Tempat, tgl….

Perihal : Permohonan Mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis

Kepada Yth.
Prof. dr
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas …..
di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal lahir :
Alamat :
Status
Pendidikan : S1 Profesi Dokter Umum
Pekerjaan : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS Bagian …… di Fakultas Kedokteran Universitas …. Periode …... Bersamaan dengan ini
saya lampirkan persyaratan yang diperlukan.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuannya diucapkan banyak terima
kasih.

Hormat saya,

dr. …..