Dokumen - Tips Pedoman Pelayanan Rekam Medisdocx

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
REVISIIV
RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
J1 Jaksa Agung Suprapto No 76 Lamongan
2014
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 76, Lamongan 62215 a (0322)
322834 (Hunting) 08885035624, 08123082211, Fax. (0322) 314048 E-mail:
rsm_lamongan@yahoo.co.id / rsmlamongan@gmail.com
Ijin Operasional: HK.07.Q6 / III /1280 Akreditasi Nasional: Penuh Tingkat Lanjut 16
Pelayanan
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 038/KEP/III.6.AU/I/2014
Tentang :
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, setelah :

Menimbang : 1. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan rekam medis yang selama
ini berlaku berdasarkan evaluasi oleh panitia rekam medis sudah
mengalami banyak perubahan terkait dengan adanya regulasi
tentang rekam medis dan standar akreditasi RS yang baru.
2. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada butir (1), pedoman
pelayanan rekam medis perlu diberlakukan melalui Surat Keputusan
Direktur.
Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah

2. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Permenkes RI nomer 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Keputusan Menkes RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Keseahtan Kementerian Kesehatan RI dengan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011
8. SK Direktur No 439/KEP/III.6.AU/B/2013 tentang Kebijakan
Manajemen Operasional (Revisi III)
9. SK Direktur No 575/KEP/III.6.AU/B/2013 tentang Kebijakan Rekam
Medis
skjiedoman pengelolaan_ pelayanan rekam medis

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
LAMONGAN
Pertama Memberlakukan pedoman pelayanan rekam medis RS Muhammadiyah

Lamongan
Dengan berlakunya keputusan ini, maka kebijakan terkait dengan
Kedua pengelolaan dan pelayanan rekam medis sebelumnya, dinyatakan tidak
berlaku lagi sepanjang tidak sesuai dengan isi pedoman dalam keputusan
ini Mengamanatkan kepada Instalasi Rekam Medis dan seluruh unit terkait
Ketiga untuk mempedomani pedoman pelayanan rekam medis di Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keempat Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
Kelima sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Lamongan
Tanggal Tepat 28 R Awal 1435H.
tanggal 30 Januari 2014 M.
Direktur,
RS Muhammadiyah Lamongan.
Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes NRP :
0011622
Tembusan :
1. Panitia Rekam Medis Komite Medis
2. Kepala Inst Rekam Medis.
3. Unit Terkait sk_pedoman pengelolaan__ pelayanan rekam medis
KATA PENGANTAR
Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah atas nikmat dan karunia yang telah
diberikan kepada kita selama ini, dan atas tersusunnya BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM
MEDIS REVISI KE-4 di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, yang merupakan hasil
rumusan Panitia Rekam Medis dengan harapan dapat menjadi panduan bagi pelaksanaan
kegiataan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Kami berharap dapat melaksanakan semua prosedur yang telah tersusun dengan
dukungan dari segenap staf serta unit-unit keija lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan di
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Kami tidak menutup kemungkinan dikemudian hari akan ada banyak penambahan dan
penyempumaan dari buku pedoman ini demi peningkatan mutu pelayanan di Bagian Rekam
Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Demikian pengantar singkat BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS REVISI
KE-4 ini, semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya bagi kita semua.
Amin.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.
Lamongan, Januari 2014
i\
DAFT ARISI
JUDUL............................................................................................................................ i
SK PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN...................................................................... ii
KATAPENGANTAR........................................................................................................ iv
DAFTAR ISI.................................................................................................................... v
DAFTARGAMBAR.......................................................................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1
A. Latar Belakang.......................................................................................... 1
B. Ruang Lingkup.......................................................................................... 5
C. Batasan Operasional................................................................................. 12
D. Landasan Hukum...................................................................................... 13
E. Aspek Hukum Rekam Medis...................................................................... 14
BAB II STANDARKETENAGAAN.................................................................................. 25
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia............................................................. 25
B. Distribusi Ketenagaan................................................................................ 33
C. Pengaturan Shift....................................................................................... 34
BAB III STAND AR FASILIT AS..................................................................................... 36
A. Denah Ruang............................................................................................ 36
B. Standar Fasilitas........................................................................................ 39
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN........................................................................ 47
A. Penerimaan Pasien................................................................................... 47
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan......................................................... 48
C. Pelayanan Pasien di Instalasi Gawat Darurat ........................................... 48
D. Alur Pasien Rawat Man............................................................................. 49
E. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap.......................................................... 53
F. Alur Pasien Rawat Inap............................................................................. 54
G. Sistem Identifikasi dan Penomoran........................................................... 59
H. Klasifikasi Penyakit.................................................................................... 73
I. Pengolahan, Analisa Data Dan Pelaporan................................................. 91
J. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan........................................................ 100
K. Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis.................................................... 115
L. Peminjaman Dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis................................ 140
M. Pelepasan Informasi................................................................................... 166
N. Penyimpanan Rekam Medis....................................................................... 168
O. Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif.................................. 175
BAB V LOGISTIK............................................................................................................. 186
BAB VI KESELAMATAN KERJA..................................................................................... 188
BABVIIPENGENDALIANMUTU..................................................................................... 190
BAB VIII PENUTUP........................................................................................................ 199
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Denah Tempat Penerimaan Pasien 1GD................................................... 36

Gambar2. Denah Instalasi Rekam Medis Utama......................................................... 37
Gambar 3. Denah Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik ............................................ 38
Gambar 4. Alur Pasien Rawat Jalan............................................................................ 51
Gambar 5. Flowchart Rekam Medis Rawat Jalan........................................................ 52
Gambar 8. Alur Pasien Rawat Inap.............................................................................. 57
Gambar 9 Flowchart Berkas Rekam Medis Rawat Inap............................................... 58
Gambar 14. Buka Master ICD ..................................................................................... 75
Gambar 15. Form Master 1CD..................................................................................... 76
Gambar 16. Form Master ICD 9 CM............................................................................ 76
Gambar 17. Daftar Pasien Rawat Jalan....................................................................... 77
Gambar 18. Berkas Rekam Medis Elektronik............................................................... 77
Gambar 19. Buka Aplikasi Pasien Pulang.................................................................... 78
Gambar 20. Daftar Pasien Pulang................................................................................ 78
Gambar 21. Form Summary (Resume Medis Elektronik)............................................. 79
Gambar 22. Report lndeksing...................................................................................... 82
Gambar 23. Tampilan Program lndeksing...................................................................... 82
Gambar 24. Tampilan Entry Nama Dokter..................................................................... 84
Gambar 25. Tampilan Entry Nama Dokter..................................................................... 84
Gambar 26. Tampilan Entry Kategori Pasien................................................................. 84
Gambar 27. Tampilan Entry Kategori Pasien................................................................. 85
Gambar 28. Tampilan Entry Kriteria Penyakit................................................................ 85
Gambar 29. Tampilan Entry Kriteria Penyakit................................................................ 85
Gambar 30. Tampilan Laporan Indeks Dokter Rawat Jalan........................................... 86
Gambar 31. Tampilan Indeks Penyakit Rawat Jalan...................................................... 87
Gambar 32. Tampilan Entry Kriteria Status.................................................................... 88
Gambar 33. Tampilan Entry Kriteria Status.................................................................... 88
Gambar 34. Tampilan Indeks Dokter Rawat Inap.......................................................... 89
Gambar 35. Tampilan Indeks Penyakit Rawat Inap....................................................... 90
Gambar 36. Tampilan Indeks Kematian ....................................................................... 91
Gambar 38, Program Vitalsign..................................................................................... 133
Gambar 39. Alur dan Prosedur Pengurusan Surat Keterangan Medis......................... 137
Gambar 40. Daftar Pasien Rawat Jalan..................................................................... 148
Gambar 41. Menu Utama Program Tracer................................................................... 150
Gambar 42. Sort Descending/Refresh......................................................................... 150
Gambar 43. Daftar Distribusi Status Tidak Lengkap.................................................... 153
Gambar 44. Daftar Berkas Belum Kembali.................................................................. 155
Gambar 45. Daftar Bekas Pasien Pulang dan Berkas TL............................................ 157
Gambar 46. Check Kelengkapan Berkas..................................................................... 158
Gambar 47. Menu Laporan.......................................................................................... 160
Gambar 48. Laporan status kembali dari paviliun........................................................ 160
Gambar 49. Laporan perDMK Paviliun........................................................................ 161
Gambar 50. Laporan Ketidaklengkapan per Dokter..................................................... 161
Cam bar 51. Distribusi lengkap per Hari........................................................................ 162
Gambar 52, Evaluasi Intern.......................................................................................... 163
Gambar 53. Mulai Program Scan.................................................................................. 179
Gambar 54. Scan Bacth to File................................................................................... 179
Gambar 55. Scan Bacth to File Setting......................................................................... 180
Gambar 56. Scanner Setting........................................................................................ 181
Gambar 57. Program Menu Pertelaan.......................................................................... 182
Gambar 58. Program Entry Pertelaan........................................................................... 182
Gambar 59. Form Batasan Daftar Pertelaan................................................................. 183
Gambar 60. Daftar Pertelaahan................................................................................... 184
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahimya rekam medis berjalan sejajar dengan lahimya ilmu kedokteran karenanya
sejak Zaman Batu {Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah
ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno {Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia
mengarang 36- 42 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh
manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran
dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi,
bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Pama Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modem. Hipocrates yang membuat
sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi
penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya
(rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang
hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam
pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 - 925 SM, yang
telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar
“Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas
penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan
usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang
bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang
Pdiofmt* Pd*yA***> RtV - If 1

baik.
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks
pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-
istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka. Rumah Sakit
ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa
pasien dirawat hams dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library
Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting
Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North
America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis bam menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam
medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis.
Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “A Clinical Chart for The
Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American
Association pada 23 September1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical
record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak mmah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli Rekam Medis
dari Amerika yang bemamaNy. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia intemasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-
tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga hams disusun dengan sebaik-
baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
P t j o M t j l i iMWhfyl**, f&V - 2
Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun 1952 yang
dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan dalam kurun waktu dekat
setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang kelima dimana pada kongres ini
terbentuk Organisasi Rekam Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO (International
Federation of Health Record Organization ). Kongres keenam yang juga merupakan
pertemuan pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972. Salah
satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi profesi Rekam Medis
dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di berbagai negara. Federasi ini
mengenalkan perkembangan tehnik barn dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas
pelayanannya. Hal ini dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media
pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis
dalam skala intemasional.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan dengan
baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada
selera pemimpin masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam
medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No.
034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit:
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan
dengan baik. Pada kurun waktu 1972 - 1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit
masih belum berjalan sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang
pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No.
749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang merupakan landasan
3
BAS I - PC
UHIA(UJ.
hukum, semua tenaga medis dan paramedis di rumah sakit yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-
masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis
telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record
di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun
1991 tentang petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK maka dilakukan penyempumaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai
kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini
ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-undang misalnya undang-undang
praktek kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1
yaitu “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib
membuat rekam medis.” Seiring dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan
Mentri Kesehatan Republik Indonesia no 269/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut
peraturan yang lama yaitu Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989.
4
PtiUy*h*h MtXit &
f- wvi*|
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis RS. Muhammadiyah Lamongan meliputi
Pendaftaran dan pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan.
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem
penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien,
selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam
Medis yang meliputi, pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.
2. Kegunaan Rekam Medis

Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara
untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic ‘ALFRED’ yang
berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial, riset,
edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
f- wvi*|
5
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumahsakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar
(Dick et al., 1997, him. 77-79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer).
Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara
spesifik (sekunder).
a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu :
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identias
yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan
dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan,
penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan
demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis
pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang
6
f-
Pc
sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci
dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko
manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfiingsi sebagai tanda
bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu
rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi
tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yag
terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis
berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada
organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang teijadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besamya tagihan
yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi
b. Tujuan sekunder rekam medis

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset,
peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan
sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien
dan tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, him. 76-77).
1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
1
c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
f) Mengidentifikasi populasi yang beresiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)
h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan
pada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan.
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan pada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lain.
PtUyjLfs** Mvtlt R£MiXt tMhOtofye*,Rev - 8

1>AC
I-
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban laporan.
3. Sifat Rekam Medis

Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III
pasal II bahwa:
’’Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya.” Sedangkan
dalam bab III pasal 12 dijelaskan :
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa
seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.
4. Tujuan Rekam Medis

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data
sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama
berada di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
5. Isi Rekam Medis

Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis. Dalam
ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi secara elektronik diatur lebih lanjut dengan
peraturan tersendiri. Pada pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu;
9
PtAofbM* PtiUy*hM* Mt/l* & MwCfi*M**/Cy*£ &V -
1>AC
I-
(f
f - p£ < vl 1-
a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
- Diagnosis
- Rencana penatalaksaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
- Identitas pasien
- kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
pt/etb*#. ptky*Ht/u {j***hfy*.t &V - If 10

- Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
- Diagnosis
- Pengobatan atau tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan tindak lanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
- Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah dengan;
- Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
- Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
- Sarana transportasi yang digunakan
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
f. Pelayanan yang diberikan dalam ambulace atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
11
C. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Muhammadiyah Lamongan
yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Admission
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali
yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas
rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara
umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas
tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal
keluar berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas
rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.
6. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD-10
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap
7. ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ninth Revision Clinical
Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau
prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap
12
SUl
8. Kartu berobat f-
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
D. LANDASANHUKUM
Instalasi Rekam Medis di RS. Muhammadiyah Lamongan adalah merupakan bagian
yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47 tentang
rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia kedoketeran)
3. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan kedokteran
4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah
up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit
dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis RS Muhammadiyah Lamongan
PeJ,othM* l*t 13
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka tenaga yang
berhak mengisi rekam medis di RS. Muhammadiyah Lamongan adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di RS. Muhammadiyah Lamongan.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Muhammadiyah Lamongan.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain
sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS
Muhammadiyah Lamongan.
2. Pemilikan Rekam Medis

Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no 269/PER/III/2008
menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik
sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas
rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali
untuk kasus- kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien
diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-ketentuan yang
diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis pada Buku II.
14
Pt/c*h*h RdUfK Htju M<*t**+***My*£
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang bersifat sangat
pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam permenkes no
269/PER/III/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi: Informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus
dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas
pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui tentang
keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberikan
ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang harus
dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan
informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan:
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan
sipenanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat
kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat
pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam RM.
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah
tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya
dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari
masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya)
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali
bila telah ditentukan lebih dari pada itu (Misal seluruh berkas)
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No. 10
tahun 1966 yaitu mengenai “wajib simpan rahasia kedokteran”, Dengan adanya
peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
15
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan
(lembaran Negara th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan
pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh menteri
Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent
adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan
medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak
untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh
karenanya tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed
refusal. Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah
memahami masalahnya terlebih dahulu (informend) sebelum membuat keputusan
{consent atau refusal). Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses yang
menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya
pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien.
Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak,
melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain.
Dengan demikian cukup ditandatangani
16
PUorb** Mt/lt & R&f -
(f
oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan pihak rumah sakit, termasuk doktemya, hanya menjadi saksi.
Sebenamya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam bentuk:
1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis.
2. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan maupun tertulis, namun melakukan
tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan jawabannya; misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil
darahnya.
Pemyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari, umumnya pada tindakan yang invansif atau
yang beresiko mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna. UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran
dan Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan bahwa setiap
tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh
yang berhak memberikan persetujuan.
Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah dinyatakan sebelumnya, dan tidak dapat
dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah
disepakati hanya apabila terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk
mengatasinya.
Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan pasien itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien
tidak mampu memberikan consent secara pribadi, dan consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan
diberikan oleh pasien apabila ia mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat orang banyak). Umumnya
urutan orang yang dapat memberikan Proxy-consent adalah suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahun atau
pemah menikah), orangtua, saudara kandung, dan lain-lain.
Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak menyetujui terapi. Banyak ahli yang
mengatakan bahwa hak menolak terapi bersifat tidak absolute, artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter
akan mengalami konflik moral dengan kewajiban menghormati kehidupan, kewajiban untuk mencegah perbuatan yang
bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban melindungi pihak ketiga, dan integritas etis profesi dokter. Namun
perkembangan nilai demikian cepat terjadi sehingga
17
f- pi
l'd*Ah
saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien untuk tidak diresusitasi, terapi
minimal, dan menghadapi kematian yang alami tanpa menerima terapi/tindakan yang
extraordinary.
Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan pada tindakan
operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan pengobatan yang invasif
lainnya, misalnya pada waktu arteriografi, pemeriksaan laboratorium tertentu, kateterisasi,
pemasangan alat bantu napas, induksi partus, ekstraksi vakum dan lain-lain.
Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen (Beauchamp and
Childress, 1994), yaitu:
1. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan,
2. Sukarela dalam membuat keputusan
3. Penjelasan yang informative dan lengkap
4. Rekomendasi atau rencana tindakannya
5. Pemahaman atas informasi yang diberikan
6. Pembuatan keputusan, dan
7. Otorisasi.
Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik, Pelaksanaan informed consent dianggap benar
jika memenuhi ketentuan dibawah ini:
1. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang
dinyatakan secara spesifik (the consent must he for what will be actually performied)
2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan (voluntary)
3. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien) yang
sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum
4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan cukup
(adekuaf) informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
mengatur tentang tata laksana pengadaan informed consent, atau dalam Permenkes ini
disamakan dengan Pesetujuan Tindakan Medik (Pertindik). Dan SK Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan
Medik (informed consent) serta UU Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3) memberikan
panduan pemberian informasi dalam rangka informed consent, yaitu sekurang-
f- pi
l'd*Ah 18
I>AI<
f-
sekurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, altrenatif tindakan lain dan
risikonya, risiko dan komplikasi yang muungkin teijadi, dan prognosis terhadap tindakan
tindakan yang dilakukan.
Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka pelaksanaan
informed consent adalah sebagai berikut:
1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang mengandung
risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti.
2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter
penggantinnya
3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan
kesempatan yang cukup untuk Tanya-jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti
bahwa informasi tersebut telah diberikan.
4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternative tindakan lain dan risikonya,
risiko dan komplikasi yang mungkin teijadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan
5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus diinformasikan
sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan hanya
dapat dilakukan pada keadaan darurat
6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa, sadar dan
sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak kompeten
7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga yang
mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat diperlukan oleh karena pasien dalam
keadaan darurat
Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami/istri,
anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara kandungnya. Sedangkan
keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal orang-
orang yang disebut sebelumnnya tidak ada.
Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan, membuat kebijakan tentang informed consent adalah sebagai berikut;
Pt/o****petty****Rd*t*He/u & bh4*4**b*My*61*4*0*$**, 19

1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan
persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika pasien dalam keadaan
tidak sadar atau dibawah pengampuan;
2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan
merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung resiko tinggi;
3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan
invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;
4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan
tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien tidak
ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi
keselamatan jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada
keluarga informasi harus tetap diberikan;
5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan harus
diisi dengan lengkap
5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang -
undang. Dalam permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa ringkasan
rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi rekam medis pasien
kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat
rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa
bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien.
Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung
biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di
rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang
turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun
kerahasiaan menjadi
PtUyM-4*. HUli 20
faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi pelepasan informasi rekam medis pasien dapat
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Pelepasan informasi medis hams memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi
kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga.
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya dalam rangka
melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan
asuransi dalam rangka pembayaran klaim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin
merugikan pasien (misalnya pemsahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi
rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit
itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis
dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf rekam
medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan
kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan
khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-
raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah
sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan Iain untuk memperoleh rekam
medis.
PUo*h** PiUyM*** Mi&4 K &V - 21

5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila mempunyai alas an-alasan yang
syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas
merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena cara permintaanya harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh
pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia—ahli warisnya—
*Pen), atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda
tangani dan di beri tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis
tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi
kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan
permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11.Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat
kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-
olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan
berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar. tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12.Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani
rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan Iain-lain.
13.Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat
kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14.Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian Iain dari rumah sakit, kecuali jika
diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15.Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan.
Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis
dari pimpinan rumah sakit.
16.Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan
menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta
dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
22
17.Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi
seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai
tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
18.Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode- periode perawatan tertentu.
Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal
yang tertulis didalamnya.
P t b R fj u t * * Mt/l* ££ ba*6**fyi*, &V - 23

E4 f - P-C ^
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki
Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu:
Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun
nonmedik secara baik.
Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan
apa yang hendak dilakukan
Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum
melakukan tindakan medik
24
Ht/iir ££ Li4h0hp*\t &</ - (f-
BAB II
STANDAR KETENAG AAN
A. KUALIFIKASI SUMBERDAYA MANUSIA
Berdasarkan Keputusan Mentri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan

bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah
seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal
kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan
upaya kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan khususnya tenaga perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari
kebutuhan tenaga berdasarkan standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar
Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh Menteri Penerangan
yang dikompilasikan dengan kemampuan RS Muhammadiyah Lamongan. Apabila standarisasi
kebutuhan tenaga dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik
sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis disusun berdasarkan
kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di RSML. Tujuan pelayanan di Bagian Rekam
Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai dengan
target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di Bagian Rekam
Medis harus sesuai dengan standart tertentu melalui proses yang sistematis serta alasan yang
jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan.
Standart tenaga rekam medis di RS Muhammadiyah Lamongan ditentukan dengan kriteria
debagai berikut:
1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Mentri Kesehatan RI nomor
377/Menkes/SK/III/2007
2. Sesuai dengan Standar Akreditasi RS
Semua (100%) tenaga rekam medis harus memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis.
3. Berdasarkan perhitungan beban kerja dengan mempertimbangkan :
• Ruang Lingkup pekerjaan
- Pendaftaran - Surat Keterangan Medis
- Assembling - Filling
- Coding & Indeksing - Pelaporan
• Beban Kerja:
(berdasarkan ketentuan dari MenPAN dengan SK no 20 tahun 1990 tentang Pedoman Tindak
Lanjut Program Analisis Jabatan)
Rumus yang digunakan :
Volume Hasil + Assigment + Allowence Jam

Kerja/hari
Keterangan:
Volume Hasil : diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata-rata dengan hasil rata-rata
- Jam kerja dihitung 7 jam per hari
- Assigment : penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun dipandang perlu untuk
kelancaran pelaksanaan tugas secara keseluruhan. Sesuai ketentuan yang berlaku
(BAKN), jumlah yang digunakan adalah 5% dari beban kerja
- Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam kerja tetapi bukan
untuk pelaksanaan tugas jabatan. Misal, waktu untuk sholat, ke toilet, dll.
Sesuai ketentuan yang berlaku (BAKN). jumlah yang digunakan adalah 25 %
dari beban kerja
Kualifikasi jabatan dari masing masing petugas yang ada di bagian rekam medis dap at
dijabarkan dalam tabel sebagai berikut:
Kualifikasi
Jabatan /
No Kemampuan TeknisKemampuan Sikap Kerja Kemampuan Lainnya
Bagian
(Hard Competency) (Soft Competency) (Other Competency)
1. Kepala Bagian S2 Sistem Informasi RS Sehat jasmani dan rohaniBerstatus sebagai

Rekam Medis atau S2 Bidang Pelayanan dan tidak sedang dalam karyawan organik dan
Kesehatan, Sarjana proses masalah keduanya. telah bekerja di RSML
Kesehatan Memiliki kemampuan minimal 4 tahun.
Masyarakat, Sarjana Manajemen • Diutamakan yang
Perekam Kesehatan. Pengelolaan Rekam Medis pemah menjabat di
(basic D3 Rekam Medis) Memiliki visi pengembangan Pimpinan
D3 Rekam Medis dengan perekam-medisan dan Persyarikatan
pengalaman kerja informasi kesehatan RS Muhammadiyah
dibidang Rekam Medis > yang nyata dan dapat minimal setingkat
3 tahun. dicapai dalam waktu 2 - 3 Cabang atau
• Memiliki Sertifikat tahun yang akan datang. Kecamatan.
Manajemen Rekam Memiliki kesehatan yang • Aktif dalam kegiatan
Medis baik untuk melakukan tugas Persyarikatan
• Mampu internal maupun ekstemal. Muhammadiyah
mengoperasionalkan Inisiatif dan kreatif, dapat sampai saat ini.
komputer minimal mengambil keputusan • Memiliki pengalaman
microsoft office dengan cepat dan tepat berorganisasi.
serta mampu menganalisa
dan membuat sintesa
berbagai informasi yang
abstrak
Memiliki komitmen dan
27
loyalitas yang tinggi.
Mampu berkomunikasi verbal
dan non verbal dengan baik.
• Mampu mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf.
Mampu mempersiapkan dan
memberikan presentasi.
2 Kepala Sub S1 Kesehatan Masyarakat Sehat jasmani dan rohaniBerstatus sebagai
Bagian (basic D3 Rekam Medis) / dan tidak sedang dalam karyawan organik dan
Pendaftaran D3 Rekam Medis dengan proses masalah keduanya. telah bekerja di RSML
dan pengalaman kerja Memiliki kemampuan manaj minimal 3 tahun.
Pengelolaan dibidang Rekam Medis > 3 emen pendaftaran dan • Aktif dalam kegiatan
Berkas tahun. pengelolaan berkas rekam Persyarikatan
Memiliki Sertifikat Manaj medis Muhammadiyah
emen Rekam Medis Memiliki kesehatan yang sampai saat ini.
• Mampu baik untuk melakukan tugas • Memiliki pengalaman
mengoperasionalkan internal maupun ekstemal. berorganisasi.
komputer minimal Inisiatif dan kreatif, dapat
microsoft office mengambil keputusan
dengan cepat dan tepat
Mampu berkomunikasi
verbal dan non verbal
dengan baik.
Mampu mengarahkan,
membina dan
mengembangkan potensi
staf dibawahnya
3 Kepala Sub
bagian • SI Kesehatan Masyarakat Sehat jasmani dan rohani
Pelaporan dan (Basic D3 Rekam Medis) / dan tidak sedang dalamBerstatus sebagai
Pengolahan SI Statistik (Basic D3 proses masalah keduanya karyawan organik dan
Data Rekam Medis) dengan Memiliki kemampuan telah bekerja di RSML
pengalaman kerja manajemen pengolahan minimal 3 tahun.
dibidang Rekam dan pelaporan data Aktif dalam kegiatan
fab***. Ml/li & H * R e v -

