TUGAS MATA KULIAH

ASPEK LEGAL DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOSEN : EL RAHMAYATI,.S.Kp,.M.Kes.

Disusun Oleh

VIONI HANERA SAVITRI (1914301006)

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberi kami kekuatan dan petunjuk untuk
menyelesaikan tugas makalah ini . Tanpa pertolongan-Nya saya tidak akan bias
menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan
kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW. Yang kita nanti-nantikan syafa’at
nya diakhirat nanti.

Kami mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehatnya, baik itu
berupa kesehatan fisik maupun akal fikiran, sehingga kami mampu untuk menyelesaikan
pembuatan tugas pertemuan kelima dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.

Kami tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak
terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya.Untuk itu, apabila terdapat banyak
kesalahan pada makalah ini kami mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Demikian, semoga makalah ini dapat bermafaat, Terimakasih.

Bandar Lampung, 28 Januari 2020

Penyusun
 BAB I

1.1 Implikasi hukum dan aspek legal dokumentasi keperawatan

Dokumentasi dalam asuhan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus
dikerjakan oleh perawat setelah memberikan asuhan keperawatan.
Implikasi hukum dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum
apabila dokumentasi keperawatan kesehatan pasien diakui secara hukum dan dapat
dijadikan bukti dalam persidangan.dalam persidangan bukti yang ditunjukan ialah hasil
dari catatan pendokumentasian secara singkat tentang perawatan kepada pasien.
Aspek Legal merupakan studi kelayakan yang mempermasalahkan kesalahan atau
kebenaran dalam melakukan suatu tindakan keperawatan ditinjau dari hukum yang
berlaku diindonesia.
Aspek legal dalam dokumentasi keperawatan dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil merupakan tindakan yang berhubungan dengan isu antar individu
b. Tindakan Kriminal
Tindakan kriminal merupakan tindakan yang berkaitan dengan perselisihan antar
individu dan masyarakat secara keseluruhan
Berikut adalah aturan aturan untuk membuat pencatatn yang sesuai:
1. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang
kemungkinan melibatkan para perawat.
2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi
perawatan yang telah dilakukan.
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses
keperawatan.
5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara rinci.

Selain aturan yang ada dalam hukum khususnya pendokumentasian diperlukan

pengetahuan tentang kondisi pasien. Artinya,gugatan hukum pada umumnya
menyangkut gangguan fisik. Misalnya: peristiwa kecelakaan lalu lintas,kecelakaan
 kerja ,kebakaran atau trauma dan penyakit yang ditimbulkan oleh berbagai produk
beracun.
Dokumentasi informasi yang berkaitan dengan aspek legal meliputi:
1. Catatan perawatan klien/klien diakui secara legal/hukum.
2. Catatan/grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti dari suatu
pekerjaan.
3. Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan ringkas tentang
riwayat perawatan klien.
4. Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar keperawatan yang
telah ditetapkan.

1.2 Contoh Di Lapangan Tentang Implikasi Hukum Dan Aspek Legal Dokumentasi
Keperawatan
1. Contoh Tuntutan Pidana
Tuntutan pidana tentang perampokan korban mengali luka pada bagian
abdomen.Catatan perawat pada pemeriksaan dapat diajukan sebagai
bukti dalam persidangan.
2. Contoh Tuntutan Perdata
Seorang wanita menderita luka bakar serius karena ledakan oven kue di
rumahnya kemudian menggugat pabrik oven .Catatan di ruang gawat
darurat tentang luka bakar tersebut diakui sebagai bukti selama
persidangan yang memberikan kesaksian tentang luas atau derajat luka
bakar,perawatan dan pengobatan luka bakar.
 BAB II

2.1 Aspek etik dokumentasi keperawatan

Aspek etik merupakan cara pandang dalam mengkaji,menganalisa,menempatkan sikap dan

tindakan keperawatan dipandang dari sisi etika serta landasan aturan norma hukum yang
berlaku.

Prinsip etika keperawatan dalam memberikan layanan keperawatan kepada individu,

kelompok atau keluarga dan masyarakat, yaitu :

1. Otonomi (Autonomi)

prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan
mampu membuat keputusan sendiri. Penulis menggunakan prinsip ini untuk memberikan
hak kepada klien dalam meberikan keputusan sendiri untuk ikut serta sebagai sasaran
asuhan penulis.

2. Beneficience (Berbuat Baik)

prinsip ini menuntut penulis untuk melakukan hal yang baik dengan begitu dapat mencegah
kesalahan atau kejahatan. Penulis menggunakan prinsip ini sebagai perawat untuk
memberikan tindakan dalam asuhan keperawatan kepada klien dengan baik.

3. Justice (Keadilan)

nilai ini direfleksikan dalam praktek professional ketika perawat bekerja untuk terapi yang
benar sesuai hukum, standar praktik dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas
pelayanan kesehatan. Penulis akan menuliskan hasil didalam dokumentasi asuhan
keperawatan sesuai dengan hukum dan standar praktik keperawatan.

4. Nonmaleficince (tidak merugikan)

prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien. Penulis
akan sangat memperhatikan kondisi klien agar tidak menimbulkan bahaya atau cidera fisik
pada saat dilakukan tindakan keperawatan.

5. Veracity (Kejujuran)

nilai ini bukan cuman dimiliki oleh perawat namun harus dimiliki oleh seluruh pemberi
layanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien. untuk meyakinkan
agar klien mengerti. Informasi yang diberikan harus akurat, komprehensif, dan objektif.
Penulis akan menggunakan Kebenaran yang merupakan dasar membina hubungan saling
percaya. Klien memiliki otonomi sehingga mereka berhak mendapatkan informasi yang ia
ingin tahu dari penulis.

6. Fidelity (Menepati janji)

Tanggung jawab besar seorang perawat adalah meningkatkan kesehatan, mencegah

penyakit, memulihkan kesehatan, dan meminimalkan penderitaan. Untuk mencapai itu
penulis harus memiliki komitmen menepati janji dan menghargai komitmennya kepada
orang lain.

7. Confidentiality (Kerahasiaan)
Perawat akan menjaga informasi Dokumentasi klien tentang keadaan kesehatan klien
hanya bisa dibaca guna keperluan pengobatan dan peningkatan kesehatan klien. Diskusi
tentang klien diluar area pelayanan harus dihindari.

8. Accountability (Akuntabilitasi)

Akuntabilitas adalah standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai
dalam situasi yang tidak jelas atau tanda tekecuali. Penulis menggunakan prinsip ini untuk
memberikan jawaban kepada otoritas yang lebih tinggi atas tindakan yang telah diberikan
oleh penulis kepada klien.

menurut Serri (2010), hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perizinan atau
perjanjian yang sesuai dengan standar dokumentasi keperawatan adalah:
1. Surat perjanijian yang telah diterima harus diarsipkan pada tempat yang tepat untuk
menghindari hal yang tidak diinginkan. Surat perjanjian harus mencantumkan
tanggal, waktu, prosedur, tanda tangan yang lengkap dan jelas serta beberapa
format yang memuat atau mencatat sejumlah adanya alergi sesuai dengan keadaan
pasien pada saat itu.
2. Jika persetujuan diberikan secara lisan maka fakta harus diarsipkan dan dicatat oleh
dokter dan perawat serta harus ada sksi lain. Dapat juga berupa rekaman.
3. Catatan perkembangan pasien harus memuat pernyataan tentang penjelasan yang
telah diberikan, termasuk media apa yang digunakan,, tanggal dan waktu surat
perjanjian tersebut ditandatangani.

2.2 Contoh Di Lapangan Tentang Aspek Etik Dokumentasi Keperawatan

A. Menjaga Privasi Klien

Saat seorang perawat melakukan pencatatan dokumentasi tentang pasien ,maka
orang lain tidak boleh mengetahui tentang apa penyakit yang sedang dialami oleh
pasien tersebut.
Example,misalnya Ny.G menderita penyakit AIDS ,yang kita ketahui penyakit AIDS
merupakan penyakit menular.Maka kita dilarang untuk memberitahukan penyakit
yang dideritan Ny.G kepada banyak orang ,kecuali keluarga dan tim medis lainya.

B. Adanya Perjanjian
 Perjanjian yang dimaksud ialah jika seorang pasien ingin melakukan tindakan
pengambilan sempel darah pasien,maka perawat harus meminta izin kepada pasien
maupun kepada keluarga pasien terlebih dahulu.

