FORMAT PENGKAJIAN KMB

A.PENGKAJIAN
1.IDENTITAS
a.Identitas klien
Nama : Tn.A
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Diagnosa Medis : CHF (Congestive
Heart Failure)
Tanggal Masuk : 15 juli 2021
Tanggal Pengkajian : 15 juli 2021
Alamat : Ds. Kereyo blok 2 rt 007 rw 004 kec.kelangenan kab. Cirebon
b.Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.F
Umur : 60
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Ds. Kereyo blok 2 rt 007 rw 004 kec.kelangenan kab. Cirebon
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Sesak berat
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk RSUD Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 14 Juli 2021
pukul 21.30 WIB. Saat dilakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan, keluhan
utama yang dirasakan yaitu sesak nafas. Sesak nafas di rasakan sejak 3 hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit, semakin sesak saat beraktivitas, nyeri pada dada
sebelah kiri, durasi 20 menit, skala nyeri 5 ,tubuh terasa lemah, edema pada
ekstremitas bawah. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu TD : 140/70
mmHg, HR : 92 x/i, RR : 28 x/i, dan suhu : 36,5 0C .
Saat dilakukan pengkajian pada pada tanggal 15 juli 2021 pukul 08.30 WIB
pasien mengeluh sesak nafas, sesak di rasakan meningkat saat beraktifitas, tubuh
terasa lemah. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu, TD : 90/80 mmHg, HR :
58 x/i, RR : 25 x/ i, dan suhu 36, 5 0C
c. Riwayat kesehatan dahulu
Sebelumnya pasien pernah mengalami penyakit yang sama, tapi tidak separah ini.
d. Riwayat kesehatan keluarga
//////Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama dengan Klien. tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan
seperti jantung, hipertensi, DM, asma.
 e. Genogram
2 Ayah b . ibu

Keterangan :

:Laki- laki + :Meninggal

:Perempuan // : Menular

: Garis Keturunan X : Pasien

----------- : Serumah

3. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Pemenuhan kebutuhan oksigenasi
Pemenuhan Kebutuhan oksigen pasien selama dirumah di rumah sakit terpenuhi
dan tidak ada hambatan
b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
nafsu makan berkurang, makan 3x sehari ½ porsi habis, klien minum ±1.500 ml/
hari
c. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
Saat sakit pasien buang air kecil melalui slank kateter sebanyak 700 cc/hari,
warna kecoklatan. Pasien buang air besar 1x sehari warna kecoklatan, konsistensi
agak keras.
 d. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan istirahat
Pasien sering terbangun jam 3 karena merasakan nyeri pada dada.
e. Pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

f. Pemenuhan kebutuhan psikososial-spiritual

Pada pola interaksi sosial, klien mangatakan orang terpenting adalah keluarga, selama
di rumah sakit klien ditunggu ibunya, jika mempunyai masalah biasanya dibicarakan
bersama keluarga. Pola nilai kepercayaan, klien beragama Islam, sewaktu sehat klien
taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu, tapi ketika sakit klien tidak bisa shalat
karena terpasang infus. Pola psikologis selama sakit, klien merasa cemas akan apa
yang dideritanya, namun klien yakin bahwa dia akan sembuh. Interaksi dengan tenaga
kesehatan baik dan keluarga kooperatif.

4. KEADAAN UMUM
a. Berat badan dan Tinggi badan TB : 170 cm
BB (sebelum sakit) : 80 Kg
BB (saat sakit) : 75 Kg
b. Tanda – tanda vital
Tanggal : 15 desember 2020 Jam : 09.30
TD : 90/80 mmHg
Frekuensi nadi : 58 x/menit
Frekuensi nafas : 28 x/menit
Suhu : 36’5°C
c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
bentuk kepala normal, rambut sebagian memutih,merata, kulit kepala bersih
tidak ada ketombe, tidak ada benjolan danlesi.Wajah
2) Mata
simetris kiri dan kanan, mata bersih, palpebra tidak edema, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor kiridan kanan. Reflek cahaya positif,
diameter simetris kiri dan kanan dan tidak ada menggunakan alat bantu
penglihatan.
3) Hidung
simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada kotoran,
tidak ada pembengkakan dan polip
4) Mulut
Pemeriksaan pada mulut kurang bersih, ada plak pada gigi, mukosa bibir
kering, reflek mengunyah dan menelan baik, bibir tidak simeris.
5) Telinga
simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada serumen, tidak ada laserasi,
pendengaran masihbaik.
6) Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, ada pembesaran vena
jugularis.
7) Dada
 Bentuk simetris tidak ada lesi tidak ada benjolan
Paru-paru
a. inspeks :simetris kiri kanan
b. palpasi:fremitus kiri dan kanan sama
c. perkusi:terdengar sonorauskultasi:bronkovesikuler
Jantung
a. inspeksi:iktus tidak terlihat
b. palpasi:iktus teraba di RIC V
c. perkusi:pekak,batas jantung1 jari dibawah RICVI
d. auskultasi : regular, tidak ada bunyi tambahan
9) Abdomen
a. Inspeksi:tidak asites, tidak ada lesi
b. Palpasi:tidak terdapat nyeri tekan,tidak teraba perbesaran pada limpa
dan hepar.
c. Perkusi:tympani Auskultasi:bising usus 10x/menit.
10) Punggung dan Bokong
Bentuk simetris tidak terdapat nyeri tekan
11) Ekstremitas
Terpasang infus pada ekstremitas atas kiri, akral dingin, kemerahan pada
telapak tangan, CRT < 2 detik, edema pada ekstremitas bawah, pitting edema
derajat I kedalaman3mmdengan waktu kembali 3 detik, akral dingin.
12) Genetalia
Pasien mengatakan tidak mau diperiksa demi menjaga privacy pasien terlihat
menggunakan kateter.