(f 28
Medis > 3 tahun. Memiliki kesehatan yang baik Persyarikatan
Memiliki Sertifikat Statistik untuk melakukan tugas Muhammadiyah
Rekam Medis internal maupun ekstemal. sampai saat ini.
• Mampu Inisiatif dan kreatif, dapat • Memiliki pengalaman
mengoperasionalkan mengambil keputusan dengan berorganisasi.
komputer minimal cepat dan tepat
Microsoft Office Memiliki komitmen dan
• Mampu mengarahkan,
membina dan
mengembangkan potensi
staf dibawahnya
4 Koding dan Dill Rekam Medis danSehat jasmani dan rohani dan • Berstatus sebagai
Indeksing Informasi Kesehatan tidak sedang dalam proses karyawan di RSML
• Mampu masalah keduanya. • Aktif dalam kegiatan
mengoperasionalkan Memiliki kesehatan yang baik Persyarikatan
komputer minimal untuk melakukan tugas. Muhammadiyah
microsoft office Memiliki komitmen dan sampai saat ini.
5 Pelaporan • Berstatus sebagai

karyawan di RSML
Intern Dill Rekam Medis dan • Aktif dalam kegiatan
Informasi Kesehatan Sehat jasmani dan rohani dan Persyarikatan
SI Statistik / Dill Statistik tidak sedang dalam proses Muhammadiyah
yang memiliki Sertifikat masalah keduanya. sampai saat ini.
Pelatihan ManajemenMemiliki kesehatan yang baik
Rekam Medis khususnya untuk melakukan tugas.
mengenai Statistk RekamMemiliki komitmen dan
Medis loyalitas yang tinggi.
• Mampu Mampu berkomunikasi verbal
mengoperasionalkan dan non verbal dengan baik
Pe/othM* PtLbyfrb*f* MtMsf R£ M<dU*i*+**My*£

LbfhOhfybf*, R«V -
komputer minimalMemiliki kemampuan
microsoft office mengolah dan menyajikan
data rekem medis
Memiliki kemampuan dalam
mengintepretasikan data
rekam medis
6 Pelaporan Dill Rekam Medis danSehat jasmani dan rohani • Berstatus sebagai
Informasi Kesehatan dan tidak sedang dalam karyawan di RSML
Ekstem SI Statistik / Dill Statistik proses masalah keduanya. • Aktif dalam kegiatan
yang memiliki SertifikatMemiliki kesehatan yang baik Persyarikatan
Pelatihan Manajemen untuk melakukan tugas. Muhammadiyah
Rekam Medis khususnyaMemiliki komitmen dan sampai saat ini.
mengenai Statistk Rekam loyalitas yang tinggi.
Medis Mampu berkomunikasi verbal
• Mampu dan non verbal dengan baik
mengoperasionalkan Memiliki kemampuan
komputer minimal mengolah dan menyajikan
microsoft office data rekem medis
Memiliki kemampuan dalam
mengintepretasikan data
rekam medis
7 Pendaftaran Pendidikan minimal SLTA • Berstatus sebagai

Memiliki Sertifikat Pelatihan karyawan di RSML
Manajemen Rekam Medis • Aktif dalam kegiatan
• Mampu Sehat jasmani dan rohani Persyarikatan
mengoperasionalkan dan tidak sedang dalam Muhammadiyah
komputer minimal proses masalah keduanya. sampai saat ini.
Microsoft Office Memiliki kesehatan yang baik
untuk melakukan tugas.
Inisiatif dan kreatif dalam
mengidentifikasi
PdAy*4+M+ Ht/u MidUtMfitfMyAt l a t h e % / W -

pasien
8 Assembling Pendidikan minimal SLTA Sehat jasmani dan rohani dan • Berstatus sebagai
Memi 1 iki Sertifikat tidak sedang dalam proses karyawan di RSML
Pelatihan Manajemen masalah keduanya. • Aktif dalam kegiatan
Rekam Medis Memiliki kesehatan yang baik Persyarikatan
• Mampu untuk melakukan tugas. Muhammadiyah
mengoperasionalkan Memiliki komitmen dan sampai saat ini.
komputer minimal loyalitas yang tinggi.
microsoft office Mampu berkomunikasi verbal
9 Filling Pendidikan minimal SLTA Sehat jasmani dan rohani dan • Berstatus sebagai
Memiliki Sertifikat Pelatihan tidak sedang dalam proses karyawan di RSML
Manajemen Rekam Medis masalah keduanya. • Aktif dalam kegiatan
• Mampu Memiliki kesehatan yang baik Persyarikatan
mengoperasionalkan untuk melakukan tugas. Muhammadiyah
komputer minimal Memiliki komitmen dan sampai saat ini.
microsoft office loyalitas yang tinggi.
Memiliki ketelitian dalam
mengelola penyimpanan
berkas
10 Surat Pendidikan minimal SLTA Sehat jasmani dan rohani dan • Berstatus sebagai
Keterangan Memiliki Sertifikat Pelatihan tidak sedang dalam proses karyawan di RSML
Medis Manajemen Rekam Medis masalah keduanya. • Aktif dalam kegiatan
• Mampu Memiliki kesehatan yang baik Persyarikatan
mengoperasionalkan untuk melakukan tugas. Muhammadiyah
komputer minimal Memiliki komitmen dan sampai saat ini.
microsoft office loyalitas yang tinggi.
{We#*** Plbuf&h&fr RjMs^y. M*M* & - if

Es<< if ~ u
B. DISTRIBUSIKETENAGAAN
SDM instalasi rekam medis RS. Muhammadiyah Lamongan berjumlah 17 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis terbagi menjadi 2 sub bagian
yaitu sub Bagian Pendaftaran dan pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan
data dan Pelaporan Instalasi rekam medis RS. Muhammadiyah Lamongan dikepalai oleh
seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah
berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM
instalasi rekam medis adalah sebagai behkut:
Pe/o***h Pd&yM&h
if — y
No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah
Sudah mengikuti Kepala Bagian 1

D3 Rekam Pelatihan manajemen Rekam Medis
1 RM dasar, statistik RS,
Medis
koding,
Sudah mengikuti Kepala Sub Bagian 1

D3 Rekam Pelatihan manajemen Pengolahan Data dan
2 RM dasar, statistik RS, Pelaporan
Medis
koding,
Sudah mengikuti Staf Pelaksana 1

Pelatihan manajemen Statistik dan
3 D3 Statistik RM dasar dan statistik Pelaporan RS
RS, koding
Staf Pelaksana 1
D3 Rekam Sudah mengikuti Assembling dan
4
Medis Pelatihan Koding Koding RI
D3 Rekam Sudah mengikuti Staf Pelaksana 1

Medis Pelatihan RM Assembling dan
5
Koding RJ
Sudah mengikuti Kepala Sub Bagian 1

Pelatihan manajemen Pendaftaran dan
6
No SLTA
Pendidikan RM dasar, koding,
Keterangan Pengelolaan
Jabatan Berkas Jumlah
seminar medicolegal
Pelatihan manajemen Pendaftaran dan
7 SLTA
RM dasar Filling

8 SLTA Pelatihan manajemen Pendaftaran
RM dasar, koding

Pelatiha nmanajemen Pelayanan Surat
9 SLTA RM dasar, seminar Keterangan Medis
medicolegal
Staf Pelaksana 3
10 SLTA Belum Pelatihan Pendaftaran
Total 17
if — y
C. PENGATURAN SHIFT
Rekam Medis RS Muhammadiyah Lamongan dibagi menjadi dua sub bagian yaitu sub
bagian pendaftaran dan pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan
pelaporan. Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada bagian rekam medis
RS Muhammadiyah Lamongan dapat dijabarkan dalam tabel berikut:
NAMA JABATAN Waktu JML

KUALIFIKASI FORMAL &
INFORMAL Kerja SDM
Dill Rekam Medis (Pengalaman

Kepala Bagian minimal 2 tahun + Pelatihan Non
1
Rekam Medis Rekam medis dan Customer
Shift
Service)
PdAyM*If* Rffaf* Mi&t R£ M4*4U*b4t**XLy*6 R*V - (f

if — y
Kepala Sub Bagian Dill Rekam Medis Pelatihan Non

Pendafataran dan 1
Pengelolaan Berkas Rekam Medis Shift
Kepala Sub Bagian Non

Dill Rekam Medis (Pelatihan
Pengolahan Data dan 1
Pelaporan Rekam Medis) Shift
Staf Statistik dan Dill Rekam Medis / Dill Statistik Non

Pelaporan Rumah 2
(Pelatihan Pelaporan RS) Shift
Sakit
Staf Assembling serta Dill Rekam Medis / (Pelatihan

2 Shift 2
Koding dan Indeksing koding RS)
Dill Rekam Medis/SLTA Plus

Staf Pendaftaran 3 Shift 7
Pelatihan Rekam Medis
Dill Rekam Medis/SLTA Plus

Staf Pelaksana Filling 2 Shift 2
Pelatihan Rekam Medis
Staf Pelaksana Surat

Dill Rekam Medis/SLTA Plus Non
Keterangan Medis 1
(SKM) Pelatihan Rekam Medis Shift
Jumlah 17
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
1. Denah Tempat Penerimaan/Pendaftaran Pasien IGD
Gambar 1
Keterangan :
Instalasi Gawat Darurat(IGD) Bed Triage

Area / Ruang Tempat Pendaftaran Pasien Gawat
Darurat Bed Triage Hijau/P3 Pintu
Meja Kerja TPPGD I Ruang Tunggu IGD
Komputer Kursi Instalasi Pelayanan Intensif (IPI)
36
iff — ^
2. Denali Instalasi Rekam Med is Utama
Ketoreog
aa. ijjj Computer
1 1 Area /E$mg. Filling

[ ||§1 Area /Ruang KaSubag Pengelolaan Berkas,
Surat Keterangan Mails, Ruang Melengkapi
Berkas
Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Inap
Toilet (Kamar Kecil/Mandi)

I Meja Kasubag Pengelolaan Berkas
Loker berkas siap filling dan
Meja Assembling & Keeling visum Lemari Kaca Kecil
Meja Surat Keterangan Medis
Rak File mobile Berkas RM tidak lengl
§ Dispenser
0 Washtafle (Tempat Cuci Tangan dll) 37
f if
-
3. Denah Tempat Penerimaan Pasien poliklinik

Gambar 3
Keterangan:
LJ Ruang Tunggu Poli Televisi
PtjUyAp&h. Mt/h. RJ M4*6*t**y*My*6 l**t0*jA*, R*V - (f 38

B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rum ah Sakit, Kebutuhan fasilitas untuk bagian rekam medis dapat
dijabarkan dalam tabel berikut:
Nam a Besaran
No Ruangan Fungsi Ruang / Luas Kebutuhan Fasilitas
1. Pendaftaran Ruang ini digunakan 3-5 m2 / petugas Meja, Kursi, Lemari

Pasien Rawat untuk pendataan pasien (luar ruangan Berkas/arsip,
Jalan rawat jalan disesuaikan Intercom/aiphone/telepon
dengan jumlah
petugas)
2 Rekam Medis Tempat penyimpanan ± 12-16 m2/ Meja, Kursi, Komputer

Rawat Jalan informasi tentang 1000
identitas pasien, kunjungan
diagnosis ,peijalanan pasien / hari
penyakit, proses (untuk 5 tahun)
pengobatan dan tindakan
medis serta dokumentasi
hasil pelayanan.
Biasanya langsung
berhubungan dengan
loket pendaftaran
3 Ruang Ruang ini digunakan 3-5 m2 / petugas Meja, Kursi, Lemari Berkas
Administrasi untuk (luas area / arsip, Intercom/telepon,
Pendaftaran menyelenggarakan disesuajikan dan peralatan kantor
IGD kegiatan administrasi dengan jumlah lainnya.
meliputi: petugas)
1. Pendaftaran Pasien
IGD
2, Penandatangan surat
pemyataan dari
keluarga pasien IGD
4 Rekam Medis Tempat penyimpanan Sesuai Meja, Kursi, komputer

IGD informasi tentang
Kebutuhan
identitas pasien,
diagnosis ,peijalanan
penyakit, proses
/// — F
pengobatan dan tindakan

medis serta dokumentasi
hasil pelayanan.
Biasanya langsung
berhubungan dengan
loket pendaftaran
5 Administrasi/Ruang untuk 3-5 m2/ Meja, Kursi, Lemari arsip,

menyelenggarakan telepon/intercom,
petugas (min. 9
kantor Rawat kegiatan administrasi komputer, printer, dan
m2)
Inap khususnya pelayanan peralatan kantor lainnya.
pasien di ruang rawat
inap. Yaitu berupa
registrasi dan
pendaftaran pasien,
penandatanganan surat
pemyataan keluarga
pasien apabila dilakukan
tindakan operasi.
6 Ruang Surat Ruang keija staf untuk Sesuai Meja, Kursi, lemari
Keterangan pengurusan surat berkas/arsip, Komputer,
Medis keterangan medis dan Kebutuhan printer, intercom/ telepon
klaim asuransi
7 Ruang Ruang keija staf untuk Sesuai Meja, Kursi, lemari

Assembling assembling dan evaluasi berkas/arsip, Komputer,
Kebutuhan printer, intercom/ telepon
dan Evaluasi berkas rekam medis
Berkas
8 Ruang Ruang kerja kepala Sesuai Meja, Kursi, lemari

Kepala bagian rekam medis berkas/arsip, Komputer,
Kebutuhan
Bagian printer, intercom/ telepon
Rekam
Medis
9 Ruang Ruang kerja kasubag Sesuai Meja, Kursi, lemari

Kasubag pendaftaran dan berkas/arsip, Komputer,
pengelolaan berkas Kebutuhan printer, intercom/ telepon
Pendaftaran
dan
pengelolaan
berkas
40
PtMm**t* P&Uy*hAf* &JU*h MtM* RS Mi*£*+y*h*My*£
U*y*>*ty4+, Rev - (f
10 Ruang Ruang keija kasubag Sesuai Meja, Kursi, lemari
Kasubag Pengolahan data dan berkas/arsip, Komputer,
Pengolahan Pelaporan Kebutuhan printer, intercom/ telepon
data dan
Pelaporan
11 Ruang Arsip Ruang tempat Sesuai Lemari mobile arsip,

/File penyimpanan arsip RS Komputer,Scaner
Kebutuhan
Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan
rekam medis. Fasilitas pada setiap uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut:
1. Kepala Bagian Rekam Medis

Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber AC. Tempat tertutup dan penerangan yang
memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas dan peralatan yang digunakan antara lain:
a. 1 Set Meja Kantor untuk Pejabat

b. 1 Note Book
c. Printer
d. 2 kursi tamu
e. 1 buah Aiphone
f. Antar jemput saat melaksanakan DinasLuar
g. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
h. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSML
i. Buku Kebijakan Operasional Umum RSML
j. Buku Peraturan Kekaryawanan RSML
k. Buku Program Pengembangan SDI 5 Tahunan
l. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
m. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
n. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
o. Peraturan Perundang - undangan lain yang terkait
41
tit -
SfefaJ&A
2. Kepala Sub Bagian Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas
Fasilitas ruangan Kepala Sub Bagian Pendaftaran dan Pengolahan berkas bersih dan dengan fasilitas AC.
Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran
antara lain:
a. 1 Set Meja Kantor
b. 1 Set Komputer pentium IV
c. Printer
d. 2 kursi tamu
e. 1 buah Aiphone
f. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
k. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
l. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
m. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
n. Peraturan Perundang - undangan lain yang terkait
3. Kepala Sub Bagian Pelaporan dan Pengolahan Data
Fasilitas ruangan Kepala Sub Bagian Pelaporan dan Pengolahan Data bersih dan dengan fasilitas AC.
Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran
antara lain:
a. 1 Set Meja Kantor
b. 1 Note Book
c. Printer
d. 2 kursi tamu
e. 1 buah Aiphone
f. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
42
fff
—

k. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
l. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
m. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
i. Peraturan Perundang - undangan lain yang terkait
4. Pendaftaran
Dalam proses pendaftaran kondisi ruangan bersih dan dengan fasilitas kipas angin yang memadai. Penerangan harus
memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain:
a. I Set Komputer pentium IV
b. Printer
c. Scanner
d. I buah kursi
e. I buah Aiphone
f. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
g. Buku Peraturan Kekaryawanan RSML
h. Buku Panduan Pendaftaran
i. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
j. Peraturan Perundang - undangan lain yang terkait
43
5. Assembling
Dalam proses assembling kondisi ruangan bersih dan dengan fasilitas AC.
Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3. Fasilitas yang
digunakan petugas assembling antara lain:
a. 1 Set Komputer pentium IV

b. Printer
c. 1 buah kursi
d. 1 buah Aiphone
e. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
f. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
g. Peraturan Perundang - undangan lain yang terkait
6. Filling
Dalam proses Filling kondisi ruangan bersih dan dengan fasilitas kipas angin
yang memadai. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3
serta disediakan anak tangga yang am an, tidak menyebabkan tergelincir. Fasilitas
yang digunakan petugas assembling antara lain:
1. 1 Set Komputer pentium IV
2. Printer
3. Scanner
4. 1 buah kursi
5. 1 buah Aiphone
6. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
7. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
8. Peraturan Perundang - undangan lain yang terkait
lit —
S&jfAjbzA- f~
7. Surat Keterangan Medis (SKM)

Dalam proses pelayanan Surat Keterangan Medis (SKM) kondisi ruangan bersih
dan dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi
standart K3. Fasilitas yang digunakan petugas pelaksana SKM antara lain:
a. 1 Set Komputer pentium IV

b. Printer
c. 1 buah kursi
d. 1 buah Aiphone
e. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
f. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
g. Peraturan Perundang - undangan lain yang terkait
8. Koding dan Indeksing
Dalam proses pelaksanaan koding dan indeksing kondisi ruangan bersih dan
dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart
K3. Fasilitas yang digunakan petugas pelaksana Koding dan Indeksing antara lain:
a. 1 Set Komputer
b. 1 buah kursi
c. 1 buah Aiphone
d. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
e. Buku ICD 10 volume I, II dan III, serta ICD 9 CM untuk prosedur tindakan.
PtJLofW* PdfiyAhM* IHUli RS &V - if

43
9. Pelaporan Intern dan Ekstern
Dalam proses pelaksanaan Pelaporan Intern kondisi ruangan bersih dan dengan
fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3. Fasilitas
yang digunakan petugas pelaksana Pelaporan Intern antara lain:
a. 1 SetKomputer
b. Printer
c. 1 buah kursi
d. 1 buah Aiphone
e. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
f. Buku Pedoman Pelaporan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
g. Buku - buku statistic kesehatan yang terkait
46
"Cad IV — lata JLatcâna tcCavaxan
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu instansi
kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien
berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. Sedangkan berdasarkan jenis
jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut:
1. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi:
a. Pasien yang dapat menunggu
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan peijanjian
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi:
a. Pasien barn : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pemah datang sebelumnya untuk keperluan
berobat.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
47
B. PELAYANAN PEND AFT ARAN RAWAT JALAN
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak
mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan kesehatan (Huffama, ’94). Pelayanan
rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan kategori '’Pasien
yang dapat menunggu” yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan peijanjian ataupun
tidak dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat.
Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien Poliklinik adalah
Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ). Pasien rawat jalan
yang masuk dalam kategori pasien lama akan didaftarkan pada loket pendaftaran pasien
lama, sedangkan pasien rawat jalan yang baru atau belum pemah berobat sama sekali di
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan akan didaftar pada loket pendaftaran pasien baru.
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke
tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam pelayanan, disini pasien
ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama
dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah pasien merupakan
kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi gawat darurat).
Namun tidak menutup kemungkinan juga melayani kategori pasien umum/tidak dalam
keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan PPIGD buka selama 24 jam sehingga waktu diluar
jam 21.00 WIB (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga menerima pasien yang
datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien
yang tidak dalam keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah
pasien gawat darurat telah tertangani.
Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien, Pasien Baru dan
Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat maka pasien akan ditolong
terlebih dahulu baru kemudian penyelesaian administrasinya (Pendaftaran). Proses
pendaftaran pasien gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang
bersama dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan dengan
menanyakan kartu identitas pasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien
gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan
wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak sadar
maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila temyata kartu identitas pasien tidak
ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan
Ny/Nn/An X jika pasien perempuan, kemudian setelah huruf X tersebut diberikan kode
petugas pendaftaran. Jika pasien yang belum teridentifikasi tersebut lebih dari satu maka
kode sanjutnya setelah kode nama petugas pendaftaran ditambahkan angka urut sesuai
jumlah kasus yang ditemukan.
Contoh:
1. Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran
yang berinisial ”f \
2. Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas
pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial ”n”, dan seterusnya
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN
Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan lebih mudah
dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. Alur
tersebut dapat digambarkan sebagai berikut;
1. Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke Instalasi Gawat
Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat menunggu maka
langsung menuju ke Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau Tempat
Penerimaan Pasien Penunjang (TPP Penunjang).
2. Untuk Pendaftaran Pasien Peijanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu;
a. Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik
yang dituju.
b. Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon untuk mendaftarkan diri ke
Poliklinik yang dituju.
t^siO *W lata jlaâna frcjavatuPM
—
3. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;

a. Pasien barn : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada pasien atau
keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data identitas terisi dengan lengkap,
kemudian Petugas mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi
pendaftaran pada form program personal detail. Khusus untuk pasien gawat darurat
yang tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan mencari identitas
pasien baik dengan kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama inisial untuk
sementara sebelum identitas ditemukan.
b. Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas pendaftaran, jika
pasien lupa atau kartu berobat hilang maka petugas mencarikan indentitas pasien
menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi
pasien yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.
4. Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untuk pasien lama
petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju.
5. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan nama ibu kandung
yang tertera pada karcis pendaftaran.
6. Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada rekam medis elektronik
pasien.
7. Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian pasien rawat
jalan.
8. Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik menyerahkan
rekapitulasi harian pasien rawat jalan dan surat rujukan ke bagian rekam medis
9. Petugas bagian rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan untuk membuat
laporan dan statistik rumah sakit.
10. Petugas bagian rekam medis mengevaluasi pengisian kode penyakit ICD setiap bulannya
dan melaporkannya ke direktur.
50
ALUR PASIEN RAWAT JALAN/POLIKLINIK
FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Gambar 5
52
Satt ‘Tl- — 7at a jlafaanti fceCaitanaii.
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWATINAP
Penerimaan pasien rawat inap RS Muhammadiyah Lamongan diiakukan di tempat

penerimaan pasien rawat inap (central Admission). Sedangkan pada periode malam hari
(pukul 21.00 sampai dengan 07.00) penerimaan pasien rawat inap diiakukan di IGD.
Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien Rawat Inap.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997;
him. 28) yaitu:
1. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekeijaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang barn masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancamya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-Rev.
11,2006; him. 42-43) sebagai berikut:
1. Petugas yang kompeten.

2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)
3. Ruang kerja yang menyenangkan
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien.
Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut:
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh

informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua Bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien
diijinkan meninggalkan rumah sakit
53
4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah sakit.
5. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekeija dalam proses penerimaan dan pemulangan
pasien.
7. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat
diterima di rumah sakit.
8. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
9. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan
di IGD untuk kasus cito dan di Instalasi Rawat Inap untuk kasus elektif.
10. Pasien dapat diterima apabila :
a. Ada surat rekomendari dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
11. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP
1. Setiap pasien yang membawa surat permohonan rawat inap dari dokter poliklinik, Unit gawat darurat, menghubungi
tempat penerimaan pasien rawat Inap. Sedang pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu
diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan baik di IGD maupun Poliklinik.
2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas penerima pasien mencatat dalam
buku registrasi penerimaan pasien rawat inap : nama, no RM, Identitas dan data sosial lainnya serta menyiapkan/
mengisi data identitas pasien pada lembar masuk (DMK 1)
3. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan pasien ke ruang rawat inap
4. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.
5. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang
diberikan kepada pasien pada lembar assessment medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta lembar-
lembar lain yang dibutuhkan dan menandatanganinya.
6. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan
kepada pasien ke dalam assessment keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien terintegrasi dan
membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pemapasan seorang pasien.
7. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan
pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang.
8. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00
sampai dengan jam 24.00.
Sensus harian dibuat dan ditandatangani Kepala ruang rawat inap dan dikirim ke unit rekam medis, pengiriman
sensus harian paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.
9. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke unit rekam medis.
10. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke unit rekam medis paling
lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar, dalam keadaan lengkap dan benar.
11. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi kelengkapan dan penyimpanan) dan
mengolah rekam medis yang sudah lengkap (kartu indeks penyakit, indeks Operasi, indeks kematian, dsb) untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
12. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan menganalisa hasil kegiatan
tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit.
13. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam medisnya. Rekam Medis
pasien disatukan dalam satu berkas.
SW *?V — Jjafctcwa fcdayaKan
14. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan
baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
15. Setiap permintaan rekam medis hams mengisi dalam buku peminjaman dan di entry pada
program peminjaman berkas.
16. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani dalam
buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas. Petugas rekam medis
mengentry tangal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis.
17. Rekam medis pasien yang tidak pemah berobat lagi kerumah sakit selama tiga tahun
terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif.
18. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-Aktif dikeluarkan
dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-Aktif dan dibuat pertelaahan
berkas untuk dialihkan dalam bentuk soft file (scan), kemudiaan dapat dimusnahkan.
SW *?V — Jjafctcwa fcdayaKan
56
ptdot*** PlUy#h#h fat*** RS
ALUR PASIEN RAWAT
INAP
57
FLOWCHART BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
Gambar 9
58
*&&& *W — late Jja&aaa ficiaqa<zati
G. SISTEMIDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis
Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut
nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number).
Di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sistem penomorannya menggunakan

Sistem Nomor Unit (Unit Numbering System). Sistem ini memberikan satu unit rekam
medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap.
Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan harus

memiliki satu nomor rekam medis (kebijakan penomoran), prosedur pemberian nomor
yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut;
a. Sistem penomoran rekam medis RS Muhammadiyah Lamongan menggunakan Unit

Numbering System.
b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan
digunakan untuk semua unit pelayanan.
c. Nomor rekam medis dibedkan pada saat pertama kali pasien memanfaatkan
pelayanan di RS Muhammadiyah Lamongan.
d. Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit.
e. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka :
Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas rekam
medis pasien disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada komputer) diberi
tanda dalam kurung tidak dipakai atau “(tidak dipakai)” kemudian dilaporkan ke
Bagian EDP (Elektronik Data Prosesing), kemudian nomor yang dipilih akan menjadi
acuan untuk mereplace nomor rangkap.
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien
berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun
pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison number) yang digunakan
selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis pasien tersebut
tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.
59
Pt<Lo*h&b> Ht/U & &*/
-
OaO 9V — "lata ficCaâ itaii
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah
sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan
seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam
medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga
menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan kedalam
nomor baru dalam sistem seri unit.
Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan nomor
masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien
sudah pemah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Pasien lama tidak akan
diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang
sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor

yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan

ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak penyimpanan
sebanyak 25% apabila menggunakan sistem nomor unit. Karena tempat tersebut
berguna untuk penyimpanan rekam medis yang makin tebal.
Dalam hal sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau
mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif
harus dilhat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor
seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk itu, setiap
pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut;
a. Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu 4'bank nomor” dengan menentukan sampai nomor
tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar
60
untuk mengeijakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka,
meskipun sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua rumah
sakit, nomor yang dimulai dari 000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber
(patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan sen tahun pada setiap nomor,
misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti 95456231 tidak
dianjurkan, karena kesalahan menulis angka tahun mengakibatkan sangat sukamya
mengetahui lokasi berkas rekam medis.
Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor rekam medis

juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor ID, nomor ini memiliki tujuan
sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu, kegunaannya adalah untuk
menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan pasien dalam suatu waktu yaitu
mulai dari pendaftaran sampai dengan KRS (keluar rumah sakit). Sehingga jika
kunjungan pasien 3 kali maka pasien tersebut memiliki 3 nomor ID yang berbeda
namun dalam berkas yang sama.
b. Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang
terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dari seluruh pelayanan yang
diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku
selamanya. Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien pertama kali mendaftar
di rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dan muncul secara otomatis melalui
program personal detail saat petugas mendaftar pasien baru. Entry pendaftaran
pasien baru untuk mendapatkan nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut
dalam panduan pendaftaran
61
2. Pemberian Identitas Pasien Umum
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas pelayanan kesehatan.
Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar
indentitas diri seorang pasien.
Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis penyelenggaraan rekam medis
Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6 oleh
Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :
a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga,
beri tanda koma, barn nama sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan
demikian menyamarkan identitas pasien dari pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien
disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni.
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
f. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai)
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi
h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/rawat darurat.
i. Nama Rumah sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota)
Tujuan dari pengumulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan identitas pasien secara
lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi
pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas digunakan formulir identitas
pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;
a.
No KTP/KK
b. Nama Lengkap
c. Alamat
d. Telepon/HP
e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin dan umr pasien
g. Agama dan Suku bangsa
h. Golongan Darah
i. Alergi
j. Status pemikahan
k. Pendidikan
l. Pekerjaan
m. Nama suami/istri pasien
n. Pekerjaan suami/istri Pasien
o. Bahasa yang dimengerti
p. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua
q. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien
r. Cara pembayaran pasien
s. Ringkasan Masuk pasien
t. Tanda tangan dan nama terang pembuat pemyataan dan petugas pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien yang

datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di
dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien
yang telah
63
disediakan di loket-loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik
maupun di tempat pendaftaran IGD.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD atau saat pasien
ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur
yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang perawatan.
Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit dampai dengan pasien
pulang.
3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada DMK 1 meliputi: identitas pribadi dan sosial,
tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat.
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan “By Ny”
di belakang nama ibunya.
c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya
d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan
sebagai berikut:
i. Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang
baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak
sadar
ii. Gelang Tangan Bayi
• Wama biru untuk bayi laki - laki
• Wama merah muda untuk bayi perempuan
• Wama putih untuk bayi dengan jenis kelamin yang belum dapat
diidentifikasi
iii. Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan ”By Ny” (sesuai
dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal lahir bayi dan
jam lahir, yang ditulis dengan menggunakan pulpen tahan air
iv. Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi
dipulangkan dari rumah sakit
e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan;
i. Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong /
perawat pelaksana
64
ii. Mencantumkan cap ibu jari tangan, dari ibunya bayi
iii. Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
f. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke
orang tuanya
g. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pemyataan yang
tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat Darurat
Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama dengan
pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya adalah
pada pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa
pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam
kondisi parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi
maka pemberian identitasnya adalah sebagai berikut;
a. Memberikan nomor rekam medis.

b. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien beijenis kelamin laki-laki
dan Ny X jika pasien beijenis kelamin perempuan.
c. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang
diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan
benar.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran
yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien
tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N,
dan seterusnya
65
d. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
e. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun
kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dari tampilan fisik pasien.
f. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
g. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn X/Ny X
diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenamya.
h. Melakukan identifikasi diantaranya;
i. Rambut : wama (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus, berombak,
kriting, lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek)
ii. Kulit: wama kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain)
iii. Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk (gemuk, sedang,
kurus)
iv. Identitas lain : Pakaian (wama, corak/model, jenis, dll) dan barang-barang
lain yang di bawa
5. Pemberian Identitas dan Penontoran Pasien Saat Kondisi Bencana
Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak
pada kejadian “bencana” itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah
mumi kegawatdaruratan yang bersifat life saving atau segera wajib dilakukan pertolongan
dan atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien.
Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai bagian

dari pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (outpatient
services).
Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan oleh
kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti banjir, tsunami, kebakaran
hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor atau es longsor), gejolak politik
(hum hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan bom), akibat kelalaian
manusia (arus pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit (epidemi,
pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan lainnya. Ciri
khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala orang tidak siap.
Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan pertolongan pada
PtMwh^b. PdAy&hM* RULA** HtM4 & l****04*fy*s, &V - ff 66

&a6 *77/ ~ Hf.Ui fcc&Mjawte
sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung

korban yang amat banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan
relawannya.
Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya memerlukan
pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak
korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam peijalanan ke rumah sakit.
Bahkan, ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan.
Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan

(Pedoman MIK di SPK,hlm.l 11):
a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien dapat
berbicara sendiri).
b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.
c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan
d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dari tempat bencana (triage
tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam
kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang barn diperoleh dari
tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan.
e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental
chart) yang sesuai dengan standar intemasional.
Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data diperoleh
dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum siap atau wali
bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh informasi darurat
secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih
panik atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah
lebih tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib melengkapi kekurangan data
melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien, keluarga pasien/wali yang
ada.
&a6 *77/ ~ Hf.Ui fcc&Mjawte
67
Pt/o*PdUyfrhM* &£*** MtM* & hRti/ -
‘OaO
*71/'“lata
Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan pasien
umum dan pasien IGD (identitas pasien yang belum diketahui) dengan penambahan
sebagai berikut:
a. Jenis Bencana
b. Waktu kej adian bencana (Tanggal dan Jam)
c. Lokasi wilayah terjadinya bencana
d. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana
6. Penulisan Nama
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga
dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasamya
untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara
pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar di
dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit.
Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena mereka
sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan
resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu,
lalu diikuti Nama diri (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/ pencatatan
nama berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat. Penamaan
harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas
yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat dan
nomor rekam medis pasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut:
a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih;
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah
bersuami;
68
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah);
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/ marga
atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang ini
penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang digunakan, oleh karena
itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit Muhammadiyah diberlakukan
ketentuan sebagai berikut:
a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover berkas
pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang disempumakan;
b. Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An, Sdr atau Tn
(sesuai dengan statusnya)
c. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di RS
Muhammadiyah Lamongan, Hal ini harus dijelaskan dalam general consent yang
disetujui dan ditandatangi oleh pasien saat pasien pertama kali mendaftar.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
namun dengan penggunaan singkatan Tn/Sdr.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di
rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang petugas
rekam medis bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di
tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk
keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempumakan.
6
9
27^6 £cUi4'a<;<ru;
Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut:
a. Ketentuarx Umum
i. Nam a yang dipakai menggunakan ejaan barn
ii. Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang
mudah dibaca
b. Menggunakan nama sendiri
i. Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai
dengan kartu identitas pasien
ii. Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk
pasien rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar /
buku berobat / surat jaminan / id card asuransi
c. Nama bayi
Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya,
sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
Contoh :
Nama Ibu : Dian Setyaningsih Ny Nama Ibu : Nindha Lailatusy-syifa
Ny Diindeks :
Nama Bayi : Dian Setyaningsih By Ny
Nama Bayi : Nindha Lailatusy-syifa By Ny
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang baru kemudian nama
tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenamya.
PtAotbM* PtUy&hAh. H4M4 KS ^ 70

d. Gelar kesaijanaan atau gelar kebangsawanan
Gelar dan titel tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
Contoh : dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes.
Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM

Diindeks : Erwin Santosa Tn
Shalachudin Cahya Kusuma Tn
e. Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama ditambah pelengkap

Tn/Ny/Nn/Sdr/An. Contoh : Umi Aliyah Ny
f. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
i. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-laki dan Ny X
jika pasien berjenis kelamin perempuan.
ii. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya menggunakan format
Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat
dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Prosedur pemberian nama inisial
untuk pasien tanpa identitas ini juga dapat digunakan saat kondisi bencana.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang
berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas
pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
g. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama pasien
i. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata ’’Muhammad” dan ejaan
sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat menjadi huruf ”M”. Hal ini untuk mempermudah
pencarian data pasien berdasarkan nama, karena kata ’’Muhammad” dapat ditulis dalam ejaan
yang berbeda beda. Jika nama pasien hanya
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis hams membuat koding sesuai
dengan klasifikasi yang tepat.
Pengkodean di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan telah menggunakan fasilitas komputer artinya terdapat
program aplikasi yang memuat kode-kode penyakit. Istilah atau nama penyakit tidak sama sebagaimana nama atau
istilah penyakit yang terdapat dalam ICD 10. Ketentuan ini dibuat untuk mempermudah kelancaran pelayanan dan
pekeijaan petugas.
Istilah atau penyakit yang pemah teijadi di RS Muhammadiyah Lamongan dibahas dalam Panitia Rekam Medis
kemudian dibuat kode ICD nya dan diajukan ke Direktur untuk ditetapkan dalam penggunaan Istilah tersebut.
Istilah atau penyakit yang telah ditetapkan tersebut dimasukkan dalam database program aplikasi pengkodean.
Petunjuk teknis dalam penggunaan program aplikasi pengkodean 1. Entry master ICD
a. Buka Master ICD dengan cara pilih Access Project ’’Rekam Medis” hingga muncul tampilan gambar 38,
kemudian pilih file pada menu bar kemudian clik mater ICD X
b. Pada master ICD ketik/isi box initial dengan kode penyakit yang akan di kode dengan ICD dan ketik pada box
detail dengan nama penyakit yang terkode tersebut. Kemudian pilih 1 (diamati) jika penyakit tersebut termasuk
penyakit untuk kategori laporan RL 2 atau pilih 2 (tak diamati) jika penyakit tersebut diluar RL 2 atau lainnya.
75
------^-----
IliJDiarnatiFîjTakbiamati i^Q;L«n-njw
■ ; iiiWii- M ^ : p i i ^ ^ i i = r ' L - i l f f S K
SfS^liîH^l^lprii:. y j» iMtlolMJcf 63 ■
, 212 v
Sii!SHHW^KsSii ■ “ ioSM?"
“ “^r ^ -■ *■ IMA Lateral
Gambar 15. Form Master ICD
2. Entry Master ICD 9 CM

ICD 9 CM digunakan sebagai standar pengkodean untuk jenis tindakan, cara entry master
ICD 9 CM sebagai berikut;
I ICD 9CM 47.0
Clew I
Record: H I < IT
; ■ . . ■ . i-ii-
:■■■■ :
;
T KlMMMNjefsis
i*a iiswl
Gambar 16. Master ICD 9CM
b. Entry kode ICD 9 CM pada database tindakan yang telah tersedia atau tindakan
3. baru
Penggunaan ICD rawat jalan
ICD untuk rawat jalan digunakan pada program aplikasi Medical Record Elektronik
(RME). Cara penggunaannya;
a. Buka Program aplikasi (Access Project) Symple Poly hingga muncul daftar pasien rawat
jalan. (wewenang program ini adalah dokter poliklinik, sehingga pada proses pembukaan
program ini akan diminta untuk logon sesuai dengan username dan password).
Pengkodean dilakukan sesuai dengan nama pasien yang terdapat didalam daftar pasien
rawat jalan tersebut.
PdUyM*Ms HUU RS R<V - 76

± iAli MaMjd Tn : 5/10/2007 Bulubrangsi Rt 3 Rw 5 Laren ; RESEP [Umum
231479 12.07.06
Umzaidah Ny 5/10/2007 Bulubrangsi RT 5 Laren \ RESEP Umum
231478 06.31.75
Kardina Ny ; 5/10/2007 Menganti RT2RW2 Glagah..........]RESEP iUmu
231477:12,04.77
Hart ini Ny 5/10/2007 Sumberjo Rt 1 Rwl Lcpang Kern RESEP m I
— 231476! 12.02.21
jSupinem Ny 5/10/2007 Ngimbang Rt 3 Rw 1 Lamongan RESEP Paji Umum j
231475 12.07.04
_ 231474 12.07 10
jjSupil| Tn ................. 5/10/2007 Pucuk Lamontjan RESEP Kandun
Had *W — 'lata jlatz-iana tetaaac-tai
j Suwareiii Ny (Risnanda 5/10/2007 Ngimbang Rt 3/1 ' RESEP gan
231473 08.22.13
Yuniati Firdaus ; Endang 5/10/2007 Jl Lamongrejo Gg Merpati No 19 RESEP
_ 231471112.02.55 Widowali Ny i Zuy un 5/10/2007 Rande Rt 3 Rw4 Sirar.de Deket RESEP Kandungan
Umum
_ 231470:07.25.26 Indarwatining sih B
[Natasya Ok! avia ni An • 5/10/2007
5/10/2007 Sumput RT02 RW02 Sumberben! RESEP
Gabus RT 1 RW 2 Tikung Lamer RESEP ji. Kandungan
II
231469! 12.05.79
Fadil An 5/10/2007 Veteran No 62 Lamongan RESEP Tinaro Rt iUmum
231468!08.86.92
Ahcrad Fahmi An............{ 5/10/2007 2 Rw2 Tikung [RESEP
231467:12.05 55
Mizan An 5/10/2007 Sukodad;......................................RESEP'
Joni Purbana Andi Pranal; 5/10/2007 Ngambek
ICO J.01A- _*| R T 4 R w 1 Pucuk [ RESEP
Diagnota
: Srimadun Ny 5/10/2007 Labuhan Rl 3 Rw 1 Brondong La; RESEP
Atin Nn
Diagnose Siptiit congenial 5/10/2007 Bulirtengger
(CO | Rt 6 Rw2 Sekaran J RESEP ^
TIiMinnoHo Wnnnkrnmn Tikiinfi . ; PFRFP
5nn/7
Siphfa late dri
SipbisfaeebnM
Skii d Eyefcd, ndufcig cand .
mi
SkWag ^
t" H M l»*ln
Snakebite m nn7
Smd-Tetledtauibance
- - .i'":::"..
\i TeropyI
Gambar 17. Daftar Pasien Rawat Jalan
b. Clik nama pasien dalam daftar pasien rawat jalan kemudian tekan tombol "proses” (lihat
gambar 40), maka akan muncul form RME kemudian pada listbox diagnosa pilih cari nama
diagnosa sesuai dengan diagnosa pasien, maka secara otomatis akan muncul kode ICD pada
listbox ICD (lihat gambar 41).
lb 1 «**4«
NO. RM 14*1 21
Nawo J limit Arffie T*
41
Eg Th
SB■KIBIN
HI 72
Gambar 18. Berkas Rekam Medis Elektronik (RME)
77
4. Penggunaan ICD rawat inap
a. Buka Aplikasi ’’Rekam Medis” kemudian pilih form Pasien Pulang dalam menu file
(menubar) hingga muncul daftar pasien pulang
Gambar 19. Buka Aplikasi Pasien Pulang
Gambar 20. Daftar Pasien Pulang
b. Pilih nama pasien dalam daftar pasien pulang kemudian clik tombol ’’summary” hingga
230763 12.04.16
Khoiru! Hud a Scr............... 5/1Q/2007:Shofa-01 SHOFA Hidup
230935:12.04.08 230940
Imam Supil Tn Putri Nur 5/10*2007 Shofa-11 SHOFA Hidup
06.72.08 ^ 231018
Hidayah An Ach Fatih Kumia 5/10/2007; MaiwaMO (MARWAH Hidup
12.06 15
Mahardik : Sumiali Ny 5/10/2007! Marwah-09 MARWAH Hidup
231318:12.06.21 231327
jSumaminq Ny Indrawati Ny 5/10/2007 Shofa-09 SHOFA MARWAH
12.06.25 231371 12.06
Suhud Tn..... 5/10/2007 Matwa h-13 SAKINAH : SHOFA
60 225523.11.97 58..
Ahmad Shidia Tn.H 5/10/2007 Sakinah-06
229616 11.99.99
5/9/2007 Shofa-12
muncul gambar 44.
78
c. Pilih listbox ICD (pada kolom Diagnosa akhir) kemudian ketik nama penyakit sesuai
dengan diagnosa akhir pasien, maka secara otomatis akan muncul kode penyakit
diagnosa tersebut.
2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Pengindeksan di RS
Muhammadiyah Lamongan mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang
biasa dipakai adalah ;
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien
yang pemah berobat di RS Muhammadiyah Lamongan. Informasi yang ada dalam kartu
indek ini adalah:
i. Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin, umur atau
tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal masuk, hasil, dokter
ii. Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang
pasien.
iii. Cara Penyimpanan :
iv. Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang tor-backup 2 kali setiap
hari
v. Lama Penyimpanan : disimpan selamanya
Penggunaan Indeks Pasien di RS Muhammadiyah Lamongan adalah dengan Program
Personal Detail sebagaimana pada pembahasan IUPE.
b. Index Penyakit
Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode
penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit.
Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No. RM pasien;
Jenis Kelamin; Umur.
Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari pre OP, Post OP, cara
pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal)
79
Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan, cara keluar (sembuh,
cacat, meninggal)
Kegunaan
Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut:
i. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian

tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau masalah- masalah
kesehatan pada saat ini.
ii. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit / pengobatan
dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
iii. Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan
alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
iv. Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
80
S'aO' ~ lata Jlaktant\
v. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah
sakit.
vi. Menemukan RM dimana doktemya hanya ingat diagnosa atau operasinya
sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
vii. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll.
Cara Penyimpanan :
Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-backup 2 kali setiap hari
c. Index Dokter
Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik pada pasien.
Kegunaan adalah untuk menilai pekeijaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan
d. Index Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM, Jenis Kelamin,
Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian kurang dari sejam post OP.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah
dan meningkatkan peralatan / tenaga.
Penyimpanan Indeks kematian elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter- backup 2
kali setiap hari
Petunjuk teknis dalam penggunaan program aplikasi indeksing
a. Buka program MS Access Project dengan judul file Ka MR sehingga muncul program
dengan nama “Registrasi Px RS Muhammadiyah Lamongan” kemudian pilih menu bar file,
lalu pilih report, lalu pilih indeks
PlAo*h&h. PdAy&h*h- Rt&U* Ht/%4 RS M<dU*b***My*£ 81

Gambar 22. Report Indeksing
Pada prinsipnya penggunaan progam indeks ini adalah need to know artinya
program akan menampilkan kriteria yang dipilih, jika semna kriteria dipilih maka
program akan menampilkan semua kriteria begitu pula jika kriteria tertentu yang
dipilih maka program akan menampilkan kriteria tersebut
b. Kemudian akan muncul tampilan program Indeksing adalah seperti tampak digambar
23 dibawah ini
Isi tanggal pada form diatas sesuai dengan periode indeksing yang akan dilakukan,
kemudian isi semua combo box dengan ketentuan :
i. Jika ingin menampilkan semua kriteria maka pilih semua kategori yang ada
ii. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pemilihan krteria tertentu adalah
sebagai berikut;
1) Jika ingin menampilkan report/indeks dokter/penyakit tertentu atau kasus
kematian saja maka hanya pada combobox terpilih saja yang diisi sesuai
dengan kriteria, selaiimya diisi dengan semua kriteria.
Contoh : jika ingin menampilkan dokter A saja maka semua kategori di pilih
semua kriteriannya kecuali pada combobox dokter. Diisi dengan nama
dokter A baik pada combobox sisi kiri maupun pada sisi kanan.
2) Jika ingin menampilkan report yang lebih spesifik maka setiap kategori
dipilih sesuai dengan kriterianya
Contoh : ingin menampilkan dokter tertentu (dokter B) dengan kasus
penyakit tertentu (kasus DHF) maka pada combox dokter dipilih nama
dokter B dan pada kategori penyakit dipilih DHF.
Cara membuat report indeks Dokter Rawat Jalan dan Indek penyakit rawat jalan
a. Untuk menampilkan report semua dokter maka isi combobox dokter sisi kiri dengan
nama dokter yang paling atas dan isi combobox dokter sisi kiri dengan nama
dokter yang paling bawah
b. Untuk menampilkan report dokter tertentu maka isi combobox dokter sisi kiri
dengan nama dokter yang akan ditampilkan dan isi combobox dokter sisi kanan
dengan nama dokter yang sama atau daftar nama dokter setelah atau dibawah
nama entryan dokter pada combobox dokter sisi kiri.
f orm Form
Indck Indek
Tanggai
Dokter
Abdul
: f orm INDB<
Manab. dr.
: form
11/1/2009
]
1 RB<AMMEDIS
BB*KAS s/d Tanggai YLI Indah Kuna, 11/30/2009
Dokter s/d
cfr
Yciarto, <*
YJy W.W, dr
r- ra x
R»imei By Dokter Pasien Bj Yifita Retno BucKarti, dr. SpK3
Pasien oy11/1/2009
IwKJ ; I® 11/30/2009
Yusworo, dr Zafrtal Artfil, S.Pd
Abdul Manab, dr.
IP bolcter
Penyaklt |
Status
4 Pasien I
Zalnuddm, SpA
m
- - M: *7V — lata Jlaâaa fi
Abdurahman Shidk !
Penyaklt Atv4| ir),nlpYin3ii Vi m iyaklt | rl
Status wuurrurvndri Ti£uif u tus
. Jii
Achmad Mahmudi Sp.BA
8 Afkan, &. Sp.OG Agung, ter By ICO
dr. Sp.A Agus Anton,
Sp.OT Inao I
Agus, dr. Sp.BD
Gambar 24 dan 25 Tampilan Entry Nama Dokter
c. Untuk kategori pasien pilih semua kriteria yaitu isi comobobox pasien sisi kiii
dengan kriteria “pasien” atau daftar kriteria yang paling atas dan isi combobox
pasien sisi kanan dengan kriteria Mahakam Kencana atau daftar kriteria yang
paling bawah. Jika ingin menampilkan kriteria tertentu gunakan cara yang sama
dengan point 2
Form Indck : Foi
tanggai 11/1/2009; s/d 11/30/2009

