Ciamis, 17 Juli 2021

Perihal : Lamaran CPNS Tahun 2021 Kepada

Yth. BUPATI CIAMIS
di
CIAMIS

Disampaikan dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nai Nuryanti
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 31 Mei 1989
Pendidikan ` : Diploma 3
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Email : Nuryanti.nay68@gmail.com
Nomor Telepon/HP : 085316610616
Alamat : Kp. Tanjungmanggu Rt 003 Rw 009 Desa Sindangrasa
Kel.Ciamis Kab.Ciamis

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ciamis sebagai .Terampil - Bidan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. KTP;

2. Ijazah;

3. Transkrip Nilai;

4. Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4X6;

5. Surat Pernyataan;
6. Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan (STR);

Demikian lamaran ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

( Nai Nuryanti.)

Keterangan :
a) Diisi sesuai dengan Formasi Jabatan yang dilamar
b) Khusus untuk pelamar formasi disabilitas
c) Khusus untuk pelamar formasi tenaga kesehatan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Nai Nuryanti

Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 31 Mei 1989
Agama : Islam
Alamat : Kp. Tanjungmanggu Rt03 Rw 09 Desa Sindangrasa Kec. Ciamis Kab. Ciamis
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Diploma III Kebidanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon
PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;

6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;

7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh Instansi Pemerintah.

8. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat 10 (sepuluh) tahun
terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Ciamis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah Pemerintah Kabupaten Ciamis, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ciamis, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000,-

( Nai Nuryanti )
 CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN DISABILITAS DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS OLEH DOKTER
UMUM ATAU SPESIALIS SEBAGAI BAHAN SYARAT PENDAFTARAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai
penyandang disabilitas (beri tanda centang sesuai kondisi disabilitas)

 Tuna Daksa
 Tuna Rungu
 Tuna Netra
 Tuna Wicara

Tuna Grahita/Slow Learner (IQ=...............)
 Kesulitan Belajar/Learning Difficulty
Yaitu : ...............................................................................................................

 Gangguan perkembangan dan mental

Yaitu : ...............................................................................................................


Lainnya, yaitu : .................................................................................................
Berdasar hasil dari pemeriksaan bahwasanya yang bersangkutan *tanpa/dengan alat bantu dan fasilitas berupa (beri
centang sesuai kondisi yang disarankan)

 Kursi Roda
 Tongkat
 Alat bantu dengar

Alat bantu lain yang disarankan yaitu : .............................................................
 Pendamping khusus bahasa isyarat
 Terapi khusus yang disarankan yaitu : ..............................................................
Saya menyatakan bahwa yang bersangkutan *tanpa/dengan menggunakan alat bantu dan fasilitas yang saya sarankan
akan dapat melaksanakan tugas antara lain menganalisa, mengetik, menyampaikan buah fikiran dan berdiskusi.
Identitas Dokter
Nama beserta gelar :
NIP :
Nomor Ijin Praktek :
Alamat :
Nomor Telepon :
.........................,.................... 2021
Tanda Tangan dan Nama Jelas Dokter

.......................................
*coret yang tidak perlu