Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MEMILIKI PASPOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ruli Gunawan

Tempat, tanggal lahir : Garut, 17 Juni 1997

Pendidikan : SMK

Agama : Islam

Alamat : Kp. Lengo, RT/RW : 001/002, Kel. Sukamukti, Kec.Sukawening, Kab. Garut.

Telepon : 089504620946

E-mail : ruligunawan1706@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Belum Pernah Memiliki Paspor dan Belum
Pernah Berpergian ke Luar Negeri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, serta bertanggung jawab sepenuhnya terhadap hukum yang berlaku di Republik Indonesia.

Garut, 10 September 2021

(MATERAI 6000)

( Ruli Gunawan )

Anda mungkin juga menyukai