(Zakt Iskandar, dr. Sp.RM
Dokter |Abdul Manab, dr.
tawal.. r 3
Penyaklt
Status KARYAWAN KB..
mtmm
Ijiya
s/d Pasiwi
KARYAWAN TELKOM
E BRI fdt
PLN PETRO
LILY —
Itus
ter
>;■ ■■
By ICD
INAP
By Dead
Inap
INDEK BERKAS REKAM NtDIS

84
ptt*y*h*4* Hijlf & &V -
(f
p—. ,■.... : f
s 1 form orm ■ L I'D1 fxj
DBCBE AS REKAM .y
^ f^cSal RK MB! '
J. 11/1/2009 s/d Tangos 11/30/2009 V;
j Ookter [Abdul Manab, J^ Ookter [Zakir Iskandar, dr.
Pasien dr. [PASI 3 s/d 1 Sp.RM *
Penyak EN1 Pasien
3 Penyakit KEL. PERUJUK D
it statue. \ BRINGINLIFE
Status 1 MKKM
' ly SMS
Ookte iBylCO
RJ ByDokter 1
GARDA MEOIKA
r 8) WAP J I WINTBtTHUR fJ
'!=:% ji?: mmm p,; ^ - 1/0 t/ADV id
i:: j ■=% mmik
Gambar 26 dan 27 Tampilan Entry Kategori Pasien
d. Untuk kategori penyakit maka pilih semua kriteria penyakitnya dengan cara yang
sama dengan point 3. Untuk kategori status tidak perlu diisi karena comobobox
status hanya untuk indeksing terkait dengan rawat inap
Form Indek : Form
*7V — lata Jlaâaa fi
INDEK BERKAS REKAM MEDIS

Tanooal 11/1/2009 ::: S/^
Dokter [AbcU Manab, dr.
j Odder ] s/d
Pasien IPASIEN Pasien Penyakit
Penyakit
Status W*0':
A.01. \- DemamTIfbid
A.01.0\- Typhoid Feve
A.03.\- Shigelosis Food
A.05 A- borne ir
A.06.V Amoeblasis
A.07 .9\- IDysentrl iGEA
A.09A -
Gambar 28 dan 29 Tampilan Entry Kriteria Penyakit

e. Klik/tekan tombol “By Dokter RJ” maka program akan menampilkan report indeks
dokter rawat jalan sesuai dengan kategori dan criteria yang dipilih/diinginkan.
Gambar 30 Tampilan Laporan Indeks Dokter Rawat Jalan
f. Untuk menampilkan indek penyakit rawat jalan maka klik/tekan tombol “By ICD RJ”
maka program akan menampilkan report indek penyakit rawat jalan sesuai dengan
kategori dan kriteria yang dipilih/diinginkan
S'ad rftf — 7'at'a Jjaiitciiui fccCayaaaa
Cara membuat indeks rawat inap
a. Cara menampilkan report/indek rawat inap adalah sama dengan cara membuat
report atau indek rawat jalan, hanya perbedaan terletak pada kategori terakhir
yang combobox “Status”
b. Setelah semua kategori dan criteria dipilih (sebagaimana cara ideksing rawat jalan
diatas) pilih/isi combobox status dengan criteria yang diinginkan, jika ingin
menampilkan semua criteria maka sebagaimana cara2 sebelumnya yaitu pilih
daftar criteria yang paling atas yaitu “Dirujuk” untuk combobox status pada isi kiri
dan pilih criteria “pulang paksa” atau daftar criteria yang paling bawah untuk
combobox status pada sisi kanan
PUtM&h p4iUy#h*h Ibtt*** 87

Gambar 32 dan 33 Tampilan Entry Kriteria Status
INDEK BERKAS REKAM MEDIS
TanooaJ 11/1/2009
Dokter ■ |Abdui Manab, dr.

Paslen jPASlEN
Penyaldt (A.00 . \- yl
MATI PULANG PAKSA
RAWAT INAP RESEP
c. Tekan/klik tombol “By DOKTER INAP” maka program akan menampilkan indeks
dokter rawat inap sesuai dengan kategori dan criteria yang diinginkan
KENCAN
Penyaldt jJ A
DIRUJJK Status
DIRUJUK
By
°MtBT I By ICO R3 By Ookter MATI
PULANG
PAKSA
RAWAT INAP
88
VaO ^TV — lata J.at±ai:a ^ciagaitan
Gambar 34. Tampilan Indeks Dokter Rawat Inap
d. Tekan/klik tombol “By ICD INAP untuk menampilkan indek penyakit rawat inap
sesuai dengan kategori dan criteria yang dipilih
Gambar 35. Tampilan Indeks Penyakit Rawat
Inap Cara membuat indeks kematian
Cara membuat indek kematian adalah sama dengan cara membuat indek rawat jalan.
Yaitu setelah semua kategori dan kriteria dipilih maka hanya dengan
menekan/mengeclik tombol “By Dead Inap” maka program akan menampilkan indeks
kematian pasien rawat inap
*W — *7at<z êiaâi-taa
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN
pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam medis namun dalam hal ini proses
pengolahan rekam medis terpisah dengan proses penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan
pengolahan rekam medis lebih cenderung pada pengolahan data yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak
langsung terlihat dan tidak berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya.
Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam Medis, kegiatan dan ketentuan mengenai
proses pengolahan rekam medis adalah sebagai berikut;
1. Pengolahan Berkas Rekam Medis
Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah sakit, merupakan bagian dari
manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dal am bukunya Record Management menyebutkan manajemen record
adalah berkenaan dengan control record itu sendiri mulai dari penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan
inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat tahapan dalam sikulusnya,
yaitu:
a. Tahap penciptaan record.
b. Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam
mengakses.
c. Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek hukum dan digunakan untuk referensi.
d. Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak digunakan untuk masalah
legalitas.
Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut:
a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan

b. Petugas Rekam Medis melakukan pendaftaran dan :
i. Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM, Identitas dan Data Sosial pasien
ii. Membuat kartu berobat, mencetak karcis dan menyerahkannya kepada pasien atau keluarganya
c. Identifikasi pasien rawat jalan menggunakan nama pasien dan nama ibu kandung pasien yang tercetak pada
karcis pendaftaran.
d. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada program Rekam Medis Elektronik
e. Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik dan memasukkan hasil
91
pemeriksaannya pada Program Laboratorium dan Program Radiologi
f. Petugas Rekam Medis melakukan :
i. Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis elektronik
ii. Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi kelengkapan, membuat laporan dan statistik
rumah sakit
Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut:
a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat permohonan rawat inap dari Dokter ke Tempat
Pendaftaran Rawat Inap
b. Petugas Rekam Medis (Pendaftaran):
i. Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi dengan perawat ruang pearwatan terkait dengan
permintaan dan ketersediaan kamar
ii. Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga
iii. Membuat berkas rekam medis rawat inap baru, melengkapi pengisian form form terkait penerimaan pasien
rawat inap, mencetak label pasien rawat inap serta melengkapi identitas pasien pada berkas rawat inap
iv. Apabila pasien sudah pemah MRS, mencari rekam medis lama dan menyatukannya dengan berkas rekam
medis baru
v. Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat inap.
vi. Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan memasang gelang identifikasi pasien.
c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis elektronik yang menjadi kewajibannya
d. Petugas IGD/IRJ menyatukan print out rekam medis elektronik dan lembar asuhan keperawatan IGD atau poliklinik
dengan berkas rekam medis rawat inap, mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruang perawatan
e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan petugas IGD/IRJ melakukan timbang terima
mengenai kondisi pasien dan mencatatnya pada buku registrasi pasien rawat inap
92
f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi
serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada berkas rekam medis yang
menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya
g. Perawat atau bidan :
i. Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis yang menjadi tanggung
jawabnya dan menandatanganinya
ii. Menambah lembar an -lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan
yang diberikan kepada pasien
iii. Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum diserahkan ke
bagian Assembling (Rekam Medis)
iv. Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam waktu maskimal
2x24 jam, dalam kondisi lengkap dan benar
h. Petugas Rekam Medis (Assembling)
i. Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis
ii. Apabila:
1) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk dilengkapi oleh unit
terkait
2) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai dengan susunan
yang ditetapkan
iii. Melakukan koding dan indeksing
iv. Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak
penyimpanan
2. Assembling ( Perakitan )
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system
penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai kegiatan
dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan sebagai kegiatan
dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam proses
penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis yaitu
menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap.
94
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas rekam
medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan rekam medis.
Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang Perawatan.
Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut.
Urutan berkas tersebut adalah;
1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan jika ODS..

a. Print out RME
b. CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
c. DMK 11 .b : Pesanan Pulang
Lampiran
d. Penolakan Rawat Inap (jika pasien menolak untuk rawat inap)

e. Informed Consent
f. Checklist Operasi (Jika pasien operasi /ODS)
g. Anastesi
h. Operasi
i. Rujukan (jika pasien rujukan dari luar)
2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak, Dewasa dan Neonatus
Luar meliputi:
1) Surat keterangan kematian karena penyakit menular atau tidak
2) Surat keterangan pemeriksaan kematian formulir A dan B
3) Print out RME poliklinik atau IGD
4) Lembar Bencana: Pengganti Print out RME jika terjadi bencana Sistem RS
5) DMK 1 : Ringkasan Pasien Masuk Keluar
6) Kematian : Sebab Kematian
7) DMK 2 : Pengkajian Medis
8) DMK 2.1 : Status Bersalin
9) DMK 2.2 : Status Kandungan dan Identifikasi Bayi Baru Lahir
95
10) DMK 2.3
11) DMK2.4b : Laporan Tindakan Persalinan : Pengkajian Pra Bedah (status pra
12) DMK 2.4.1a
bedah)
13) DMK 2.4.1b
: Laporan Sedasi : Rencana Pra Bedah : Laporan Anastesi : Rencana Pasca Bedah : Catatan
14) DMK 2.4.2a
Perkembangan pasien terintegrasi : Lembar IPI (optional, apabila pasien menjalani
15) DMK 2.4.2b
perawatan di IPI)
16) DMK 3.
: Lembar UPPA (optional, apabila pasien menjalani perawatan di UPPA)
17) DMK 3.a
: Lembar Konsultasi
: Lembar asuhan keperawatan IGD atau Poliklinik : Pengkajian mata (optional)
18) DMK3.b
: Lembar observasi IGD/Poliklinik (optional, apabila dilakukan observasi dengan tindakan
19) DMK 3.3 yang lebih terperinci : Pengkajian Assesment Keperawatan : Diagnosa
20) DMK 4.1 keperawatan/kebidanan dan Intervensi : Lembar Observasi Harian : Lembar Observasi Obat :
21) DMK 4.1 X Catatan kegiatan harian perawat : Resume Keperawatan : Hasil Laborat : Hasil ECG : Hasil
22) DMK 4.2 Radiologi : Hasil Patologi Anatomi : Konsultasi Gizi : Pemantauan ESO
: Bimbingan Rohani (elektronik, optional)
23) DMK 5.1 : Discharge Planning : Pesanan Pulang
24) DMK 5.2

25) DMK 5.3.1
26) DMK 5.3.2
27) DMK 5.3.3
28) DMK 5.4
29) DMK 6.1
30) DMK 6.2
31) DMK 6.3
32) DMK 6.4
33) DMK 8
34) DMK 9
35) DMK 10
36) DMK 11.a
37) DMK ll.b
96
38) DMK 12
39) DMK 13
: Resume Medis Rawat
Inap : Data Pelayanan Medis
Lampiran-lampiran:
1) Form Persetujuan Umum

2) Formulir Pengisian Identitas Pasien
3) Form Peraturan Pasien Rawat Inap
4) Permohonan Rawat Inap
5) Persetujuan Rawat Inap
6) Informed Consent (Surat Persetujuan)
7) Checklist Operasi
8) Check List Tindakan Operasi yang Aman l (jika pasien operasi)
9) Laporan Operasi j
10) Persetujuan masuk ICU
11) Surat pengantar masuk ICU
12) Surat pengantar masuk Ruangan
13) Formulir Edukasi Pasien Terintegrasi
14) Rujukan
15) Surveilance Infeksi Nosokomial
b. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Neonatus Dalam dengan urutan
sama dengan urutan diatas namun yang berbeda hanya pada :
1) DMK 2.2 : Identifikasi bayi
2) Tanpa DMK 4 (4.1,4.2.1,4.2.2)
3) DMK 5.1 : Pengkajian Neonatus
4) Tanpa lampiran persetujuan rawat inap
c. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Kebidanan dengan
urutan
sama dengan urutan diatas (point a) namun yang berbeda hanya pada DMK 5.1
yang diganti dengan Pengkajian Kebidanan
97
“Cad *71/ — 'late Jjakieuta ficCciâeuza
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan
rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegnnaan rekam medis dapat berguna lebih optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai

kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ;
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis

2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi atau
tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evaluasi sampai dengan kebenaran
isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat
kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu;
1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan mudah
dibaca
2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada tempatnya
3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan sesuai
dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP)
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta
petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis
98
3. Pelaporan Rekam medis
Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap.
rawat jalan, instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur
dan peraturan yang berlaku di Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh
karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak
terutama pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah
dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang
disampaikan pada pihak - pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa
saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dari unit - unit
pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama,
sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan ini secara garis besar
dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan untuk

instansi di luar RS Muhammadiyah Lamongan. Sistem pelaporan External ini
mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System
Pelaporan RS Revisi IV) Depkes RI
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di RS
Muhammadiyah Lamongan sendiri, yaitu laporan sosialisasi dan laporan untuk
direktur.
Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam panduan pelaporan
RS Muhammadiyah Lamongan
J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN
Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada sampul
berkas rekaxn medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan sedangkan
singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah
pencatatan di dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan
pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam
memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal
dengan berkas pasien yang lain.
4. Mempermudah, mempeijelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut;
1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan antara lain :

b) \|/ adalah simbol untuk alergi
c) S adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki
d) $ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan
e) ■ (kotak berwana hitam) adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia
f) o adalah simbol untuk kasus penyakit menular
g) )* adalah untuk pasien dengan identitas dan data sosial yang belum dapat dipastikan
kebenarannya. Penulisan tanda )* diberikan dibelakang alamat sebagai penandaan
bagi data pasien yang harus segera ditindaklanjuti kebenarannya oleh petugas
pendafataran.
h) )# adalah untuk pasien yang mengaku pemah datang tetapi data tidak bisa ditemukan
dan di daftar oleh petugas pendaftaran dengan nomor baru. ( Identitas pasien yang
diberikan tanda )# harus di tindaklanjuti untuk bisa ditemukan data nomor rekam
medis yang lama. Setelah data lama ditemukan maka data pasien dijadikan satu pada
data yang lama)
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit antara lain :
1) HIV atau AIDS
2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B
3) Tuberculosis positif
b. Simbol untuk kasus penyakit menular dibedakan berdasarkan warna, yaitu :
1) Simbol Alergi : \|/ simbol garputala
2) Simbol Kematian : | (Persegi) berwama hitam
3) HIV atau AIDS : ® (bulatan) berwama merah
4) Hbs Ag positif atau Hepatitis B : V (bulatan) berwama bim
5) Tuberculosis positif : 0 (bulatan) berwama hijau
c. Simbol yang tidak boleh digunakan

1. 3 maksud simbol adalah Dram, namun sangat mirip dengan “3”
2. x3d masud simbol adalah for three days, dapat disalah artikan 3 dosis
3. > and < pada penulisan angka tanpa spasi, dapat disalah artikan menjadi angka
yang lain
4. / pada penulisan dosis jika ditulis tanpa spasi
5. @ maksud simbol adalah at, namun bisa menjadi “2”
6. & maksud simbol adalah and, namun bisa menjadai “2”
7. + maksud simbol adalah plus atau anda, namun bisa terbaca w4”
8. ° maksud simbol adalah Hour, namun risiko terbaca zero (“nol”)
9. 0 or 0 or O maksud simbol adalah zero/ null sign, namun risiko terbaca 4,6,8,9
d. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian dicontreng pada sampul berkas
rawat inap.
e. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah :
1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis rawat inap yaitu selain
simbol yang hams dicontreng pada sampul depan berkas rekam medis rawat inap,
keterangan tentang alergi ditulis pada lembar DMK 1 (pojok kanan atas lembar
DMK 1) dan tertulis pada DMK 3 (intruksi dokter)
101
2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan ketentuan;
1. Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang dicurigai
mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag +, Tuberculosis +) diberi tanda
bulatan merah pada pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium.
2. Bila hasil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa sebagai penyakit
menular maka simbol dicontreng pada sampul atas berkas rekam medis rawat
inap (sesuai point no. 3).
3. Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang berinteraksi
langsung dengan penderita.
4. Singkatan yang digunakan di Rum ah Sakit Muhammadiyah Lamongan antara
lain;
A : Airway (jalan Napas)
AB : Antibiotik
Abd : Abdomen (perut)

a.c : Sebelum Makan
ACS : Acute Coronary Syndrome

A/E : Assesment/Evaluasi
AF : Atrial Fibrilasi
AFP : Acute Flaccid Paralysis

A-i-c-d : Anemia Icterus Cianosis
Dispneu
AJ ; Angkat Jahitan
AN : Anemia
App : Appendicitis
APS : Atas Permintaan Sendiri
ARDS : Aduit Respiratory Distress

AS : Apgar score
ASHD : Athero Sclerotic Heart Disease
ASD : Atrial Septal Deffect

Ass : Assesment
Auric : Auriculen (Telinga)

Ax : Anamnesa
B : Breathing
BAB : Buang Air Besar
BAK : Buang Air Kecil
BB : Berat Badan
BBB : Batu Buli-Buli
BBL : Bayi Barn Lahir
BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
BBLSR : Berat Badan Lahir Sangat Rendah
BPH : Benign Prostat Hypertrophy
Br : Bronchial
BSN : Kadar Gula Darah Puasa
BSO : Bilateral Salphingo Oophorectomy
BTA : Batang Tahan Asam
BTK : Banyak Terima Kasih
BU : Bising Usus
C1.C2...C8 : Tulang Belakang Bagian Envikal
C : Circulation
c : Sendok Makan
C/ : Cor
Ca : Cancer
Caps : Capsul (obat)
CKB : Cidera Kepala Berat
CKD : Chronic Kidney Disease
CKR : Cidera Kepala Ringan
CRF : Chronic Renal Failure
C02 : Carbon dioxida
COA : Camera Occuli Anterior
COB : Cedera Otak Berat
Pd*yM<4&«■ H1M4 bbHH&h^LH, 103

J&V -
&40 *W — 'lata frcCay&KaH-
cc : Common Cold
CHF : Congestive Heart Failure
Chi : Chloride
CM : Compos Mentis
Comcer : Commotio Cerebri
COPD : Cronic Obstructive Pulmonary Disease
CPD : Cephalo Pelvic Disproportion

COR : Cedera Otak Ringan
COS : Cedera Otak Sedang

Cth : Sendok teh
CT Scan : Computerized Tomography Scanning

CVA : Cerebro Vascular Accident
Cyan : Cyanoses
Dbn : Dalam Batas Normal
d.c : Bersama Makan

: Dengue Haemorragic Fever (demam berdarah
DHF
Dengue)
DF : Dengue Fever
DOA : Dead on Arrival
DD : Diferencial Diagnosa
DJJ : Denyut Jantung Janin
DL : Darah Lengkap
DM : Diabetes Mellitus
DSS : Dengue Syock Syndrome

DVT : Deep Vein Thrombosis
Dx : Diagnosa
Dysp : Sesak
C : Sendok Makan
e.c : Et Causa
cth : Sendok Teh

EKG : Elektrokardiografi
Ptdoty&h. fatlM*MtMst & Mofa+hth^My*/. LUHO^^H, &</ - If 104

SaC> Otf — 'l&ia jjakifata pcCaydKatt
EEG : Elektroencephalogram
Ext : Extremitas (anggota gerak )

EDH : Epidural Haemorrhage
FAM : Fibroadenoma Mammae
FBC : Fractur Basis Cranial

FC : Febral Convulsion
Fr, Fx : Fraktur
FU : Fundus Uteri
FUO : Fever Of Unknown Origin
GCS : Glasgow Coma Scale

H2O : Water
Hct : Hematokrit
GE : Gastro Enteritis
GERD : Gastroesophageal Reflux Disease

GDA : Gula Darah Acak
GDP : Gula Darah Puasa
Hb : Haemoglobin
HCC : Hepatoma Cell Carcinoma
HHF : Hypertensi Heart Failure

HIL : Hernia Inguinalis Lateralis
HIM : Hernia Inguinalis Medialis
HM : Hematemesis Melena
HT : Hypertensi
ICD : International Classification of the
Diseases
let : Icterus
IDDM : Insulin Dependen Diabetes Millitus

IGD : Instalasi Gawat Darurat
IKP : Insiden Keselamatan Pasien

IMA : Infark Myocard Acut
IPI : Instansi Pelayanan Intensive
Pt/o*h*4* PU4y*i*M% RU&H+ Ht/ii Ml*&A+b*h*/iyA£ ttohOhfybps, &V - 105

• i.m
• Inj : Inmamuscular : Injeksi
• ISK
: Infeksi Saluran Kencing : Infeksi
• ISPA
Saluran Pemafasan Atas : Idiopatic
• ITP
Thrombocytopenia
• IUFD
: Intra Uterine Fetal Death (Bayi Mati Dalam Kandungan) :
• IVP
Intra Venous Pyelography : Jari
• Jr
: Intravenous
• i.v
: Jugular Venous Pressure : Kalium
• JVP
: Kumbah Lambung : Kepala/Leher
• K
: Kehamilan Ektopik Terganggu : Kecelakaan Lalu Lintas :
• K-L
Koch Pulmonum : Keluhan Utama / Keadaan Umum :
• K/L
Kejadian Nyaris Cidera : Kejadian Potensial Cedera :
• KET
Ketuban Pecah Dini : Keluar Rumah Sakit : Kejadian Tidak
• KLL
Diharapkan : Kejadian Tidak Cedera . .L5 : Tulang Bagian
• KP
Lumbal
• K.U
: Left (Kiri)
• KNC
: Low Back Pain
• KPC
: Liver Function Test (Tes Fungsi Hati)
• KPD
: Lowen Moton Nuron : Mur2
• KRS
: Morbus Hansen
• KTD
• KTC Pi/oth*4% Pd&y&hAh. fafe*t* HtM4 & 106
• L1.L2.L3. &V - (f
• L
• LBP
• LFT
• LMN
• M-
• MH
MODS : Multiple Organ Disfunction Sindrom
Mot : Motorik
MRS : Masuk Rumah Sakit
MRI : Magnetic Resonanre Imasing
N : Nadi
Na : Neonaterum (Bayi)
NGT : Nasogastric (Tube)
NIDDM : Non Insulin Dependen Diabetes Militus
NSAID : Ninstcroid Anti Inflamatory Drug
NT : Nyeri Tekan
O2 : Oksigen
OA : Osteo Arthritis
OB : Orang Baru
Obs : Observasi
OD : Occular Dextra
OK : Operating Kamer (Kamar Operasi)
OS : Occullar Sinistra
Os : Bone, Mouth
p.c : Sesudah Makan
p.h : Hydrogen Ton Concentrasion
p.o : Per Oral
p.r.n : Kalau Perlu
P/ : Pullnomal
PBI : Pupil Besar Isokor
PCT : Paracetamol
PDX : Planning Diagnose
Ped : Pediatrik
PEX : Planning Edukasi
PF : Premeriksaan Fisik
PL : Pulang
f&JUrt+ Htjii Mi*/U*t+rt*A/ly*6 - 107

