RANCANGAN SURAT KEPUTUSAN

KEUCHIK GAMPONG ILIE

NOMOR : TAHUN 2021

TENTANG
RANCANGAN PENUNJUKAN TIM INTERNAL GAMPONG
SEHAT GEMILANG (GSG) TINGKAT GAMPONG DALAM
WILAYAH KOTA BANDA ACEH TAHUN 2021

KEUCHIK GAMPONG ILIE

Menimbang : a. bahwa pemerintah Kota Banda Aceh perlu membuat proyek

perubahan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakatnya.;
b. bahwa Pemerintahan gampong perlu memberikan dan
meningkatkan derajat kesehatan seluruh warganya,
c. bahwa Pemerintahan gampong perlu memilih dan
menetapkan Tim internal tingkat gampong
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, b, dan c diatas perlu ditetapkan dalam suatu
keputusan Keuchik Kota Banda Aceh;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 169,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Keistimewaan Provinsi Daerah Istimewa
Aceh;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4428);
6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 20214 tentang Desa
7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4091);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2005 tentang Desa
 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Susunan Organisasi dan
Tata Kerja Departemen Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
131/Menkes/SK/Il/2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Internal Gampong Sehat Gemilang (GSG)

Tingkat Gampong Tahun 2021 dengan susunan personalianya
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tim Internal Gampong Sehat Gemilang (GSG) Tingkat Gampong

Tahun 2021 mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Menyiapkan Gampong menuju Gampong Sehat Gemilang
b. Mengajukan nama-nama yang bertanggung jawab untuk
mendukung kegiatan-kegiatan dalam perwujudan gampong
sehat

KETIGA : Tim Internal Gampong Sehat Gemilang (GSG) Tingkat

Gampong melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada
Kepala Desa/Keuchik Gampong.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ada kekeliruan
dalam penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagai mana
mestinya.

Ditetapkan : Di Banda Aceh,

pada tanggal : Juli 2021

KEUCHIK GAMPONG ILIE

MUHAMMAD NUR
 LAMPIRAN : Keputusan Keuchik Gampong ILIE
NOMOR : ……… TAHUN 2021
TANGGAL : .... Juli 2021M
.... ZULHIJJAH1443 H

SUSUNAN TIM TEKNIS INTERNAL GAMPONG SEHAT GEMILANG (GSG)

GAMPONG ILIE TAHUN 2021

JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN
TIM
1 MUHAMMAD NUR Keuchik Ketua

2 NURMIATI Ketua PKK Wakil Ketua

3 M ABRAR PERDANA Sekretaris Gampong Sekretaris

POKJA
LINGKUNGAN
ULEE JURONG
4 HENDRA DARMAWAN Anggota
KUTA ALAM
ULEE JURONG MNS
5 FANNI FATULLAH Anggota
TUHA
ULEE JURONG
6 MULIANSYAH Anggota
JEURAT LEE
ULEE JURONG TGK
7 ACHIRUDDIN Anggota
CHIEK
UNSUR PEMUDA
8 NASRUDDIN Anggota
JEURAT LEE
UNSUR PEMUDA
9 FAISAL USMAN Anggota
KUTA ALAM
UNSUR PEMUDA
10 HASAN BASRI Anggota
TGK CHIEK
UNSUR PEMUDA
11 ANWAR Anggota
MNS TUHA
POKJA
PERILAKU
Tgk. Imum
12 Tgk. MAHMUDI Anggota
Gampong
ABU. H.
13 Tokoh Adat Anggota
KAMARUZZAMAN

14 T. SAMSUL BAHRI Tokoh Mayarakat Anggota

POKJA DATA
INFORMASI DAN
KESEHATAN
15 YUSRIATI. S.Pd.I KETUA POKJA II Anggota

16 YUSNIAR KETUA POKJA IV Anggota

17
DEWI ERMAWATI KETUA POKJA III Anggota

18 Dra. YUSLAINI KETUA POKJA I Anggota

19 NURLIDA, Amd.Keb BIDES Anggota

KETUA DASA
20 HEMAWATI Anggota
WISMA KUTA ALAM
KETUA DASA
21 NURLINA WISMA JEURAT Anggota
LEE
KETUA DASA
22 PUJI ASTUTI, SE Anggota
WISMA MNS TUHA
KETUA DASA
23 SURIANA Anggota
WISMA TGK CHIEK
POKJA
REGULASI
Ketua Tuha Peut
24 MUKHSIN, S.Ag Anggota
Gampong
Wakil Ketua Tuha
25 MASHURI, ST Anggota
Peut Gampong

26 SANUSI MUHIN, SP Tuha Peut Gampong Anggota

27 Ir. MAWARDI Tuha Peut Gampong Anggota

28 M. YUNUS ISMAIL Tuha Peut Gampong Anggota

29 M NUR AHMAD Tuha Peut Gampong Anggota

30 YUSLINA Tuha Peut Gampong Anggota

31 YULIANA Tuha Peut Gampong Anggota

POKJA INOVASI

32 EDASWATI, S.Pd. AUD WAKA II PKK Anggota

33 LINDA WATI, A.Md, Kep WAKA IV PKK Anggota

34 NURASIAH WAKA III PKK Anggota

35 NURSAIDAH, S.Ag WAKA I PKK Anggota

Ditetapkan di Banda Aceh

pada tanggal .... Juli 2021M
.... ZULHIJJAH1442 H
KEUCHIK GAMPONG ILIE,

MUHAMMAD NUR