C. Tanggung Jawab
Disini tanggung jawab yang dimaksud ialah sebagai seorang perawat sudah menjadi
tangguang jawab kita untuk memastikan bahwa pasien akan mendapatakan
pelayanan yang terbaik semasa pengobatan.

BAB III

3.1 Manajemen Resiko Pendokumentasian Keperawatan

Manajemen risiko merupakan perilaku da intervensi proaktif untuk mengurangi

kemungkinan cedera serta kehilangan. Dalam perawatan kesehatan manajemen
risiko bertujuan untuk mencegah cedera pada pasien dan menghindari tindakan yang
merugikan profesi. Asuhan keperawatan yang bermutu tinggi dan sistem
pelaksanaan yang aman, merupakan kunci bagi manajemen risiko yang efektif dalam
keperawatan kedaruratan. Mayoritas cedera pada pasien dapat ditelusuri sampai
kepada ketidaksempurnaan sistem yang dapat menjadi penyebab primer cedera atau
yang membuat perawat melakukan kesalahan sehingga terjadi cederapada pasien.
Begitu terjadi cedera manajemen resiko harus menfokuskan perhatiannya pada
upaya mengurangi akibat cedera tersebut untuk memperkecil kemungkian
diambilnya tindakan hukum terhadap petugas.

Berikut ini berbagai risiko yang dihadapi di ruangan perawatan;

1. Tidak dipasangnya side rail
2. Bel pasien tidak berfungsi
3. Bel pintu masuk berbunyi tidak ada yang peduli
4. Selang waktu antara panggilan/bel pasien dengan datangnya perawat lama
5. Tabung oksigen kosong
6. Kunjungan di luar waktu berkunjung yang telah ditentukan
7. Brankar tidak memiliki tabung O2
8. Pemberian obat tidak menerapkan prinsip pemberian obat yang banar
9. Kurang perhatian terhadap laporan penunggu pasien atau tenaga penunjang
10. Pemberian transfusi
Langkah-langkah proses manajemen risiko:
a) Menentukan tujuan yang ingin dicapai.
b) Mengidentifikasi risiko-risiko yang dihadapi atau terjadinya kerugian (paling
sulit tapi penting).

c) Menentukan besarnya risiko atau kerugian:

• Frekuensi kejadian.
• Besarnya akibat dari kerugian tersebut terhadap keuangan (kegawatannya).
• Kemampuan meramalkan besarnya kerugian yang jelas akan timbul.
d) Mencari cara penanggulangan yang paling baik, tepat dan ekonomi.
e) Mengkoordinir dan melaksanakan keputusan untuk penanggulangan.
f) Mencatat, memonitor, dan mengevaluasi langkah-langkah yang ditempuh.

3.2 Contoh manajemen pendokumentasian keperawatan

Sorang perawat sedang bertugas untuk memasang infus pada pasien yang terkena
penyakit thypoid. Seorang perawat memakai handscoon dan berhati hati pada
pemasangan infus tersebut agar terhindar dari tertusuknya jarum infus waktu
melakukan pekerjaan.
 BAB IV

4.1 Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai hukum apabila dokumen
catatan perawatan kesehatan pasien diakui secara hukum dan dapat
dijadikan bukti dalam persidangan.
Aspek etik merupakan cara pandang dalam
mengkaji,menganalisa,menempatkan sikap dan tindakan keperawatan
dipandang dari sisi etika serta landasan aturan norma hukum yang berlaku.

Manajemen risiko merupakan perilaku da intervensi proaktif untuk

mengurangi kemungkinan cedera serta kehilangan. Dalam perawatan
kesehatan manajemen risiko bertujuan untuk mencegah cedera pada pasien
dan menghindari tindakan yang merugikan profesi. Asuhan keperawatan
yang bermutu tinggi dan sistem pelaksanaan yang aman, merupakan kunci
bagi manajemen risiko yang efektif dalam keperawatan kedaruratan.
 DAFTAR PUSTAKA

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wpcontent/uploads/2017/08/Dokument
asi-Keperawatan.pdf
https://nsmayalegaletikkeperawatan.blogspot.com/2015/02/makalah-legal-etik-
keperawatan-dan-kasus.html

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-
content/uploads/2017/08/Dokumentasi-Keperawatan.pdf

https://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/modul-1-dokumen-keperawatan-kb4