PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UWEN PANTAI
Jl. Trans seram, kode pos 97561

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 440. /SKBS//PKM.UP/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rence Pietersz, S.Ked
NIP : 199408242020121005
Jabatan : Dokter Puskesmas Uwen Pantai

Menerangkan bahwa :
Nama :
umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan…………………………………………………………....
surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Uwen Pantai, 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Rence Pietersz S.Ked

NIP.19940824 202012 1 005