PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JORONGAN
Jln. Raya Lumajang Belakang Sub Terminal Jorongan
Desa Jorongan Kecamatan Leces
Email : puskesmas.jorongan@probolinggokab.go.id
PROBOLINGGO 67273

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orang tua/*anak/*wali dari :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa :

…………………………………………………………………………………………………………..…….
Saya sudah mendapatkan penjelasan dari petugas dan mengerti akibat yang bisa ditimbulkan karena
menolak untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis. Dengan ini menyatakan sanggup menanggung
segala akibat yang ditimbulkannya dan tidak akan melakukan tuntutan apapun di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Probolinggo, 2021

Petugas Saksi - saksi Yang membuat peryataan

……………………………. …………………………. ……………………………

Me