INSTUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PTM TERBATAS

DI MASA PANDEMI COVID-19

1. Nama Satuan Pendidikan : ..............................................................

2. Status Pendidikan : Negeri/Swasta *)
3. Alamat : ..............................................................
4. Nama Kepala Sekolah : ..............................................................
5. Hari dan Tanggal Monitoring : ..............................................................
6. Pukul : ..............................................................

No. 1 - 12 diisi oleh Verifikator dari Disdik/Kemenag / KCD VII Disdik Provinsi
KETERSEDIAAN KEBERFUNGSIAN
No. JENIS KELENGKAPAN Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak
Ketersediaan ruang belajar dengan pengaturan
protokol kesehatan (sesuai ketentuan kapasitas
1
ruangan dan berjarak 1,5m, dengan ventilasi
dan kualitas aliran udara yang baik)
2 Ketersediaan SK Satgas Covid
3 Ketersediaan SOP Satgas Covid
Ketersediaan SOP Adaptasi Kebiasaan Baru
4
bagi siswa di lingkungan sekolah

Ketersediaan SOP mengantar dan

5
menjemput siswa

Ketersediaan data guru dan tenaga

6
kependidikan lainnya yang telah divaksinasi
Dosis
Ketersediaan surat kesepakatan antara sekolah,
komite sekolah dan orang tua siswa dalam
7
penerapan protokol kesehatan PTM di Satuan
Pendidikan
Ketersediaan SOP pemantauan dan pelaporan
8
kesehatan warga satuan pendidikan
Sekolah telah melakukan sosialisasi dan edukasi
kepada seluruh pendidik & tenaga kependidikan,
9
siswa dan oran tua siswa mengenai aktivitas
pembelajaran di kelas selama PTMT
(menghindari aktivitas berkerumun seperti kerja
kelompok contohnya)
Sekolah memiliki mekanisme pengaturan dan
10 tata tertib siswa saat istirahat dan belajar di
kelas, juga saat pulang sekolah
Ketersediaan jadwal pembagian kelompok
belajar (shifting) pembelajaran di kelas dan
11 pengaturan jam belajar termasuk jam datang dan
pulang pengaturan siswa pada saat
istirahat
Sekolah menerapkan Kurikulum Khusus selama masa
pandemic covid-19 serta melakukan pemantauan
12 terhadap implementasi kurikulum dan konten
pembelajaran yang diberlakukan agar tetap
memiliki prioritas menjaga siswa agar well-being
students (siswa yang bahagia dan sejahtera)

Nama Verifikator

Tanda Tangan
No. 13 - 23 diisi oleh Verifikator dari Dinkes

KETERSEDIAAN KEBERFUNGSIAN
No. JENIS KELENGKAPAN Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak
Ketersediaan sarana sanitasi /
13 toilet bersih

Ketersediaan washtafel /
14 TCPS dengan air mengalir
(70% dari jumlah ruang
kelas yang digunakaan
PTMT)

Ketersediaan handsanitizer
15 /Sabun cuci tangan

Ketersediaan desinfektan dan

16
alat penyemprot desinfektan
Ketersediaan masker
17
cadangan
18 Ketersediaan faceshile
Ketersediaan Thermogun
19 (pengukur suhu tembak) 1 :
100 siswa yang hadir di
sekolah pada saat PTMT
Memiliki manajemen resiko
20 penanggulangan kasus Covid-
19 di sekolah
Ketersediaan ruang
21 UKS/ruang isolasi sementara
yang refresentatif

Ketersediaan data
pemetaan warga satuan
Pendidikan:
1. Data siswa yang tidak
boleh melakukan
kegiatan di satuan
22
Pendidikan:
a) memiliki kondisi medis
comorbid yang tidak
terkontrol;
b) tidak memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jaga jarak;
2. Data penggunaan moda
transfortasi siswa (jalan
kaki, diantar keluarga
sendiri, Ojol, Kendaraan
Umum)
23 Ketersediaan data, fasilitas
kesehatan dan akses layanan
Kesehatan terdekat

Nama Verifikator

Tanda Tangan
No. 24 - 29 diisi oleh Verifikator dari Kecamatan/Kelurahan

KETERSEDIAAN KEBERFUNGSIAN
No. JENIS KELENGKAPAN Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak

Ketersediaan alur mobilitas

warga satuan Pendidikan
24
(arah keluar masuk, batas
pemisah dan penanda arah)
Ketersediaan media informasi
dan publikasi penerapan
protokol Kesehatan dan
25
adaptasi kebiasaan baru di
lingkungan sekolah (spanduk,
banner, pamplet)
Ketersediaan video informasi
26 adaptasi kebiasaan baru di
lingkungan sekolah
Ketersediaan fasilitas tempat
27 duduk dengan jarak 1,5 m di
luar tempat belajar

Ketersediaan tempat sampah

28
di setiap ruangan

Bersedia menutup kantin

29 selama PTM Terbatas
berlangsung

Nama Verifikator

Tanda Tangan

Bandung, September 2021

Kepala Sekolah
.........................
 PEMBOBOTAN DAN PENSCOREAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PTM TERBATAS
SATUAN PENDIDIKAN DI KOTA BANDUNG
PADA MASA PANDEMI COVID-19

Nama Satuan Pendidikan : ……………………

Alamat : ……………………

NO. SCORE MAKS. NILAI KETERANGAN

A. Untuk Disdik / Kemenag / KCD VII

1 8

2 6

3 6

4 6

5 8

6 10

7 8

8 8

9 10

10 10

11 10

12 10

Jumlah 100

B. Untuk Dinkes

13 12

14 10

15 6

16 8

17 6

18 8

19 8

20 10

21 12

22 12

23 8

Jumlah 100
 C. Untuk Kewilayahan

24 6

25 12

26 10

27 8

28 8

29 6

Jumlah 50

Jumlah
A + B + C = 250
Total

Keterangan Nilai Total A+B+C:

213 - 250 = Sangat Layak = Kualifikasi A
175 - 212 = Layak = Kualifikasi B
138 - 174 = Belum Layak = Kualifikasi C
0 - 137 = Tidak Layak = Kualifikasi D

Bandung, September 2021

Koordinator Koordinator Koordinator

NIP. NIP. NIP.

 BERITA ACARA MONITORING
DAN EVALUASI

KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT)

Pada hari ini …………….…………. tanggal …………………….…… bulan

September tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang bertandatangan di
bawah ini telah melakukan monitoring dan evaluasi kesiapan PTM pada :

1. NAMA SEKOLAH :

2 ALAMAT SEKOLAH :

Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi sesuai dengan Daftar Periksa

Kesiapan PTM yang diinput pada aplikasi Dapodik/EMIS/SIMDIK Kota
Bandung ( terlampir ), serta hasil pemantauan / pengecekan langsung ke
sekolah (lokasi) ol eh Petugas Monev, menyatakan b a h w a Satuan
Pendidikan i n i d i n y a t a k a n LAYAK / BELUM LAYAK *) sebagai
bahan pertimbangan Satgas Covid-19 Kecamatan menetapkan Satuan
Pendidikan Diizinkan/Tidak Diizinkan melaksanakan PTM Terbatas.
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan kondisi di lapangan.

Bandung, September 2021

KORDINATOR 1 KORDINATOR 2 KORDINATOR 3

NIP. …………………………… NIP. …………………………… NIP. ……………………………

KEPALA SEKOLAH

NIP. ………....…………………………….

*) Coret yang tidak perlu

*) Kordinator 1 Disdik; Kordinator 2 Dinkes; Kordinator 3 Kewilayahan