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Hematológicas

GUÍA DE TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS EN ADULTOS.

Montoya Gonzalez M.C. ( MIR Hematología HVC )


Ezpeleta Irazoz I.( Médico Adjunto Hematología HVC )

ASPECTOS GENERALES

La transfusión tiene aspectos legales, éticos, médicos y sociales peculiares, y debe estar
basada en el principio de máxima seguridad para el receptor. Por ello, antes de indicar un
hemoderivado hay que considerar los siguientes puntos:
1. Antes de indicar una transfusión el/la médico debe considerar otras alternativas más
seguras.
2. Es necesario el consentimiento informado del paciente, excepto ante una urgencia vital.
3. Deben seguirse las recomendaciones basadas en ensayos clínicos aleatorizados, que
son escasos en este campo, ó, al menos, las recomendaciones de los expertos, como
las de la “Guía sobre la transfusión” elaborada por la Sociedad Española de
Transfusión Sanguínea, y actualizada de forma periódica.
4. Ha de ser un tratamiento personalizado según la edad, la enfermedad de base, la
sintomatología, los datos analíticos y la reversibilidad del cuadro.
5. Se ha de seleccionar el producto idóneo y la dosis mínima para corregir los síntomas
del receptor.
6. Es necesaria una muestra de sangre del receptor para realizar al menos el Grupo ABO
y Rh(D) y, en el caso de transfundir hematíes, al menos una búsqueda de otros
anticuerpos antieritrocitarios mediante la prueba de antiglobulina indirecta (coombs
indirecto). La compatibilidad ABO y RhD queda recogida en la tabla 1.
7. El protocolo de transfusión establecido por el Comité de transfusión del centro debe ser
conocido y seguido de forma estricta.
8. Antes de iniciar la transfusión la persona que transfunde verificará la correcta
identificación del receptor y de la bolsa así como la compatibilidad entre el receptor y
la unidad que se va a administrar, según se recoge en la tabla 1.
9. Toda transfusión debe hacerse a través de un sistema con filtro de, al menos, 170 µm.
No debe mezclarse con ninguna solución a excepción de suero fisiológico sin aditivos.
Debe ser iniciada muy lentamente y, tras comprobar que no se produce ninguna
reacción, se puede aumentar el ritmo de infusión.
10. El paciente debe estar supervisado durante la transfusión y, en caso de cualquier
reacción adversa debe seguirse el protocolo establecido.
11. En la historia clínica debe quedar constancia documental del tipo de producto y del
número de identificación de los productos transfundidos.

TRANSFUSION DE COMPONENTES IRRADIADOS

Los componentes celulares, hematíes, plaquetas, sangre total y granulocitos, se


irradian para prevenir el riesgo de la enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la
transfusión, con muy baja incidencia pero con un alto índice de mortalidad. Se debe a la
infusión de linfocitos T del donante viables e inmunocompetentes que se injertan en un receptor
inmunodeprimido, proliferan y se desarrolla una lesión tisular en piel, sistema digestivo, hígado
y médula ósea.
En la petición de transfusión al laboratorio debe constar de forma clara este requisito

Las indicaciones actuales de transfusión de productos irradiados son:


1. Pacientes transplantados de médula ósea: alogénicos y autólogos tras el transplante; los
autólogos también antes de la recogida de progenitores.
2. Pacientes con síndromes de inmunodeficiencia congénita.
3. Pacientes con enfermedad de Hodgkin.
4. Receptores de donaciones procedentes de un familiar consanguíneo de 1º ó 2º grado.
5. Transfusión de plaquetas HLA compatibles.
6. Pacientes en tratamiento con análogos de las purinas (fludarabina, cladribina y
pentostatina) hasta al menos 1 año de haber finalizado el tratamiento .

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TRANSFUSION DE HEMATÍES

La finalidad de la transfusión de hematíes es aumentar la capacidad de transporte de


oxígeno a los tejidos gracias a la hemoglobina que contienen en su interior.
Los productos utilizados son los concentrados de hematíes procedentes de una
donación de sangre total, tras la separación por centrifugación de las plaquetas y/o el plasma, ó
de una donación de eritroaféresis. Ambos tienen características similares.

Indicaciones de transfusión de concentrados de hematíes.


1. Anemia aguda.
Producida, en general, por una hemorragia aguda y, más raramente por hemólisis
aguda. Aunque se pierde sangre total, la reposición se hace con los diferentes
componentes sanguíneos y hay que diferenciar el mantenimiento del volumen circulatorio,
del transporte de oxígeno, de las proteínas plasmáticas y de las plaquetas.
El tratamiento irá dirigido en primer lugar a reponer la volemia al 100%, porque el
margen de seguridad es muy pequeño, con soluciones cristaloides y/ó coloides sintéticos.
Después, se debe asegurar el transporte de oxígeno a los tejidos con concentrados de
hematíes. El margen de seguridad es mucho más amplio, ya que con un gasto cardiaco de
5 L/min y una Hb de 15 gr/dl la oferta de O2 es de 1000 ml/min, de los que sólo se
consumen 250. Por esto en un sujeto joven, previamente sano, con volemia mantenida, la
cifra mínima de hemoglobina considerada segura es de 7 gr/dl. Por encima de esta cifra es
necesario justificar la transfusión por los síntomas ó por las circunstancias especiales de
cada paciente como edad, patología cardiorrespiratoria, riesgo de isquemia miocárdica,
cerebral, etc. En estos casos es razonable mantener cifras de Hb entre 9-10 gr/dl.
Por último, los factores de la coagulación y las plaquetas tienen un margen de
seguridad aún mayor, superior al 100% de la volemia. Sólo se repondrán en caso de
hemorragia masiva, definida como la pérdida superior a una volemia en 24 horas, con
signos de hemorragia microvascular difusa y/ó resultados analíticos que lo justifiquen.
2. Anemia Pre, Per y Postoperatoria.
No hay una cifra de Hb por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia
general ó regional. Si es posible, se debe corregir la anemia preoperatorio con tratamiento
etiológico y considerar la posibilidad de técnicas de ahorro de sangre homóloga, como
autotransfusión de predepósito, recuperación intra ó postoperatoria y hemodilución aguda
normovolémica.
Es razonable transfundir concentrados de hematíes en pacientes normovolémicos sin
descompensación cardiopulmonar con Hb < 7 gr/dl y, si es posible, tras ó durante el acto
quirúrgico. En pacientes con enfermedad cardiopulmonar, vascular ó en mayores de 70
años está justificada la transfusión preoperatoria para aumentar la Hb > 8-9 gr/dl.
3. Anemia crónica.
Como norma general sólo está indicada la transfusión en pacientes sintomáticos y/ó
refractarios al tratamiento etiológico.
La mayoría de los enfermos requieren transfusión con Hb <5 gr/dl y casi nunca con Hb
> 10 gr/dl. Con cifras de Hb entre 5-8 gr/dl la decisión dependerá de criterios clínicos.

TRANSFUSION DE PLAQUETAS

La finalidad de la transfusión de plaquetas es prevenir ó detener hemorragias causadas


por una disminución del número y/ó una alteración en su función. Es necesario valorar,
además, otros tratamientos alternativos y/ó coadyuvantes como la hemostasia local, el DDAVP
( Desmopresina ) , los antifibrinolíticos , etc.

Los productos utilizados son los concentrados de plaquetas obtenidos de dos formas.
Por un lado las obtenidas por centrifugación de una donación de sangre total con un contenido
de 6x 1010plaquetas /unidad en unos 60 ml de plasma, llamadas Plaquetas Recuperadas y que
pueden ser mezcladas de forma estéril antes de su envío para transfundir. Por otro, las que se
obtienen por plaquetoféresis, con un contenido superior a 2,5x 1011 plaquetas/unidad en unos
250 ml de plasma ó de solución conservadora.

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Indicaciones de transfusión de concentrados de plaquetas.

1. Transfusión profiláctica
Su indicación se basa en el recuento de plaquetas, en la etiología y su reversibilidad y en
otros datos clínicos. En general se reserva para trombopenias causadas por defecto de
producción a nivel medular. En estos casos, una dosis debería aumentar el recuento plaquetar
de 30 a 50x109/ L.
Son ineficaces en la púrpura trombopénica autoinmune y están relativamente
cointraindicadas en la púrpura trombótica trombocitopénica y en la trombopenia secundaria a
la heparina, por aumentar el riesgo trombótico.
En general están indicadas con cifras menores de 10x109/ L (10.000 /ml). Si existen otros
factores de riesgo hemorrágico, como alteraciones de coagulación, infecciones graves,
tratamiento antifúngico, etc es razonable transfundir con cifras menores de 20x109/ L. Antes de
procedimientos invasivos se recomienda transfundir con cifras menores de 50x109/ L y, si la
cirugía es sobre el SNC o los ojos, con cifras menores de 100x109/ L. En trombopenias
crónicas, estables de larga evolución es razonable no transfundir de forma profiláctica.

2. Transfusión terapéutica
Se realiza cuando existe una alteración cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el
paciente presenta una hemorragia atribuible a este motivo. Se recomienda transfundir
plaquetas en caso de hemorragia y recuentos menores de 50x109/ L ó alteración funcional
importante.

TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO

La finalidad de la transfusión de plasma fresco congelado es aportar factores de la


coagulación deficitarios.
El plasma se obtiene mediante la separación en componentes de una donación de
sangre total ó bien a partir de una donación de plasmaféresis. Todo el plasma transfusional
debe ser mantenido en cuarentena durante 3-4 meses ó hasta una nueva serología
repetidamente negativa del donante, ó bien debe ser sometido a técnicas de inactivación viral.
El plasma es la fuente fundamental de obtención de derivados plasmáticos estables
producidos por la industria farmacéutica .La mayoría del plasma obtenido de las donaciones es
utilizado con este fin.

Indicaciones de transfusión de plasma fresco congelado

En 1993, a instancias del Ministerio de Sanidad y Consumo se establecieron por consenso


interdisciplinar las indicaciones. Se acordó que, siempre que no exista una indicación se
considerará que la administración de plasma está contraindicada, por los riesgos potenciales
que conlleva y por la necesidad del uso racional de un producto de origen humano y escaso.

™ Indicaciones en las que su uso está establecido y demostrada su eficacia :


1. Púrpura Trombótica Trombocitopénica .

™ Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de una


hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulación :
1. En pacientes que reciben transfusión masiva .
2. Transplante hepático .
3. Reposición de los factores de la coagulación en las deficiencias congénitas,
cuando no existen concentrados de factores específicos.
4. Situaciones clínicas con déficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta
a la administración de vitamina K endovenosa ó no respondan adecuadamente a
ésta (malabsorción , enfermedad hemorrágica del recién nacido, etc.)
5. Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
6. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos.
7. Coagulación intravascular diseminada aguda.
8. Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.

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9. En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular


difusa ó hemorragia localizada con riesgo vital.
10. Reposición de los factores plasmáticos de la coagulación depleccionados durante
el recambio plasmático cuando se haya utilizado albúmina como solución de
recambio.

™ Indicaciones en ausencia de clínica hemorrágica, pero con alteración de las


pruebas de coagulación:
1. En pacientes con déficit congénito de la coagulación, cuando no existan
concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de una actuación
agresiva, procedimientos invasivos y / ó traumáticos .
2. En pacientes que reciben anticoagulación oral que precisen cirugía inminente y, por
consiguiente, no se pueda esperar el tiempo necesario para la corrección de la
hemostasia con vitamina K administrada por vía intravenosa, que es de 6 a 8
horas.

TRANSFUSION DE CRIOPRECIPIOTADOS

La finalidad del crioprecipitado es el aporte de Factor VIII-C, Factor VIII-Von


Willebrand, Factor XIII y fibrinógeno.
Se obtiene mediante la descongelación a 4 ºC de una unidad de plasma fresco
congelado, tras lo cual se centrifuga para sedimentar el precipitado y eliminar la mayor parte
del plasma sobrenadante. El sedimento con 15 – 20 ml de plasma se vuelve a congelar y se
conserva a temperaturas inferiores a – 30º C durante 3 años. Cada crioprecipitado contiene al
menos 70 unidades de Factor VIII y 140 mg de fibrinógeno por unidad.
Actualmente el aporte de estos factores debe ser realizado mediante productos
concentrados, de la industria farmacéutica, sometidos a técnicas de inactivación viral. Sólo ante
carencia puntual de productos farmacológicos se puede utilizar crioprecipitados. Por esto, en la
mayor parte de los Centros de transfusión ya no se produce.

Indicaciones de crioprecipitados, en ausencia de productos farmaceúticos, serán:

1. Sangrado microvascular con tasa de fibrinógeno es < 1.0 gr / L


2. Sangrado ó procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en
los que la Desmopresina (DDAVP) no es efectiva.
3. Sangrado ó procedimiento invasivo en pacientes con disfibrinogenemia.
4. Sangrado ó procedimiento invasivo en pacientes con déficit de Factor XIII.

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN

Los esfuerzos humanos y económicos, aplicados en los últimos años a la transfusión,


han hecho que sea más segura que nunca en la historia pero, a pesar de ello, persisten
algunos riesgos, que deben ser conocidos, detectados si se producen, tratados y comunicados
a la persona responsable de Hemovigilancia del centro. Si se consideran graves deben ser
además comunicados al Comité de Transfusión del centro y al responsable estatal de
Hemovigilancia.
La tabla 3 recoge los principales efectos adversos agudos, con manifestaciones en las
primeras 24 horas tras la transfusión, y la tabla 4 los retardados.

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ANEXO :

TABLA 1. Compatibilidad de grupo ABO y RhD

GRUPO GRUPO DEL GRUPO DE LAS GRUPO DEL


DEL CONCENTRADO DE PLAQUETAS PLASMA
RECEPTOR HEMATÍES

A A,O * A , AB (**)

B B,O * B , AB(**)

AB AB , B , A , O * AB(**)

O O * O , A , B ,AB(**)

RhD
POSITIVO POSITIVO Ó NEGATIVO POSITIVO Ó NEGATIVO POSITIVO Ó NEGATIVO
NEGATIVO NEGATIVO (***) (***) (***)

* ) El Servicio de transfusión se reserva la capacidad de enviar las plaquetas más adecuadas


según las disponibilidades en cada momento.
(**) El Servicio de transfusión se reserva la capacidad de enviar el plasma más adecuado
según las disponibilidades en cada momento.
(***) En caso de carencia de RhD negativo se seguirá lo acordado en el Comité de transfusión
del hospital. Es obligatorio prevenir la sensibilización anti-D en mujeres potencialmente fértiles
RhD negativas que reciban plaquetas ó plasma RhD positivo.

TABLA 2. Características de los hemoderivados

HEMATIES PLAQUETAS PLASMA


VOLUMEN 200-300 ml Recuperadas: 50-70 ml 200-600 ml
Mezcla/aféresis: 250-300ml
CONSERVACIÓN 1-6 ºC ; 35-42 días 20-24 ºC en agitación. 3 años a menos de
según el conservante 5 días ( 7 con medidas de - 30 ºC
control bacteriano) Descongelado: 24
horas a 2-6ºC
DOSIS -La mínima para Recuperadas: 1/10 kg 10-20 ml/kg
9
corregir los síntomas (1recuperada = 6x10 plaquetas) (aumenta el 20%
-1 C. de Hematíes Mezcla y aféresis: 1 los factores de
11 )
aumenta la Hb 1 gr/dl (1 aféresis = 2,5 x10 plaquetas coagulación)
DURACION -De 60-120 minutos -De 20-30 minutos -De 20-60 minutos
-Nunca + de 6 horas -Nunca + de 4 horas -Nunca + de 2 h
RITMO 2-4 ml/minuto ó 8-16 ml/min ó 8-12 ml/min
30-60 gotas/minuto 125-225 gotas/minuto 125-175 gota/min

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TABLA 3. Efectos adversos agudos de la transfusión, en las primeras 24 horas.

CAUSA MANIFESTACIONES TRATAMIENTO


ESPECIFICO
Malestar general Prevenir cumpliendo el
Dolor en tórax, en protocolo de extracción y
abdomen, en punto de rotulación de muestra y de
REACCIÓN inyección identificación del receptor.
HEMOLÍTICA Incompatibilidad Fiebre Hidratación y furosemida (1-
AGUDA ABO Escalofríos 2 µg/kg) +/- diálisis.
Hipotensión Dopamina 5 mg/kg/min
Shock Tto de CID
CID

REACCIÓN Citoquinas en el Elevación de Tª < 1ºC


FEBRIL NO hemoderivado. Escalofríos Antipiréticos
HEMOLÍTICA Anticuerpos anti- T.A. mantenida
leucocitarios en el Ausencia de Shock
receptor.

REACCIÓN IgE del receptor Urticaria Antihistamínicos


ALÉRGICA frente a antígenos Broncoespasmo Corticoides
en hemoderivado. Shock Adrenalina

LESION Anticuerpos en el Escalofríos


PULMONAR donante frente a Fiebre
AGUDA HLA del receptor. Disnea, cianosis Soporte respiratorio en UCI
ASOCIADA A Lípidos activos en I. respiratoria
TRANSFUSIÓN el hemoderivado. No datos I. cardiaca
(TRALI)

ALOINMUNIZA- Destrucción de las Fiebre Antipiréticos


CIÓN CON plaquetas Escalofríos Transfusión de plaquetas
DESTRUCCIÓN transfundidas por No aumenta la cifra de HLA compatibles en el futuro
INMEDIATA DE anticuerpos anti- plaquetas tras la
PLAQUETAS HLA en receptor transfusión

CONTAMINACION Contaminación Cambio de color del


BACTERIANA bacteriana del producto
hemoderivado Fiebre, escalofríos
Hipotensión
Shock

SOBRECARGA Aumento de la Insuficiencia cardiaca Tto de la insuficiencia


CIRCULATORIA volemia congestiva cardiaca.
Prevención con transfusión
lenta y/ó diuréticos y/ó
fraccionar el hemoderivado

HEMÓLISIS Calentamiento Hemoglobinuria Detener la transfusión


NO INMUNE Sobrepresión Hemoglobinemia

REACCIÓN DE Citoquinas en Hipotensión Detener la transfusión


HIPOTENSIÓN hemoderivado Disnea, HipoSat O2 Tto sintomático
Urticaria

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TABLA 4. Efectos adversos retardados de la transfusión, después de 24 horas.

CAUSA MANIFESTACIONES TRATAMIENTO


ESPECIFICO

REACCION Producción de Ictericia hasta 7 días Soporte.


HEMOLITICA anticuerpos frente a después de Prevención 2ª con
RETARDADA antígenos diferentes transfusión transfusión de
de ABO (en 1-2% de Disminución de Hb hematíes negativos
transfusiones) con Coombs directo para el antígeno
positivo. implicado.

ALOINMUNIZACION Idem Hallazgo analítico. Prevención 2ª con


Futuras reacción transfusión de
hemolítica aguda. hematíes negativos
E. Hemolítica del para el antígeno
recién nacido. implicado

ENFERMEDAD Linfocitos T viables en Fiebre Prevención primaria


INJERTO CONTRA hemoderivado, contra Rash con irradiación > 25
HUÉSPED antígenos HLA de un Diarrea Gy de todos los
receptor inmuno- Hepatitis hemoderivados
deprimido Pancitopenia celulares.

TRANSMISION DE Infecciones en el Hepatitis B: 1/75.000 Prevención primaria


AGENTES donante no Hepatitis C: 1/150000 Ttos disponibles
INFECCIOSOS detectadas HIV: 1/500000
Otras

HEMOSIDEROSIS Cada C. Hematíes Hepáticas Tto quelante con


aporta 250 mg de Cardiacas Desferroxiamina.
hierro Endocrinas
Articulares

REFERENCIAS :
™ Guía sobre indicación de transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos
plasmáticos lábiles. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS).
Ap.Correos 40078. 28080. Madrid. (www.sets.es)

™ Real Decreto 1088 /2005 del 16 de Septiembre: “Por el que se establecen los requisitos
técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de
transfusión“. BOE nº 225 del 20 de Septiembre de 2005.

™ Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos .Conferencia de consenso .Ortiz


P., Mingo A. , Lozano M. , Vesga M.A. , Grifols J.R., Castrillo A. , Algora M. , Romón I. y
Cárdenas J.M , por la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea .Madrid . España.
Med Clin ( Barc ). 2005;(10):389-96.

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