DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA GEDUNG DAN BANGUNAN

TAHUN ANGGARAN ............

Perangkat Daerah :

No. Jenis Barang/ Nomor Kondisi Konstruksi Bangunan Luas Letak/Lokasi/ Dokumen Gedung Luas Status Nomor Asal
Urt. Nama Barang Kode Bangunan Bertingkat/ Beton/ Lantai Alamat (M2) Tanah Kode Usul Harga Keterangan
Reg. Tanggal Nomor
Barang (B,KB,RB) Tidak Tidak (M2) Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Bandung,
Mengetahui :
Pengurus/Penyimpan Barang,
Kepala SKPD/Unit Kerja,

......................................... ..............................................
NIP. .................... NIP. ............................
 DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH
BERUPA SISA MATERIAL BONGKARAN BANGUNAN GEDUNG
TAHUN ANGGARAN ...........

Perangkat Daerah :

No. Jenis Barang/ Letak/Lokasi/

Urt. Nama Barang Bahan Jumlah Ukuran Kondisi Alamat Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8

Bandung,

Mengetahui :

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus / Penyimpan Barang,

......................................... ............................................
NIP. .................... NIP. ............................
 DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH
BERUPA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR
TAHUN ANGGARAN ............
Perangkat Daerah :

NOMOR NAMA DAN TAHUN HARGA KONDISI

NO. NAMA INSTANSI MERK/TYPE VOLUME BARANG KET.
KODE BARANG REG JENIS BARANG PEROLEHAN PEROLEHAN BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Bandung,

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus/Penyimpan Barang,

............................................... ..............................................
NIP. ............................... NIP. ............................
 DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH
BERUPA PERALATAN DAN MESIN

Perangkat Daerah :

KODE MERK/ UKURAN TAHUN NOMOR ASAL-USUL

NO. NAMA BARANG REG BAHAN CARA KONDISI HARGA KET.
BARANG TYPE CC PEMBELIAN PABRIK RANGKA MESIN POLISI BPKB STNK
PEROLEAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bandung,
Mengetahui :

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus/Penyimpan Barang,

............................................... .........................................
NIP. ............................... NIP. ............................