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
Normal
1 15 juli 2021 Hemoglobin 12,5gr% 12-18gr%

Trombnosit 275.000/mm3 150.000-

300.000/mm3

Leukosit 12.500/mm3 4000-

11.000/mm3
6. THERAPY
Tanggal Nama Obat Waktu Indikasi
Pemberian
antiaritmia 2-3x/hari Untuk mengatasi
gangguan irama
jantung
(aritmia)serta
gejala yang
menyertainya.

inotropik 2-3x/hari Untuk membantu

kerja jantung
dalam memompa
darah ke seluruh
tubuh pada orang
yang mengalami
gagal jantung
atau syok
kardiogenik.

nitrogliserin 3-4x/hari Untuk

mengurangi
gejala serangan
akut atau untuk
profilaksis akut
angina pektoris
yang disebabkan
oleh penyakit
jantung koroner

vasodilator 1-2x/hari untuk

melebarkan
pembuluh
darah, agar
darah dapat
mengalir
dengan lebih
lancar. Aliran
darah yang
lancar akan
membantu
mengurangi
beban kerja
jantung dalam
memompa
darah.
7. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Pasien Hipertensi Penurunan
mengatakan Curah Jantung
↓
sesak Pasien
mengatakan Beban jantung
sesak berat meningkat
saat
beraktivitas ↓
Pasien CHF
mengatakan
sesak yang ↓
dirasakan Gagal pompa
seperti ventrikel kiri
tertekan
benda berat ↓
Pasien Penurunan curah
mengatakan jantung
memiliki
riwayat
hipertensi 
DO : RR :
28
kali/menit
Denyut
teraba lemah
Bunyi
jantung
murmur
Irama
jantung
tidak teratur
Distensi
Vena
Jugularis
Warna kulit
pucat CRT
> 3 detik
Pasien
mengalami
lemah dan
lelah
2. DS : Pasien CHF Intoleransi
mengatakan Aktivitas
↓
badan nya
terasa lemah Gagal pompa
Pasien ventrikel kiri
mengatakan
sesak berat ↓
saat Suplai darah
3beraktivita
s Pasien ↓
mengatakan Metabolisme
tidak bisa
anaerob
melakukan
aktivitas ↓
secara
Asidosis
mandiri
metabolik

↓
DO : Pasien
terlihat Penimbunan
lemah asam laktat &
Pasien tidak ATP
dapat ↓
beraktivitas
seacara Fatigue
mandiri
↓
Aktivitas
pasien Intoleransi
dibantu Aktivitas
keluarga dan
perawat
Pasien
hanya
berbaring
ditempat
tidur.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
MASALAH
1) Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kontraktilitas
2) Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

C. PERENCANAAN
N a m a : Tn.A Tgl Masuk : 15 juli 2021
RS : RSUD Gunung Jati
Diganosa : CHF (Congestive Heart Failure)
Tgl. Pengkajian : 15 juli 2021

