TENTANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Susunan Kepengurusan Makam di ...lokasi
makam... yang terletak di Desa ......... Kecamatan ..........
Kabupaten ............. dengan keanggotaan, sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
Di tetapkan di : ..................
Tanggal : …………………….
KEPALA DESA ..................... KEPALA DESA .....................
nama, tanda tangan & cap nama, tanda tangan & cap
(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)
3. Anggota
4. Anggota
nama, tanda tangan & cap nama, tanda tangan & cap
(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)