If-
PLP : Pulang Paksa
PMX : Planning Monitoring

PP : Post Partum
Psg : Pasang
PTX : Planning tx
Px : Penderita
R : Right (Kanan)
RA : Rheumatoid Arthritis
RBC : Red Blood Cell
Reg : Resular
Ret : Retensio
RF : Refleks Fisiologis
RFT : Renal Function Test (Tes Fungsi Ginjal)
Rh : Ronchi
Ro : Rongten
ROM : Range Of Motion
RP/Rpat : Refleks Patologis

RPD : Riwayat Penyakit Dahulu
RPK : Riwayat Penyakit Keluarga
RR : Respiratori Rate
RT : Rectal Touch
S : Suspect
SAH : Sub Arachnoid Hemorrhage
SCH : Supra Condiler Humerus
S1.S2..... .S5 : Tulang Belakang Bagian Sakral
Sat : Saturasi
SC : Sectio Caesaria
SDE : Sulit Dievaluasi
SDH : Subdural Hemorrhage

SH : Cirrhosis Hepatis
SK : Serum Kreatinin
SKS : Surat Keterangan Sehat
Sp02 : Saturasi Tekanan Oksigen
Spt B : Spontan Belakang Kepala ( Partus Normal)
SQO : Status Quo (Tetap )
SRMD : Stress Releated Mucosal Dammage
St : Status
STD : Sexually Transmitted disease

S1-S2 : Bunyi Jantung 1 -Bunyi Jantung 2
T1.T2.T3. . .T12 : Tulang Belakang Bagian Thoracal
T : Temperatur ( Suhu Badan )
T : Tensi (Tekanan Darah)
Taa : Tak Ada Apa-Apa

Tab : Tablet (Obat)
TBC : Tuberculosis
TFU : Tinggi Fundus Uteri

TAK : Tak Ada Kelainan
THA : Tension Type of Headache

TH/Thx : Thorax (Dada)
TIA : Transient Ischemic Attack
TIO : Tekanan Intra Okuler
TM : Tidak Mampu
TOA : tuba Ovari Abscess
Ttu : Tidak Teratur

ttb : Tidak Teraba
TKR : Total Knee Replacement

TN : Tetanus Neonatorum
TS : Teman Sejawat
Tu : Tumor
• TUR : Transurethral resection

'icCacf
<zttat
Tx Terapi
uk Ukuran
UL Urine Lengkap
UMN Upper Motor Neurik
UPPA Unit Perawatan Pasca Anestesi
URI Upper Respiratory Infection
UTI Urinary Tract Infection
UUK Ubun-ubun Kecil
VE Vacum Ekstraksi
V/V Vulva/Vagina
Ves Vesikuler
VSD Ventricular septal Deffect
VT Vaginal Toucher
WBC Whait Blood Cell
WDC Working Diagnosa
wh Wheezing
3. Daftar yang tidak boleh disingkat
Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan berkualitas,
sehingga memacu terciptanya layanan yang effektif dan effisien. Salah satu tujuan standar singkatan
yang diterapkan adalah untuk effektifitas layanan namun ada beberapa hal yang tidak boleh ada
singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah persepsi atau miss komunikasi.
Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat diantaranya adalah
NO Singkatan yang dilarang digunakan Potensial teijadinya Yang harus
masalah digunakan
U, u (unit) 1. Terbaca “0” (zero) Unit
1 2. Angka “4” (four)
3. “cc”
Kesalahan teijadi pada
1. Q.D., QD, q.d.? qd (daily)
priode selanjutnya Q 1. Daily
2 2. Q.O.D., QOD, q.o.d., qod (every
salah menjadi “I” dan “0” 2. Every other day
other day)
bisa salah jadi “I
110 1. Xmg
1. Training zero (X.O mg) Nilai desimalnya tidak
3
dibaca/hilang/diabaikan
2. Lack of leading zero (.X mg) 2. O.Xmg
Bisa berarti morphine
1. MS
sulfate atau bisa berarti Ditulis lengkap
4 magnesium sulfat Morphine sulfate
Membingungkan bisa Magnesium sulfate
2. MS04 and MgS04 saling tertukar
*) “Do Not Use” List :The Joint Commission, 2001
Tabel Dafitar Singkatan yang di Larang
Singkatan Maksud/makna Potensi Kesalahan Penulisan yang
benar
ng Microgram mg Meg
AD, AS, AU Right ear, Left ear, OD, OS, OU () Right ear, left ear or
each ear each ear
OD, OS, OU right eye, left eye, each AD, AS, AU right eye, left eye,
eye each eye
BT Bedtime BID (twice daily) Bedtime
cc Cubic centimeters "u" ml
D/C Discharge or Premature "discharge" dan

Discontinue
discontinuation of "discontinue
medications if D/C
(intended to mean
"discharge") has been
misinterpreted as
"discontinued" when
followed by a list of
discharge medications
IJ Injection "IV" or "intrajugular" Inj
IN Intranasal IM or IV NAS atau intranasal
HS Half-strength Bedtime Haft-strength atau

bedtime
hs At bedtime, hours of Half-strength

sleep
IU** International unit IV atau 10 (ten) Units
o.d or OD Once daily Right eye (OD-oculus Daily

dexter)
OJ Orange Juice OD atau OS Orange Juice
Per os By mouth, orally OS (oculus sinister) PO, by mouth atau

orally
q.d or QD** Every day q.i.d Daily
qhs Nightly at bedtime qhratau every hour Nightlly
qn Nightly or at qh (every hour) Nightly or at

bedtime bedtime
q.o.d or QOD** Every other day q.d (daily) atau q.i.d Every other day
(four times daily) jika
huruf "0" tidak tampak
jelas
qld Daily q.i.d Daily
q6PM, etc Every evening at 6 Every 6 hours Daily at 6 PM atau 6

PM
PM daily
SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut

/Subcutaneous
U or u** Unit 0 atau 4 unit
UD As directed ("ut IV Directed

dictum")
Penulisan Dosis, 1 mg 10 mg (titiknya tidak Tidak menggunakan
angka nol pada terliat jelas) angka nol "0" desimal
point desimal untuk dosis
Contoh: 1.0
mg
Tanpa tanda nol 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan angka nol
untuk pecahan terliat jelas) sebelum desimal
desimal dibawah dibawah angka 1
1
Contoh : .5mg
9. HCTZ hydrochloride hydrochlorothiazide
hydrocortisone hydrocortisone (seen as
10. MgS04** hydrochlorothiazide HCT250 mg) morphine
11. MS, MS04** sulfate
12. MTX magnesium sulfate
13. PCA
morphine sulfate magnesium sulfate
methotrexate mitoxantrone patient
14. PTU
procainamide controlled analgesia
15. T3
mercaptopurine
propylthiouracil Tyfenol liothyronine
16. TAC
with codeine No. 3
Triamcinolone tetracaine, Adrenalin,
17. TNK
18. ZnS04 cocaine
TPA
TNKase morphine sulfate
zinc sulfate
Stemmed Drug tuliskan nama obat
Names dengan lengkap
1. "Nitro" drip nitroglycerin infusion

sodium nitroprusside
infusion
2. "Norflox"
3. "IV Vane" Norflex
norfloxacin
Invanz
intravenous vancomycin
Tabel Singkatan yang dilarang menurut ISMP
PtUyAhM* Rt/W MtM* RJ M<4***tt*Jly*£ 114

‘SaG ^TV — Hata fieCatfaxati
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib
dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka
lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya
prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian
berkas rekam medis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan

pencatatan berkas rekam medis, yaitu :
a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat.
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran
rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik
lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan
tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya
Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut;
a. Prosedur Umum
i. Pencatatan berkas dilakukan segera seteiah pemberian pelayanan kepada
pasien (mutakhir)
ii. Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian
berkas rekam medis yang telah ditetapkan.
iii. Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam
tahan air serta penulisannya harus jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak
mengadung sindiran
iv. Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus
mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan
115
“&&& — *lo.t<x Jjdrk&tU'ta pctaycivtcin
v. Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan

tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf
vi. Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter,
perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung
dengan pasien, antara lain;
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di rumah sakit
b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non
perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada
pasien, antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya (Depkes RI,
Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis Revisi-II, 2006). Di RS
Muhammadiyah Lamongan, kewenangan pengisian berkas rekam
medis juga diberikan kepada petugas fisiotherapy, Petugas
Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam medis.
e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran
yang berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien, maka yang
mebuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh
direktur rumah sakit.
b. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
i. Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta pasien mengisi form
general consent
ii. Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
sesuai dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien
iii. Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program
116
“Registrasi” combo box “Personal Details”
iv. Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat
di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju
a) Dokter:
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan
elektronik
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
b) Perawat:
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan
sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan
kepada pasien serta pencatatan lainnya
c) Pencatatan di Rekam Medis
(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik bila dibutuhkan
pada program Tracer. Rekam medis pasien rawat jalan
menggunakan rekam medis elektronik yang tersimpan dalam
komputer. Riwayat pasien dapat dimunculkan setiap kali pasien
berobat. Tetapi adakalanya dibutuhkan status rekam medis rawat
inap yang lama untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun
rawat inap.
(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak
ketemu
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
(1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian form general
consent
117
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program
“Registrasi” combo box “Personal Details”
(4) Petugas mencetak kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien
untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
(5) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien
b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat
(1) Dokter:
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis IGD
elektronik
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit lain/dikonsulkan ke dokter
spesialis
(2) Perawat:
1. Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan
kepada pasien serta pencatatan lainnya
(3) Pencatatan di Rekam Medis :
1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan IGD pada program
Tracer
2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas
tidak ketemu
3. Menerima berkas rawat jalan poliklinik (MRE), surat rujukan
pasien rawat jalan, visum, surat kematian dan mencatatnya pada
buku catatan berkas masuk
3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran
Pl/otbA* pd*y*h** &4W Mt/l* & Hi 118

i. Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya pada kolom
identitas
ii. Petugas mencatat identitas pasien pada DMK 1 yang meliputi :
(1) Alamat
(2) Dirawat yang ke
119
(3) Umur
(4) Tanggal lahir
(5) Jenis Kelamin
(6) Pekeijaan
(7) Status Perkawinan
(8) Pendidikan terakhir
(9) Nama Keluarga
(10) Alamat Keluarga
(11) Nama penanggungj awab
(12) Alamat penanggungj awab
(13) Rujukandari
111.
Memeriksa kelengkapan form general consent
IV.
Mengiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap yaitu
Form peraturan rumah sakit, form orientasi farmasi dan form edukasi
terintegrasi
V.
Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan klas
perawatan yang diinginkan pasien/keluarga Mencatat tanggal dan jam MRS
VI.
b) Pencatatan di IRJ/IGD i.
Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang
dilakukan pada berkas rekam medis IGD elektronik dan membuat print
outnya dan mencatat formulir DMK 2 sebagaimana prosedur kewenangan
pengisian berkas rekam medis
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsuikan ke dokter spesialis
119
ii. Perawat:
1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien
2. Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan
sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
3. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan
lainnya
4. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap mulai
dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan
tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan
pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam berkas rekam medis
pasien
c)Pencatatan di Rawat Inap

i. Perawat:
1. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan (DMK 5.1 s.d. DMK
5.3.3) dengan lengkap
2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat
pengamatan mereka kedalam lembar Cattan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) serta membubuhkan tanda tangan dan nama
terang pada form tersebut
3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani berbagai
persetujuan maupun penolakan tindakan medis yang telah dilakukan.
4. Membuat Sensus Harian
5. Membuat Surat keterangan, antara lain :
a. Surat Keterangan Sakit
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Kematian
d. Surat Keterangan Keluar dari ruang perawatan
e. Surat Pemyataan Pulang Paksa
120
‘t>g{> *W — 7at a Jjak-iana IicCa-qai-
iait
ii. Dokter (di Ruang Perawatan):
1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah
diberikan kepada pasien dalam assessment medis awal serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam
medis
2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi secara
tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan tenaga
kesehatan lain yang turut memberikan pelayanna terhadap pasien
tentang proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam lembar CPPT
3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga untuk
mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi
sesuai protap yang berlaku
4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta
melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam DMK 1 jka
pasien pulang
4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana

1) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai
formulir pengisian identitas pasien
2) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program “Registrasi”
combo box “Personal Details” atau dalam buku register bencana apabila teijadi
kerusakan pada sistem informasi rumah sakit
3) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana,
meliputi:
a) Nomor Registrasi Bencana
b) Nama
c) Alamat
d) Umur
e) Jenis dan kode bencana
f) Waktu kejadian bencana
g) Lokasi/ wilayah teijadinya bencana
121
Sad *71/ — Jlaktaaa fceCaitacaci
h) Sarana transportasi ke rumah sakit

c) Pencatatan bagi:
a) Dokter:
1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai
tanda tangan dan code/nama dokter
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
b) Perawat:
L Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien (wama
rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, ukuran tubuh,
wama kulit,) pada berkas rekam medis bencana
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan
kepada pasien serta pencatatan iainnya
d) Pencatatan di Rekam Medis
i. Merekap data korban/pasien yang ditangani RS Muhammadiyah
Lamongan berdasarkan
a) Jumlah korban
b) Jenis kelamin korban bencana
c) Pengelompokan usia korban bencana
d) Klasifikasi luka korban bencana
e) Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk
f) Jumlah dan nama korban yang meninggal
ii. Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong
iii. Mengklasifikasikan pasien lama/baru
iv. Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis
pasien
122
5) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
1) Perawat
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada DMK 1 meliputi : identitas pribadi
dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien
dirawat.
b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya
c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas
dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di
depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila
ibu dalam keadaan tidak sadar
2) Gelang Tangan Bayi
• Wama biru untuk bayi laki - laki
• Wama merah muda untuk bayi perempuan
• Wama putih untuk bayi dengan jenis kelamin yang belum
dapat teridentifikasi.
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama ibu yang
melahirkannya disertai ”By Ny” serta tanggal dan jam lahir bayi
dengan menggunakan bolpoint tinta hitam tahan air
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit
sampai bayi dipulangkan dari rumah sakit
d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang
menolong / perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap ibujari tangan, dari ibunya bayi
3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
e. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
£ Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pemyataan
yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat /
bidan
*71/—lata jjakiacia
2) Dokter
a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan
kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada
berkas rekam medis.
b) Membnat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk
mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi sesuai
protap yang berlaku jika dibutuhkan.
c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta
melengkapi
ringkasan masuk dan keluar pasien dal am DMK 1 jka pasien
pulang 2. Pengisian Rekam medis
Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap pengisian
rekam medis, ketentuan umum mengenai penanggimgjawab pengisian rekam medis
adalah sebagai berikut;
1. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang
membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya:
a. Pengisi rekam medis

1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien dirumah sakit.
2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan
yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, perawat gigi, Bidan,
tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
medis, rekam medis, dan lain sebagainya.
5) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan/
konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
*71/—lata jjakiacia
Plityfrhfrh. MtM* - 124
ty
B<?M*W -- Hata Jjaktaca
b. Ketentuan pengisian rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis.
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi
tanggal.
3) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut dalam pelayanan
pasien hanya memiliki wewenang untuk mengakses informasi rekam medis
dan tidak memiliki wewenang untuk melakukan pengisian berkas rekam
medis.
4) Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan.
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Pembetulan
rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus
a. Dokter
1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen

rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam.
2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama
pada berkas rekam medis
3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang
menjadi tugas dan kewenangannya
4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus
segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal)
125
Z>a6 *W '7afa Jla&jcuta ficCaefcuiav.
—
kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal waktu
dilakukannya perbaikan.
5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam
harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap :
a) Ringkasan Pasien (DMK 1)
b) Ringkasan Penyakit (DMK 12)
6) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir
kematian maupun pada berkas rekam medis pasien
7) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap, benar, akurat
dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta tanpa coretan.
8) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada:
a) DMK 1 (Ringkasan Pasien), DMK 3 (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi), dan DMK 12 (Ringkasan Penyakit)
• Diisi oleh dokter yang merawat
• Apabila pasien meninggal dunia / PLP tanpa sepengetahuan dokter
yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat
• Apabila pasien meninggal dunia / PLP tetapi belum sempat divisite
oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga
ruangan yang bertugas saat itu
• Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini
oleh dokter yang visite paling banyak.
b) DMK2
• Diisi oleh dokter yang memvisite pasien pertama kali
c) DMK 7 (Lembar Konsultasi)
Sekurang - kurangnya memuat:
• Permohonan Konsultasi
• Jawaban Konsultasi
d) Surat Kematian
• Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat meninggal dunia
b. Perawat
1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada lembar yang
menjadi tanggung jawabnya
126
Z>a6 *W '7afa Jla&jcuta ficCaefcuiav.
—
2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar
dan mudah dibaca
3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam lembar CPPT
4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang
menjadi tugas dan kewenangannya
5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau
belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan /
yang merawat pasien
6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam
medis pada:
a)Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat
UGD/Poliklinik Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD (yang
menerima pasien)
b) DMK 3 (CPPT), DMK 5.1, DMK 5.2, DMK 5.3.1, DMK 5.3.2, DMK 5.3.3
dan DMK 5.4
Diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien)
c) DMK 11 (Pesanan Pulang)

Diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana pasien dirawat atau Perawat
Penanggung Jawab Shift)
7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam harus

segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam
kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar selambat-lambatnya pukul
09.00 WIB.
127
c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah
dibaca
3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang memberi
pelayanan atau tindakan
4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
d. Petugas Pelayanan kesehatan lain
1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah dilakukan
2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy pada pasien
dengan tindakan fisioterapy
3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan status binroh
untuk pasien rawat inap yang mendapatkan layanan binroh
e. Petugas Rekam Medis
1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu kandung serta data
sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya (DMK 1)
2) Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan
dokumen yang menjadi tanggung jawabnya (DMK 1)
3) Melakukan pencetakan label pasien rawat inap dan label map untuk berkas
rekam medis pasien rawat inap
4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam medis
hams menggunakan tinta hitam tahan air, huruf cetak serta dengan penulisan
yang jelas dan mudah dibaca.
5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna
menjamin kelengkapan isinya.
6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga
kerahasiaannya
128
Pc/ott*4+ PtUyAhAh Htju &
3. Informed Consent
a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
Prosedur pelaksanaan informed consent di Rumah Sakit Muhammadiyah

Lamongan adalah sebagai berikut:
i. Instaiasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk pertama kali;

b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi kepada
pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan keperawatan yang
akan dilakukan terhadap pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh
pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan
setuju atau menolak tindakan yang akan dilakukan;
c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak invasif dapat
diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk anggukan, menyodorkan
anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan, maupun bentuk lain yang
menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan tindakan-
tindakan yang berhubimgan dengan keperawatan dan penunjang juga telah
dijelaskan pada form persetujuan umum (general consent) yang di
tandatangani oleh pasien/penanggung jawab saat pasien akan medapatkan
pelayanan di RS Muhammadiyah Lamongan.
e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan invasif
dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan menandatangani
form persetujuan (form informed consent) yang disediakan oleh RS
Muhammadiyah Lamongan;
f. Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar
pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan beresiko tinggi
di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian informed consent (identitas
pasien, identitas keluarga, hubungan keluarga dengan pasien, cek list
tindakan) dapat dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli memberitahu
bahwa penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di ruangan/tempat
dilakukannya tindakan;
ii. Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral
a. Melihat informed consent di status pasien dari IGD;

b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD dan
mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan tindakan
medis;
c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka
petugas ruangan/perawat IBS memberikan form penolakan untuk diisi dan
ditandatangani oleh pasien/keluarga;
d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah ditandatangani
oleh pasien dan dokter pada berkas rekam medis;
iii. Tenaga Medis (dokter)
a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif memberikan

penjelasan mengenai diagnosa dan tata cara tindakan medis; tujuan
tindakan medis yang dilakkukan; resiko dan komplikasi yang mungkin teijadi
dari tindakan medis; altematif tindakan lain termasuk keuntungan dan
kerugiannya; prognosis terhadap tindakan medis yang dilakkukan, dengan
bahasa sesuai tingkat pendidikan pasien/keluarga;
b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk
menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan dokter juga ikut
menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi;
c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah form
ditandatangani;
130
OaQ- 9V — Hate ficCayanatt
b. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent
Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent adalah otopsi dan
adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan proxy consent.
1) Otopsi
Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah investigasi

medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda

tangan keluarga si pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi

ataupun pemyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya
harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk di
dalam saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku ,dalam kaitan ini selain
intalasi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki
dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh
pihak yang bersangkutan, dalam hal ini pihak yang bersangkutan harus
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan
otopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pemyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima.
Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit Muhammdiyah

Lamongan (RS Muhammadiyah Lamongan) adalah sebagai berikut;
a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila

1) Atas permintaan keluarga atau ahli waris pasien
2) Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau dengan adanya
surat permintaan pemeriksaan dalam (otopsi) dari kepolisian
b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di RS
Muhammadiyah Lamongan atau dirujuk ke RSUD dr. Soegiri Lamongan.
131
Pdten^ Mt/U RS Md**w*My*6
Rev -
OaO *?V late
—
c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di RS Muhammadiyah Lamongan

akan dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu menerima VER dari pihak
Kepolisian. Apabila diperlukan tenaga ahli dalam pemeriksaan dalam maka
RS Muhammadiyah Lamongan dapat meminta bantuan dr Spesialis Forensik
dari RS Rujukan.
d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan
e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari Pihak
Kepolisian untuk keperluan tertentu
2) Adopsi
Adopsi: Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi

adalah sebagai berikut;
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka

untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat.
Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang
tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak
angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh
melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas
rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang
berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa
berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya
pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus
menurut identitas orang tua aslinya, seperti keterangan diatas.
132
4. Laporan Kecelakaan
Laporan kecelakaan dibuat oleh instalasi gawat darurat. Informasi mengenai kriteria
kasus kecelakaan telah tercantum dalam berkas rekam medis elektronik (RME).
Pencatatan dan pengisian terdapat dalam program MS Access Project dengan nama file
Vital sign, pengguna program ini adalah perawat Instalasi Gawat Darurat. Sumber data
pembuatan laporan kecelakaan adalah pada item check box ”Traffic Accident ”di dalam
program vitalsign, sebagaimana tampilan berikut:
Gambar 38. Program Vitalsign
Dari data tersebut dapat diketahui identitas dan jumlah korban kecelakaan, diagnosa,
tindak lanjut dan informasi lain sesuai dengan yang dibutuhkan.
5. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi
Permintaan resume medis selama dirawat di Rumah Sakit Muhammadiyah

Lamongan oleh pasien atau orang yang mendapat kuasa dari pasien untuk kepentingan
klaim asuransi atau perusahaan ataupun untuk kepentingan lain adalah pengertian dari
permintaan resume medis
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :
1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit
2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan harus
dengan Surat Kuasa bermaterai 6000
3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh orang
tuanya tanpa Surat Kuasa
4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari. Jika
dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka blangko dapat
diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu :
b. Dokter lain yang pemah merawat/memeriksa
c. Kabag. Rawat Jalan
133
Sat/ 9V — lata Jlaâaa ficuu'ticaci
d. Kabag. Rawat Inap
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua yaitu;
1. Permintaan informasi medis pasien

a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau instansi dengan
disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp untuk instansi dibubuhi
stempel.
b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian kesekretariatan.
c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit, melalui jawaban
tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan.
d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis berdasarkan
kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit
e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa bagian
rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatan yang sesuai dengan
permintaan dan persetujuan pimpinan
134
2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi
Prosedur :
a. Pasien
1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dari Petugas Rekam Medis,
kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan
dan nama terang
2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri,
menerima format Surat Kuasa dari Petugas Rekam Medis
3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya dengan
materai 6000
4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang
telah diisi dengan lengkap
5) Menerima resume medis pasien
b. Petugas Rekam Medis
1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis
2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis
3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri, menyerahkan
format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan menjelaskan cara
pengisiannya
4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan waktu
pengambilannya
5) Mencarikan berkas rekam medis pasien
6) Menyiapkan blangko Resume Medis
7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis pasien
kepada dokter yang berwenang
8) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi blangko
Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan
dimana dokter tersebut biasa standby.
9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dari dokter yang
merawat atau petugas unit pelayanan
'tJaO *W — 'lata Jlatcâaa kcCactattau.
10) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat kekurangan, segera

menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang
11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel RS Muhammadiyah
Lamongan pada blangko tersebut sebagai bukti autentikasinya
12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada
waktu yang telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan
bukti Permintaan Resume Medis dan menyerahkan Surat Kuasa bermaterai
yang telah diisi dengan lengkap
13) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang
mengambil Resume Medis di Buku Permintaan Resume Medis
14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis dan Surat
Kuasa bermaterai dalam ordner
c. Dokter yang berwenang
1) Menerima blangko Resume Medis dari petugas Rekam Medis atau dari
petugas unit pelayanan
2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi pasien
yang sebenamya berdasarkan berkas rekam medis
3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti autentikasinya
4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan lengkap
kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit pelayanan
d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap)
1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis tidak
bertemu langsung dengan dokter yang berwenang
2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang berwenang
3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi, kemudian
mengecheck kelengkapannya. Jika ada yang belum lengkap, segera
menyampaikannya kepada dokter yang berwenang
136
ALIJR DAN PROSEDIJR PENGIIRIJSAN SURAT KETERANGAN MEDIS
Khusus permintaan resume medis atau surat keterangan medis jtka pengurus bukan
pasien sendiri/Orangtua -anak-anak usia < 12 tahun—
Gambar 39. Alur dan Prosedur Pengurusan Surat Keterangan Medis

6. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas
permintaan penyidik dari kepolisian yang berwenang, mengenai hasil pemeriksaan medis
terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh
manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah :
1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian

2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan Visum et
Repertum (SPVR) dari Kepolisiaan
3. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku Register
Visum di tempat penerimaan pasien
4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui Bagian
Rekam Medis
Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah sebagai

berikut:
a. Pihak Kepolisian
- Mengajukan permintaan VER secara tertulis (SPVR)
- Mencatat permintaan Visum pada buku register VER
- Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
b. Dokter
- Memeriksa kondisi pasien
- Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh pihak
kepolisian pada program Visum
- Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas rekam medis.
c. Petugas Rekam Medis
- Mencetak hasil visum rangkap 2
- Memintakan tanda tangan dari hasil visum yang telah di print
- Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda tangan dokter
- Merekam permintaan visum dan mengevaluasi persentase pengisian visum
oleh dokter.
7. Penulisan Diagnosis
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifikasi penyakit yang diterbitkan oleh WHO yaitu
ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan ICD 9 CM. Database penyakit
yang ada di RSML adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering muncul dan yang
ada di RSML. Database akan selalu diperbarui seiring penambahan kasus barn yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang digunakan di RS
Muhammadiyah Lamongan dan telah terkode sesuai dengan ICD 10.
Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan diagnosis terletak pada
1) Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat
Untuk penulisan diagnose dan tindakan kedokteran pada berkas rekam medis rawat
jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan data base penyakit dengan istilah
yang biasa digunakan di RS Muhammadiyah Lamongan sedangkan untuk pengkodean
mengacu pada kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM.
2) Berkas rekam medis rawat inap

a. Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri dari
diagnose awal, diagnose utama, diagnose kerja, diagnose komplikasi dengan
ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah baku
digunakan di RS Muhammadiyah Lamongan
b. Penulisan diagnose pada berkas summary /ringkasan penyakit elektronik
menggunakan database yang sama dengan rawat jalan.
139
jZa&icu-ia ficCatfavaa
L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Peminjaman Berkas Rekam medis
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem

penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman
berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan berkas
rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan data medis
oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik
untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstem
(penelitian, peradilan, resume medis, dll).
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai berikut:
a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit
b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya
c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan
Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai dengan permintaan
informasi yang dibutuhkan
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan oleh
pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan dari
direktur
e. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit harus
memenuhi ketentuan sebagai berikut:
i. Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur
ii. Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari
pasien secara tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai yang
ditanda - tangani oleh Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui Orang
tua/Suami/Istri/Ahli Waris
iii. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan
penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk
melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur.
iv. Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan Surat
Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian
P<J&fts*h Pdfiy&hM* Hl/ii & H4*fa**b*/ly*£ Lt«*>0*g***, &V - 140

if
f. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka dilayani dengan memberikan copy berkas
rekam medis
g. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas rekam medis asli untuk
pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam
berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang asli tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak
rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk
dari pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
i. Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam medis

ii. Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam medis menolak
permintaan peminjaman berkas tersebut dan mengarahkan untuk peminjaman berkas sesuai dengan
prosedur peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar
iii. Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan mencantumkan : Tanggal
Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda
Tangan Peminjam.
iv. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal
peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis.
Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar
dari rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
v. Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam medis
Pi/#**** PtJUytosM*- HUu 141

Oat* — lata fzcwManan.
vi. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi

Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian,
tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
vii. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi
jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada
buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai,
petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku
peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan penyimpanan berkas. Petugas rekam medis kemudian
mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada program
peminjaman berkas rekam medis.
b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar hams lebih hati-hati
dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait dengan pengungkapan informasi
yaitu
i. Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui {need to know principle)

ii. Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu {blanket
authorization).
iii. Pelanggaran privasi yang teijadi sebagai akibat dari prosedur pengungkapan
sekunder {secondary release)
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman berkas
rekam medis untuk kepentingan dari dal am dengan peminjaman rekam medis untuk
kepentingan pihak luar rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar hams mengikuti
persyaratan sebagai berikut:
a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam

medis yang ditujukan kepada direktur
Oat* — lata fzcwManan.
142
PdAy#h#h, Ht/ii K HiX
b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah diketahui oleh pasien dengan
bukti surat kuasa bermaterai yang berisi:
- Keterangan telah memberikan kuasa
Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari meminjaman berkas rekam medis miliknya
kepada penerima kuasa
- Tanggal pemberian kuasa.
c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara mental tidak berkompeten maka
surat kuasa dimintakan dari orangtua/suami/istri/ahli warisnya
d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan dari instansi yang bersangkutan
dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur.
e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direktur/disposisi direktur atau instruksi lisan dari
atasan (dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih dahulu , hal ini hanya untuk mempersingkat dan
sebagai pengganti jawaban resmi sementara).
f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis dengan syarat hanya
informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan, tidak memberikan berkas rekam medis secara langsung
dan secara keseluruhan berkas kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka petugas
rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili untuk bertemu langsung dengan
peminjam dan memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam.
g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus dilakukan di ruang yang telah
disediakan oleh Bagian Rekam Medis.
h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar dari Bagian Rekam Medis maka
permintaan peminjaman tersebut harus melalui supervisor internal yang bertanggungjawab terhadap
penelitian tersebut (contoh : jika ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau penelitian maka
permintaan peminjaman berkas harus diajukan oleh Ka.Keperawatan, tanggungjawab terhadap berkas
rekam medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka. Keperawatan setelah berkas rekam medis keluar dari rak
penyimpanan)
i. Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka peminjam atau supervisor mengisi buku
peminjaman berkas dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan
Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
j. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal
peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis.
Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari
Ptdotb&h. PlLnySH***. Rlfa+h. M<£4 & 143

£7c 7l — 'lata
i f
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.

k. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling
dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas
Rekam Medis
l. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali
dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data
telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan:
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk mengungkapkan informasi kesehatan

untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu
digarisbawahi kata-kata “dalam rangka penegakan hukum”, yang berarti bahwa permintaan akan informasi
kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam
medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam
medis tersebut.
144
d rfV — late Jla&âaa fccuicf&aaa
“Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut
undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia
Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus
Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain.”
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan

untuk kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh
penyidik, penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian
untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam
medis hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan
di sidang pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana
kesehatan dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum.
Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis
tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian

informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas
penuntut umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. Hak
menjaga kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan
170 KUHAP.
Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan

peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut:
a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari

kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari
Kepolisian atau atas permintaan Hakim.
b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani dengan
memberikan copy seluruh berkas rekam medis asli dengan membawa berkas
rekam medis asli sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam medis
tersebut.
c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta
berkas rekam medis asli untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara
Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas
rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang asli tersebut tidak
kembali.
d rfV — late Jla&âaa fccuicf&aaa
145
fyilAth. Ht/li RS Rtf/
- If
7s<?M Oty — lata Jjaktcuxa
tclayaKact
Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis
tersebut
d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah
Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan : Tanggal
Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa
khusus tertulis dari direktur
e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer
yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan
petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak
penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi
Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian,
tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas
rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan
berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan mengisi

identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku peminjaman. Buku
peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis RS Muhammadiyah
Lamongan adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval).
Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien Poliklinik dan
Rawat Inap, tidak menggunakan buku peminjaman sebagaimana ketentuan diatas.
Pengendaliannya cukup dengan menggunakan Tracer/Out Guide/Lembar perunut.
Pengendaliannya tidak hanya menggunakan manual (lembar perunut) saja namun juga
menggunakan Tracer Elektronik yaitu program yang berguna sebagai lembar perunut.
146
&a(j /W — lata Jlaâna freiayattcm
Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfimgsi sebagai

pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam medis rawat
inap.
2. Pemasangan lembar Perunut Tracer/ Out Guide dan Pengambilan Berkas Rekam
medis
Pengertian dari tracer/lembar perunut adalah suatu metode yang digunakan sebagai
pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya
tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari
ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut
yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang
didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis,
tempat/peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali
berkas rekam medis.
Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dari rak filling.
Setiap berkas rekam medis yang diambil dari rak atau odner harus diganti dengan tracer,
sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis dapat diketahui
keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat pada saat diminta,
dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam medis berada.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut:
1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin maupun
tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut (tracer), tanggal
permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk pengisian
pada item keperluan dapat diisi dengan nama peminjam/nama ruang poliklinik/tempat
berkas rekam medis yang dipinjam.
2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan
menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil.
3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas rekam medis
ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti berkas tersebut kemudian
menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut (tracer).
147
&a(j /W — lata Jlaâna freiayattcm
Petunjuk penggunaan tracer elektronik : kineija program tracer adalah menampilkan

daftar pasien poliklinik (yang membutuhkan berkas rekam medis) pada saat yang sama
(sesuai dengan waktu pendaftaran). Tampilannya berupa data sheet atau tabel yang
berisi No ID, Register (No. Rekam Medis), Nama Pasien, Alamat, Tanggal Kunjungan,
Layanan, Pemah dirawat inap (MRS), peminjam dan tempat/rak penyimpanan (lihat
gambar 15).
i DAT TAR PASIEN RAW AI JAI AH
Regis Nama | ! Alamat V 1 Tanqgai l.Uyai^^ IPamaHMRSj Rr*;

1
ter |
16.46.57 Suwaji Tn ! Gendong RT 5 RW 2 7W2009!Panj :MRE BOS
L 7/9/2009! Syarrf MULTAZAM
363632 15,99.45 Sutikno Tn ;PrigiRT2 RWSKanor 363621 7/9/2009; Paru
16.46.54 KaraimahNy iSisirkedmngaokoPluni 7/9/2009! Pan/..... IMRE BOS
363014:16.45.56 : Moh Sohibul Rouf Oati Nawong RT 3 7/9/2009: Syaraf MARWAH
RW 363012 99.90 20 Nduk Aiiyah Ny ! Bandaran Gg 7/9/2009 T H T T. ".."..!!!
Muris No 363707:16.41 50 Darsi Ny Waton RT 4 RW 2 7/9/2009; Gigi
Slal 7/9/2009. Umum IMRE BOS
36377S: 16.41.33 Aina Salsabila An Jl Anggur Rt3 fw4 7/9/2009:
Can.: 363767 16.46.10 Kardani Tn . .. SugihanRI3Rw1Solt Fisiotherapj MULTAZAM
363739 16 31.32 Moh Laziro An Keben RT 7 RW 4 Tun 7/9/2009: Mata •
t
363738 09 36 75 NitrNa Yunida Ny iJi Basuki Rahmad no 7/9/2009: Umum
363732;
3637161376,22 ! Marzudi
16.37.23 Tn,H ! Glagah
An Fatikbul BangaranPasarRTRT1 RW 5I 7/9/2009: Bedah T..............
10 RW ZAMZAM iTaufiqi
363724
Rhohn16.42.54
363706 Ikhwati
99 95.37Nurul HidajSedayuiawas RT 1 FMno 7/9/2009! Mata T
Jt Kusuma Bangsa SAWNAH I
YuliWuriyanti Ny 363701 16 36.63 j Sambopinggn RT3 7/9/2009] SAMNAH !
Suawati Ny 363064 16.46.66 RW Semangu RT5RT1 Kandunganj
Sulastri Ny. B!i» 7/9/2009!
. . IJCTOCI icwn i irî^; Mi KIU Kandongan I
' O™ OVA/10
Record)' 141 < II i » Q,
7/9/2009 IG D MRE
80S
7/Q/mnoj .T .
IHI»v ■' iL______!___

DAFTAR PASIEN RAWATJALAN
Gambar 40. Daftar Pasien Rawat Jalan
Terlihat dalam gambar 13, terdapat 153 pasien yang mendaftar pada waktu tersebut.
Apabila pada kolom Penah MRS kosong, berarti pasien tersebut pasien rawat jalan dan apabila
pada kolom MRE terisi keterangan MRE BOS berarti berkas pasien tersebut sudah termasuk
berkas Rekam medis elektronik dan tidak perlu dicarikan berkas manualnya.
Apabila pada kolom Pemah MRS terisi, contoh : lihat gambar 13, kolom Pemah MRS terisi
”Zam-zam” dan pada kolom rak terisi ’Taufiqurrahman, dr”, hal ini berarti berkas pasien tersebut
termasuk berkas rekam medis rawat inap namun berkas tersebut tidak berada pada rak
penyimpanan sebagaimana mestinya karena pada kolom Rak menunjukkan keberadaan berkas
tersebut berada di dalam rak dokter Taufiqurrahman.
Informasi keberadaan berkas tidak berada di dalam rak penyimpanan sebagaimana

mestinya namun berada di dalam rak dokter Taufiqurrahman karena Bagian Rekam
Pdfry&hA*. fail*** Mi/lt RS 148

J
QaG rfV — Jja&jgctci fcdcufacatt
Medis RS Muhammadiyah Lamongan telah membuat sistem penyimpanan khusus untuk

menyimpan berkas rekam medis yang belum lengkap.
Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus diserahkan dan
disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan dengan syarat terisi dengan lengkap.
Untuk menjalankan ketentuan tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis tidak
lengkap. Sistem tersebut adalah sistem yang mengelola berkas rekam medis yang belum lengkap,
berkas rekam medis yang belum lengkap akan di evaluasi oleh bagian Assembling dengan
menggunakan program tracer, dari hasil evaluasi tersebut berkas akan disimpan berdasarkan
lembaran atau DMK (Data Medik) yang kosong/belum lengkap.
Setiap DMK menunjukkan penggungjawab pengisinya, dengan demikian maka penyimpanan

berkas rekam medis yang belum lengkap disimpan berdasarkan siapa penanggung jawab
pengisian berkas tersebut, jika dokter maka disimpan dalam rak dengan nama dokter tersebut
atau jika unit terkait (contoh ; Paviliun Shofa ) maka disimpan didalam rak unit terkait tersebut
(rak : Shofa) dan begitu seterusnya.
Rak penyimpanan ini hanya bersifat sementara yaitu sebagai tempat penampungan sebelum
berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan agar kelengkapan data medis dapat
terpenuhi dan berkas rekam medis tidak bercampur dengan berkas lengkap serta memudahkan
petugas dalam pencarian berkas untuk kebutuhan peminjaman atau pelayanan lainnya.
Apabila pada kolom peminjam terisi, maka keberadaan berkas tersebut tidak berada didalam
ruang rekam medis namun berada diluar ruang penyimpanan rekam medis sesuai dengan
informasi yang termuat didalamnya. Contoh : jika kolom peminjam berisi ’’Orizanov Mahisa, dr”
maka keberadaan berkas rekam medis di dalam ruang Dokter Jaga (karena dr. Orizanov Mahisa
bertugas didalam ruang tersebut) dan Jika kolom peminjam berisi nama dokter mitra (dokter luax
rumah sakit) maka keberadaannya di dalam ruang poliklinik tempat dokter tersebut praktek dan
begitu seterusnya.
149
Cara penggunaan program tracer adalah sebagai berikut
1. Pilih (clik dua kali) Shortcut ’’Tracer” didalam Desktop hingga muncul tampilan
gambar 14.
2. Gambar 41. Menu Utama Program Tracer
Clik Tombol Tracer Status Px Jalan pada menu program tracer (lihat gambar 14) maka
Wma
illiiliilll • pHl
' ........
Umoagan
akan muncul Daftar Pasien Rawat Jalan sebagaimana gambar 13.
Agar informasi daftar pasien rawat jalan selalu terbaru (Update) maka program tersebut harus
selalu/sering di Refresh dengan cara clik kolom ID pada daftar pasien rawat jalan (lihat gambar
13) kemudian Sort Descending atau urutkan ID
mulai dari yang terbesar ke terkecil, dengan cara clik simbol Z-> A (Ml), lebih jelas lihat gambar
15.
2
f
12.01.12 IMatoha Tn 229095
12 01 11 Kasih Ny 229934 12.01.09
MaskunTn 229932 11.86.97 iNurhayati
NY ] 229930 12.01.08 I Siti Nur
5 Kbolifah N
PtJ&hM* Pdfiy&hM* fh Mt/Ci & ***y*JXy*t 150

4. Tulis dalam lembar tracer setiap pasien yang baru mnncul setelah di Refresh. Kemudian
carikan berkas rekam medis sesuai dengan informasi keberadaannya dan kemudian
distribusikan berkas tersebut sesuai dengan informasi layanan yang ditampilkan.
3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas rekam medis
akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan mengenai pendistribusian adalah
sebagai berikut;
a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan pendistribusian berkas
rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas rekam medis dan tidak dibenarkan
untuk dibawa pasien/keluarga pasien.
b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dari rak penyimpanan harus tergantikan
oleh tracer dan segera didistribusikan.
c. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis secara rutin pada
saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian Rekam Medis.
d. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas rekam medis ketika
proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah petugas rekam medis.
Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan, keamanan dan kerahasiaan
berkas rekam medis menjadi tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di
tempat tujuan tersebut).
e. Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak lengkap harus segera
didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2 kali 24 jam terhitung hari
pengembalian berkas dan jika belum terisi dengan lengkap, berkas rekam medis
didistribusikan kembali setelah 14 hari terhitung hari pengembalian berkas. Apabila masih
belum lengkap maka petugas mendistribusikan kembali setelah 30 hari terhitung hari
pengembalian berkas.
151
CaL> *7V — Hata pci-ayaxcm
f. Sebelum berkas rekam medis tidak lengkap didistribusikan, petugas harus mengentry tujuan
pendistribusian ke dalam program tracer (Tracer Elektronik). Dan begitu pula pada saat
pengembalian berkas tersebut petugas juga harus mengentry hasil pendistribusian pada
tracer elektronik.
Petunjuk teknis pendistribusian berkas rekam medis ;
1. Lanjutan point 4 cara penggunaan program tracer yaitu setelah melihat daftar pasien rawat
jalan kemudian membuat tracer manualnya dan mengambil berkas yang pada saat yang
sama mengganti keberadaan berkas tersebut dengan tracer manual, berkas siap
didistribusikan.
2. Pendistribusian berkas sesuai dengan informasi yang ditampilkan pada kolom layanan
daftar pasien rawat jalan (lihat gambar 13). Sebelum pendistribusian petugas memberikan
stampel tanggal kunjungan pada berkas rekam medis rawat jalan.
3. Untuk pendistribusian berkas tidak lengkap. Petugas menghubungi yang bersangkutan
(khususnya dokter) apakah siap untuk mengisi berkas tersebut. Kemudian petugas
mengambil berkas rekam medis pada rak sesuai dengan nama yang bersangkutan dan
mengentry berkas tersebut pada program tracer.
4. Tahapan pertama adalah buka program tracer sebagaiman cara penggunaan program
tracer point 1. yaitu clik dua kali icon tracer pada desktop hingga muncul menu program
(lihat gambar 14), kemudian clik tombol ”Distribusi Status Px” hingga muncul daftar berkas
tidak lengkap per pengisi sebagaimana gambar 16.
Pidoth** PtUy*h*h, fafabt* Ht/ii &</ - If 152

Gambar 43. Daftar Distribusi Status Tidak Lengkap
5. Setelah muncul gambar 16, clik tombol filter (A) pada menubar program tracer tersebut
(lihat tanda panah wana biru tua pada gambar 16) hingga tampilan daftar kosong
dan hanya terdapat satu baris. Kemudian pada kolom ’’Pengisi” entry dengan
nama yang bersangkutan. Kemudian clik tombol terapkan filter, yaitu
gambar 16). Maka akan tampil daftar berkas tidak lengkap per DMK yang menjadi
tangungan yang besangkutan.
6. Setelah tampil daftar berkas tidak lengkap per DMK diatas, entry kolom ’’tanggal
distribusi” sesuai dengan tanggal pendistribusian berkas tersebut. Kemudian
berkas didistribusikan sesuai dengan tujuan.
4. Pengembalian Berkas Rekam medis
Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan ketempat
semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai. Ketentuan mengenai
pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut:
1. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas rekam medis
2. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam
medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit dan
didampingi oleh salah satu petugas rekam medis
3. Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di rak
penyimpanan berkas.
a. Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan
menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).
b. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan
berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban mengisi
4. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak lengkap
harus diganti dengan tracer.
5. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer diambil
6. Lama penyimpanan berkas 3 tahun aktif dan 2 tahun in aktif
Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali dari poliklinik,
berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi peminjaman/tidak
lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian berkas rekam medis yaitu
seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997).
1. Berkas kembali dari poliklinik/rawat jalan.
Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah
selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke
bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap.
Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan

berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas
tersebut dalam rak "berkas kembali dari poliklinik” di dalam ruang penyimpanan
bekas.
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan mencatatnya
dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya
kembali ke dalam rak atau odner dengan ketentuan ;
a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit filling
system
b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian berkas

ketempat semula.
2. Berkas kembali dari ruang perawatan.
Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah
sebagai berikut;
a. 2 x 24 jam terhitung dari tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus kembali
ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
b. Waktu penyerahan berkas maksimal jam 09.00 pagi. Jika berkas belum kembali
maka petugas rekam medis (assembling) konfirmasi ke unit terkait tersebut. Daftar
berkas yang belum kembali dapat diketahui dengan menggunakan program tracer
(lihat gambar 17).
11.98. :Adi Wonokerto RT 4 Sumbarag 4/30/2007;

93 Setiawan Sumberaji{MARWAH j 4/30/2007;
11.99. An jFara Kr\Tamanprijeg RT 5 RW 6 La 4/30/2007 j
26 Rahmadha iTamanprijei SHOFA j y'Sukorejo 4/30/2007:
11.99. ni 7 ;Anis RT 2 RW 3 KemSukorejo - 4/30/2007
11.98. jDwj Sugianto iTanjung Rt 1 RW2 Lamongs 4/30/2007; ..
48.......
12 Tn
; Rozikin iBeruRT I RW Tanjung [MAJRWAH
1 Sarirajo L^Beru |‘ 4/29/2007 I
00.52.. Abdul
12.00. Sdr ISawahanRTI RW2 ISHOFA [ 4/29/2007 P
07
12.00. :Mujib
FazaSdr in!MajensiMajenang
Jl. Wongsorejo SHOFA
No. 142 Ban; 4/29/2007 i
02
11.99. Najmi
Dz u (fit e r NEONATUS
Jl Pondok Muhammadiyah: 4/29/2007
29.......
11.99. S etiya SH MAJWAH
i lkhwan Tanqqungan 1 RT 1 RW 2 Pu 4/29/2007
92....... Tn
11.01. Jaelan Tn Tanggunga DinoyoMARWAH
RT2/RW5 Deket L
59
07.26. ^: Kowak Dinoyo
RT 2 RW • MAJWAH
5 Bedingitj ...
4/29/2007*
08
11.93. Supiyatun
Putri Nur Bedingin :Rt
in Sungailebak NEONATUS
2/1 Karangr| 4/29/2007
79
11.97. OktiaAnwarRatiTn Sungaileba;
Bucukidul MARWAH
RT3 RW1 Mengsj " 4/29/2007
44
.11 Menganti ; MARWAH i Anonnm^ ■
! j 1 1 LM-i
«** tm4 .........
Gambar 44. Daftar Berkas Belum Kembali

