CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor OKTO: veronica renwarindr. Vega Memah Jabatan : Unit organisasi :

Puskesmas
:uptd
Kab/Kota :bolaang mongondow utaraTomohon puskesmas Tanggal :16
sangkubLans
ot

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkes lainnya

1 KLinik rs herminaepok

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

PENGORGANISA
A
SIAN

Terpasang tanda
Pos Pelayanan
1 ya
(ada
banner/poster )

Ada vaksinator
2 terlatih dan ya
menggunakan APD

Ada petugas yang

melakukan skrining
3 ya
dan menggunakan
APD

Peralatan skrining
4 ya
tersedia

5 Antrian yang teratur ya

Kader dan
Pengunjung
6 ya
menggunakan
masker kain

7 Meja pelayanan ya
antar petugas dan
 tempat duduk antar
penunggu menjaga
jarak aman 1 – 2
meter

Sarana cuci tangan

8 di pintu masuk pos ya
imunisasi

PEMBERIAN
B
IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin

yang dibuka pada
1 ya
saat pelayanan
berlangsung

Mencantumkan jam
2 pembukaan vial ya
vaksin

Vaksinator
memberikan
3 ya
imunisasi dengan
cara intramuskuler

Vaksinator tidak
menyentuh jarum
dan tutup botol saat
4 ya
mengambil vaksin
dan memberikan
imunisasi

Vaksinator
menunggu hingga
usapan alkohol
5 swab mengering ya
sebelum
melakukan
penyuntikan

Memberikan kartu
imunisasi/mengisi
kartu imunisasi
6 ya
elektronik kepada
pengunjung yang
telah diimunisasi

Tidak menyiapkan
suntikan sebelum
7 ya
target datang
(prefilling)

Tidak melakukan
8 ya
recapping

Tidak
menggunakan
vaksin yang telah
dibuka melebihi
9 batas waktu

PENGELOLAAN
C LIMBAH MEDIS      

Vaksinator tidak
membuang tutup
jarum pada safety
1 box    ya  
 Vaksinator
membuang syringe
yang telah
digunakan ke
safety box (tidak
dilakukan
2 recapping)    ya  

Safety box yang

terisi diberi label
3 dan diamankan      ya  

Limbah lain (plastik,

kapas, vial, sarung
tangan, masker
medis)
dimasukkan ke
4 kantong limbah    ya  

PENGELOLAAN
D KIPI

Format Pelaporan
1 KIPI tersedia      ya  

Vaksinator
mengetahui apa
yang dilakukan bila
terjadi KIPI
(rujukan,
2 pelaporan)  ya  

Apakah kit
anafilaktik tersedia
3 di pos pelayanan? ya

Apakah isi kit

anafilaktik sesuai
4 dengan standar? ya

E SUPERVISI        

Apakah supervisor
mengunjungi pos
1 hari ini      ya  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan
dalam vaccine
carrier dilengkapi
dengan ada 2 atau
4 kotak dingin (cool
pack) sesuai
dengan standard
vaksin karier
(vaksin karir ukuran
kecil = 2 buah;
ukuran besar = 4
1 buah)   ya  

Vaccine carrier
dilengkapi alat
2 pemantau suhu  ya

3 Vaksin disimpan  ya

dalam suhu 2-8 °C
 (lihat alat pemantau
suhu dlm vaccine
carrier)

Saat pelayanan,
vaccine carrier
diletakkan di
tempat yang
terhindar dari sinar
4 matahari langsung  ya

Vaksin yang sudah

dibuka disimpan
5 diantara busa di
dalam vaccine
carrier  ya   

G LOGISTIK        

Jumlah vaksin
1 memadai      ya  

Jumlah ADS 0,5 ml

2 memadai       ya  

Safety box
3 memadai       ya  

Vaksin tidak
kadaluwarsa dan
4 VVM A atau B      ya  

ADS tidak
5 kadaluarsa  ya

Vaksinator
mengetahui tempat
penyimpanan
cadangan vaksin
6 dan logistik   ya  

PENGGERAKAN
MASYARAKAT/
H
MOBILISASI
SOSIAL

Berapa jumlah
jawaban "YA" dari
5 responden yang
  diwawancarai

Ada informasi
kegiatan dari
1 pengeras suara          

Ada informasi
kegiatan dari
2 radio/TV          

Ada informasi
kegiatan dari
petugas kesehatan
3 atau kader        

Mengetahui umur
4 sasaran kegiatan          
 RUANG
PENYIMPANAN
I VAKSIN

Vaccine refrigerator
dilengkapi alat
1 pemantau suhu  ya

Vaksin disimpan
2 pada suhu 2-8° C  ya

Ada grafik suhu

3 (harian)  ya

PENANGANAN
J KIPI

Obat-obatan dan
fasilitas
penanganan KIPI
1 tersedia  ya

Ada tenaga yang

siap menangani
2 KIPI  ya

Ada mekanisme
3 rujukan yang jelas  ya

MANAJEMEN
K LIMBAH

Tempat limbah
medis di tempat
1 yang aman  ya

Apakah ada
rencana
pengelolaan
2 limbah?  ya

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb