus Pump
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
9. Incubator
10. Pasang NGT, GC, SONDE, dan Mayo
11. Infant Warmer
1. TARIF VISITE DOKTER DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

1 Visite Dokter Spesialis 120.000
2 Visite Dokter Umum 50.000
3 Visite Ahli Gizi 30.000
4 Visite Apoteker 35.000
2. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)
NO NAMA ALAT TARIF

SEWA PERHARI
(Rp)
1 CPAP 225.000
2 Neopuff 100.000
3 Ventilator 500.000
4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000
3. TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANG OBSERVASI INTENSIF (ROI)

1 Addjusting Ventilator Awal/CPAP/ hari 225.000
3 Blood Gas Analysa (BGA) 200.000
6 Hemodialisis 1.100.000
7 Injeksi Intra Artikular Khusus 120.000
3
8 Pasang CVC 700.000
9 Pasang ETT/Intubasi 300.000
10 Pasang NGT dengan Sedasi 100.000
12 Penggantian Tracheostomy 150.000
18 Resusitasi 200.000
19 Setting Ventilator Awal / CPAP 225.000
20 Sitostatika 150.000
21 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 187.000
22 Tracheostomy 2.700.000
23 Vena Sectie 300.000
(3) TARIF RAWAT INAP
A. TARIF PAKET KAMAR

R.ISOLASI,
COMBUSTIO,
KELAS III KELAS II KELAS I
NO URAIAN TETANUS,
(Rp) (Rp) (Rp)
GANGREN
(Rp)
1 Sewa Kamar 40.000 70.000 100.000 70.000
Jasa Pelayanan
2 Keperawatan 50.000 50.000 50.000 75.000
3 BAHP Dasar 60.000 70.000 100.000 100.000
4 Makan Minum
a. Diet 40.000 40.000 40.000 40.000
b. Non Diet 22.000 22.000 22.000 22.000
5 Kebersihan/Limbah 20.000 25.000 30.000 35.000
JUMLAH 232.000 277.000 342.000 342.000
Catatan:
1. Rawat Inap, Paket Tidak Termasuk :
a. Tindakan Medik
b. Visite Dokter
2. Intensive Care Unit (ICU)
 Tarif termasuk sebagai berikut :
1. Biaya Sewa Kamar
6. Tindakan Suction
7. Pasang NGT. GC. SONDE. dan Mayo
B. TARIF VISITE/KONSULTASI DOKTER
R.ISOLASI,
COMBUSTIO,
VISITE/ KELAS III KELAS II KELAS I ICU
NO TETANUS,
KONSULTASI (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
GANGREN
(Rp)
3
1 Visite Dokter 100.000 100.000 100.000 125.000 150.000
Spesialis/Dokter
/Gigi Spesialis
2 Visite Dokter 45.000 45.000 45.000 75.000 80.000
Umum/Dokter
Gigi
3 Visite Ahli Gizi 25.000 25.000 25.000 30.000 30.000
4 Visite Apoteker 35.000 35.000 35.000 50.000 50.000
5 Konsultasi dr. 50.000 70.000 100.000 110.000 110.000
Spesialis di Luar
Jam Kerja Datang
6 Konsultasi dr. 20.000 25.000 30.000 30.000 30.000
Spesialis Via
Telpon
C. TARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP
NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

2 Angkat Jahitan 6 - 10 50.000
3 Angkat Jahitan 11 - 20 65.000
6 Blader Training 30.000
10 Elektrik Couter 226.000
12 Infuse Pump 80.000
13 Insisi 94.000
14 Lavement 50.000
15 Lumbal Pungsi 125.000
18 Nekrotomi 90.000
23 Parawatan Tracheostomy 35.000
27 Pasang Gips Body Jaket 450.000
30 Pasang NGT 55.000
32 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa 200.000
Reposisi
33 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa 250.000
Reposisi
34 Pasang Skin Traksi 56.000
35 Pasang WSD 375.000
36 Pemberian Kemoterapi 50.000
38 Perawatan Colostomy 30.000
3
39 Phlebotomy 300.000
40 Pleurodesis 100.000
45 Rawat Luka Gangren Berat 90.000
48 Reposisi Manual Haemoroid 20.000
50 Spooling Empiema 175.000
51 Suction Pump 40.000
52 Syringe Pump 80.000
53 Semua Tindakan Aff (Pelepasan Alat) 15.000
54 Asuhan Keperawatan 25.000
55 Huknah/ Lavemen 50.000
56 Injeksi IV, IM 15.000
57 Injeksi SC (subcutan) 30.000
Catatan:
*Tindakan medik non operatif rawat inap sama dengan tindakan medik non
operatif rawat jalan.
*Ket: Pemakaian Oksigen > 12 jam dihitung Rp 100/L
(4) TARIF MATERNAL NEONATAL EMERGENCY

A. TARIF PELAYANAN DASAR MNE IBU

1 Pelayanan MNE IBU:
a. Zona Hijau (ESI Level 5) 60.000
b. Zona Kuning (ESI Level 3-4) 100.000
c. Zona Merah (ESI Level 1-2) 200.000
3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon 25.000
B. TARIF TINDAKAN MEDIK MNE IBU

1 Biopsi 250.000
2 Bladder Training 50.000
3 Continous NST 312.000
4 Eksplorasi karena Robekan Jalan Lahir 500.000
6 Jahitan Ruptur Perineum TK I dan TK II 594.000
7 Jahitan Strudle Injury 750.000
8 Jahitan Ruptur Perineum TK III 990.000
9 Jahitan Ruptur Perineum TK IV 2.800.000
12 Inspecullo Vagina 100.000
13 Jasa Konseling Menyusui (1x selama perawatan) 50.000
14 Pasang Kondom Kateter 75.000
15 Lavement / Huknah 50.000
16 Lepas Drainage 125.000
18 Manual Placenta 1.800.000
20 Marsupialisasi Kiste Bartolin 375.000
3
22 NST/CTG 94.000
23 Oksitosin Drip 300.000
28 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 3.500.000
29 Partus Abnormal Vacum Ekstraksi 3.500.000
30 Partus Normal dengan Jahitan I. II 2.100.000
31 Partus Normal dengan Jahitan III. IV 2.500.000
32 Partus Normal tanpa Jahitan 1.800.000
33 Partus Sungsang Manual Aid 2.800.000
34 Partus Sungsang Spontan 2.500.000
35 Persalinan dengan Manual Plasenta 4.600.000
39 Pemasangan Stift Laminaria 625.000
42 Repening Misoprostol 375.000
47 Reposisi Uterus 2.178.000
52 Swab Cervix/ Swab Vagina 75.000
53 USG Abdomen 250.000
54 USG + Doppler Vilosometri 156.000
55 USG 4D 400.000
59 Visum kandungan dan kebidanan 200.000
60 Doppler 25.000
C. TARIF PELAYANAN DASAR MNE BAYI

1 Pelayanan MNE BAYI:
a. Zona Hijau / Ringan (ESI Level 5) 60.000
b. Zona Kuning / Sedang (ESI Level 3-4) 100.000
c. Zona Merah / Berat (ESI Level 1-2) 200.000
3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telepon 75.000
D. TARIF TINDAKAN MEDIK MNE BAYI

1 Inkubator 100.000
2 Jasa Konseling Menyusui (1 x selama perawatan) 50.000
4 Resusitasi Neonatus Persalinan Normal 100.000
3
(5) TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI)
A. TARIF RAWAT INAP PERISTI IBU
NO URAIAN KELAS III (Rp) KELAS II (Rp) KELAS I (Rp)

1 Sewa Kamar 40.000 70.000 100.000
Jasa Pelayanan
2 Keperawatan 50.000 50.000 50.000
3 BAHP Dasar 60.000 70.000 100.000
JUMLAH 150.000 190.000 250.000
B. TARIF RAWAT ICU

2 Jasa pelayanan keperawatan 150.000
3 BAHP Dasar 300.000
JUMLAH 600.000
C. TARIF VISITE/KONSULTASI DOKTER
R.ISOLASI,
COMBUSTIO,
NO TETANUS,
GANGREN
(Rp)
1 Visite Dokter 100.000 100.000 100.000 125.000 150.000
Spesialis/Dokter
/Gigi Spesialis
2 Visite Dokter 45.000 45.000 45.000 75.000 80.000
Umum/Dokter
Gigi
3 Visite Ahli Gizi 25.000 25.000 25.000 30.000 30.000
4 Visite Apoteker 35.000 35.000 35.000 50.000 50.000
5 Konsultasi dr. 50.000 70.000 100.000 110.000 110.000
Spesialis di Luar
Jam Kerja Datang
6 Konsultasi dr. 20.000 25.000 30.000 30.000 30.000
Spesialis Via
Telpon
D. TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI IBU

1 Biopsi 200.000
2 Bladder training 370.000
4 Eksplorasi karena Robekan Jalan Lahir 600.000
3
13 Jasa Konseling Menyusui (1x selama perawatan) 30.000
15 Lavement 50.000
21 NST/CTG 75.000
28 Partus abnormal Vacum Ekstraksi 1.320.000
31 Partus Normal tanpa Jahitan 840.000
33 Partus Sungsang Spontan 960.000
35 Pasang Maag slang 60.000
41 Protein Urine 13.000
47 Regulasi cepat insulin 137.000
50 Slym suiker 48.000
52 Suction pump 41.000
53 Swab cervix/ Swab Vagina 35.000
56 USG 4D 400.000
E. TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL

3
RISIKO TINGGI

1 Foto Terapi 625.000
2 Inkubator 100.000
3 Imunisasi 45.000
4 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama
30.000
perawatan)
9 Oral Higiene 18.000
10 Pasang IV Umbilikal 120.000
11 Pemakaian Metode Kanguru 30.000
13 Pijat Bayi 55.000
14 Rawat Luka Colostomi 30.000
16 Resusitasi (RJP) 625.000
18 Tindik 62.000
19 Transfusi Tukar 264.000
20 Perawatan Bayi 50.000
21 Inkubasi 100.000
22 Ektubasi 25.000
23 Pasang Ventilator (IMV, NIMV, CPAP, HFO) 225.000
24 Lepas Ventilator 100.000
25 Penggunaan Alat Ventilator / hari 500.000
26 Pasang Syringe Pump / hari 25.000
27 Pasang Infus / hari 40.000
28 Pasang Monitor / hari 25.000
29 Memandikan Bayi / hari 30.000
30 Pasang OPA / Gudel 55.000
31 Pasang Catheter 65.000
33 Lepas / Aff Catheter 25.000
34 Lepas / Aff NGT 25.000
35 Lepas / Aff Infus 15.000
36 EKG 75.000
37 Askep / hari 125.000
38 Spulling Catheter 20.000
39 Spulling NGT / hari 20.000
40 Injeksi IM IV / hari 15.000
41 Ganti Perban / hari 20.000
42 Pemberian Makan Melalui Sonde / hari 30.000
43 Perawatan Tali Pusat 20.000
44 Observasi Tanda Vital 45.000
F. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA

TINDAKAN SECTIO CAESARIA
NO URAIAN KELAS III KELAS II KELAS 1

(Rp) (Rp) (Rp)
1 Dokter Spesialis Anak 150.000 250.000 400.000
Pendamping
3
G. TARIF INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT)
1. TARIF DI RUANG INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU
(IPIT). (IGD, Bedah sentral, Rawat Inap)

2 Jasa Pelayanan Keperawatan 150.000
3 BAHP Dasar 300.000
4 Makan Minum 40.000
5 Kebersihan/Limbah 30.000
JUMLAH 770.000
Catatan:
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter.
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
10. Infant Warmer
2. TARIF VISITE DOKTER DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF

TERPADU (IPIT)
R.ISOLASI,
COMBUSTIO,
NO TETANUS,
GANGREN
(Rp)
1 Visite Dokter 100.000 100.000 100.000 125.000 150.000
Spesialis/Dokter
/Gigi Spesialis
2 Visite Dokter 45.000 45.000 45.000 75.000 80.000
Umum/Dokter
Gigi
3 Visite Ahli Gizi 25.000 25.000 25.000 30.000 30.000
4 Visite Apoteker 35.000 35.000 35.000 50.000 50.000
5 Konsultasi dr. 50.000 70.000 100.000 110.000 110.000
Spesialis di Luar
Jam Kerja Datang
6 Konsultasi dr. 20.000 25.000 30.000 30.000 30.000
Spesialis Via
Telpon
3. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF

TERPADU (IPIT)
NO NAMA ALAT TARIF (Rp)

SEWA PERHARI
1 CPAP 225.000
2 Neopuff 100.000
3 Ventilator 500.000
4
4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000
4. TARIF DILUAR PAKET KAMAR INSTALASI PELAYANAN INTENSIF

TERPADU (IPIT)

2 Blood Gas Analysa (BGA) 200.000
5 Injeksi Intra Artikular Khusus 75.000
6 Konsultasi ASI 30.000
8 Metode Kanguru 30.000
13 Penggantian Tracheostomy 150.000
20 Sitostatika 150.000
21 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 187.000
22 Tracheostomy 2.700.000
23 Vena Sectie 300.000
24 Tindakan PICC 500.000
25 Pemasangan NGT dengan sedasi 100.000
(6) TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA

1 Tindakan Hemodialisis 900.000
2 Tindakan Hemodialisis Emergency 1.100.000
(7) TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI

1 Aspirasi Abses Hepar 127.000
2 Biopsi Hepar 192.000
3 Bronchoscopy 1.000.000
4 Bronchoscopy + Biopsi 1.100.000
5 Bronchoscopy + Ekstraksi Corpus Alienum 1.100.000
6 Bronchoscopy + Hemostatik dengan Epineprin 1.200.000
7 Colonoscopy 1.150.000
8 Colonoscopy + Biopsi 1.250.000
9 Colonoscopy + Ekstraksi Corpus Alienum 1.250.000
10 Colonoscopy + Hemostatik dengan Epineprin 1.350.000
11 Colonoscopy + Injeksi Hemoroid 1.350.000
12 Colonoscopy + Klip Fixing 1.350.000
13 Colonoscopy + Polypectomy 1.250.000
Esophagogastroduodenoscopy + Hemostatik 1.150.000
14 denganEpineprin
15 Esophagogastroduodenoscopy/EGD 950.000
4
16 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Biopsi 1.050.000
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + 1.050.000
17 Ekstraksi Corpus Alienum
18 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Klip 1.150.000
Fixing
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ligasi 1.150.000
19 Varises Esofagus/LVE
20 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + 1.150.000
Polypectomy
21 Skleroterapi Esofagus/STE
22 Laringoscopy 950.000
23 Lavement 50.000
24 Pasang Infus 25.000
25 Sedasi dengan pemeriksaan penunjang 550.000
(8) PENUNJANG MEDIS
A. TARIF OBAT DI INSTALASI FARMASI

