SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ratna Nursyifa Lestari

Tempat, Tanggal lahir : Tangerang, 08 November 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Status Perkawinan : Belum Menikah
No. HP : 089631905988
Alamat : Pondok arum Blok G8, No 14, RT/RW 03/05, Kel. Nambo
Jaya, Kec. Karawaci, Kota Tangerang, 15112

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak menutut menjadi ASN
2. Bersedia melakukan kerja shift
3. Tidak memiliki ketergantungan atau mengkonsumsi narkotika, psikotropika dan obat-
obatan terlarang atau sejenisnya
4. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
5. Dapat mengoperasikan komputer
6. Tidak dalam keadaan hamil atau menyusui
7. Tidak sedang terikat kontrak dengan institusi lain

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. Jika di kemudian hari saya terbukti melanggar
surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang sudah ditetapkan oleh RSUD
Kota Tangerang.

Tangerang, 19 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

Ratna Nursyifa Lestari