KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MATARAM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Pendidikan No. 37 Mataram Telp (0370) 641552 Fax (0370) 638265

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Telepon :
Hubungan dengan Mahasiswa:

Sebagai orang tua/wali)* dari Mahasiswa

Nama :
NIM :
Tempat, tanggallahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa (BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA) memberikan izin kepada

mahasiwa tersebut di atas untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) secara luring/ tatap
muka di lokasi yang telah ditentukan oleh LPPM Universitas Mataram , memahami serta
menerima risiko yang mungkintimbulsehubungandenganpandemik COVID-19 sehingga tidak
mengajukan tuntutan terkait risiko tersebut.

Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
………………………….
Yang menyatakan,

Materai
10000
Catatan :diisi dengan tulisan tangan
*coret yang tidak perlu