Harga jual Obat = Harga + PPN+PPH kali 1.30 + E + T, apabila didapatakan hasil
akhir yang melebihi HET obat tersebut, maka yang digunakan adalah hasil HET.
*Ket: E = Embalase (Harga Barang yang tidak termasuk obat, missal plastic, kertas puyer, kapsul
kosong) (Rp. 500)
T = Tuslah (Rp. 1000)
B. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
4
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)
1 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid program 100.000
2 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid Rapid 260.000
3 Albumin 40.000
4 Alkali Fosfatase 50.000
5 Ambil Bone Morrow Sumsum Tulang 150.000
6 Amilase 84.000
7 Amphetamine 34.000
8 ANA TEST 201.000
9 ANTI HAV 172.000
10 ANTI HCV 172.000
11 ANTI HCV Rapid 68.000
12 ASTO 57.000
13 Baca Slide BMP 250.000
14 Baca Slide GDT 150.000
15 BBS/LED 15.000
16 Billirubin Direct 33.000
17 Billirubin Indirect 33.000
18 Billirubin Total 33.000
19 BJ Plasma 18.000
20 Bleeding Time 13.000
21 BTA 20.000
22 Calsium 41.000
23 Cannabinoid 34.000
24 CD4 375.000
25 Chlorida 40.000
26 Cholesterol 40.000
27 CKMB 40.000
28 Clearence Creatinine 48.000
29 Clotting Time 18.000
30 CMV IgG Avidity 230.000
31 CPK 46.000
32 Creatinine 45.000
33 CRP Kuantitatif 132.000
34 Darah Lengkap 70.000
(HB,HT,Leukosit,Trombosit,Diffcount)
35 Diffcount 16.000
36 Eosinophil 17.000
37 Erythrosyt 16.000
38 Esbach 17.000
39 Faeces Lengkap 35.000
40 FDP/D-Dimer 172.000
41 Feritin 160.000
42 Fibrinogen 92.000
43 Filaria 25.000
44 Free PSA 460.000
45 FT3 Eclia 172.000
46 FT3 Elfa 225.000
47 FT4 Eclia 172.000
48 FT4 Elfa 250.000
49 Gama GT 41.000
50 Globulin 23.000
51 Gol Darah A. B. O 45.000
52 Gula Darah 2 jam PP 30.000
53 Gula Darah Acak 30.000
54 Gula darah Puasa 30.000
55 HAV IgG & IgM Rapid 300.000
56 HAV IgM Elfa 390.000
57 Hematoksit 16.000
58 Haemoglobine 16.000
59 Hapusan Darah Tepi 167.000
60 HbA1c 180.000
61 HBsAg Rapid 4 80.000
62 HDL-Cholesterol Direck 35.000
D. TARIF LABORATORIUM MIKROBIOLOGI

DARAH
1 Kultur Cairan steril lain (pleura. LCS) aerob 460.000

automatic
2 Periksa Direk Gram 35.000
3 Periksa Direk KOH 35.000
Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik 300.000
4 aerob semiautomatic
5 aerob automatic
Urin
3 aerob automatic
PUS/SWAB LUKA/JARINGAN

3 Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik 300.000
aerob automatic
FESES
1 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan tinja aerob 300.000

semiautomatic
2 Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinja 300.000
aerob Automatic
SPUTUM/BAL/SPUTUM ETT

3 Periksa Direk Ziehn Nelson 35.000
4 Pemeriksaan SPS 100.000
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum 300.000
5 non spesifik aerob semiautomatic
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum 300.000
6 non spesifik aerob automatic
SWAB TENGGOROKAN

3 Periksa Direk Neisser 31.000
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob
4 Semiautomatic 300.000
5 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob 300.000
automatic
6 Screening MRSA tanpa uji kepekaan 180.000
SWAB HIDUNG
3 Kultur identifikasi uji kepekaan aerob 300.000
semiotomatik
4 Kultur identifikasi uji kepekaan aerob otomatik 300.000
4
6 Swab Antigen 225.000
KEROKAN KULIT
3 Swab Vagina/Cairan Amnion 35.000
4 Periksa Direk Vaginosis Bakterialis 35.000
KULTUR JAMUR
Candida colonization index (5 swab terdiri dari : 125.000

1 swab oral, swab rectal, swab urin, swab 2 axila)
tanpa uji kepekaan
2 Kultur jamur semiautomatik (tanpa uji 300.000
kepekaan)
3 Kultur jamur automatic 300.000
MIKROBIOLOGI LINGKUNGAN
Uji mikrobiologi ruang operasi (udara & 1.500.000

1 lingkunganOK)
2 Uji potensi Desinfektan/antiseptic 200.000
3 Uji sterilitas Bahan Padat 200.000

4 Uji sterilitas Bahan Cair 200.000
E. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

1 FNAB Dengan Pasien 328.000
2 FNAB Guiding 483.000
3 FNAB Tanpa Pasien 201.000
4 Histokimia 333.000
5 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Canggih) 450.000
6 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Manual) 350.000
7 Jaringan Amputasi Tulang 287.000
8 Jaringan Appendix 195.000
9 Jaringan Biopsi Anus 201.000
10 Jaringan Biopsi Buli-Buli 172.000
11 Jaringan Biopsi Kepala 201.000
12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 201.000
13 Jaringan Biopsi Pipi 201.000
14 Jaringan Biopsi Tht, Skin > 1 Bahan 287.000
15 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix 201.000
16 Jaringan Buli-Buli 328.000
17 Jaringan CHOLELITIASIS/GALL BLADDER 275.000
18 Jaringan FAM 172.000
19 Jaringan Ekstirpasi (Polip. kista bartholin) 225.000
20 Jaringan FAM Kanan dan Kiri 345.000
21 Jaringan FAM Lebih dari 1 230.000
22 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 201.000
23 Jaringan Ganglion 350.000
24 Jaringan Ginecomasty 350.000
25 Jaringan Kandungan 201.000
26 Jaringan Kandungan > 1 Bahan 259.000
27 Jaringan Kuret 224.000
28 Jaringan Lidah 350.000
29 Jaringan Lymphadenopati 195.000
30 Jaringan Lymphangioma 328.000
4
31 Jaringan Mastektomi 350.000
32 Jaringan Nephrectomy 345.000
33 Jaringan Nodul Axilla 230.000
34 Jaringan Nodul Ginggiva 172.000
35 Jaringan Prostat 201.000
36 Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan 259.000
37 Jaringan Radikalitas Tumor 328.000
38 Jaringan Reseksi Usus 328.000
39 Jaringan Soft Tissue Tumor 328.000
40 Jaringan TAH/SVH BSO 328.000
41 Jaringan Testis 300.000
42 Jaringan Thyroid 260.000
43 Jaringan Thyroid > 1 Bahan 316.000
44 Jaringan Tumor Bibir 287.000
45 Jaringan Tumor Inguinal 328.000
46 Jaringan Tumor Kandungan 201.000
47 Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan 260.000
48 Jaringan Tumor Kulit 287.000
49 Jaringan Tumor Mata 287.000
50 Jaringan Tumor Otak 328.000
51 Jaringan Tumor Pembuluh Darah 225.000
52 Observasi Tanpa Tindakan 57.000
53 Pap Test 57.000
54 Second Opinion 400.000
55 Sitologi Cairan Tubuh 230.000
56 Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping, Imprint, 285.000
Dll)
57 Sitologi Lebih >1 Bahan 343.000
58 Test Getah Paru 57.000
59 Thin Prep Pap Test 172.000
60 Tindakan Besar Khusus (>5) 575.000
61 Tindakan Kecil Khusus (0-1) 402.000
62 Tindakan Sedang Khusus (>1-5) 460.000
(9) TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI
NO PEMERIKSAAN TARIF (Rp)

1 Thorax AP/PA/Lat 130.000
2 Shoulder AP/Lat 130.000
3 Thorax Top Lordotik 130.000
4 Thorax AP dan Lat 170.000
5 Cranium Ap 130.000
6 Cranium Ap dan Lat 150.000
7 Spn/Waters 150.000
8 Os Nasal 130.000
9 Schuller/ Mastoid 170.000
10 Mandibula 150.000
11 Tmj Open/ Close Mouth (4 Film) 225.000
12 Cervical Ap + Lat 150.000
13 Cervical Ap- Lat- Oblq (5 Film) 225.000
14 Thoracal Ap + Lat 170.000
15 Thoracal Ap + Lat+ Oblq (4 Film) 350.000
16 Thoracolumbal Ap- Lat 170.000
17 Thoracolumbal Ap- Lat – Oblq 300.000
18 Lumbosacral Ap- Lat 170.000
19 Lumbosacral Ap- Lat – Oblq 300.000
20 Sacrum Ap 110.000
4
21 Sacrum Ap – Lat 170.000
22 Pelvis Ap 130.000
23 Hip Joint Ap 130.000
24 Hip Joint Ap – Lat 170.000
25 Femur Ap – Lat 170.000
26 Genu Ap- Lat 130.000
27 Cruris Ap – Lat 170.000
28 Ankle Joint Ap – Lat 130.000
29 Pedis Ap- Lat 130.000
30 Pedis Ap – Oblq 130.000
31 Gleno Humeral Joint Ap – Lat 130.000
32 Humerus Ap -Lat 130.000
33 Cubiti Ap – Lat 130.000
34 Antebrachii Ap -Lat 130.000
35 Wrist Joint Ap -Lat 130.000
36 Manus Ap/Oblq 130.000
37 Abdomen Polos 130.000
38 Abdomen 3 Posisi 300.000
40 Babygram 200.000
41 Mammography 775.000
42 Dental Panoramic 775.000
RADIOGRAFI DENGAN KONTRAS MEDIA
1 Bno Ivp (7 Film) 775.000

2 Omd 630.000
3 Follow Throught 630.000
4 Colon In Loop 630.000
5 Fistulografi 570.000
6 Appendicogram 570.000
7 Urethrosistografi 630.000
8 Colecystografi 630.000
9 Hsg 650.000
10 Uretrography 775.000
11 Uretrography Bipolar 775.000
12 Cistography 775.000
PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
1 USG ABDOMEN 150.000

2 USG GINJAL & BULI 150.000
3 USG MAMMAE 190.000
4 USG THYROID 190.000
5 USG TRANSVAGINAL 190.000
6 USG Dopler Abdomen 775.000
7 USG Thyroid Dopler 775.000
8 USG Mamae Dopler 775.000
9 USG Prostat Dopler 775.000
10 USG Paru Dopler 775.000
11 USG Scrotum Dopler 775.000
12 USG Transvaginal Dopler 775.000
13 USG Muscolosceletal Dopler 775.000
14 USG Ginjal Buli Dopler 775.000
15 USG Dopler Vena 775.000
16 USG Dopler Kepala 775.000
17 USG Dopler Vascular 775.000
18 Echocardiography 775.000
CT-SCAN NON KONTRAS
4
1 CT Scan Trauma Kepala 1.500.000
2 CT Scan Kepala, Mastoid, SPN, dan Orbita 1.500.000
3 CT Scan Thorax Non Kontras 1.500.000
4 CT Scan Abdomen Non Kontras 1.500.000
5 CT Scan Cervical Non Kontras 1.500.000
6 CT Scan Ekstremitas Non Kontras 1.500.000
7 CT Scan Pelvic Non Kontras 1.500.000
8 Bone Survei 1.500.000
CT-SCAN KONTRAS 1.500.000

2 CT Scan Thorax Kontras 2.250.000
3 CT Scan Abdomen Kontras 2.250.000
4 CT Scan Cervical Kontras 2.250.000
5 CT Scan Ekstermitas Kontras 2.250.000
6 CT Scan Angio 2.250.000
7 CT Scan Pelvic Kontras 2.250.000
8 CT Scan Cardiac 2.250.000
9 CT Angiografi Abdominalis 4.000.000
10 CT Angiografi Carotis 4.000.000
11 CT Angiografi Cerebral 4.000.000
12 CT Angiografi Aorta Thoracalis 4.000.000
13 CT Angiografi Peripheral (CTA 4.000.000
14 Run Off/ Ekstremitas) 4.000.000
15 CT Body Perfusion 4.000.000
16 CT Neuro Perfusion 1.000.000
17 CT Dental 2.500.000
18 CT Angio Coronary/CT Cardiac 4.000.000
EKSPERTISE DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI
1 FOTO DARI LUAR RSUD RBC 75.000

2 USG DARI LUAR RSUD RBC 100.000
3 CT SCAN DARI LUAR RSUD RBC 300.000
*Catatan : Untuk Pemeriksaan Cito Harga Dikali 1,5
(10) TARIF BANK DARAH

1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 28.000
2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus 50.000
3 Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah 80.000
4 Darah dan Komponen Darah 360.000
(11) PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

1 Konsultasi Forensik/Medikolegal 40.000
2 Pembuatan VER Hidup 150.000
3 Pembuatan VER Mati 250.000
4 Pemeriksaan Sex Kromosome 1.150.000
5 Pemeriksaan Swab Vagina 35.000
6 Pengawetan Jenazah 1.750.000
7 Pengawetan Jenazah Pascaotopsi 2.500.000
8 Pemeriksaan dalam (Otopsi) WNA 3.000.000
9 Pengawetan Jenazah WNA 3.000.000
4
10 Penggalian Jenazah 3.000.000
11 Penggunaan Kamar Pendingin per hari 100.000
12 Penggunaan Ruang Upacara per 2 jam 100.000
13 Perawatan Jenazah 300.000
14 Perawatan Jenazah Balita 125.000
15 Perawatan Jenazah HIV 750.000
16 Periksa Dalam (Otopsi) 1.500.000
17 Periksa Kerangka 1.500.000
18 Periksa Luar 500.000
19 Peti Standart 950.000
20 Rekonstruksi Berat 250.000
21 Rekonstruksi Ringan 150.000
22 Rekonstruksi Sedang 200.000
23 Saksi Ahli 2.000.000
24 Toksikologi Kualitative 345.000
25 Sewa almari pendingin jenazah per-hari 100.000
(12) ADMINISTRASI REKAM MEDIS

1 Legalisir Forensik/Lembar 5.000
2 Surat Keterangan Resume medik 25.000
3 Surat Keterangan Kelahiran apabila hilang 50.000
4 Surat KK4 50.000
5 Surat Keterangan Kematian apabila hilang 50.000
6 Surat Kematian 20.000
(13) TARIF AMBULANCE RESCUE DAN MOBIL JENAZAH

1 Pelayanan Mobil Jenazah Per-km 14.000
(Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi)
2 Pelayanan Ambulance Resque Per-km 8.000
(Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi)
3 Sewa Ambulance Resque per-jam 250.000
4 Sewa Ambulance Resque per-hari 2.500.000
5 Sewa Ambulance Resque dengan Dokter 3.000.000
(14) TARIF INSTALASI GIZI
NO URAIAN TARIF(Rp)
1 Makan Katering Non diet 22.000
2 Makan Katering Diet 40.000
(15) TARIF PELAYANAN KEBERSIHAN