N Diagnosa Perencanaan
o. Keperawata
Tujuan Intervensi Rasional
n
1 Penurunan Tupen : 1. Kaji ttv 1. Pemantauan kondisi
Curah setelah 2. Berikan oksigen pasien
Jantung b.d dilakukan 3. Anjurkan 2. Mengurangi sesak
perubahan tindakan beraktivitas nafas,
kontraktilitas keperawata fisik sesuai 3. membantu
n dalam toleransi pengembangan paru
4. Penatalaksanaan dan mengurangi
3×24 jam
untuk tekanan dari abdomen
dx
pemberian diet pada diafragma.
penurunan jantung yang 4. Mempertahankan
curah sesuai saturasi oksigen
jantung Penatalaksanaan >94%Melatih secara
dapat 5. untuk bertahap aktivitas
teratasi pemberian obat kemampuan pasien.
sebagian antiaritmia, 5. Terapi diet dengan
Tupan : inotropik, memberikan makanan
setelah nitrogliserin, secukupnya tanpa
dilakukan dan vasodilator memberatkan kerja
tindakan jantunguntuk
mempertahankan
keperawata
kontraktilitas, preload, 
n dalam
dan afterload
3×24 jam
dx
penurunan
curah
jantung
dapat
teratasi
Dengan
kriteria
hasil:

1. Dispnea
 menuru
nRR
dalam
rentang
normal
2. Murmur
jantung
menuru
n

2 Intoleransi Tupen : 1. Lakukan latihan 1. Meningkatkan

Aktivitas b.d setelah rentang gerak rentang gerak sendi
ketidakseimb dilakukan pasif dan/atau Distraksi yang
angan antara tindakan aktifBerikan menenangkan dapat
suplai dan keperawata aktivitas mengendurkan
kebutuhan n dalam distraksi ketegangan dan
relekasasi otot menenangkan saraf.
oksigen 3×24 jam
yang 2. Melatih secara
dx
menenangkan bertahap aktivitas
intoleransi Edukasi 3. kemampuan pasien.
aktivitas 2. untuk
dapat melakukan
teratasi aktivitas secara
sebagian bertahapEdukas
Tupan : i
setelah 3. untuk
dilakukan menganjurkan
tindakan menghubungi
keperawata perawat jika
tanda dan gejala
n dalam
kelelahan tidak
3×24 jam
berkurangPenat
dx alaksanaan
intoleransi dengan ahli gizi
aktivitas tentang cara
dapat meningkatkan
teratasi asupan makanan
Dengan dengan diet
kriteria jantung yang
hasil sesuai.

1. Dis
pne
a
saat
akti
vita
s
dan
sete
 lah
akti
vita
s
2. Me
nur
un
Kel
uha
n
Lel
ah
3. Me
nur
un
Per
asa
an
lem
ah

D. IMPLEMENTASI
Nama : Tn.A Tgl Masuk : 15 juli 2021
RS : RSUD Gunung Jati
Diganosa : CHF (Congestive Heart Failure)
Tgl. Pengkajian : 15 juli 2021

No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Nama &

Keperawatan
Paraf
1 Penurunan Curah 15 juli.. 2021 T1Observasi ttv
Jantung b.d R1: TTV Normal
perubahan T2Berikan oksigen
kontraktilitas R2: Pasien tidak sesak
lagi
T3:Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
R3: Pasien dapat
beraktivitas secara
normal
T4:Penatalaksanaan
untuk pemberian diet
jantung yang sesuai
R4: Pasien TD normal
T5:Penatalaksanaan
untuk pemberian obat
antiaritmia, inotropik,
nitrogliserin, dan
vasodilator
R5: Pasien rutin dan
sudah bisa meminum
obat secara sendiri
2 Intoleransi T1: Lakukan latihan
Aktivitas b.d rentang gerak pasif
ketidakseimbangan dan/atau aktifBerikan
antara suplai dan aktivitas distraksi
kebutuhan oksigen relekasasi otot yang
menenangkan Edukasi

R1: Pasien mau

melakukannya

T2: untuk melakukan

aktivitas secara
bertahap Edukasi

R2: Menganjurkan
ulang melakukan
aktivitas
secara bertahap

T3: Kolaborasi dengan

tim medis dalam
pemberian Tindakan
selanjutnya
R3: Keadaan pasien
mulai membaik.
E. EVALUASI
N a m a : Tn.A Tgl Masuk : 15 juli 2021
RS : RSUD Gunung Jati
Diganosa : CHF (Congestive Heart Failure)
Tgl. Pengkajian : 15 juli 2021

No Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi Nama

Keperawatan &
Paraf
1 Gangguan 17 juli 2021 Dx: gangguan penurunan
penurunan curah curah jantung
jantung
S :pasien mengatakan
sesak napas

O :pasien terlihat
bernapas secara normal
dan tidak sesak
A :ganggaun penurunan
curah jantung teratasi

P :intervensi di hentikan

2 Intoleransi Dx: intoleransi aktifitas

Aktivitas b.d
S: pasien mengatakan
ketidakseimbangan
badanya terasa lemah
antara suplai dan
kebutuhan oksigen O: pasien terlihat segar
dan bisa beraktivitas
mandiri
A: gangguan intoleransi
aktivitas teratasi
P: intervensi dihentikan