PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jl.Nyaman No.01 Kel. Tengah Kec. Cibinong Telp. ( 021 ) 8753191, 87903107 Cibinong 16914

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

DI MASA PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
KABUPATEN BOGOR

1. Nama Sekolah : ............................................................................................

2. NPSN : …………………………………………………………….
3. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………
4. Nama Kepala Sekolah : ...........................................................................................
5. Nomor Telepon Kep. Sekolah : ...........................................................................................

Komponen Monitoring
1. Data Peserta Didik
Kelas
Jenis Jumlah
I II III IV V VI
Laki-laki
Perempuan
Jumlah
Rombel

2. Daftar Periksa
NO Aspek Ketersediaan Tersedia Tidak Keterangan
1 Mengisi Lembar Periksa pada Lampirkan print out
laman DAPODIK
2 Ketersediaan sarana sanitasi dan
kebersihan
a.Toilet bersih Jml = …………………buah
b.Sarana cuci tangan pakai Jml = …………………buah
sabun dengan air mengalir atau
cairan pembersih tangan (hand
sanitizer)
c.Disinfektan
3 Ketersediaan fasilitas kesehatan
a. Akses fasilitas pelayanan Jarak terdekat …………….km
kesehatan, seperti puskesmas,
klinik, rumah sakit, dan lainnya
b. Kesiapan menerapkan area
wajib masker kain atau masker
tembus pandang bagi yang
memiliki peserta didik
disibilitas rungu
c. Thermogun (pengukur suhu Jml = …………………..buah
tubuh)
4 Pemetaan warga satuan pendidi
kan yang tidak boleh melakukan
 kegiatan di satuan pendidikan
a. Data warga satuan pendidik
an yang memiliki kondisi medis
comorbid yang tidak terkontrol
b. Data warga satuan pendidik
an tidak memiliki akses transpor
tasi yang memungkinkan pene-
rapan jaga jarak
c. Data warga satuan pendidik
an yang memiliki riwayat
perjalanan dari zona kuning,
oranye, merah dan belum menye
lesaikan isolasi mandiri selama
14 (empat belas) hari
d. Data warga satuan pendidikan
yang memiliki riwayat kontak
dengan orang terkonfirmasi
positif COVID-19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari
5 Membuat kesepakatan bersama Lampirkan salinan /copy
komite sekolah dengan tetap
menerapkan protokol kesehatan,
terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka di
satuan pendidikan
6 RKAS yang memuat kebutuhan
PTM Covid-19
7 SK Kepala Sekolah tentang Lampirkan salinan/
Satgas PTM Covid-19 Copy
8 Kurikulum yang digunakan :
a. Kurikulum 2013,
Permendikbud no 35 tahun 2018
b. Kurikulum 2013 untuk Kon
disi Khusus Kpts Kabalitbang
buk no 018/H/KR/2020
c.Kurikulum secara Mandiri,
Kepmendikbud no 719/P/2020
9 Ketersediaan ruang kelas
Jumlah peserta didik 50 % dari
jumlah siswa seluruhnya.
10 Ketersediaan Jadwal KBM
a. Waktu pelaksanaan KBM
maksimal 2 jam (120 menit)
pershift
b. Bila double shift, jeda waktu
antar shift minimal 1 jam (60
menit)
11 Seluruh guru dan tenaga
pendidik sudah divaksin.
12 Peserta didik diwajibkan
berseragam
13 Surat Pesetujuan dari orang tua
siswa.dilakukannya PTM
14 Tersedia media informasi
(spanduk, banner, poster, dll)
tentang protokol di area sekolah

Catatan: hasil verifikasi dilengkapi dokumen foto

Simpulan :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Bogor, ………………….. 2021

Kepala Sekolah, Tim Verifikasi,

1. …………………………...… (__________________)
2. …………………………….. (__________________)
3. ……………………………... (__________________)
4 ………….………………..…. (__________________)
……………………………….. 5. ……………………………… (__________________)
NIP .