Jasa tarif pelayanan kebersihan pada masing-masing ruangan besarnya
Rp 10.000,-/hari
(16) TARIF MEDICAL CHECK UP

Pemeriksaan EEG 350.000
Pemeriksaan ECG 75.000
Surat Keterangan Sehat 15.000
Surat Keterangan Resume Medik 25.000
Treadmill Stresstest 600.000
1 PAKET DASAR I: 190.000
4
. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi:
1. Foto Toraks
C. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
2 PAKET DASAR 2: 485.000
. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi:
1. Foto Toraks
Pemeriksaan Jantung
1. ECG
d. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati:
a. SGOT
b. SGPT
4. Fungsi Ginjal:
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
5. Lemak Darah/Profil Lemak:
a. Cholesterol total
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah:
a. Gula darah puasa
b. Gula darah 2 jam PP
3 PAKET EKSEKUTIF I 871.000
. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi:
1. Foto Toraks
Pemeriksaan Jantung
1. ECG
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati:
a. SGOT
b. SGPT
g. Albumin
4. Fungsi Ginjal:
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah:
a. Gula darah puasa
c. HbA1C
5
7. Hepatitis:
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
4 PAKET EKSEKUTIF II 1.584.000
. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi:
1. Foto Toraks
2. USG Abdomen (upper&lower)
Pemeriksaan Jantung
1. ECG
2. Treadmill
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati:
a. SGOT
b. SGPT
c. Albumin
4. Fungsi Ginjal:
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah:
a. Gula darah puasa
c. HbA1C
7. Hepatitis:
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
5 PAKET EKSEKUTIF III 1.672.000
. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi:
1. Foto Toraks
2. USG Abdomen (upper&lower)
Pemeriksaan Jantung
1. ECG
2. Treadmill
Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati:
a. SGOT
b. SGPT
c. Gamma GT
d. Bilirubin Direct
e. Bilirubin Indirect
f. Protein Total
g. Albumin
4. Fungsi Ginjal:
5
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah:
a. Gula darah puasa
c. HbA1C
7. Hepatitis:
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
6 LIVER SEHAT 809.000
. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi:
1.USG Abdomen (upper&lower)
Fungsi Hati:
1. SGOT
2. SGPT
3. Bilirubin Direct
4. Bilirubin Indirect
d. Lemak Darah/Profil Lemak:
1. Cholesterol total
2. Trigliserida
3. HDL
4. LDL
Hepatitis:
1. HBsAg
2. Anti HBs
3. Anti HCV
4. Konsultasi internist
7 GINJAL HEBAT 384.000
. Pemeriksaan Fisik
1. USG Ginjal
b. Pemeriksaan Laboratorium
1. Urine Lengkap
2. Fungsi Ginjal:
a. BUN
b. Serum Creatin
c. Asam Urat
Konsultasi internist
8 PAKET PRA NIKAH PREMIUM 1.692.000
1. Pemeriksaan Fisik
2. Darah Lengkap
3. Urine Lengkap
4. Fungsi Hati:
a. SGOT
b. SGPT
b. Trigliserida
5
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah:
a. Gula darah puasa
7. Hepatitis:
a. HBsAg
b. Anti HBs
c. Anti HCV
8. TORCH
a. IgM Toksoplasma
b. IgG Toksoplasma
c. IgM Rubella
d. IgG Rubella
e. IgM CMV
f. IgG CMV
g. IgM HSV
h. IgG HSV
9. Golongan Darah dan Rhesus
9 PAKET PRA NIKAH CERIA 544.000
. Pemeriksaan Fisik
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati:
a. SGOT
b. SGPT
b. Trigliserida
c. HDL
d. LDL
6. Gula Darah:
a. Gula darah puasa
7. Hepatitis:
a. Anti GBs
b. Anti HCV
8. Golongan Darah dan Rhesus
10 JANTUNG KUAT 680.000
. Pemeriksaan Fisik
b. Pemeriksaan Jantung
1. ECG
2. Treadmill
Lemak Darah/Profil Lemak:
1. Cholesterol total
2. Trigliserida
3. HDL
4. LDL
d. Gula Darah:
1. Gula darah puasa
2. Gula darah 2 jam PP
3. Konsultasi cardiologist
(16) TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF
5
NO JENIS TINDAKAN OPERATIF TARIF (Rp)
5
1 Abdomin Opelvic Amputation And Disarculation At
13.759.000
Hip
2 Achillotenotomy 4.575.000
3 ACL (Anterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi
13.759.000
(open)
4 Adductor Tenotomy of Hip 4.575.000
5 Adenoidektomi (ADE) 4.723.000
6 Adenotonsilektomi (ATE) 5.723.000
7 Alveolectomy (luas > 2 regio) 3.112.000
8 Amputation Above Knee 7.723.000
9 Amputation And Disarculation of Fingers 7.473.000
10 Amputation And Disarculation of Fingers, Multiple 8.473.000
11 Amputation And Disarculation of Foot 7.514.000
12 Amputation And Disarticulation of Thumb 3.112.000
Amputation of Ankle Through Malleoli of Tibia And
7.723.000
13 Fibula
14 Amputation of Forearmcand Hand 7.514.000
15 Amputation of toe 3.112.000
16 Amputation through foot 7.514.000
17 Amputation Through Forearm 7.723.000
18 Amputation through hand 7.723.000
19 Amputation Through Hand, Amputation Through
7.723.000
Carpals
20 Amputation through humerus, upper arm
7.723.000
amputation
21 Anal fistulectomy 5.203.000
22 Anal fistulotomy 5.203.000
23 Anastomosis end to end ureter 7.940.000
24 Anastomosis, small to large intestine 7.941.000
25 Angkat Jahitan dengan general anastesi 1.847.000
26 Ankle Fusion 9.166.000
27 Ankylotomy 4.575.000
28 Anterior Posterior Repair 9.179.000
29 Anterior resection of rectum with synchronous
9.288.000
colostomy
30 Appendectomy 4.785.000
31 Appendictomy (appendic perforasi) 7.724.000
32 Application of external fixator d 7.723.000
33 Application of external fixator device, ring system 9.288.000
34 Application of hobrid external fixator device 9.288.000
35 Arthrodesis of elbow 9.288.000
36 Arthrodesis of hip 9.288.000
37 Arthrodesis of knee 9.288.000
38 Arthrodesis of other specified joints 7.723.000
39 Arthrodesis of shoulder 9.288.000
40 Aspirasi massa lensa 2.775.000
41 Aspiration of other soft tissue 2.336.000
42 Athroscopy 13.759.000
43 Batu Buli/Vesicolithotomy 4.708.000
44 Bedah Laring Mikroskopi 9.288.000
45 Bilateral Cystectomy 11.424.000
46 Bilateral neoimplantasi ureter 18.530.000
47 Bilateral Oophorotomy 8.894.000
48 Bilateral orchidectomy 9.499.000
49 Bilateral orkidopeksi UDT 5.850.000
50 Bilateral radical mastectomy 11.424.000
51 Bilateral reduction mammoplasty 7.408.000
52 Bilateral repair of inguinofemoral hernia 5.937.000
5
53 Bilateral Repair of Inguinofemoral Hernia with
6.400.000
Graft or Prosthesis
54 Bilateral simple mastectomy 9.676.000
55 Bilateral URS 9.288.000
56 Bilateral URS dg DJ Stent 15.994.000
57 Bilateral varikokelektomi 5.898.000
58 Biopsi of bone 3.112.000
59 Biopsi of joint structure 3.112.000
60 Biopsi penis 2.565.000
61 Biopsi saraf tepi 7.723.000
62 Biopsy of lymphatic structure 2.336.000
63 Biopsy of skin and subcutaneous tissue 2.895.000
64 Bivalve Nefrolitotomi 11.846.000
65 Bladder Neck Incisi 9.179.000
66 Blepharospasty atas 9.288.000
67 Bone Graft 7.723.000
68 Bone graft to facial bone 9.288.000
69 Broncoscopi Ektraksi 9.288.000
70 Bunionectomy With Soft Tissue Correction And
7.723.000
Arthrodesis
71 Bunionectomy With Soft Tissue Correction And
7.723.000
Osteotomy of The First Metatarsal
72 Bursectomy 3.112.000
73 Bursotomy 4.575.000
74 Businasi/ Dilatasi Uretra Dg GA 1.847.000
75 Caldwell Luc 7.288.000
76 Cauterization of hemorrhoids 3.314.000
77 Cecectomy 7.941.000
78 Cheiloraphy 10.000.000
79 Cholecystectomy 7.508.000
80 Chordee Excision, General Anastesi 9.179.000
81 Circumcision 3.112.000
82 Circumferental Wiring+Arcbarr, General Anastesi 9.288.000
83 Close Reduction + Arcbarr, General Anastesi 7.723.000
84 Close Reduction + Imf (Eyelet), General Anastesi 7.723.000
85 Close Reduction of Frakture With Internal Fixation
7.723.000
- Carpal And Metacarpal
7.723.000
– Humerus
7.723.000
- Radius And Ulna
7.723.000
- Tarsal And Metatarsal
7.723.000
- Tibia And Fibula
90 Close Reduction of Separated Epiphysis -
7.723.000
Reduction With Internal Fixation
91 Closed Reduction of Dislocation - Local Anastesi 2.336.000
92 Closed Reduction of Dislocation of Ankle 4.575.000
93 Closed Reduction of Dislocation of Elbow 4.575.000
94 Closed Reduction of Dislocation of Foot And Toe 4.575.000
95 Closed Reduction of Dislocation of Hand And
4.575.000
Finger
96 Closed Reduction of Dislocation of Hip 4.575.000
97 Closed Reduction of Dislocation of Knee 4.575.000
98 Closed reduction of dislocation of other specified
4.827.000
sites
99 Closed Reduction of Dislocation of Shoulder 4.575.000
5
100 Closed Reduction of Dislocation of Wrist 4.575.000
101 Closed Reduction of Fracture Without 2.336.000
Internal Fixation - Local Anastesi
102 Closed reduction of malar and zygomatic fracture 7.723.000
103 Closed reduction of mandibular fracture 7.723.000
104 Closed reduction of maxillary fracture 7.723.000
105 Closed reduction of nasal fracture 2.847.000
106 Closed Reduction of Separated Apiphysis 2.895.000
107 Closed reduction of temporomandibular
2.336.000
dislocation
108 Closed Reduction Ofb Fracture With Internal
9.435.000
Fixation - Intraticular Major Bone
109 Closed Reduction Ofb Fracture With Internal
Fixation - Periaticular Major Bone (Unspecified 9.435.000
Site) MIPO
110 Closere of nasal fistula 2.314.000
111 Closure of anal fistula 4.827.000
112 Closure of branchial cleft fistula 8.008.000
113 Closure of fistula of large intestine 7.401.000
114 Closure of fistula of small intestine, except
7.401.000
duodenum
115 Closure of Intestinal Stoma 7.401.000
116 Closure of laceration of liver 9.435.000
117 Closure of salivary fistula 5.203.000
118 Closure of skin and subcutaneous tissue of other
7.723.000
sites
119 Closure of stoma of large intestine 7.401.000
120 Closure of stoma of small intestine 7.401.000
121 Colostomy 9.322.000
122 Complete glossectomy 9.288.000
123 Complete Sialoadenedtomy 9.179.000
124 Complete Thyroid Ectomy 7.731.000
125 Condilectomi 9.179.000
126 Control of epistaxis by posterior (and anterior)
2.336.000
packing
127 Cranioplasty 13.871.000
128 Cystoscopy/Aff DJ Stent 4.575.000
129 Cystostomy 4.666.000
130 Debridemen Dan Nekrotomi Dekubitus, Local
1.847.000
Anastesi
131 Debridemen of Open Fracture Site - Wound < 10
3.314.000
cm
132 Debridemen of Open Fracture Site - Wound > 10
3.519.000
cm
133 Debridement + perawatan luka bakar (> 50%) 5.468.000
134 Debridement + Perawatan Luka Bakar
4.556.000
(Combustio < 30%)
135 Debridement of open fracture site, unspecified site 4.827.000
136 Debridement rekonstruksi kepala 2.678.000
137 Debridement TB 13.759.000
138 Debridement+Perawatan Luka Bakar (30% - 50%) 5.000.000
139 Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala 7.723.000
140 Dekompresi Saraf Tepi 7.723.000
141 Delayed closure of granulating abdominal wound 3.314.000
142 Destruction of hemorrhoids by cryotherapy 3.314.000
143 Devision of Intraspinal Nerve Root 9.179.000
144 Diagnostic peritoneal lavage Dilatation 2.336.000
145 Diagnostic peritoneal lavage Dilatation On
2.900.000
Curretage (Of Uterus)
5
146 Dilation of Cervical Canal 2.868.000
147 Disarticulation of Hip 9.435.000
148 Disarticulation of Shoulder 9.435.000
149 Disartikulation of Ankle 7.723.000
150 Disartikulation of Elbow 7.723.000
151 Disartikulation of Knee 7.723.000
152 Disartikulation of Wrist 7.723.000
153 Divertikulum Uretra 7.940.000
154 Dorsal And Dorsolumbar Fusion of The Anterior
16.330.000
Column, Anterior Technique
155 Dorsal And Dorsolumbar Fusion of The Posterior
16.330.000
Column, Posterior Technique
156 Double Rotation Skin Flap, General Anastesi 9.288.000
157 Drainage of appendiceal abscess 4.785.000
158 Drainage of face and floor of mouth 4.708.000
159 Eksisi Ensefalokel/ Mielokel 16.330.000
160 Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting,
9.288.000
General Anastesi
161 Eksisi Keloid+Skin Grafting Komplek, General
9.288.000
Anastesi
162 Eksisi Keloid+Skin Grafting Revisi Dengan Simple
9.288.000
Advancement, General Anastesi
163 Eksisi keloidal wajah dengan GA 7.723.000
164 Eksisi keloidal+jahit primer General anestesi 3.439.000
165 Eksisi Nevus Wajah Multiple 7.723.000
166 Eksisi Nevus Wajah Simple 2.336.000
167 Eksisi Osteoma/ Osteositosis 13.871.000
168 Eksisi Plak Peyrone + Inguinal Graft 8.000.000
169 Eksisi Polidactili Simple Dewasa, General
9.179.000
Anastesi
170 Eksisi Sialolith 3.575.000
171 Eksisi Silikonoma + Scrotal Flap 12.000.000
172 Eksisi silikonoma penis 4.949.000
173 Eksisi Torus Palatinus/Torus Besar 5.723.000
174 Eksisi Webbes Penis 7.723.000
175 Ekstaksi Polip Tht 2.575.000
176 Ekstirpasi + Curretage polip servic 2.900.000
177 Ekstirpasi Aterom Wajah, Local Anastesi 2.336.000
178 Ekstirpasi Bartolin 2.900.000
179 Ekstirpasi Geborn Mioma 2.900.000
180 Ekstirpasi Lipoma Wajah, Local Anastesi 2.336.000
181 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, General
9.288.000
Anastesi
182 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, Local
2.336.000
Anastesi
183 Ekstraksi Batu 7.723.000
184 Ekstraksi Corpal THT dengan GA 2.794.000
185 Ekstraksi gigi dengan general anastesi (pasien
3.112.000
hipersensitif oral)
186 Ekstraksi gigi multiple (>4 gigi) dengan general
3.890.000
anastesi
187 Ekstraksi Polip THT Dua Sisi 5.723.000
188 Ekstraksi Polip Hidung 1.000.000
189 Ektraksi Pterigium Dengan Graft 2.755.000
190 Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Dengan
13.871.000
Robekan Dura
191 Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Tanpa
13.871.000
Robekan Dura
5
192 Enukleasi Kista Ontodogen/ Non Odontogen
7.723.000
(Besar)
193 Epispadia 13.759.000
194 Esofagoskopi Ektraksi 9.288.000
195 Eswl 6.000.000
196 Evacuation of thrombosed hemorrhoids 3.314.000
197 Evakuasi Blood Clot 4.573.000
198 Eviseration of Eye Ball 7.415.000
199 Excision of Bone For Graft 4.575.000
200 Excision of Chalazion (Eksisi/Insisi Chalazion) 1.847.000
201 Excision of ectopic breast tissue/Mama aberans 6.023.000
202 Excision of hemorrhoids 9.288.000
203 Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) Per
4.575.000
Scrotal
204 Excision of Large Intestine, Partial 9.288.000
205 Excision of Lesion of Muscle, Tendon, Fascia And
3.112.000
Bursa (Dengan Diagnosis Eksterpasi Lipoma)
206 Excision of Lesion of Other Soft Tissue 4.575.000
207 Excision of Lesion of Tendon Sheath 4.575.000
208 Excision of lesion of tendon sheath
(Ganglionectomy Poplitea) 4.575.000
209 Excision of lesion of tendon sheath of hand
4.575.000
(Ganglionectomy Wrist)
210 Excision of Lesion of Tendon Sheath of Hand,
4.575.000
Ganglionectomy of Tendon Sheath (Wrist)
211 Excision of lesion or tissue of gum 3.314.000
212 Excision of lesion or tissue of large intestine 7.941.000
213 Excision of Odontogenic Lesion 7.723.000
214 Excision of perianal skin tags 3.314.000
215 Excision of pilonidal cyst or sinus 2.336.000
216 Excision of thyroglossal duct or tract 7.712.000
217 Excision of Thyroglossal Tract 5.712.000
218 Excision or Destruction of Lelsion of Uterus 7.431.000
219 Excision or destruction of lesion of chest wall 8.008.000
220 Excision or destruction of lesion or tissue of 4.827.000
abdominal wall or umbilicus
221 Excision or destruction of lesion or tissue of
4.827.000
tongue
222 Excision or destruction of other lesion of external
3.314.000
ear
223 Excision or Destruction of Peritonium 7.313.000
224 Excision or Destruction of Spinal Cord And
13.987.000
Meninges
225 Excision or other destruction of Bartholin's gland
6.023.000
(cyst)
226 Excisional debridement of wound, infection, or
4.575.000
burn
227 Explorasi of Spinal Canal 13.987.000
228 Exploration of common bile duct (C Arm) 9.288.000
229 Exploratory laparotomy 9.288.000
230 Extended Pyelolithotomy 9.288.000
231 Extended Simple Mastectomy 7.867.000
232 Exteriorization of large intestine 9.322.000
233 Exteriorization of small intestine 8.672.000
234 Extirpasi Mucocel of Salivary Gland 2.462.000
235 Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala 7.723.000
236 Extra Capsular Extraction With IOL General
7.639.000
Anestesi
5
237 Extra Capsular Extraction With IOL Local Anestesi
(Insert of Intra Lens Prosthesis At Time of 4.575.000
Cataract) (ECCE + IOL Non Phaco)
238 Extracapsular Extraction Dengan Local Anestesi
2.895.000
(Other Extracapsular Extraction of lens)
239 Fasciotomy 4.575.000
240 Fasciotomy of Hand 4.575.000
241 Fess 6.288.000
242 Finger Reattachment 13.759.000
243 Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra 7.723.000
244 Five In One Repair of Knee 13.759.000
245 Fixation of large intestine to abdominal wall 7.401.000
246 Forearm, Wrist, or Hand Reattachment 13.759.000
247 Free skin graft, not otherwise specified 7.723.000
248 Freeing of Adhesions of Ovary And Fallopian Tub 10.930.000
249 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar
Wajah, 9.179.000
General Anastesi
250 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar
7.723.000
Wajah, Local Anastesi
251 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah,
9.288.000
General Anastesi
252 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, Local
7.723.000
Anastesi
253 Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra 13.987.000
254 Gastropexy 13.759.000
255 Graft/ Tranposisi Saraf Tepi 9.288.000
256 Hemorrhoidectomy 4.646.000
257 Hepatotomy - Incision of abscess of liver 8.008.000
258 Hidrokel Per Ingguinal/ Ligasi Tinggi 7.723.000
259 Hidrokel Per Skrotal 4.575.000
260 Hipospadia Subkoronal 9.179.000
261 Ileostomy 8.672.000
262 Incisi Abses (Deep Space Abses) 4.708.000
263 Incisi Abses Disertai Extraksi Gigi Penyebab
4.708.000
(Deep Space Abses)
264 Incisi abses Extra Oral (Deep Space Abses,
Ex.Phlegmon, Submandibular Abses) General 3.112.000
Anastesi
265 Incisi abses submandibular dengan GA 3.708.000
266 Incisi Abses THT dengan GA 2.794.000
267 Incisi Khalazion/Hordeolum dengan GA 4.575.000
268 Incision and drainage of scrotum and tunica
3.112.000
vaginalis
269 Incision of abdominal wall - Abses Retroperitoneal 4.827.000
270 Incision of anal septum 2.336.000
271 Incision of Chest Wall And Pleura 2.509.000
272 Incision of mouth, unspecified structure 3.314.000
273 Incision of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (A) 3.112.000
274 Incision of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (B) 2.895.000
275 Incision of perianal abscess 3.112.000
276 Incision with removal of foreign body or device
3.314.000
from skin
277 Incisional hernia repair with prosthesis 6.023.000
278 Inseminasi 1.213.000
279 Insertion of Interbody Spinal Fusion Device 16.600.000
280 Insertion of intercostal catheter for drainage 3.112.000
281 Insertion of synthetic implant in facial bone 9.288.000
6
282 Insertion of Total Spinal Disc Prosthesis 16.330.000
283 Insisi Abses Perineum, General Anastesi 3.112.000
284 Insisi Abses Skrotum, General Anastesi 3.112.000
285 Insisi Posterior Urethral Valve 9.179.000
286 Internal drainage of pancreatic cyst 9.288.000
287 Interthoracoscapular Amputation, Forequarter
Amputation 7.723.000
288 Intra Abdominal Manipulation of Intestine 9.179.000
289 Iridektomi 2.854.000
290 Irigasi Sinus /Antrostomi Media 3.575.000
291 Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, Local
7.723.000
Anastesi
292 Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan
9.179.000
Komplek, Local Anastesi
293 Johansen i 6.178.000
294 Johansen ii 9.179.000
295 Kauterisasi dengan GA 2.112.000
296 Kauterisasi Lesi Kulit Jinak, Local Anastesi 1.847.000
297 Kauterisasi Papiloma Kulit, Local Anastesi 1.847.000
298 Killian 9.435.000
299 Kista kelenjar ludah 3.575.000
300 Kistektomi 7.365.000
301 Kistektomi Bilateral 9.059.000
302 Kontraktur Tangan Dari Jari, General Anastesi 13.759.000
303 Koreksi Horseshoe Kidney 9.288.000
304 Kuret Dengan AVM 2.500.000
305 Labioplasty Unilateral Dengan Nasoplasty,
9.288.000
General Anastesi
306 Laminektomi Eksisi Tumor Spinal 13.759.000
307 Laminoplasti 13.759.000
308 Laminotomi Biopsi Mileum 13.759.000
309 Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis > 1 level 13.759.000
310 Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis 1 level 9.288.000
311 Laparascopy Histerectomi 11.271.000
312 Laparascopy Miomektomi 9.039.000
313 Laparoscopic appendectomy 7.723.000
314 Laparoscopic cholecystectomy 7.724.000
315 Laparoscopic incisional hernia repair with graft or
prosthesis 7.724.000
316 Laparoscopic lysis of peritoneal/Intesatinal
8.008.000
adhesions
317 Laparoscopy Circlage 9.100.000
318 Laparoscopy Cystectomy 9.206.000
319 Laparoscopy Dianostig 4.732.000
320 Laparoscopy Peritoneoscopy (Diagniostic) 3.314.000
321 Laparotomy 9.288.000
322 Large-to-large intestinal anastomosis 7.941.000
323 Latissimus dorsi myocutaneous flap 4.508.000
324 LAVH (Laparascopy Assisted Vaginal
15.278.000
Histerectomy)
325 Left hemicolectomy 7.941.000
326 Lepas Arch bar dengan general anastesi 1.847.000
327 Ligasi V. Spermatika Interna (Microsurgey) 9.435.000
328 Ligation of hemorrhoids 2.336.000
329 Limb Ligthening Procedures 13.759.000
330 Limfadenektomi Ilioinguinal 9.179.000
331 Liposaction General Anastesi 20.000.000
332 Liposaction local anastesi 15.000.000
6
333 Lithotripsi 9.288.000
334 Local excision of lesion of breast (FAM/FCD) 4.829.000
335 Local excision of lesion or tissue of bone 4.827.000
336 Local excision of rectal lesion or tissue (Polip Recti) 3.314.000
337 Local excision or destruction of lesion or tissue of
7.723.000
bony palate
338 Local excision or destruction of other lesion of
3.314.000
nose
339 Local Excision or Destruction of Ovary 7.164.000
340 Localexcision of Lesion of Breast 4.829.000
341 Low segmen Cesarean Section 7.511.000
342 Lumbar And Lumbosacral Fusion of The Anterior
Column, Anterior Technique 13.759.000
343 Lumbar And Lumbosacral Fusion of The Posterior
Column, Posterior Technique 13.759.000
344 Lysis of adhesions of tongue 4.827.000
345 Marsupialisasi 4.575.000
346 Marsupializationof salivary gland 3.314.000
347 Mastoidektomi 9.288.000
348 Meatoplasti 2.112.000
349 Meatotomi 3.112.000
350 Medial/ Lateral Canthoplasty, General Anastesi 13.759.000
351 Mikrodisektomi HNP 13.759.000
352 MVD (Microvascular Decompression) 13.759.000
353 Myomectomy 7.365.000
354 Myringoplasty 7.288.000
355 Nefrektomi Parsial 9.288.000
356 Nefrolitotomi 11.846.000
357 Nefrospeksi/Renopeksi 7.723.000
358 Nefrostomi perkutan/temporer 7.723.000
359 Nefrostomi Terbuka/Permanen 9.288.000
360 Nefroureterektomi 13.759.000
361 Nekrotomi Sedang 3.112.000