OaO *?V — Jlti&tcuta ficCagaettitt
c. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan ke dal
am rak ’’Berkas Pasien Pulang”. Tugas bagian assembling menata ulang urutan berkas
rekam medis rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi
kelengkapan berkas tersebut. Kemudian mengentry ke dalam program tracer.
d. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian
koding (jika DMK 1 telah terisi) atau dimasukkan ke dalam berkas siap koding
untuk pengkodean penyakit. Dan jika DMK 1 kosong maka berkas ditempatkan ke
dalam rak ’’berkas siap filling TL (tidak lengkap)”.
e. Jika berkas siap koding telah selesai dari proses pengkodean maka berkas
ditempatkan ke dalam rak ’’Siap Filling Lengkap” jika berkas tersebut lengkap. Dan
ditempatkan ke dalam rak ’’Siap Filling TL” jika masih terdapat DMK lain yang
belum lengkap.
f. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan
penempatan rak-rak tersebut diatas. Jika berkas berada di dalam rak ’’Siap Filling
Lengkap” maka petugas menyimpannya ke dalam rak utama (rak lengkap). Dan
jika berkas berada di dalam rak ’’Siap Filling TL” maka petugas menyimpan ke
dalam rak berkas tidak lengkap sesuai dengan informasi rak penyimpanan yang
terdapat pada lembar evaluasi berkas dari print out program tracer.
g. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas
rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum
berkas dikembalikan ke tempat semula.
3. Berkas kembali dari distribusi tidak lengkap atau peminjaman.
a. Berkas yang telah didistribusikan harus kembali ke bagian rekam medis dan
dimasukkan ke dalam rak ’’Kembali dari Distribusi” maksimal 2 x 24 jam terhitung
tanggal pendistribusian.
b. Berkas yang telah disetorkan ke bagian Assembling akan dievaluasi kembali
mengenai kelengkapannya. Kemudian mengentrynya ke dalam program tracer.
c. Berkas yang sudah lengkap akan dimasukkan ke dalam rak ’’Siap Koding” jika
DMK 1 dalam bekas tersebut belum terkoding. Jika berkas telah terkoding dan
lengkap maka berkas tersebut dimasukkan ke dalam rak ’’Siap Filling Lengkap”
Pt/ett***s. Pdfiy&hMi &£*** MtM* PS iMWhjfts, Rtt / - 156

dan
157
jika berkas telah terkoding narnuxi masih belum lengkap maka berkas dimasukkan
ke dalam rak ”Siap Filling TL”
d. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan
penempatan rak-rak tersebut diatas. Jika berkas berada di dalam rak ”Siap Filling
Lengkap” maka petugas menyimpannya ke dalam rak utama (rak lengkap). Dan
jika berkas berada di dalam rak ”Siap Filling TL” maka petugas menyimpan ke
dalam rak berkas tidak lengkap sesuai dengan informasi rak penyimpanan yang
terdapat pada lembar evaluasi berkas dari print out program tracer.
e. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas
rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum
berkas dikembalikan ke tempat semula.
Petunjuk teknis penggunaan program tracer untuk evaluasi kelengkapan berkas

rekam medis rawat inap :
1. Buka program tracer sebagaiman cara penggunaan program tracer point 1 yaitu
clik dua kali icon tracer pada desktop hingga muncul menu program (lihat gambar
14), kemudian clik tombol ’’Status Belum Kembali” untuk menampilkan daftar
berkas yang belum kembali (lihat gambar 17).
2. Kembali ke Menu Utama kemudian clik tombol ’’Priksa Status Px” untuk masuk ke
dalam daftar berkas rekam medis pasien pulang dan berkas rekam medis tidak
lengkap (lihat gambar 18).
Gambar 45. Daftar Bekas Pasien Pulang dan Berkas TL
11.9B.59
229222M1.9B.93
229371 11.99.26 229532
11 99 20 229556 11
99.75 229730 11.98.48
229626 12.00.02 229631
M2.b6.b7 229755M
2.00.52 229547 11.99.92
229538 11.99.29 229203
07.26.06 229092! 11
95.B4 229035 11.98.34
228830 11.97.44 ..miiss-
ian...
PtJLtm** Pd*y*hM* Mt&t RS Rev - ^ 158

3. Kemudian cari dalam daftar tersebut berkas yang telah disetorkan yaitu berkas yang
berada di dalam rak ’’Berkas Pasien Pulang” dan di dalam rak ’’Berkas Kembali dari
Distribusi”. Kemudian clik tombol ’’Check Kelengkapan Status” hingga muncul tampilan
sebagaimana gambar 19.
Gambar 46. Check Kelengkapan Berkas
4. Tahapan dalam mengentry form check kelengkapan berkas adalah : a.
Berkas Pasien Pulang
i. Entry Box ’’Tanggal Kembali Status ke MR” sesuai dengan tanggal berkas
disetorkan.
ii. Jika berkas yang disetorkan lengkap maka isi listbox ’’Status Kembali dari
Paviliun Sudah Lengkap ” dengan pilihan ’’Sudah”. Kemudian isi listbox
’’Simpan” dengan pilihan ”Ya”. Maka setelah program tracer ditutup, berkas
tersebut sudah tidak terdapat dalam Daftar Bekas Pasien Pulang dan Berkas
TL.
iii. Jika berkas yang disetorkan temyata belum lengkap maka isi listbox ’’Status
Kembali dari Paviliun Sudah Lengkap ” dengan pilihan ’’Belum”. Kemudian
langsung menuju ke subform evaluasi (lewati listbox ’’Simpan”, biarkan tetap
kosong).
iv. Entry subform evaluasi sesuai dengan DMK yang kosong/tidak lengkap
berserta pengisinya. Abaikan kolom Tgl Distribusi dan kolom Tgl Kembali
distribusi. Kemudian isi kolom rak sesuai dengan isian salah satu dari kolom
pengisi. (jika DMK yang kosong banyak maka nama pengisinyapun banyak
pula, sehingga harus dipilih salah satu dari isian kolom ’’Pengisi” untuk
menempatkan ke dalam rak tidak lengkap)
v. Kemudian Clik Tombol ’’Cetak” untuk mencetak hasil evaluasi tersebut.
Informasi yang termuat dalam Print Out tersebut adalah nama DMK dan
pengisinya serta rak tempat penyimpanan. Print out inilah yang menjadi acuhan
bagi petugas penyimpanan untuk menyimpannya sesuai dengan ketentuan.
b. Berkas Kembali dari Distribusi
159
1) Tampilan form check kelengkapan status untuk berkas kembali dari distribusi
sedikit berbeda yaitu : Box ’’Tanggal Kembali Status ke MR” sudah terisi,
listbox ’’Status Kembali dari Paviliun Sudah Lengkap ” terisi dengan pilihan
’’Belum” dan pada subform, tanggal distribusi telah terisi (pengisian ini pada
saat pendistribusian).
2) Setelah melewati proses evaluasi, entry Tgl Kembali Distribusi -pada baris
yang sesuai dengan DMK/pengisi— dengan tanggal kembalinya berkas
tersebut. Kemudian ganti pada kolom ’’keterangan” yang sebelumnya terisi
’’Tidak Lengkap” dengan pilihan ’’Lengkap”. Jika masih terdapat keterangan
’’tidak lengkap” pada Form tersebut maka ganti isian kolom rak sesuai dengan
pengisi yang bersangkutan. Kemudian cetak atau coret dan ganti nama rak
pada print out hasil evaluasi berkas dengan nama yang barn.
3) Fasilitas lain yang terdapat di dalam program tracer adalah report hasil
kegiatan evaluasi diatas. Cara penggunaannya yaitu;
4) Pada Menu Utama pilih dan clik tombol ’’Laporan” maka akan muncul tampilan
menu laporan yang dapat disajikan (lihat gambar 20. Menu Laporan)
PtJLtm** Pd*y*hM* Mt&t RS Rev - ^ 160

5) Sebagaimana terlihat dalam gambar 20 laporan yang dapat disajikan adalah
a) Laporan jumlah berkas yang dikembalikan tepat pada waktunya (2x24 jam) baik lengkap maupun tidak lengkap. Clik
tombol ’’Berkas Kembali” maka akan muncul form interval tanggal. Sebagaimana gambar berikut.
TajnggaFAwai Tanggal Akhfr

Pilih u/Leporen
''fcengfcap
j, <*■ Defcail Lengkap Telat
Detail Tidak Lengkap Telat
L IH A T
Gambar 48. Laporan status kembali dari paviliun

Entry tanggal awal dan tanggal akhir sesuai dengan yang dikehendaki kemudian pilih tombol “Lengkap” untuk
menampilkan jumlah total berkas lengkap yang kembali dari Paviliun tepat waktu dan terlambat, jika ingin melihat secara
detail laporan tersebut maka pilih dan tekan tombol detail dibawah tombol lengkap. Dan pilih tombol “Tidak Lengkap ” jika
menginginkan informasi tentang jumlah berkas tidak lengkap yang kembali tepat waktu dan terlambat, apabila
menginginkan informasi secara mendetail pilih dan tekan tombol detail dibawah tombol tidak lengkap.
161
b) Laporan jumlah berkas rekam medis yang belum lengkap per DMK. clik tombol urutan ke-2 ’’Ketidaklengkapan Per
DMK” hingga muncul interval tanggal pembuatan laporan seperti dalam gambar berikut;
LIHAT | Detail |
j
r iMr:i#yi:ri^ tiin Mliii'Vriiit'rr''v.': '''''■ nv>M1fii1fi ''F WM
Gambar 49. Laporan perDMK Paviliun
Entry batas tanggal sesuai dengan yang dikehendaki kemudian clik tombol ”Lihat” maka akan muncul laporan
jumlah total ketidak lengkapan berkas per DMK.
c) Laporan jumlah berkas rekam medis per pengisi DMK atau biasa disebut laporan berkas rekam medis per dokter.
Sebagaimana ketentuan diatas yaitu harus memasukkan interval waktu penyajian data. Pilih tombol urutan ke-3
’’Ketidaklengkapan
PerDokter” hingga muncul . n"x
LAPCMipKETIDAK
lilt
Jills
#111
; 1111 ''-
ii###!!;#::;
/
tampilan
Ketidaklengkapan Perdokter
Gambar 50. Laporan Ketidaklengkapan per Dokter
Setelah mengentry tanggal sebagaimana terlihat dalam gambar 23 maka akan muncul laporan berkas per nama
pengisi yang memuat informasi tentang jumlah total berkas yang menjadi tanggungan pengisi,
Pt/o+t**** PtUy#hMs Rtifrno MyUt & 162

‘S<rX *?lf — *7at a beuutcutau
jumlah berkas yang tidak lengkap dari total tanggungan dan jumlah
berkas yang sudah tens! dengan lengkap dari jumlah total berkas yang
menjadi tanggungannya.
d) Laporan pendistribusian berkas per pengisi dalam batas waktu sesuai

dengan permintaan dengan pilihan range pengisi dan kriteria
pendistribusian yaitu 2 hari, 14 hari dan 30 hari sebagaimana ketentuan
dalam pendistribusian diatas (bahasan distribusi berkas rekam medis). Pilih
tombol urutan berikutnya ’’Kembali Distribusi”. Setelah muncul tampilan
gambar 24, entry interval waktu dan pilih range dokter mulai dari yang
teratas sampai dengan terakhir (agar terlaporkan semua). kemudian pilih
kriteria pendistribusian. Kemudian clik tombol ’Total” maka akan muncul
laporan jumlah berkas lengkap yang telah didistribusikan menurut kriteria
pendistribusian per pengisi.
Gambar 51. Distribusi lengkap per Hari

e) Selain Laporan untuk mengevalusi bagian terkait juga terdapat evaluasi
intern bagian rekam medis, yaitu Laporan pendistribusian berkas rekam
medis oleh petugas rekam medis. Laporan ini menyajikan informasi respont
time petugas rekam medis dalam mendistribusikan berkas tidak lengkap ke
bagian terkait. Dengan adanya standar pengiriman maksimal 2 x 24 jam
maka dapat diketahui kineija petugas pendistribusian yaitu jika dalam hasil
laporan tersebut diatas terdapat jumlah berkas yang melewati 2 x 24 jam,
berarti terdapat kendala dalam proses pendistribusian, apakah bersifat
personal atau menejemen.
162
Pilih tombol urutan berikutnya yaitu tombol ’’Evaluasi Intern”. Kemudian
entry batas waktu laporan yang hendak disajikan (lihat gambar 27),
kemudian clik tombol ’’Lihat”. Maka akan muncul laporan sebagaimana
penjelasan diatas.
S3' IVAI UASi IN f f RN

Tanggal ar/d
Tanggal
Gambar 52. Evaluasi Intern
f) Untuk tombol terakhir yaitu Tombol ’’Penyelesaian Berkas”, laporan yang

disajikan hampir sama dengan Laporan Distribusi lengkap per hari, namun
perbedaannya adalah laporan yang disajikan per Paviliun dengan kriteria
14 hari dan 30 hari, lebih dari hari. Seperti terlihat pada gambar 28.
S3 Penetembalian
Berkas Tl
| Pengembalian Berkas S^telah Distribusi Lengkap ;
= Tamjijal ..
. .............................m
Kriteria Hari ' 0 1 4 Hari
W > •30 Hari ; ■ ■
|| ■/.: DETAIL |
Gambar 53. Pengembalian Berkas Setelah Distribusi Lengkap

163
'Bad *71/ - lata Jlaâaa
5. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik untuk
informasi (baik convensional maupun*pen) berbasis computer secara utuh, sehingga
menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber-sumber
yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat-
alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dari pengungkapan yang tidak
disengaja maupun yang disengaja (Harman, 2001a, him. 372). Sedangkan kerahasiaan
merupakan “ pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini
mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan
informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu.’’(Harman, 2001a, him. 370).
Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal.
Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang sangat
penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu terdapat kebijakan
yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak
diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang
diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku. Petugas
rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan
baik serta terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis
Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah

sebagai berikut:
1. Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia
2. Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang
tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis
3. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan
Prosedur yang telah ditetapkan.
4. Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien
mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat
Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien
164
SaO i7l) - Hata ujg&iaaa UcCcioaKan
5. Permintaan resume medis pasien hams memenuhi ketentuan / Protap Permintaan

Resume Medis
6. Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin dari
pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit.
7. Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis balk manual maupun
elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang diberi
kewenangan mengaksesnya hams dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis
8. Programmer hams dapat memfasilitasi prosedur point ke - 7
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar
pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis yaitu:
1. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, hams disortir menumt
nomor, sebelum disimpan.
2. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter, staf
rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari
tempat penyimpanan.
3. Rekam medis yang sampulnya msak atau lembarannya lepas, hams segera diperbaiki
untuk mencegah makin msak/ hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
4. Pengamatan terhadap penyimpanan hams dilakukan secara periodik untuk menemukan
salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
5. Petugas penyimpanan hams memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
6. Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat
dapat dipergunakan.
7. Rekam Medis sangat tebal hams dijadikan 2 atau 3 jilid.
M. PELEPASANINFORMASI
Pelepasan infonnasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau

mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
PUtn«* Ht/U M<4****ysjiy*l U*h4>fov - if 165

Z>ai> 9V — Hata Uclavaetaa
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang - undang
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap
informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga.
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang

membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk
kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran
klaim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak
berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta
informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten
untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:

a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi
rekam medis pasien yaitu:
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan
oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2, Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang
akan menggunakan rekarn medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian
rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.
166
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara
langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat
keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam
medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai yang
ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien melalui data
rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut.
7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
10. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan
sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa
atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis,
Pc/wSfrK PtLy*h*h RS hUM****Jly*l 167

memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam
medis, yaitu:
Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik
secara baik.
Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan
tindakan
apa yang hendak dilakukan
Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum
melakukan tindakan medik
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Muhammadiyah

Lamongan menggunakan sistem Sentralisasi namun dengan metode yang berbeda.
Sentralisasi yang dimaksud adalah tempat penyimpanan berkas rekam medis seorang
pasien baik catatan kunjungan Poliklinik maupun catatan kimjungan Rawat Inap
tersimpan dalam satu ruang yang sama (tersentral). Namun jika dilihat dari definisi
sistem penyimpanan sesuai dengan Depkes RI, 1997 maka lebih tepatnya sistem yang
digunakan di RS Muhammadiyah Lamongan adalah sistem semi sentralisasi yaitu
penggabungan antara sistem desentralisasi dan sistem sentralisasi.
Definisi dari sistem semi sentralisasi adalah berkas rekam medis baik rawat inap
maupun rawat jalan tersimpan pada satu ruangan yang sama tetapi untuk berkas rawat
jalan disimpan dalam database, jika kemudian pasien rawat inap maka berkas rekam
medis rawat jalan akan di print dan disatukan dalam berkas rawat inap serta disimpan
didalam rak penyimpanan berkas rawat inap.
168
SaO — Hat a Jla^-ava fidayavaa
Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis rawat
jalan sudah menggunakan elektronik sehingga tersimpan langsung di server dengan
prosedur backup data minimal setiap hari dalam bentuk CD yang disimpan oleh Instalasi
EDP (Elektronic Data Prosessing) atau SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit).
Karena RS Muhammadiyah Lamongan menggunakan sistem komputerisasi tanpa

berkas (Paper less) untuk rekam medis pasien rawat jalan, maka sistem penyimpanan
berkas hanya pada berkas rekam medis rawat inap pasien. Berkas rekam medis lama
untuk pasien rawat jalan dan surat rujukan rawat jalan dialihkan menjadi soft file dengan
cara dilakukan scan. Sedangkan untuk berkas pasien ODS (One Day Surgery) di simpan
tersendiri di dalam odner untuk kemudian di scan setelah dilakukan evaluasi mengenai
kelengkapan dan entry diagnosa.
Kelebihan dari sistem penyimpanan sentralisasi ini adalah:
1. Mengurangi jumlah muatan dalam rak penyimpanan mengingat pasien rawat

jalan cenderung lebih banyak daripada pasien rawat inap.
2. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
3. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis.
4. Tata keija dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
5. Memungkinkan peningkatan efisiensi keija petugas penyimpanan.
6. Mudah menerapkan system nomor unit (Unit Numbering System) dan Terminal
Digit Filling system.
Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem penyimpanan
harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau pengambilan berkas,
yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah pencarian atau
penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam proses penyimpanan yaitu
Kode Wama dan Penomoran.
169
Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tatacara penyusunan berkas rekam
medis didalam rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis mudah dicari
dan diambil kembali. Sistem Penjajaran yang digunakan oleh Bagian Rekam Medis RS
Muhammadiyah Lamongan adalah Terminal Digit Filling System yaitu Sistem Angka
Akhir yang telah dimodifikasi, sehingga berbeda dengan standar yang digunakan.
Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 6 digit angka (sebagaimana

dalam pembuatan nomor rekam medis), yaitu dikelompokkan menjadi 3 kelompok
masing- masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kanan atau paling bawah (jika susunan angka vertikal), angka kedua
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri atau paling atas dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah. Perbedaan dengan standar yang
digunakan adalah kebalikan pada 2 angka tengah dan 2 angka paling kiri atau paling
atas. Susunan tersebut dapat dicontohkan sebagai berikut;
00 01 00 angka kedua angka ketiga
angka pertama
(secondary digits) (tertiary digits) (primary digits)
Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas hams melihat angka pertama dan membawa
rekam medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama.
Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis disimpan dan dijajarkan ke dalam
urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digits), yang selalu berlainan.
170
Contoh:
1- 0 1- 0 2- 0
0-00 1-00 2-00
1- 0 1- 0 99-99-00
2-00
1-00
1- 0 01-99-00 00-00-01
2-00 2- 0 00 01-01
00-99-00 -
0-00
2- 0 02 00-01
1- 0 -
0-00 1-00
Keuntungan dari sistem penjajaran Angka Akhir atau Terminal Digit Filling Sistem adalah:
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak akan berdesak-desakkan
di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus di simpan di dalam rak.
b. Petugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas
masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50- 70, section 75-99
c. Pekeijaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengeijakan jumlah rekam
medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section,
pada saat ditambahnya rekam medis baru disection tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan terhindar dari timbulnya rak
kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
g. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga
resiko untuk teijadi kekeliruan dalam membaca angka sangat kecil.
***. PtUyfi***fai&MsHUU &

PUfi ^ 171
3. Kode Warn a
Kode wama dalam sistem penyimpanan di Bagian Rekam Medis RS

Muhammadiyah Lamongan memiliki dua makna yaitu Pewamaan pada sampul/Map
Berkas Rekam Medis Rawat Inap dan Perwamaan sistem penjajaran pada primary digits
(angka pertama) dan tahun terakhir kunjungan rawat inap.
1) Kode wama pada sampul/map berkas rekam medis rawat inap
Berkas rekam medis rawat inap terdiri dari kumpulan berkas-berkas yang berisi
tentang pelayanan yang diberikan kepada pasien selama pasien dirawat inap, untuk
menjaga kerapian dan kesinambungan dari isi berkas tersebut diperlukan map atau
sampul.
Tujuan pemberian sampul adalah untuk :
- Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran (Form/Berkas) rekam

medis.
Mencegah terlepas, tercecer atau tersobeknya lembaran pada saat berkas
digunakan di unit pelayanan.
Sampul pelindung dilengkapi dengan penjepit (fastener) untuk mengikat

lembaran-lembaran pada sampul, penjepit dipasang pada bagian sebelah kiri
lembaran sampul seperti lembaran buku.
Bagian tengah map hams diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah

tebalnya lembaran-lembaran yang tersimpan didalamnya.
Kode wama yang dimaksud adalah pemberian wama tertentu pada sampul
berkas rekam medis rawat inap. Hal ini diberlakukan untuk memudahkan pencarian
kembali, temtama untuk permintaan data medis yang terkait dengan penelitian atau
pendidikan.
Perwamaan digunakan berdasarkan kategori kasus yaitu;
• Hijau digunakan untuk Bayi baru lahir dengan umur kurang dari 3 bulan.
• Merah muda digunakan untuk kasus OBSGYN atau Kandungan
• Kuning digunakan untuk kasus Bedah
• Biru digunakan untuk kasus Umum baik dewasa maupun anak-anak.
2) Pewamaan pada primary digits (angka pertama) dalam sistem penjajaran dan tahun terakhir kunjungan.
Kode wama dalam sistem penjajaran adalah pemberian wama pada primary digits (angka pertama). Tujuan
dari perwamaan pada angka pertama sebagai angka yang menunjukkan letak rak. Hal ini dilakukan untuk
meminimalisir kesalahan dalam penyimpanan, karena dengan kode wama akan terlihat jelas jika salah dalam
penyimpanan atau pengelompokan berkas rekam medis rawat inap. Dan pewamaan juga diberikan untuk tahun
kunjungan terakhir pasien yaitu pemberian wama pada pojok kanan atas pada sampul/map berkas rekam medis
rawat inap.
Ketentuan kode wama pada primary digits yaitu mulai angka 0 sampai dengan 9 adalah sebagai berikut:
angka: wama
0 : kuning 5 : merah
1 : merah 6 muda
: hijau
2 : biru tua 7 : biru tua
3 : coklat 8 : ungu
4 : orange 9 : abu-abu
Ketentuan kode wama terakhir kunjungan rawat inap adalah sebagai berikut:
2005 : merah
2006 : kuning
2007 : hijau
2008 : bim tua
2009 : ungu
2010 ;..........kembali seperti tahun 2005, yaitu wama merah.
4. Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak filling maupun di
dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas rekam medis mudah diketahui
tempat/kelompok penyimpanannya yaitu dengan metode Penomoran, dalam arti memberikan
tanda penunjuk yang berupa angka/nomor pada rak-rak atau odner penyimpanan. Dengan
sistem penjajaran terminal digit memberikan kemudahan dalam memberikan penunjuk rak yaitu
dengan menggunakan 2 digit terakhir atau primary digit pada rak atau odner karena primary
digit adalah acuan pengelompokan file, sehingga dengan memberikan kode angka primary
digit pada setiap rak dan odner akan mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan
dan menemukan rekam medis.
Contoh penunjuk:
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
00 01 02 03 04 05
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan nomor sebagai
berikut:
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
5. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis
Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes

269/MENKES/PER/III/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan
pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun
sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat 2.
Berkas rekam medis di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dikatakan In-Aktif
PiAetb*ft. Pd*y***+> fajtAHs MtM# R£ Rev - (f- 174

apabila tidak ada kunjungan dalam jangka waktu 2 tahun terakhir setelah pasien berobat
atau dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama 3 tahun di ruang
penyimpanan inaktif untuk kemudian dimusnahkan.
O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

1. Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif
Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang

statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan yang
berbimyi ’’Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 2 tahun aktif dan 3 tahun
inaktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terkhir kunjungan pasien”. Kegiatan
pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau penyusutan
berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan maupun
berkas rekam medis rawat inap.
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan

Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara
memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku
3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara

tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
4. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
175
SaO OV — H&tfi a^-ana /icCcuiatian
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal Retensi
Arsip (JRA). JRA yang digunakan di RS Muhammadiyah Lamongan semuanya
memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam kurun waktu 2 tahun terhitung dan tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya
menjadi berkas rekam medis In-Aktif. Kemudian setelah 3 tahun in-aktif atau terhitung
5 tahun dari tanggal terakhir kunjungan pasien maka berkas rekam medis dapat
dimusnahkan.
Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah:
a. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam medis
aktif
b. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas rekam
medis aktif.
c. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
nantinya.
d. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
e. Menyelamatkan berkas yang bemilai guna tinggi serta mengurangi berkas rekam
medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan
penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut;
a. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 2 tahun di
tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut
berobat atau dipulangkan.
b. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 2 tahun
tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun terakhir kunjungan.
c. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan tracer
tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis.
d. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan dalam bentuk
elektronik dengan cara di-scan
176
g ?<aO rft/ — Hate Jlak-igaa tcCavaccii
e. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah :

- Berkas Poliklinik
- Berkas IGD
- Lembar Kematian
- Indentifikasi bayi
- DMK 1 : Ringkasan Pasien
- DMK 3 : Catatan Visite Dokter
- Lembar Konsultasi -> jika ada tindakan konsul
- DMK 12 : Ringkasan Penyakit
- Khusus untuk kasus - kasus operasi, ditambah dengan :
• Laporan Operasi
• Laporan Anestesi
• Informed Consent
f. Setelah di-scan:
- Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik dikelompokkan
berdasarkan terminal digit filling system (2 angka digit terakhir), kemudian
disimpan dalam bentuk CD
- Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan sistem
penyimpanan terminal digit filling system.
- Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka data pasien
diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di print
- Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan.
g. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun terhitung sejak berkas
masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat
transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif.
Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2,2.1996 pada
Tanggal: 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit, dalam buku revisi II trahun 2006 pada Proses Pengolahan Rekam Medis dalam
pembahasan mengenai Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif
pd*y**,M*. RdU** Mt/it & 177

(hal.97)menyebutkan ’’Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam
medis harus dilaksanakan kegiatan pemilahan berkas rekam medis aktif dan inaktif.
Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain atau microfilm”
Ketentuan di atas menjadi pedoman bagi RS Muhammadiyah Lamongan untuk

memutuskan perubahan file dari hardfile (berkas rekam medis dalam bentuk lembaran-
lembaran kertas) ke dalam bentuk softfile yaitu file dengan format PDF/TIFF dengan cara
menggunakan alat Scanner.
Penggunaan alat scanner jauh lebih mudah dan lebih menghemat biaya dan
mengenai kerahasiaan dan autentikasinya dapat dijaga dengan metode password.
Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem terminal digit filling system yaitu
file hasil scan disatukan dalam folder dengan nama 2 angka terakhir atau primary digit.
Kemudian data yang telah terkumpul dialih wujudkan dalam bentuk CD/DVD, kemudian
CD/DVD disimpan di ruang Rekam Medis.
Petunjuk teknis scanning berkas rekam medis setelah proses retensi adalah sebagai
berikut:
a. Proses scanning berkas rekam medis yaitu pilih program scan dalam start menu
program kemudian pilih program dan clik icon program scan dengan nama
”captureperfect 3.0” kemudian pilih file program aplikasinya dengan nama yang
sama. (lihat gambar 05).
178
Gambar 55. Scan Bacth to File Setting
c. Gambar 07 menunjukkan kriteria dimana tempat file disimpan, format file yang akan discan dan setting/aturan
yang akan digunakan untuk menscan data. Pada list box Save in : pilih tempat file yang akan disimpan,
contoh : file akan disimpan di dalam folder Hasil Scan MR maka cari pada kolom dibawah ’’Save in” nama
Folder Hasil Scan MR kemudian clik 2 kali (lihat lingkaran merah pada gambar 07). Setelah masuk dalam
folder HasilScanMR, buat folder baru dengan cara clik
tanda ISR pada simbol sebelah kanan list box Save in (lihat lingkaran biru gambar 07), kemudian beri nama
folder tersebut dengan primary digit yang terdapat pada berkas rekam medis yang akan discan.
d. Setelah folder baru dibuat, ketik nomor rekam medis berkas rekam medis yang akan di scan pada box ’’File
name”, contoh : nomor berkas yang akan discan adalah 060652 maka ketik 060652 pada Box File name.
Kemudian simpan file dalam format PDF, yaitu pilih PDF File (*.pdf) pada list box Save as type. Kemudian
pada box “type of bacth separator” pilih None, dan pada list box MultiPage Setting pilih “Multi Page (All
Pages)” (lihat tanda panah merah gambar 07).
Qty '7<zta
■- pcCayaKcitt
e. Setelah setting scan to batch file selesai kemudian yang terakhir sebelum memulai
scan yaitu harus mengatur kriteria output dari scan atau hasil scan nantinya,
dengan cara: clik tombol “Scanner Setting” pada gambar 07. hingga muncul
gambar 08.
3
sw,i.Q 200 dpi
111
^ &JL* . J 'A#**'
Cortr^r'^'' ';‘r
$ o h r M « ' $ d » 3
1 FiwdrfgOpbon: |siandaid^
i .=.? ---wk irfS ■ Hi. -t V *
*****
Gambar 56. Scanner Setting
f. Scanner Setting dibuat sebagaimana berikut:

- Mode : Black and White
- Dots per inch : 200 dpi
- Scanning Side : Skip blank page
- Feeding Option : Standard Feeding
- Deskew : centang
g. Maksud dari setting tersebut adalah hasil scan dalam bentuk hitam putih dengan
resolusi gambar 200 dpi/inch. Proses scan akan menghilangkan lembaran yang
kosong atau lembaran kosong tidak ikut terscan (skip blank page), dan terakhir
deskew adalah letak lembaran yang akan discan terbalik (sebagaimana hasil print).
h. Setelah setting scan selesai clik OK, maka akan kembali ke tampilan gambar 08.
Kemudian clik save, proses scanning berlangsung.
i. Untuk scan selanjutnya cukup dengan merubah box file name sesuai dengan
nomor rekam medis berkas yang hendak discan selanjutnya.
Berkas rekam medis yang telah dialihkan menjadi soft file kemudian dibuat daftar
pertelaahan berkas dengan melakukan entry pada program/ aplikasi pertelaahan berkas
Qty '7<zta
■- pcCayaKcitt
181
‘SaO *7V ~ 'lata Aa&teuta ficCaqtixati
rekam medis. Petunjuk Teknis kegiatan membuat daftar pertelaan setelah retensi berkas
rekam medis in-aktif adalah sebagai berikut;
a. Buka Program Pertelaan (gambar 09) pada program aplikasi MS Access pertelaan
berkas rekam medis. Dengan extension *.mdb.
b. Kemudian akan muncul menu entry data dan print pertelaan seperti pada gambar
10. Klik entry data untuk memasukkan hasil scan yang akan di input dalam daftar
pertelaan.
c. Pada kriteria entry data akan muncul:
1) ID : Akan muncul secara otomatis.
2) NORM : Masukan nomor berkas rekam medis yang telah discan
3) Tahun Akhir : Masukkan tahun terakhir kunjungan pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap.

4) Keterangan :Masukkan sesuai cara keluar pasien dengan pilihan dirujuk,
hidup, mati, pulang paksa.
182
5) Status :Masukkan sesuai dengan hasil scan apakah diagnosa
pasien terbaca, tidak terbaca atau tidak lengkap.
6) Kode ICD : Masukkan diagnosa pasien, secara otomatis kode ICD akan
muncul.
7) Keterangan : Isi apabila ada keterangan penjelas diagnosa.
8) Kunjungan : Pilih sesuai dengan berkas rekam medis yang diretensi
apakah kunjungan rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
d. Print Pertelaan
Untuk melihat daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan pilih
menu (tombol) print pertelaan pada gambar 09.
e. Sehingga muncul gambar 11 sebagai berikut
Gambar 59. Form Batasan Daftar Pertelaan

f. Entry text box ”tahun awal” sesuai dengan tahun awal dari daftar pertelaan yang akan
ditampilkan, kemudian entry text box ’’tahun akhir” sesuai dengan rentang waktu akhir
daftar pertelaan yang akan ditampilkan. Selanjutnya pada combo box ’’status” yang
berisi : A, Ok, Tidak terbaca dan Tidak lengkap. Kategori A berarti daftar pertelaan akan
menampilkan semua kategori mulai dari lengkap, tidak terbaca sampai dengan tidak
lengkap. Kategori OK berarti daftar pertelaan hanya menampilkan yang Lengkap saja.
Kategori tidak terbaca berarti daftar pertelaan menampilkan hanya yang tidak terbaca,
begitu pula jika kategori tidak lengkap maka daftar pertelaan menampilkan hanya yang
tidak lengkap.
183
g. Sehingga muncul daftar pertelaan sebagai berikut
Gambar 60. Daftar Pertelaan
2. Pemusnahan berkas rekaxn Medis Inaktif
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran

secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya (setelah
melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi baik
isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut;
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan
sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam Medis, Bagian Pelayanan
(Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis (termasuk Panitia Rekam Medis).
2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai.
RfM+4* Ht/U & Rti/ - 184
£f
4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktnr Jenderal Pelayanan Medis
Departemen Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah Sakit dan
Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI.
Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RS Muhammadiyah

Lamongan, daftar pertelaan berkas menggunakan program pertelaan sebagaimana
ketentuan dalam proses penyusutan diatas. Hasil dari report tersebut sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh DepKes RI (lihat gambar 12).
Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya
adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas
rekam medis in aktif adalah ffekuensi rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian, bemilai guna primer administrasi, hukum, keuangan dan IPTEK, serta bemilai
guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah.
185
BABY
LOGISTIK
Bagian Rekam Medis RS Muhammadiyah Lamongan setiap bulan memiliki permintaan

rutin berupa alat tubs kantor dan alat rumah tangga. Permintaan bagian rekam medis terbagi
dalam barang habis pakai dalam satu bulan serta barang inventaris dalam satu tahun. Berikut
tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis RS Muhammadiyah
Lamongan:
NO JENIS BARANG
I Barang HabisPakai (1 Bulan)
1 Askep Umum Set 23 Kertas Kwarto KOP
2 Askep Neo Set 24 Kertas Kop Radiologi
3 Askep RB Set 25 Kertas Kop Laborat Copy
4 Gelang tangan Px RI 26 Amplop Kop Sedang
5 Dewasa Pink 27 Amplop Kop Besar
6 Dewasa Biru 28 Kertas Struk
7 Anak Pink 29 Kwitansi MR
8 Anak Biru 30 Lem Povinal
9 Form Pendaftaran Px Ber-KTP 31 Map RM
10 Form Pendaftaran Px Non KTP 32 Map Transparan
11 Kartu Berobat Barcode 33 Materai 6000
12 Buku Ekspedisi 34 Materai 3000
13 Buku Kwarto 200 35 Refill Staples Kecil
14 Bulpoint 36 Selotip Plastik Kecil
15 Bulpoint Spiral 37 Spidol Marker
16 BateraiAAA 38 Refill Toner 12A
17 BateraiBesar 39 Refill Toner 35A
18 Clip Kecil 40 Catridge Epson TMU 220
19 Clip Binder Kecil 41 Catridge Black Zebra
20 Kertas HVS Folio 42 Pita Comp TMU
21 Kertas HVS Kwarto 43 Tissue Multi
22 Kertas Folio KOP 44 Refill Hand Wash
II Barang Inventaris ( dalam 1 Tahun)
1 Album foto 10 Perforator kecil
2 Cutter besi 11 Pesawat telp wireless
3 Refill Cutter Besi 12 Printer & Scanner Epson
4 Keset 13 Stapler kecil
5 Kursi Cytos 14 Vas
6 Kursi putar Cytos 15 Bunga
7 Name Plate 16 Kipas angin dinding
8 Dokumen keeper 17 AC Panasonic
9 Perforator sedang 18 Tangga Stanless
PtAo#h&h Pdjvyfrb+4*. Huh* 18

6
KESEL AMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana

pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai
dengan standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap
tempat keija wajib menyelenggarakan kesehatan keija. Kesehatan kerja meliputi
pelayanan kesehatan keija, pencegahan penyakit akibat keija, dan syarat kesehatan keija.
Rumah Sakit adalah tempat keija yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas,
serta wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan keija. .
Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010
menyebutkan bahwa kesehatan keija bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan
derajat kesehatan fisik, mental, dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekeija di semua
jenis pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekeija yang disebabkan
oleh kondisi pekeijaan, perlindungan bagi pekeija dalam pekeijaannya dari resiko akibat
faktor yang merugikan kesehatan, dan penempatan serta pemeliharaan pekeija dalam
suatu lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya.
Program keselamatan dan kesehatan keija di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan teijadinya kecelakaan di dalam dan di luar
rumah sakit
Keselamatan dan kesehatan keija atau K3 adalah upaya untuk memberikan
jaminan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekeija dengan cara
pencegahan kecelakaan dan penyakit akibart keija, pengendalian bahaya di tempat keija,
promosi kesehatan, pelngobatan d an reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari
rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan keija akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para
pegawai dari bahaya keija. Oleh Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No. 1 tahun 1970
tentang Keselamatan Keija dimaksudkan untuk menjamin:
m
1/f — (C-iA-'j
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat keija selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara eflsien.
c. Agar proses produksi dapat beijalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat keija dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan keija
b. Kesadaran dan kualitas pekeija, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan keija, kecelakaan dan penyakit akibat keija
dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang keija terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Untuk mencegah kemungkinan petugas teijatuh saat melakukan filling pada rak
penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir
- Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
189
BAB VII
PENGEND ALLAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria:
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar:
• Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
• Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
• Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
• Keprofesian
• Efisiensi
• Keamanan pasien
• Kepuasan pasien
• Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
PtA&rh** Midi* RS MldUft****/**^ Lt*W*tg**i,- (j.

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standart Pelayanan Minima (SPM) Rekam Medis RS Muhammadiyah Lamongan dapat
dijabarkan sebagai berikut:
1. Angka kelengkapan rekam medis
Indikator Angka kelengkapan rekam medis 1x24 jam sejak pasien

i
pulang
Dimensi mutu I Kesinambungan pelayanan dan kesehatan
Tujuan * Tergambamya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang diisi
lengkap oleh dokter pada DMK 1 dan DMK 12 dalam waktu <
24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi 2. Grafik Barber.rohnson RSML
: 1 Bulan
Indikator
Pengumpulan Data Grafik Barber Johnson RSML
Dimensi mutu Efisiensi pengelolaan rumah sakit_______________________
Periode Anaiisa ; 3 Bulan.
Tergambamya efisiensi pengelolaan rumah sakit dan
Tujuan
Numerator • Jumlah DMK 1 dan DMK
perkembangannya dari12 yangke
waktu disurvey
waktu dalam 1 bulan yang
diisiGrafik
lengkap
Barber Johnson adalah suatu grafik yang secara visual
Definisi Operasional *
Denominator Jumlah
dapatrekam medik yang
menyajikan disurvey
tingkat dalambaik
efisiensi 1 bulan
dilihat dari sudut
Sumber Data Berkas Rekam Medis.
pandang medis maupun ekonomi.
Nilai
Frekuensi 50%
* 1 Bulan
Penanggung
PengumpulanJawabData Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data
Periode Analisa * 1 Bulan.
Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas
Numerator * Jumlah sisa pasien yang dirawat pada periode tersebut
ditambah dengan pasien yang masuk dan pulang pada hari
yang sama (Jumlah Hari Perawatan)
Denominator * Jumlah Tempat tidur pasien dikalikan dengan jumlah hari pada
periode tersebut
Sumber Data Sensus Harian Rawat Inap
Nilai 75-85 %
Penanggung Jawab Kepala Bagian Rekam Medis 191
Pengumpulan Data
Kepala Seksi Pengolahan Data dan Pelaporan
tyf
i—
3. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis

Indikator Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan kesehatan
Tujuan Tergambamya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi Operasional Catatan medis yang tidak lengkap adalah, catatan medis yang
tidak diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang,
Frekuensi *’ 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa ; 3 Bulan.
Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang tidak
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Berkas Rekam Medis.
Nilai 50 %.
Penanggung Jawab Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data
Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Assembling
PUtoM* PtLy*hM* Mt/U RJ MU+****JXy*ji iMhOtty*, &*/ - If 1 92

4. Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan
Indikator Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan kesehatan
Tujuan
Definisi Operasional Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan adalah
rekam medis yang tidak dapat ditemukan pada saat pasien
akan mendapatkan layanan kesehatan lanjutan.
Frekuensi • 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah Dokumen Rekam Medis yang hilang
Denominator Jumlah total permintaan Dokumen Rekam Medis (Pasien lama
yang MRS, pasien RJ yang butuh Dokumen RM)
Sumber Data Program Tracer
Nilai 0%
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
filling berkas
5, Duplikasi rekam medis

Indikator Duplikasi rekam medis
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan
Tujuan Efektifitas pengidentifikasian pasien
Definisi Operasional Tidak ada nomer rekam medis yang terduplikasi
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan.
Numerator Jumlah kejadian nomer rangkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah Pasien yang didaftar dalam periode yang sama
Sumber Data Program Registrasi Pasien dan Program Nomer Rangkap
Nilai < i %.
7. Validitas koding pasien rawat jalan
Pendaftaran
Indikator : Ketepatan koding diagnosa pasien rawat jalan
Dimensi mutu : Keakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan
keselamatan pasien
Tujuan : Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
dengan kode yang dipilih didalam system
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system
dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
Frekuensi * 1 Bulan
Pengumpulan Data *
Numerator Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnose
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa/terdiagnosa
Sumber Data Program Simple Poly (MRE Rawat Jalan) 9
Nilai 100 %.
Penanggung Jawab
Pengumpulan Data
Kepala Bagian Rekam Medis
Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding ■
9. Kelengkapan MRE
Indikator Kelengkapan Rekam Medis Elektronik
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan serta keselamatan
pasien
Tujuan : Tergambamya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis rawat jalan
Definisi Operasional * Rekam Medis Elektronik adalah informasi bukti pelayanan
rawat jalan yang diberikan kepada pasien dalam program
simple poly
Frekuensi • 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medis elektronik yang tidak lengkap
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa
Sumber Data Program Simple Poly
Nilai 100%.
Penanggung Jawab Kepala Bagian Rekam Medis Kasie Pengolahan data dan
Pengumpulan Data Pelaporan
11. Angka pengisian visum et repertum

Indikator * Angka pengisian visum et repertum
Dimensi mutu * Efisiensi dan kompetensi tehnis dokter dalam pengisian visum
et repertum
Tujuan * Tergambamya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medis yang dilakukan
Definisi Operasional Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu
kedokteran forensik atas permintaan penyidik yang
berwenangmengenai hasil pemeriksaan terhadap manusia
baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh
manusia, berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah,
untuk kepentingan pro yustisia.
Frekuensi
12. Verifikasi Pasien Asuransi
• 1 bulan
Pengumpulan
Indikator Data Verifikasi Pasien Asuransi
Periode
Dimensi Analisa
mutu * Efisiensi
1 bulan pelayanan
Numerator : Jumlah permintaan visum et repertum yang sudah dikeijakan
Tujuan Efisiensi dalam pelayanan pasien asuransi
Definisi Operasional dalam 1 bulan.
Verifikasi Pasien Asuransi adalah memeriksa tentang
Denominator kebenaran seorangvisum
Jumlah permintaan peserta asuransidalam
et repertum kepada asuransi yang
1 bulan.
Sumber Data terkait
SPVR
Frekuensi
Nilai : 1100%
Bulan
Penanggung
PengumpulanJawab
Data Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data
Kasie Pendaftaran & Pengelolaan Berkas
Numerator Jumlah peserta asuransi yang terverifikasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah peserta asuransi yang sudsah bekeija sama
Sumber Data Data Rekam Medis
Nilai 100%.
Pendaftaran
13. Keluhan pasien atau keluarga pasien
Indikator Keluhan pasien atau keluarga pasien
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Tujuan Terciptanya pelayanan yang diharapkan pasien
Definisi Operasional Keluhan pasien atau keluarga pasien adalah hal yang telah
teijadi dan tidak sesuai dengan harapan pasien atau keluarga
9
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang memberi keluhan
Denominator Jumlah pasien yang datang ke rumah sakit
Sumber Data Pemasaran
Nilai < i%.
Penanggung Jawab
Pengumpulan Data Kepala Bagian Rekam Medis Pemasaran
15. Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Indikator : Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat
inap
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa ; 1 Bulan.
Numerator * Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan
permintaan dokumen lama rawat inap pada pemeriksaan
pasien lanjutan/MRS
Denominator Jumlah permintaan dokumen rekam medis
Sumber Data Pemasaran
Nilai Rerata< 10 menit
Pendaftaran
■
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis Rum ah Sakit Muhammadiyah Lamongan
tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi
dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan
rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar
yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf
terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak,
kesempumaan hanya milik Allah semata, sehingga pedoman ini tetap harus selalu
dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terns
menerus.
Ditetapkan di : Lamongan Tanggal :

28 R Awal 1435H. Tepat tanggal : 30
Januari 2014 M.
Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes
NRP: 0011622

Dokumen - Tips Pedoman Pelayanan Rekam Medisdocx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen - Tips Pedoman Pelayanan Rekam Medisdocx

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

J1 Jaksa Agung Suprapto No 76 Lamongan

Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, setelah :

Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah

skjiedoman pengelolaan_ pelayanan rekam medis

Pertama Memberlakukan pedoman pelayanan rekam medis RS Muhammadiyah

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Lamongan, Januari 2014

Gambar 1. Denah Tempat Penerimaan Pasien 1GD................................................... 36

Pdiofmt* Pd*yA***> RtV - If 1

2. Kegunaan Rekam Medis

b. Tujuan sekunder rekam medis

Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:

PtUyjLfs** Mvtlt R£MiXt tMhOtofye*,Rev - 8

3. Sifat Rekam Medis

4. Tujuan Rekam Medis

5. Isi Rekam Medis

pt/etb*#. ptky*Ht/u {j***hfy*.t &V - If 10

2. Pemilikan Rekam Medis

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Pt/o****petty****Rd*t*He/u & bh4*4**b*My*61*4*0*$**, 19

5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

PUo*h** PiUyM*** Mi&4 K &V - 21

P t b R fj u t * * Mt/l* ££ ba*6**fyi*, &V - 23

STANDAR KETENAG AAN

A. KUALIFIKASI SUMBERDAYA MANUSIA

Berdasarkan Keputusan Mentri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan

Rumus yang digunakan :

Volume Hasil + Assigment + Allowence Jam

1. Kepala Bagian S2 Sistem Informasi RS Sehat jasmani dan rohaniBerstatus sebagai

fab***. Ml/li & H * R e v -

5 Pelaporan • Berstatus sebagai

Pe/othM* PtLbyfrb*f* MtMsf R£ M<dU*i*+**My*£

7 Pendaftaran Pendidikan minimal SLTA • Berstatus sebagai

PdAy*4+M+ Ht/u MidUtMfitfMyAt l a t h e % / W -

{We#*** Plbuf&h&fr RjMs^y. M*M* & - if

No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah

Sudah mengikuti Kepala Bagian 1

Sudah mengikuti Kepala Sub Bagian 1

Sudah mengikuti Staf Pelaksana 1

D3 Rekam Sudah mengikuti Staf Pelaksana 1

Sudah mengikuti Kepala Sub Bagian 1

Sudah mengikuti Staf Pelaksana 2

Sudah mengikuti Staf Pelaksana 1

NAMA JABATAN Waktu JML

Dill Rekam Medis (Pengalaman

PdAyM*If* Rffaf* Mi&t R£ M4*4U*b4t**XLy*6 R*V - (f

Kepala Sub Bagian Dill Rekam Medis Pelatihan Non

Kepala Sub Bagian Non

Staf Statistik dan Dill Rekam Medis / Dill Statistik Non

Staf Assembling serta Dill Rekam Medis / (Pelatihan

Dill Rekam Medis/SLTA Plus

Dill Rekam Medis/SLTA Plus

Staf Pelaksana Surat

Instalasi Gawat Darurat(IGD) Bed Triage

Meja Kerja TPPGD I Ruang Tunggu IGD

Komputer Kursi Instalasi Pelayanan Intensif (IPI)

1 1 Area /E$mg. Filling

Toilet (Kamar Kecil/Mandi)

3. Denah Tempat Penerimaan Pasien poliklinik

LJ Ruang Tunggu Poli Televisi

pt/etb#. ptkyHt/u {j***hfy*.t &V - If 10

Pt/opettyRdtHe/u & bh4*4**bMy6140*$**, 19

PUoh PiUyM Mi&4 K &V - 21

Pe/othM* PtLbyfrbf MtMsf R£ M<dUi+**My*£

{We#*** Plbuf&h&fr RjMs^y. MM & - if

PdAyMIf Rffaf* Mi&t R£ M44Ub4t**XLy6 RV - (f

PtjUyAp&h. Mt/h. RJ M46t**yMy6 l**t0jA, R*V - (f 38

PtMwh^b. PdAy&hM* RULA HtM4 & l**04fys, &V - ff 66