362 Nekrotomy Luas, General Anastesi 4.575.000
363 Neoimplantasi ureter 15.065.000
364 Neurektomi/neurolise 7.288.000
365 Odontectomy Multiple/kasus khusus dengan GA 4.708.000
366 Odontektomi gigi dengan general anestesi 4.708.000
367 Open and other right hemicolectomy 7.941.000
368 Open biopsy of breast 4.829.000
369 Open biopsy of liver 8.008.000
370 Open biopsy of rectum 7.723.000
371 Open biopsy of salivary gland and duct 2.336.000
372 Open Biopsy of Soft Tissue 2.895.000
373 Open biopsy of thyroid gland 3.314.000
374 Open reduction of alveolar fracture 7.723.000
375 Open Reduction of Dislocation of Ankle - Fresh
7.723.000
Dislocation
376 Open Reduction of Dislocation of Ankle –
9.435.000
Neglected Dislocation
377 Open Reduction of Dislocation of Elbow- Fresh
7.723.000
Dislocation
378 Open Reduction of Dislocation of Elbow- Neglected
9.435.000
Dislocation
379 Open Reduction of Dislocation of Foot And Toe –
4.575.000
Fresh Dislocation
Open Reduction of Dislocation of Foot And Toe -
7.723.000
380 Neglected Dislocation
6
381 Open Reduction of Dislocation of Hand And Fing
- Neglected Dislocation
7.723.000
382 Open Reduction of Dislocation of Hip - Fresh
7.723.000
Dislocation
383 Open Reduction of Dislocation of Hip - Neglected
9.435.000
Dislocation
384 Open Reduction of Dislocation of Knee - Fresh
7.723.000
Dislocation
385 Open Reduction of Dislocation of Knee – Neglected
9.435.000
Dislocation
386 Open Reduction of Dislocation of Shoulder - Fresh
7.723.000
Dislocation
387 Open Reduction of Dislocation of Shoulder –
9.435.000
Neglected Dislocation
388 Open Reduction of Dislocation of Wrist - Fresh
7.723.000
Dislocation
389 Open Reduction of Dislocation of Wrist – Neglected
9.435.000
Dislocation
390 Open Reduction of Fracture With Internal - Radius
7.723.000
And Ulna - Comminutive or Segmental
391 Open Reduction of Fracture With Internal Fixation
7.723.000
- Carpal And Metacarpal - Plate & Screw
7.723.000
- Carpal And Metacarpal - Simple Implant
393 Open Reduction of Fracture With Internal Fixation - 7.723.000
Femur - Comminutive or Segmental
7.723.000
- Femur - Simple Fracture
7.723.000
- Humerus - Comminutive or Segmental
7.723.000
- Humerus - Simple Fracture
7.723.000
- Phalanges of Foot - Plate & Screws
7.723.000
- Phalanges of Foot - Simple Implant
7.723.000
- Phalanges of Hand - Plate & Screws
7.723.000
- Phalanges of Hand - Simple Implant
7.723.000
- Tarsal And Metatarsal - Simple Implant
7.723.000
- Tarsals And Metatarsal - Plate & Screws
7.723.000
- Tibia And Fibula - Comminutive or Segmental
- Tibia And Fibula - Radius And Ulna Simple 7.723.000
Fracture
7.723.000
- Tibia And Fibula - Simple Fracture
7.695.000
(Dengan Diagnosis Orif Clavicula)
7.533.000
(Dengan Diagnosis Orif Cruris, Ankle Dan Aff late)
7.465.000
(Dengan Diagnosis Orif Digiti (Manus/Pedis)
7.695.000
(Dengan Diagnosis Orif Humeri Antebrachii)
6
7.723.000
(Fraktur Mandibula) Dengan Miniplate
7.723.000
(Fraktur Maxilla, 1/3 wajah)
412 Open Reduction of Fracture With Internal Fixation,
7.723.000
Komplek (Fraktur Maxilla)
413 Open reduction of malar and zygomatic fracture 7.288.000
414 Open reduction of mandibular fracture 7.435.000
415 Open reduction of maxillary fracture 7.435.000
416 Open reduction of nasal fracture 5.723.000
417 Open Reduction of Separated Epiphysis 7.723.000
418 Open Reduction With Wire/ Titanium Implant,
13.987.000
General Anastesi
419 Open Rekonstruksi: Wajah 13.987.000
420 Opened Reduction of Maxillary And Mandibular
9.288.000
Fracture
421 Operasi Rekonstruksi : Telinga, Local Anastesi 5.723.000
422 Operasi Rekonstruksi: Hidung, General Anastesi 9.759.000
423 Operasi Rekonstruksi: Hidung, Local Anastesi 5.723.000
424 Operasi Rekonstruksi: Palpebra, General Anastesi 13.759.000
425 Operasi Rekonstruksi: Telinga Komplek 15.639.000
426 Operasi Rekonstruksi: Telinga, General Anastesi 9.759.000
427 Operasi Repair Trauma Buli 7.723.000
428 Operasi Sistokel 9.179.000
429 Operasi Trauma Ginjal 9.288.000
430 Operasi Urakhus/ Reseksi Urakhus 9.288.000
431 Operation For Multiple Fracture And Injuries Not
14.248.000
Elsewhere
432 Ops Rekonstruksi: Defek/ Kelainan Muka, Local
9.288.000
Anastesi
433 Orif Dengan 1 Approach, General Anastesi 7.723.000
434 Orif Zigoma Mandibula Approarch Bicoronal 17.224.000
435 Orif Zigoma Maxila Approach Bicoronal 9.547.000
436 Orkhidektomi Transkrotal 4.019.000
437 Orkhidopeksi (Torsio Testis) 4.756.000
438 Orkhidopeksi (UDT) 4.756.000
439 Orkhidopeksi Per Laparoskopi 13.759.000
440 Orkidektomi Transinguinal 4.019.000
441 Osteoclasis (Correction of Bone Deformity) 7.723.000
442 Other amputation below knee 7.723.000
443 Other and open repair of diaphragmatic hernia,
8.008.000
abdominal
444 Other and open repair of other hernia of anterior
6.023.000
abdominal wall
445 Other and open repair of umbilical hernia with
6.023.000
graft or prosthesis
446 Other anterior resection of rectum 9.288.000
447 Other appendectomy 4.785.000
448 Other Arthromy 7.723.000
449 Other Bilateral Destruction or Occlussion of
3.268.000
Fallopian Tubes
450 Other closed reduction of facial fracture 7.723.000
451 Other diagnostic procedures on oral cavity 3.313.000
452 Other excision of lesion or tissue of lip 4.827.000
453 Other excision of mouth 4.827.000
454 Other excision of perianal tissue 3.314.000
455 Other excision of salivary gland lesion 4.575.000
6
456 Other Excision or Destruction of Brain And
14.218.000
Meninges
457 Other Extracapsular Extraction of Lens With
4.795.000
General Anasthesi
458 Other eyelid repair 13.759.000
459 Other glossotomy 4.827.000
460 Other Hand Tendon Transposition 9.288.000
461 Other Hernia Repair 8.039.000
462 Other hernia repair (Obturator dll) Laparotomy 8.008.000
463 Other incision of anus 3.314.000
464 Other incision of perianal tissue 3.112.000
465 Other incision of skin and subcutaneous tissue/
6.023.000
Escharotomy
466 Other incision of small intestine 9.288.000
467 Other incision with drainage of skin and
3.314.000
subcutaneous tissue (Drainase Abses kulit/ama)
468 Other Knee Ligamen 13.759.000
469 Other laparoscopic repair of other hernia of
7.724.000
anterior abdominal
470 Other laparotomy 9.288.000
471 Other local excision or destruction of lesion or
7.723.000
tissue of skin and subcutaneous tissue
472 Other lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions 7.724.000
473 Other manipulation of lacrimal passage 4.575.000
474 Other Muscle Transposition 9.288.000
475 Other open reduction of facial fracture 9.435.000
476 Other Operation of Uterus, Cervix And Supporting 14.105.000
477 Other Operation On Appendix 7.724.000
478 Other Operation On Fallopian Tubes 7.707.000
479 Other Operation On Liver 9.435.000
480 Other Operation On Nose 6.008.000
481 Other operations on anus 4.846.000
482 Other operations on external ear 3.314.000
483 Other Operations On Muscle, Tendon, Fascia And
7.723.000
Bursa
484 Other Operations On Testis 4.821.000
485 Other operations on vessels 4.575.000
486 Other partial excision of large intestine 9.288.000
487 Other Partial Ostectomy 7.723.000
488 Other partial resection of small intestine 8.672.000
489 Other permanent tracheostomy 4.271.000
490 Other Plastic Operation On Muscle, Tendon And
9.435.000
Fascia
491 Other plastic repair of external ear 13.759.000
492 Other plastic repair of mouth 8.008.000
493 Other procedures on hemorrhoids 9.288.000
494 Other reconstruction of eyelid with flaps or grafts 13.759.000
495 Other repair and plastic operations on nose 13.759.000
496 Other repair and plastic operations on salivary
5.203.000
gland or duct
497 Other repair and plastic operations on tongue 4.827.000
498 Other repair and reconstruction of skin and
7.723.000
subcutaneous tissue
499 Other repair of abdominal wall 6.023.000
500 Other repair of anal sphincter 4.827.000
501 Other repair of chest wall (Clipping Costa) 9.179.000
502 Other repair of diaphragm (laparotomy) 9.179.000
503 Other repair of liver 9.435.000
6
504 Other repair of mesentery 6.023.000
505 Other repair of omentum 6.023.000
506 Other repair of pancreas - Simple suture of
8.008.000
pancreas
507 Other repair of rectum 5.203.000
508 Other repair of scrotum and tunica vaginalis 4.827.000
509 Other Repair of Stomach 7.854.000
510 Other Servical Fusion of The Anterior Column,
13.759.000
Anterior Tehnique
511 Other Servical Fusion of The Posterior Column,
13.759.000
Posterior Tehnique
512 Other Skin Graft Komplek 11.624.000
513 Other Skin Graft Simple 7.782.000
514 Other small-to-large intestinal anastomosis 7.941.000
515 Other suture of abdominal wall 3.314.000
516 Other Suture of Flexor Tendon of Hand 4.575.000
517 Other Suture of Other Tendon of Hand 4.575.000
518 Palatoraphy 11.000.000
519 Parathyroidectomy 7.731.000
520 Partial glossectomy 8.008.000
521 Partial Hip Replacement 9.288.000
522 Partial ostectomy of other facial bone 9.288.000
523 Partial Shoulder Replacement 9.288.000
524 Partial Sialoadenedtomy 8.008.000
525 Partial splenectomy 9.288.000
527 Pasang DJ Stent Ureter 4.646.000
528 Pasang Water Sealed Drainage 3.112.000
529 Patellar Stabilitation 7.723.000
530 PCL (Posterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi
13.759.000
(open)
531 Pcnl Pnl 13.759.000
532 Pedicle or flap graft, not otherwise specified 9.288.000
533 Pemasangan AV Shunt (cimino) 4.575.000
534 Pencabutan Gigi Dalam Sinus Maxillaris 4.708.000
535 Penektomi Parsial 7.723.000
536 Penektomi Total/ Amputasi Penis 9.288.000
537 Penggunaan C-ARM 500.000
538 Penjahitan Saraf Tepi 9.288.000
539 Penutupan oro anthral fistula 3.112.000
540 PER (Primary Endoscopic Realignment) 7.548.000
541 Peritoneal dialysis 3.314.000
542 Permanent colostomy 9.322.000
543 Phacoemulsification And Aspiration Cataract
(Phacoemulsifikasi) 14.238.000
544 Pielokalikotomi 9.435.000
545 Piercing of ear lobe (Tindik Telinga) 2.336.000
546 Prosedur Inj Spinal Facet dengan Analgetik +
5.000.000
Steroid
547 Prosedur Inj Spinal Nerve Root dengan Analgetik
5.000.000
+Steroid
548 Prostatektomi Radikal 13.759.000
549 Prostatektomi Retropubik Millin 7.723.000
550 Prostatektomi suprapubik/Freyer 7.723.000
551 Psoas Hitch/ Boari Flap 13.759.000
552 Pyeloplasti 15.239.000
553 Pyelotomy And Pyelostomy 9.266.000
554 Radical excision of skin lesion 6.023.000
6
555 Radikal Mastectomi 7.897.000
556 Radikal Nefrektomi 13.756.000
557 Railroading Ruptur Uretra 9.435.000
558 Reattachment of Muscle 7.723.000
559 Reattachment of Tendon 7.723.000
560 Recanalisasi Tuba 11.271.000
561 Reclosure of postoperative disruption of abdominal 3.314.000
wall
562 Reconstruction dengan skin flap komplek dengan
9.288.000
General Anastesi
563 Reconstruction of Muscle, Tendon And Fascia 7.534.000
564 Reconstruction with rotational or pedicle flaps 6.023.000
565 Reduction of anal prolapse (Laparotomy) 8.008.000
566 Regional lymph node excision 9.179.000
567 Rekonstruksi buried penis 3.787.000
568 Rekonstruksi dengan Skin Flap Lokal, dengan
9.288.000
General Anastesi
569 Rekonstruksi dengan Skin Flap, Local Anastesi 7.723.000
570 Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan
7.406.000
General Anastesi
571 Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan Local
3.959.000
Anastesi
572 Rekonstruksi Polidactili Simple Dewasa, General
Anastesi 9.288.000
573 Relaxation of scar or web contracture of skin 9.288.000
574 Release Ektropion, General Anastesi 9.288.000
575 Release Kontraktur Dengan Skin Flap, General
13.759.000
Anastesi
576 Release Kontraktur Dengan Skin Graft, General
9.288.000
Anastesi
577 Release Kontraktur Dengan Z Plasty, General
9.288.000
Anastesi
578 Release Kontraktur Linier, Local Anastesi 7.723.000
579 Release of Carpal Tunnel 8.723.000
580 Release of Club Foot, Not Elsewhere Classified 9.435.000
581 Release of Tarsal Tunnel 7.723.000
582 Removal of foreign body from peritoneal cavity (C-
7.724.000
arm)
583 Removal of Implanted Devices From Bone –
4.607.000
Carpals And Metacarpals
4.607.000
External Fixator Device (Invasive)
585 Removal of Implanted Devices From Bone - Femur 4.607.000
586 Removal of Implanted Devices From Bone - Other
4.607.000
(Pelvic Bone And Vertebraae)
587 Removal of Implanted Devices From Bone -
4.607.000
Radius, Ulna, Antebrachii And Digiti
4.607.000
Scapula, Clavicle, And Thorax (Ribs And Sternum)
4.607.000
Tarsals And Metatarsals -Plate And Screw
Unspecified Site (Phalanges (Of Food)) - Simple
4.607.000
Implant
591 Removal of Implanted Devices From Bone- Patella 4.607.000
592 Removal of Implanted Devices From Bone S -
4.607.000
Humerus
593 Removal of Internal Fixation Appliance (Dengan
4.607.000
Diagnosis Aff Plate Femur Tibia)
6
4.607.000
Diagnosis Antebrachii, Digiti)
595 Removal of internal fixation device from facial
4.827.000
bone
596 Reconstruction with rotational or pedicle flaps 6.023.000
597 Reduction of anal prolapse (Laparotomy) 8.008.000
598 Regional lymph node excision 9.179.000
599 Rekonstruksi buried penis 3.787.000
600 Rekonstruksi dengan Skin Flap Lokal, dengan
9.288.000
General Anastesi
Rekonstruksi dengan Skin Flap, Local Anastesi 7.723.000
601
602 Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan
7.406.000
General Anastesi
603 Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan Local
3.959.000
Anastesi
604 Rekonstruksi Polidactili Simple Dewasa, General
9.288.000
Anastesi
605 Relaxation of scar or web contracture of skin 9.288.000
606 Release Ektropion, General Anastesi 9.288.000
607 Release Kontraktur Dengan Skin Flap, General
13.759.000
Anastesi
608 Release Kontraktur Dengan Skin Graft, General
9.288.000
Anastesi
609 Release Kontraktur Dengan Z Plasty, General
9.288.000
Anastesi
610 Release Kontraktur Linier, Local Anastesi 7.723.000
611 Release of Carpal Tunnel 8.723.000
612 Release of Club Foot, Not Elsewhere Classified 9.435.000
613 Release of Tarsal Tunnel 7.723.000
614 Removal of foreign body from peritoneal cavity (C-
7.724.000
arm)
4.607.000
Carpals And Metacarpals
4.607.000
External Fixator Device (Invasive)
617 Removal of Implanted Devices From Bone - Femur 4.607.000
618 Removal of Implanted Devices From Bone - Other
4.607.000
(Pelvic Bone And Vertebraae)
4.607.000
Radius, Ulna, Antebrachii And Digiti
4.607.000
Scapula, Clavicle, And Thorax (Ribs And Sternum)
4.607.000
Tarsals And Metatarsals -Plate And Screw
Unspecified Site (Phalanges (Of Food)) - Simple 4.607.000
Implant
623 Removal of Implanted Devices From Bone- Patella 4.607.000
624 Removal of Implanted Devices From Bone S -
4.607.000
Humerus
4.607.000
Diagnosis Aff Plate Femur Tibia)
4.607.000
Diagnosis Antebrachii, Digiti)
627 Removal of internal fixation device from facial one 4.827.000
628 Reposisi TMJ (Dislokasi TMJ) 2.565.000
629 Resection of exteriorized segment of small
9.322.000
intestine
6
630 Resection of transverse colon 9.288.000
631 Resection ovarium 4.796.000
632 Reseksi Rahang (Maxilla/ Mandibula) Dan
9.288.000
Rekonstruksi
633 Reseksi-Anastomosis Uretra 9.288.000
634 Retro grade Cesarean Section 11.266.000
635 Revisi VP Shunt 9.556.000
636 Revision of Amputation Stump 7.473.000
637 Revision of intestinal stoma, not otherwise
7.401.000
pecified
638 Rhinoplasty With Silicone Implant 9.435.000
639 RL/ Maxilektomi Medial 9.435.000
640 RPG 5.507.000
641 Salphyngeetomy 4.575.000
642 Sectio Alta/ Vesikolithotomi 4.618.000
643 Sekunder Implantasi Intra Okuler Lens
9.179.000
(tambahan)
644 Semi Open Reduction (Gilies Prosedure), General
7.723.000
Anastesi
645 Separasi Complete Syndacttly, General Anastesi 9.288.000
646 Sequesterectomi Luas (Osteomyelitis Rahang) 4.708.000
647 Sequestrectomy 7.723.000
648 Sequestrectomy of facial bone 4.708.000
649 Shunting cavernosa 3.658.000
650 Simple Advancement Flap (Flap Kulit Sederhana),
Local Anastesi 3.112.000
651 Simple excision of other lymphatic structure 4.827.000
652 Single Rotation/ Transposition Skin Flap, Local
9.288.000
Anastesi
653 Sistektomi 9.288.000
654 Sistektomi Parsial/ Sistoplasti Reduksi 7.639.000
655 Sistoskopi 4.708.000
656 Sistoskopi+biopsi buli 4.984.000
657 Sistostomi Perkutan 4.575.000
658 Sistostomi Terbuka 4.575.000
659 Skin Flap Lokal Komplek, General Anastesi 9.288.000
660 Skin Flap Lokal Sederhana, General Anastesi 9.288.000
661 Skin Flap Sederhana, Local Anastesi 7.723.000
662 Skin Grafting General Anastesi 9.288.000
663 SLTH (Sub Labial Transpenoid Hipofisectomy) 13.759.000
664 Small Incision Cataract Surgery With IOL General
9.179.000
Anestesi
665 Small Incision Cataract Surgery With IOL Local
4.575.000
Anestesi
666 Small-to-small intestinal anastomosis 7.941.000
667 Soft Tisuue Rekonstruksi, Local Anastesi 7.723.000
668 Spermatokelektomi 4.821.000
669 Split Thickness Skin Graft (Stsg), General
9.288.000
Anastesi
670 Split Thickness Skin Graft (Stsg), Local Anastesi 7.723.000
671 Split-thickness graft to breast 7.724.000
672 Subtalar Fusion 9.435.000
673 Subtalar Joint Arthroereisis 7.723.000
674 Subtotal Abdominal Hysterectomy 7.514.000
675 Subtotal Thyroidectomy 7.711.000
676 Surgical Debridement/ Sharp Debridement,
3.314.000
General Anastesi
677 Surgical Exposure gigi impaksi 4.708.000
6
678 Suture of Artery 13.759.000
679 Suture of Capsule or Ligament of Ankle And Foot 7.723.000
680 Suture of Capsule or Ligament of Other Lower
7.723.000
Extremity
681 Suture of Capsule or Ligament of Upper Extremity 7.723.000
682 Suture of Corneal Laceration 7.117.000
683 Suture of Corneosclera Laceration General
7.723.000
Anestesi
684 Suture of laceration of anus 4.827.000
685 Suture of laceration of breast 3.314.000
686 Suture of laceration of gum 2.336.000
687 Suture of laceration of large intestine 7.401.000
688 Suture of laceration of larynx 8.008.000
689 Suture of laceration of nose 3.314.000
690 Suture of laceration of other part of mouth 3.314.000
691 Suture of laceration of penis 4.827.000
692 Suture of laceration of pharynx 4.827.000
693 Suture of laceration of rectum 3.314.000
694 Suture of laceration of salivary gland 5.203.000
695 Suture of laceration of small intestine, except
7.401.000
odenum
696 Suture of laceration of stomach 9.288.000
697 Suture of laceration of testis 4.827.000
698 Suture of laceration of tongue 2.336.000
699 Suture of laceration of trachea 8.008.000
700 Suture of laceration of vulva or perineum 6.023.000
701 Suture of Laseration of Sclera 7.117.000
702 Suture of peritoneum 3.314.000
703 Suture of Vein 13.759.000
704 Suturektomi Kraniostenosis 9.435.000
705 Synovectomy 7.723.000
706 Tarsometatarsal Fusion 7.723.000
707 Temporary colostomy 9.322.000
708 Temporary ileostomy 9.322.000
709 Temporary Tracheostomy 4.271.000
710 Tendon Graft 9.288.000
711 Tendon Pulley Reconstruction 9.288.000
712 Tendon Transfer or Transplantation 13.759.000
713 Thoracentesis 2.336.000
714 Toilet of Open Fraktur Site 3.314.000
715 Tonsilektomie (TE) 7.723.000
716 Total Abdominal Hysterectomy 7.639.000
717 Total Elbow Replacement 13.759.000
718 Total Hip Replacement 13.759.000
719 Total Knee Replacement 13.759.000
720 Total nasal reconstruction 7.723.000
721 Total Nephrectomy 9.555.000
722 Total splenectomy 9.288.000
723 Transurethral Prostatectomy/ Tur Prostat/ Tuip 9.179.000
724 Transvaginal Hystrectomy 13.987.000
725 Trepanasi CVA Bleeding 13.759.000
726 Trepanasi Tumor Otak 13.759.000
727 Triple Arthrodesis 9.435.000
728 Tur Tumor Buli 9.288.000
729 Unilateral extended simple mastectomy 9.288.000
730 Unilateral Oophorotomy 7.231.000
731 Unilateral radical mastectomy 9.288.000
732 Unilateral reduction mammoplasty(Gynecomastia) 6.023.000
7
733 Unilateral simple mastectomy 7.867.000
734 Unilateral Thyroid Lobectomy 7.711.000
735 Unilateral Varicocelectomy 4.795.000
736 Upper limb amputation, not otherwise specified 7.514.000
737 Ureterokutaneostomi 9.435.000
738 Ureterolithotomi Distal 9.435.000
739 Ureterolithotomi Proksimal 7.723.000
740 Ureterouretostomi 9.435.000
741 Uretroplasti Hipospadia 13.759.000
742 Uretroplasti striktur 9.288.000
743 Uretrotomi 4.939.000
744 Uretrotomi Interna (Sachse) 7.430.000
745 URS 7.723.000
746 URS dengan Stent 13.003.000
747 Va Shunt 13.759.000
748 Vagina/Labioplasty 9.179.000
749 Vaginoplasty 9.288.000
750 Vasciotomy 2.895.000
751 Vasectomy 4.821.000
752 Vasoepididimostomi 9.288.000
753 Vena Sectie 2.336.000
754 Ventriculostomy 14.036.000
755 Vestibuloplasty 4.575.000
756 VP Shunt Satu Sisi 9.435.000
757 Wedge Osteotomy 9.288.000
758 Wide excision of lesion of lip 4.827.000
759 Wide excision or destruction of lesion or tissue of
7.723.000
bony palate
760 Z- plasty of skin 7.723.000
761 Manual Placenta dengan GA 4.300.000
762 Kuretase 4.300.000
763 Kuretase Abortus 4.300.000
764 Sectio Caesaria tanpa penyulit 4.970.000
765 Sectio Caesaria Penyulit 6.050.000
766 Sectio Caesaria + Histerektomi 8.400.000
767 Ekstraksi IUD anestesi 3.550.000
768 Eksterpasi Mioma Geburt 3.635.000
769 Colposkopi 3.885.000
770 Tubektomi 3.967.000
771 Kehamilan Ektopik 4.967.000
772 Kistektomi 4.967.000
773 Salpingo ooforektomi 4.967.000
774 Laparoskopi ginekologi diagnostik 4.467.000
775 Ektirpasi giant kondiloma 3.550.000
776 Histerektomi 5.135.000
777 Miomektomi 4.967.000
778 Reseksi Adenomiosis 5.300.000
779 Radikal Histerektomi 6.135.000
780 Staging Histerektomi 5.135.000
781 Tubektomi perlaparaskopi 5.135.000
782 Histeroskopi Diagnostik 4.466.667
783 Kistektomi perlaparoskopi 5.300.000
784 Salpingoooforektomi perlaparoskopi 5.300.000
785 Laparoskopi Histerektomi/Kistektomi 6.717.000
Ektirpasi Kista Bartolin 2.800.000
Ket: Tarif Operasi Cito (segera), besaran tarif pelyanannya sebesar 1,5 kali dari tarif
operasi elektif (terencana)
7
BUPATI MESUJI,
ttd
SAPLY TH.
7
LAMPIRAN 2
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : TAHUN 2020
TANGGAL : 2020
TENTANG : TARIF PELAYANAN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN MESUJI
YANG MENERAPKAN POLA
PENGELOLAAAN
KEUANGAN BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH
TARIF INSTALASI EKSKUTIF (VIP DAN VVIP) RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN MESUJI
(1) TARIF RAWAT INAP
A. TARIF PAKET KAMAR KELAS I, II, III DAN RUANG ISOLASI

R.ISOLASI,
COMBUSTIO,
KELAS III KELAS II KELAS I
NO URAIAN TETANUS,
(Rp) (Rp) (Rp)
GANGREN
(Rp)
1 Sewa Kamar 40.000 70.000 100.000 70.000
Jasa Pelayanan
2 Keperawatan 50.000 50.000 50.000 75.000
3 BAHP Dasar 60.000 70.000 100.000 100.000
4 Makan Minum
c. Diet 40.000 40.000 40.000 40.000
d. Non Diet 22.000 22.000 22.000 22.000
5 Kebersihan/Limbah 20.000 25.000 30.000 35.000
JUMLAH 232.000 277.000 342.000 342.000
B. TARIF PAKET KAMAR VIP DAN VVIP
R. BAYI
VIP VVIP
NO URAIAN VIP/VVIP
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 Sewa Kamar 200.000 250.000 200.000
Jasa Pelayanan 200.000 250.000 200.000
2 Keperawatan
3 BAHP Dasar 300.000 350.000 300.000
JUMLAH 700.000 850.000 700.000
Catatan:
1. Rawat Inap, Paket Tidak Termasuk:
a. Tindakan Medik
b. Visite Dokter
2. Intensif Care Unit (ICU)
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
9. Incubator
73
11. Infant Warmer
12. Trombolitik
C. TARIF VISITE/KONSULTASI DOKTER
R. BAYI
VIP VVIP
NO URAIAN VIP/VVIP
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 Visite Dokter Spesialis/DOkter 125.000 150.000 125.000
Gigi Spesialis
2 Visite Dokter Umum/Dokter Gigi 70.000 85.000 70.000
3 Visite Ahli Gizi 20.000 30.000 20.000
4 Visite Apoteker 25.000 35.000 25.000
5 Konsultasi Dokter di Luar Jam 35.000 35.000 35.000
Kerja Via Telpon
D. TARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP

2 Angkat Jahitan 6-10 62.000
3 Angkat Jahitan 11-20 81.000
4 Angkat Jahitan >20 100.000
6 Blader Training 37.000
10 Elektrik Couter 282.000
13 Insisi 117.000
14 Lavement 62.000
15 Lumbal Pungsi 156.000
18 Nekrotomi 92.000
23 Parawatan Tracheostomy 44.000
26 Pasang Gips Body Jaket 562.000
28 Pasang Kateter dengan Mandrain 1.154.000
31 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa
250.000
Reposisi
32 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah
312.000
tanpa Reposisi
33 Pasang Skin Traksi 70.000
34 Pasang WSD 470.000
35 Pemberian Kemoterapi 62.000
74
37 Perawatan Colostomy 37.000
38 Phlebotomy 375.000
39 Pleurodesis 125.000
41 Pungsi Percobaan 31.000
45 Rawat Luka Gangren Berat 112.000
48 Reposisi Manual Haemoroid 25.000
50 Spooling Empiema 220.000
E. TARIF TINDAKAN MEDIK PERINATAL RISIKO TINGGI IBU

1 Biopsi 250.000
2 Bladder training 370.000
4 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 990.000
13 Jasa Konseling Menyusui (1x selama 37.000
perawatan)
15 Lavement 62.000
21 NST/CTG 94.000
28 Partus Abnormal Vacum Ekstraksi 2.178.000
31 Partus Normal tanpa Jahitan 1.386.000
33 Partus Sungsang Spontan 1.584.000
35 Pasang Maag slang 75.000
75
53 Swab Cervix/ Swab Vagina 44.000
56 USG 4D 500.000
F. TARIF TINDAKAN MEDIK NEONATUS PERINATAL RISIKO TINGGI

1 Foto Terapi 625.000
2 Inkubator 90.000
3 Imunisasi 45.000
4 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama
30.000
perawatan)
9 Oral Higiene 18.000
10 Pasang IV Umbilikal 120.000
11 Pemakaian Metode Kanguru 30.000
13 Pijat Bayi 55.000
14 Rawat Luka Colostomi 30.000
16 Resusitasi (RJP) 625.000
18 Tindik 62.000
19 Transfusi Tukar 264.000
20 Perawatan Bayi 50.000
21 Intubasi / ETT 300.000
22 Ektubasi 25.000
23 Pasang Ventilator (IMV, NIMV, CPAP, HFO) 225.000
24 Lepas Ventilator 100.000
25 Penggunaan Alat Ventilator / hari 500.000
26 Pasang Syringe Pump / hari 25.000
27 Pasang Infus / hari 40.000
76
28 Pasang Monitor / hari 25.000
29 Memandikan Bayi / hari 30.000
30 Pasang OPA / Gudel 55.000
31 Pasang Catheter 65.000
33 Lepas / Aff Catheter 25.000
34 Lepas / Aff NGT 25.000
35 Lepas / Aff Infus 15.000
36 EKG 75.000
37 Askep / hari 125.000
38 Spulling Catheter 20.000
39 Spulling NGT / hari 20.000
40 Injeksi IM IV / hari 15.000
41 Ganti Perban / hari 20.000
42 Pemberian Makan Melalui Sonde / hari 30.000
43 Perawatan Tali Pusat 20.000
44 Observasi Tanda Vital 45.000
G. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA

TINDAKAN SECTIO CAESARIA

1 Dokter Spesialis Anak Pendamping 250.000
H. TARIF TINDAKAN HEMODIALISA

1 Tindakan Hemodialisis 1.250.000
2 Tindakan Hemodialisis Emergency 1.700.000
I. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI

1 Aspirasi Abses Hepar 160.000
2 Biopsi Hepar 240.000
3 Bronchoscopy 1.250.000
4 Bronchoscopy + Biopsi 1.375.000
5 Bronchoscopy + Ekstraksi Corpus Alineum 1.375.000
6 Bronchoscopy + Hemostatik dengan 1.500.000
Epineprin
7 Colonoscopy 1.437.000
8 Colonoscopy + Biopsi 1.562.000
9 Colonoscopy + Ekstraksi Corpus Alineum 1.562.000
10 Colonoscopy + Hemostatik dengan Epineprin 1.687.000
11 Colonoscopy + Injeksi Hemoroid 1.687.000
12 Colonoscopy + Klip Fixing 1.687.000
13 Colonoscopy + Polypectomy 1.562.000
Esophagogastroduodenoscopy + Hemostatik 1.437.000
14 dengan Epineprin
15 Esophagogastroduodenoscopy/EGD 1.187.000
16 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Biopsi 1.312.000
17 Ekstraksi Corpus Alineum
18 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Klip 1.437.000
Fixing
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ligasi 1.437.000
19 Varises Esofagus/LVE
77
20 Esophagogastroduodenoscopy/EGD + 1.437.000
Polypectomy
21 Skleroterapi
Esofagus/STE
22 Laringoscopy 1.187.000
23 Lavement 62.000
24 Pasang Infus 31.000
25 Sedasi dengan pemeriksaan penunjang 687.000
(2) PENUNJANG MEDIS

A. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid program 125.000
2 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid Rapid 325.000
3 Albumin 30.000
4 Alkali Fosfatase 46.000
5 Amilase 105.000
6 Amphetamine 42.000
7 ANA TEST 251.000
8 Analisa Batu 144.000
9 ANTI HAV 215.000
10 ANTI HBc 215.000
11 ANTI HBe 288.000
12 ANTI HBs ELISA 126.000
13 ANTI HCV 215.000
14 ANTI HCV Rapid 75.000
15 Asam Folat 938.000
16 ASTO 71.000
17 BBS/LED 10.000
18 Benzidine Test 21.000
19 Benzodiazephine 42.000
20 Berat Jenis Urine 17.000
21 Beta HCG 251.000
22 Bilirubin Urine 21.000
23 Billirubin Direct 30.000
24 Billirubin Indirect 30.000
25 Billirubin Total 30.000
26 BJ Plasma 22.000
27 Bleeding Time 11.000
28 Blood gas 260.000
29 C Peptide 244.000
30 Ca 125 Elfa 324.000
31 Ca 19-9 Elfa 402.000
32 Calsium 51.000
33 Cannabinoid 42.000
34 CD4 470.000
35 CD4 (program) 250.000
36 CEA Elfa 287.000
37 Chlorida 45.000
38 Chol-APOA-1 201.000
39 Chol-APOB 157.000
40 Cholesterol 42.000
78
41 CKMB 100.000
42 Clearence Creatinine 60.000
43 Clotting Time 11.000
44 CMV IgG Avidity 287.000
45 CPK 57.000
46 Creatinine 30.000
47 CRP Kuantitatif 165.000
48 Darah Lengkap (Cell Counter) 71.000
49 Diff 20.000
50 Eosinophil 21.000
51 Erythrosyt 20.000
52 Esbach 21.000
53 Faeces Lengkap 20.000
54 FDP/D-Dimer 215.000
55 Feritin 200.000
56 Fibrinogen 115.000
57 Filaria 31.000
58 Free PSA 575.000
59 FT3 Eclia 215.000
60 FT3 Elfa 281.000
61 FT4 Eclia 215.000
62 FT4 Elfa 312.000
63 Gama GT 51.000
64 Globulin 30.000
65 Glucose Tolerant Test 71.000
66 Glukosa Reagen kering 30.000
67 Gol Darah A. B. O 20.000
68 Gula Darah 2 jam PP 22.000
69 Gula Darah Acak 22.000
70 Gula darah Puasa 22.000
71 HAV IgG & IgM Rapid 375.000
72 HAV IgM Elfa 487.000
73 H Pylory Rapid 150.000
74 Haemoglobine 17.000
75 Hapusan Darah Tepi 71.000
76 HbA1c 172.000
77 HBe ANTIGEN 287.000
78 HbsAg Eclia 137.000
79 HbsAg Elfa 137.000
80 HBsAg Rapid 50.000
81 HDL-Cholesterol Direck 37.000
82 HIV ELISA 187.000
83 HIV Rapid 136.000
84 Homocystein 360.000
85 ICT Malaria Rapid 225.000
86 IgE 157.000
87 IgG Cytomegalo (CMV) Elfa 225.000
88 IgG DHF 215.000
89 IgG Helicobacter 387.000
90 IgG HSV 1 195.000
91 IgG HSV 2 195.000
92 IgG Thypoid/ Salmonella 105.000
93 IgM ANTI HBc 280.000
94 IgM Cytomegalo (CMV) Elfa 387.000
79
95 IgM DHF 215.000
96 IgM HCV 646.000
97 IgM Helicobacter 387.000
98 IgM Herpes Simplex (HSV) 244.000
99 IgM Thypoid/ Salmonella 105.000
100 Kalium 45.000
101 Keton 17.000
102 KPPT 57.000
103 LDH 65.000
104 LDL-Cholesterol Direck 40.000
105 LE Sel 42.000
106 LED 14.000
107 LED dengan Alat 21.000
108 Leucocyte 17.000
109 Lipase 141.000
110 Lipoprotein A (LPa) 287.000
111 Magnesium 45.000
112 Malaria 31.000
113 Methamphetamin 42.000
114 Mikro Albumin Eclia 400.000
115 Morphine 42.000
116 Natrium 45.000
117 None 36.000
118 NS 1 Ag 287.000
119 NT Pro BNP 431.000
120 Pandy 36.000
121 PCV 17.000
122 PH 16.000
123 Phospor 45.000
124 PPT/INR 57.000
125 Procalcitonin 540.000
127 PSA Eclia 225.000
128 Reduksi 16.000
129 Reticulosit 30.000
130 Rhesus 20.000
131 Rheumatoid Factor 71.000
132 Rivalta 21.000
133 Rubela IgG Elfa 250.000
134 Rubela IgM Elfa 387.000
135 SGOT 34.000
136 SGPT 34.000
137 SI 80.000
138 Small Dense LDL 244.000
139 T3 Eclia 187.000
140 T3 Elfa 187.000
141 T4 Eclia 130.000
142 T4 Elfa 130.000
143 TB DOT/ICT TB Rapid 137.000
144 Tes Kehamilan 40.000
145 Tes Kehamilan Dini 50.000
146 TIBC 87.000
147 Total Lipid 37.000
148 Total Protein 30.000
80
149 Toxo IgG Avidity 316.000
150 Toxoplasma IgG Elfa 250.000
151 Toxoplasma IgM Elfa 250.000
152 TPHA 50.000
153 Trigliserida 42.000
154 Trombosit 17.000
155 Troponin I 301.000
156 Troponin T 237.000
157 TSH Eclia 187.000
158 TSH Elfa 187.000
159 TSHS Elfa 312.000
160 Ureum/ BUN 30.000
161 Uric Acid 36.000
162 Urine Lengkap 30.000
163 Urine Lengkap Automatic 65.000
164 Urine Sedimen 16.000
165 Urine Sedimen Automatic 36.000
166 Urobilin 16.000
167 VDRL 50.000
168 Widal 42.000
169 TCM -
170 Panel Lipid 497.200
171 BTA 20.000
172 Slide GDT 150.000
173 Sample BM 150.000
174 Baca Slide BML 250.000
B. TARIF LABORATORIUM MIKROBIOLOGI

Darah
1 Kultur Cairan steril lain (pleura. LCS) aerob 575.000

automatic
3 PeriksaDirek KOH 44.000
aerob semiautomatik
aerob automatik
Urin

aerob semiautomatik
aerob automatik
Pus/Swab Luka/Jaringan

aerob semiautomatik
aerob automatik
Feses
81
1 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan tinja 375.000
aerob semiautomatik
2 Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinja 375.000
aerob automatik
Sputum/Bal/Sputum Ett

3 Periksa Direk Ziehn Nelson 44.000
4 Pemeriksaan SPS 125.000
Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan
5 Sputum non 375.000
spesifik aerob semiautomatik
6 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan 375.000
Sputum non spesifik aerob automatik
Swab Tenggorokan

3 Periksa Direk Neisser 40.000
semiautomatic
automatik
Swab Hidung

semiotomatik
otomatik
Kerokan Kulit

3 Swab Vagina/Cairan Amnion
4 Periksa Direk Vaginosis Bakterialis 44.000
Kultur Jamur
1 Candida colonization index (5 swab terdiri

dari: swaboral, swab rectal, swab urin, swab 156.000
2 axila) tanpa uji kepekaan
2 Kultur jamur semiautomatik (tanpa uji 375.000
kepekaan)
3 Kultur jamur automatik 375.000
Mikrobiologi Lingkungan
Uji mikrobiologi ruang operasi (udara &

1 lingkungan 1.875.000
OK)
2 Uji potensi Desinfektan/antiseptic 250.000
3 Uji sterilitas Bahan Padat 250.000
4 Uji sterilitas Bahan Cair 250.000
82
C. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

1 FNAB Dengan Pasien 410.000
2 FNAB Guiding 604.000
3 FNAB Tanpa Pasien 251.000
4 Histokimia 416.000
5 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Canggih) 562.000
6 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Manual) 437.000
7 Jaringan Amputasi Tulang 360.000
8 Jaringan Appendix 244.000
9 Jaringan Biopsi Anus 251.000
10 Jaringan Biopsi Buli-Buli 215.000
11 Jaringan Biopsi Kepala 251.000
12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 251.000
13 Jaringan Biopsi Pipi 251.000
14 Jaringan Biopsi Tht, Skin > 1 Bahan 360.000
15 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix 251.000
16 Jaringan Buli-Buli 410.000
17 Jaringan CHOLELITIASIS/GALL BLADDER 344.000
18 Jaringan FAM 281.000
19 Jaringan Ekstirpasi (Polip. kista bartholin) 215.000
20 Jaringan FAM Kanan dan Kiri 431.000
21 Jaringan FAM Lebih dari 1 287.000
22 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 251.000
23 Jaringan Ganglion 434.000
24 Jaringan Ginecomasty 437.000
25 Jaringan Kandungan 251.000
26 Jaringan Kandungan > 1 Bahan 324.000
27 Jaringan Kuret 280.000
28 Jaringan Lidah 437.000
29 Jaringan Lymphadenopati 244.000
30 Jaringan Lymphangioma 410.000
31 Jaringan Mastektomi 437.000
32 Jaringan Nephrectomy 431.000
33 Jaringan Nodul Axilla 287.000
34 Jaringan Nodul Ginggiva 215.000
35 Jaringan Prostat 251.000
36 Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan 324.000
37 Jaringan Radikalitas Tumor 410.000
38 Jaringan Reseksi Usus 410.000
39 Jaringan Soft Tissue Tumor 410.000
40 Jaringan TAH/SVH BSO 410.000
41 Jaringan Testis 375.000
42 Jaringan Thyroid 324.000
43 Jaringan Thyroid > 1 Bahan 395.000
44 Jaringan Tumor Bibir 360.000
45 Jaringan Tumor Inguinal 410.000
46 Jaringan Tumor Kandungan 251.000
47 Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan 324.000
48 Jaringan Tumor Kulit 360.000
49 Jaringan Tumor Mata 360.000
50 Jaringan Tumor Otak 410.000
51 Jaringan Tumor Pembuluh Darah 281.000
52 Observasi Tanpa Tindakan 71.000
53 Pap Test 71.000
83
54 Second Opinion 500.000
55 Sitologi Cairan Tubuh 287.000
56 Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping, 356.000
Imprint, Dll)
57 Sitologi Lebih >1 Bahan 430.000
58 Test Getah Paru 71.000
59 Thin Prep Pap Test 215.000
60 Tindakan Besar Khusus (>5) 720.000
61 Tindakan Kecil Khusus (0-1) 502.000
62 Tindakan Sedang Khusus (>1-5) 575.000
(3) TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI
NO PEMERIKSAAN TARIF (Rp)

1 Thorax AP/PA/Lat 125.000
2 Shoulder AP/Lat 125.000
3 Thorax Top Lordotik 125.000
4 Thorax AP + Lat 125.000
5 Cranium Ap 125.000
6 Cranium Ap + Lat 125.000
7 Spn/Waters 150.000
8 Os Nasal 130.000
9 Schuller/ Mastoid 170.000
10 Mandibula 150.000
11 Tmj Open/ Close Mouth (4 Film) 225.000
12 Cervical Ap + Lat 150.000
13 Cervical Ap – Lat - Oblq (5 Film) 225.000
14 Thoracal Ap + Lat 150.000
15 Thoracal Ap + Lat + Oblq (4 Film) 500.000
16 Thoracolumbal Ap - Lat 150.000
17 Thoracolumbal Ap - Lat – Oblq 300.000
18 Lumbosacral Ap - Lat 150.000
19 Lumbosacral Ap - Lat – Oblq 300.000
20 Sacrum Ap 125.000
21 Sacrum Ap – Lat 150.000
22 Pelvis Ap 125.000
23 Hip Joint Ap 125.000
24 Hip Joint Ap – Lat 150.000
25 Femur Ap – Lat 150.000
26 Genu Ap- Lat 150.000
27 Cruris Ap – Lat 150.000
28 Ankle Joint Ap – Lat 150.000
29 Pedis Ap- Lat 150.000
30 Pedis Ap – Oblq 150.000
31 Gleno Humeral Joint Ap – Lat 150.000
32 Humerus Ap -Lat 150.000
33 Cubiti Ap – Lat 150.000
34 Antebrachii Ap -Lat 150.000
35 Wrist Joint Ap -Lat 150.000
36 Manus Ap/Oblq 150.000
37 Abdomen Polos 150.000
40 Babygram 200.000
RADIOGRAFI DENGAN KONTRAS MEDIA
1 Bno Ivp (7 Film) 750.000

84
2 Omd 750.000
3 Follow Throught 750.000
4 Colon In Loop 750.000
5 Fistulografi 750.000
6 Appendicogram 750.000
7 Urethrosistografi 750.000
8 Colecystografi 750.000
9 Hsg 750.000
10 Uretrography 750.000
11 Uretrography Bipolar 750.000
12 Cistography 750.000
13 Mammography 750.000
14 Dental Panoramic 750.000
PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
1 USG ABDOMEN, USG SUPERFISIAL 225.000

2 USG GINJAL & BULI 225.000
3 USG MAMMAE 225.000
4 USG THYROID 225.000
5 USG TRANSVAGINAL 225.000
6 USG Dopler Abdomen 750.000
7 USG Thyroid Dopler 750.000
8 USG Mamae Dopler 750.000
9 USG Prostat Dopler 750.000
10 USG Paru Dopler 750.000
11 USG Scrotum Dopler 750.000
12 USG Transvaginal Dopler 750.000
13 USG Muscolosceletal Dopler 750.000
14 USG Ginjal Buli Dopler 750.000
15 USG Dopler Vena 750.000
16 USG Dopler Kepala 750.000
17 USG Dopler Vascular 750.000
CT-SCAN NON KONTRAS
1 CT Scan Trauma Kepala 1.250.000

3 CT Scan Thorax Non Kontras 1.250.000
4 CT Scan Abdomen Non Kontras 1.250.000
5 CT Scan Cervical Non Kontras 1.250.000
6 CT Scan Ekstremitas Non Kontras 1.250.000
7 CT Scan Pelvic Non Kontras 1.250.000
8 Bone Survei 1.250.000
CT-SCAN KONTRAS

2 CT Scan Thorax Kontras 2.000.000
3 CT Scan Abdomen Kontras 2.000.000
4 CT Scan Cervical Kontras 2.000.000
5 CT Scan Ekstermitas Kontras 2.000.000
6 CT Scan Angio 2.250.000
7 CT Scan Pelvic Kontras 2.250.000
8 CT Scan Cardiac 2.250.000
9 CT Angiografi Abdominalis 4.000.000
10 CT Angiografi Carotis 4.000.000
11 CT Angiografi Cerebral 4.000.000
12 CT Angiografi Aorta Thoracalis 4.000.000
13 CT Angiografi Peripheral (CTA) 4.000.000
85
14 Run Off/ Ekstremitas) 4.000.000
15 CT Body Perfusion 4.000.000
16 CT Neuro Perfusion 1.000.000
17 CT Dental 2.500.000
18 CT Angio Coronary/CT Cardiac 4.000.000
EKSPERTISE DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI
1 Foto dari LUAR RSUD RBC 75.000

2 USG dari LUAR RSUD RBC 100.000
3 CT Scan dari LUAR RSUD RBC 300.000
(4) TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF
NO JENIS TINDAKAN OPERATIF TARIF (Rp)

1 Abdomin Opelvic Amputation And 19.263.000
Disarculation At Hip
2 Achillotenotomy 6.405.000
3 ACL (Anterior Cruciatum Ligamen) 19.263.000
rekonstruksi (open)
4 Adductor Tenotomy of Hip 6.405.000
5 Adenoidektomi (ADE) 6.812.000
6 Adenotonsilektomi (ATE) 7.812.000
7 Alveolectomy (luas > 2 regio) 4.357.000
8 Amputation Above Knee 10.812.000
9 Amputation And Disarculation of Fingers 10.462.000
10 Amputation And Disarculation of Fingers, 11.862.000
Multiple
11 Amputation And Disarculation of Foot 10.520.000
12 Amputation And Disarticulation of Thumb 4.357.000
13 Amputation of Ankle Through Malleoli of Tibia 10.812.000
And Fibula
14 Amputation of Forearmcand Hand 10.520.000
15 Amputation of toe 4.357.000
16 Amputation through foot 10.520.000
17 Amputation Through Forearm 10.812.000
18 Amputation through hand 10.812.000
19 Amputation Through Hand, Amputation 10.812.000
Through Carpals
20 Amputation through humerus, upper arm 10.812.000
amputation
21 Anal fistulectomy 7.284.000
22 Anal fistulotomy 7.284.000
23 Anastomosis end to end ureter 11.116.000
24 Anastomosis, small to large intestine 11.117.000
25 Angkat Jahitan dengan general anastesi 2.586.000
26 Ankle Fusion 12.832.000
27 Ankylotomy 6.405.000
28 Anterior Posterior Repair 12.851.000
29 Anterior resection of rectum with synchronous 13.003.000
colostomy
30 Appendectomy 6.699.000
31 Appendictomy (appendic perforasi) 10.814.000
32 Application of external fixator device 10.812.000
33 Application of external fixator device, ring 13.003.000
system
34 Application of hobrid external fixator device 13.003.000
86
35 Arthrodesis of elbow 13.003.000
36 Arthrodesis of hip 13.003.000
37 Arthrodesis of knee 13.003.000
38 Arthrodesis of other specified joints 10.812.000
39 Arthrodesis of shoulder 13.003.000
40 Aspirasi massa lensa 3.885.000
41 Aspiration of other soft tissue 3.270.000
42 Athroscopy 19.263.000
43 Batu Buli/Vesicolithotomy 6.591.000
44 Bedah Laring Mikroskopi 13.003.000
45 Bilateral Cystectomy 15.994.000
46 Bilateral neoimplantasi ureter 25.942.000
47 Bilateral Oophorotomy 12.451.000
48 Bilateral orchidectomy 13.299.000
49 Bilateral orkidopeksi UDT 8.190.000
50 Bilateral radical mastectomy 15.994.000
51 Bilateral reduction mammoplasty 9.112.000
52 Bilateral repair of inguinofemoral hernia 8.312.000
Bilateral Repair of Inguinofemoral Hernia with 8.960.000
53 Graft or Prosthesis
54 Bilateral simple mastectomy 13.547.000
55 Bilateral URS 13.003.000
56 Bilateral URS dg DJ Stent 22.391.000
57 Bilateral varikokelektomi 8.257.000
58 Biopsi of bone 4.357.000
59 Biopsi of joint structure 4.357.000
60 Biopsi penis 3.591.000
61 Biopsi saraf tepi 10.812.000
62 Biopsy of lymphatic structure 3.270.000
63 Biopsy of skin and subcutaneous tissue 4.053.000
64 Bivalve Nefrolitotomi 16.584.000
65 Bladder Neck Incisi 12.851.000
66 Blepharospasty atas 13.003.000
67 Bone Graft 10.812.000
68 Bone graft to facial bone 13.003.000
69 Broncoscopi Ektraksi 13.003.000
70 Bunionectomy With Soft Tissue Correction And 10.812.000
Arthrodesis
Bunionectomy With Soft Tissue Correction And 10.812.000
71 Osteotomy of The
First Metatarsal
72 Bursectomy 4.357.000
73 Bursotomy 6.405.000
74 Businasi/ Dilatasi Uretra Dg GA 2.586.000
75 Caldwell Luc 13.003.000
76 Cauterization of hemorrhoids 4.640.000
77 Cecectomy 11.117.000
78 Cheiloraphy 14.000.000
79 Cholecystectomy 10.511.000
80 Chordee Excision, General Anastesi 12.851.000
81 Circumcision 4.357.000
82 Circumferental Wiring+Arcbarr, General 13.003.000
Anastesi
83 Close Reduction + Arcbarr, General Anastesi 10.812.000
84 Close Reduction + Imf (Eyelet), General nastesi 10.812.000
Close Reduction of Frakture With Internal 10.812.000
85 Fixation - Carpal And Metacarpal
87
86 Fixation - Humerus
87 Fixation - Radius And Ulna
88 Fixation - Tarsal And Metatarsal
89 Fixation - Tibia And Fibula
Close Reduction of Separated Epiphysis - 10.812.000
90 Reduction With Internal Fixation
91 Closed Reduction of Dislocation - Local 3.270.000
Anastesi
92 Closed Reduction of Dislocation of Ankle 6.405.000
93 Closed Reduction of Dislocation of Elbow 6.405.000
94 Closed Reduction of Dislocation of Foot And 6.405.000
Toe
95 Closed Reduction of Dislocation of Hand And 6.405.000
Finger
96 Closed Reduction of Dislocation of Hip 6.405.000
97 Closed Reduction of Dislocation of Knee 6.405.000
98 Closed reduction of dislocation of other 6.758.000
specified sites
99 Closed Reduction of Dislocation of Shoulder 6.405.000
100 Closed Reduction of Dislocation of Wrist 6.405.000
Closed Reduction of Fracture Without Internal 3.270.000
101 Fixation - Local
Anastesi
102 Closed reduction of malar and zygomatic 10.812.000
fracture
103 Closed reduction of mandibular fracture 10.812.000
104 Closed reduction of maxillary fracture 10.812.000
105 Closed reduction of nasal fracture 2.586.000
106 Closed Reduction of Separated Apiphysis 4.053.000
107 Closed reduction of temporomandibular 3.270.000
dislocation
Closed Reduction Ofb Fracture With Internal 13.209.000
108 Fixation -Intraticular Major Bone
109 Closed Reduction Ofb Fracture With Internal 13.209.000
Fixation - Periaticular Major Bone (Unspecified
Site) MIPO
110 Closere of nasal fistula 4.640.000
111 Closure of anal fistula 6.758.000
112 Closure of branchial cleft fistula 11.211.000
113 Closure of fistula of large intestine 10.361.000
114 Closure of fistula of small intestine, except 10.361.000
Duodenum
115 Closure of Intestinal Stoma 10.361.000
116 Closure of laceration of liver 13.209.000
117 Closure of salivary fistula 7.284.000
118 Closure of skin and subcutaneous tissue of 10.812.000
other sites
119 Closure of stoma of large intestine 10.361.000
120 Closure of stoma of small intestine 10.361.000
121 Colostomy 13.051.000
122 Complete glossectomy 13.003.000
123 Complete Sialoadenedtomy 12.851.000
124 Complete Thyroid Ectomy 10.823.000
125 Condilectomi 12.851.000
88
126 Control of epistaxis by posterior (and anterior) 3.270.000
packing
127 Cranioplasty 19.419.000
128 Cystoscopy/Aff DJ Stent 6.405.000
129 Cystostomy 6.532.000
130 Debridemen Dan Nekrotomi Dekubitus, Local 2.586.000
Anastesi
131 Debridemen of Open Fracture Site - Wound < 4.640.000
10 cm
132 Debridemen of Open Fracture Site - Wound > 4.927.000
10 cm
133 Debridement + perawatan luka bakar (> 50%) 7.655.000
134 Debridement + Perawatan Luka Bakar 6.378.000
(Combustio < 30 %)
135 Debridement of open fracture site, unspecified 6.758.000
Site
136 Debridement rekonstruksi kepala 3.749.000
137 Debridement TB 19.263.000
138 Debridement+Perawatan Luka Bakar (30% - 7.000.000
50%)
139 Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala 10.812.000
140 Dekompresi Saraf Tepi 10.812.000
141 Delayed closure of granulating abdominal 4.640.000
Wound
142 Destruction of hemorrhoids by cryotherapy 4.640.000
143 Devision of Intraspinal Nerve Root 12.851.000
144 Diagnostic peritoneal lavage 3.270.000
145 Dilatation On Curretage (Of Uterus) 4.060.000
146 Dilation of Cervical Canal 4.015.000
147 Disarticulation of Hip 13.209.000
148 Disarticulation of Shoulder 13.209.000
149 Disartikulation of Ankle 10.812.000
150 Disartikulation of Elbow 10.812.000
151 Disartikulation of Knee 10.812.000
152 Disartikulation of Wrist 10.812.000
153 Divertikulum Uretra 11.116.000
154 Dorsal And Dorsolumbar Fusion of The 22.862.000
Anterior Column, Anterior Technique
155 Dorsal And Dorsolumbar Fusion of The 22.862.000
Posterior Column, Posterior Technique
156 Double Rotation Skin Flap, General Anastesi 13.003.000
157 Drainage of appendiceal abscess 6.699.000
158 Drainage of face and floor of mouth 6.591.000
159 Eksisi Ensefalokel/ Mielokel 22.862.000
160 Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting, 13.003.000
General Anastesi
161 Eksisi Keloid+Skin Grafting Komplek, General 13.003.000
Anastesi
162 Eksisi Keloid+Skin Grafting Revisi Dengan
Simple Advancement, General Anastesi 13.003.000
163 Eksisi keloidal wajah dengan GA 10.812.000
164 Eksisi keloidal+jahit primer General anestesi 4.815.000
165 Eksisi Nevus Wajah Multiple 10.812.000
166 Eksisi Nevus Wajah Simple 3.270.000
167 Eksisi Osteoma/ Osteositosis 19.419.000
168 Eksisi Plak Peyrone + Inguinal Graft 11.200.000
169 Eksisi Polidactili Simple Dewasa, General 12.851.000
Anastesi
89
170 Eksisi Sialolith 6.405.000
171 Eksisi Silikonoma + Scrotal Flap 16.800.000
172 Eksisi silikonoma penis 6.929.000
173 Eksisi Torus Palatinus/ Torus Besar 10.812.000
174 Eksisi Webbes Penis 10.812.000
175 Ekstaksi Polip Tht 6.405.000
176 Ekstirpasi + Curretage polip servic 4.060.000
177 Ekstirpasi Aterom Wajah, Local Anastesi 3.270.000
178 Ekstirpasi Bartolin 4.060.000
179 Ekstirpasi Geborn Mioma 4.060.000
180 Ekstirpasi Lipoma Wajah, Loc

Bahasa

Perbup Tarif Rsud 2021 Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup Tarif Rsud 2021 Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI MESUJI

TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksakan ketentuan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003

(2) Selain berdasar Unit Cost sebagaimana

(3) Besaran tarif pelayanan sebagaimana

(4) Tarif Pelayanan Kelas III, Besarannya mengacu

Bagian Kedua Besaran Tarif

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MESUJI,

TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MESUJI

(1) TARIF RAWAT JALAN

NO KEGIATAN TARIF (Rp)

(2) TARIF TINDAKAN MEDIK DI RAWAT JALAN

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1 Konseling Gizi 40.000

B. KLINIK GIGI & MULUT

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1 Aero Splint 800.000

1 AFO Brace/pcs M 350.000

1 Chopart Prosthesis 1 pcs 1.850.000

D. TARIF HOME CARE

NO BIAYA ADMINISTRASI TARIF (Rp)

2. TARIF TRANSPORTASI HOME CARE

NO JARAK DAN KUNJUNGAN TARIF (Rp)

3. Tarif Pelayanan Ambulans

E. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

NO VISITE/KONSULTASI TARIF (Rp)

2. TARIF ONE DAY CARE

NO KEGIATAN TARIF (Rp)

3. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD

NO TINDAKAN TARIF (Rp)

F. TARIF RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI) / PERAWATAN INTENSIF DI

NO URAIAN TARIF (Rp)

1. TARIF VISITE DOKTER DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

NO URAIAN TARIF (Rp)

2. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

NO NAMA ALAT TARIF

3. TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANG OBSERVASI INTENSIF (ROI)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

(3) TARIF RAWAT INAP

A. TARIF PAKET KAMAR

B. TARIF VISITE/KONSULTASI DOKTER

C. TARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

(4) TARIF MATERNAL NEONATAL EMERGENCY

NO VISITE/KONSULTASI TARIF (Rp)

B. TARIF TINDAKAN MEDIK MNE IBU

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

C. TARIF PELAYANAN DASAR MNE BAYI

NO VISITE/KONSULTASI TARIF (Rp)

D. TARIF TINDAKAN MEDIK MNE BAYI

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

(5) TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI)

A. TARIF RAWAT INAP PERISTI IBU

NO URAIAN KELAS III (Rp) KELAS II (Rp) KELAS I (Rp)

B. TARIF RAWAT ICU

NO URAIAN TARIF (Rp)

C. TARIF VISITE/KONSULTASI DOKTER

D. TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI IBU

NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)

E. TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL