Surgical Management of Testicular Torsion

1. Latar Belakang
Torsi testis adalah memutar korda spermatika dan isinya dan darurat bedah ini
mempengaruhi 3,8 per 100.000 laki-laki di bawah 18 tahun setiap tahun. Istilah torsi testis
adalah keliru karena puntiran terjadi kabelnya dan bukan di testis. Ini menyumbang 10%
hingga 15% penyakit skrotum akut pada anak-anak, dan mengakibatkan tingkat orchiectomy
dari 42% pada anak laki-laki yang menjalani operasi torsi testis. Pengenalan dan pengobatan
yang tepat diperlukan untuk penyelamatan testis, dan torsi harus dikecualikan pada semua
pasien yang datang dengan skrotum akut.
Torsi testis adalah diagnosis klinis, dan pasien biasanya hadir dengan nyeri skrotum
unilateral akut yang parah, mual dan muntah. Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan testis
berkuda tinggi dengan refleks kremaster tidak ada. Pencitraan tidak memegang kunci untuk
menggambarkan skrotum akut karenanya sangat bergantung pada sejarah dan fisik
pemeriksaan sering diperlukan. Jika sejarah dan pemeriksaan fisik menyarankan torsi, segera
dioperasi eksplorasi diindikasikan dan tidak boleh ditunda melakukan studi pencitraan.
Biasanya ada empat sampai delapan jendela jam sebelum kerusakan iskemik permanen
terjadi. Penundaan dalam pengobatan mungkin berhubungan dengan penurunan kesuburan,
atau mungkin memerlukan orkidektomi. Dengan informasi di atas, penelitian ini dilakukan
untuk memahami dan mengevaluasi manajemen bedah torsi testis.

2. Metode
Sebuah studi prospektif dilakukan di institut kami dari 2005 hingga 2015. Semua pasien
dengan klinis dan diagnosis torsi testis dimasukkan dalam penelitian ini. Para pasien dengan
skrotum akut dan dengan diferensial diagnosis seperti epididymo-orchitis, saluran kemih
infeksi, orkitis gondok, kondisi traumatis dll dikecualikan dari penelitian. Terlepas dari
riwayat klinis dan temuan fisik yang hanya digunakan untuk pencitraan USG konfirmasi
diagnosis pada semua pasien. Diagnosa disampaikan dengan benar kepada pasien. Sebuah
informasi persetujuan tertulis diambil untuk pendaftaran ke penelitian ini dan untuk
menghilangkan testis yang mengalami devaskularisasi. Semua pasien dieksplorasi sedini
mungkin setelah kami mengevaluasi parameter studi dan kebugaran anestesi. Setelah
eksplorasi testis dicatat sumbu puntirnya dan secara manual dideteksi untuk memeriksa
apakah akan melestarikan atau menjadi dihapus. Orkidektomi inguinal rendah dilakukan
untuk testis yang tidak dapat diselamatkan. Testis yang berlawanan itu dieksplorasi setelah
perawatan pertama dan diperbaiki untuk mencegah torsi yang sama dengan profilaksis.
Saluran pembuangan disimpan sebagai per kebutuhan. Semua spesimen menjalani
pemeriksaan histopatologi studi. Pasien dipulangkan pada hari ke-3 pasca operasi dan jahitan
dilepas pada hari ke 8. Semua pasca operasi komplikasi dicatat. Pasien ditindaklanjuti sampai
6 bulan ke depan dari prosedur operasi.

3. Hasil
Sebanyak 60 pasien dipelajari secara prospektif dan ditangani dengan pembedahan
sebagai kasus testis yang dikonfirmasi torsi. Pasien datang paling banyak antara kelompok
usia 12-30 tahun dengan hanya satu pasien berusia 44 tahun. Kelompok usia rata-rata adalah
20 ± 5,5 tahun. Presentasi ke rumah sakit bervariasi dengan literasi dan status sosial ekonomi
pasien maksimal disajikan setelah golden period penyelamatan testis. Tidak ada pasien
disajikan dalam 4 jam setelah nyeri testis. 8 (13,33%) pasien datang antara 4-8 jam onset
nyeri, 6 (10%) pasien dalam 8-12 jam dan istirahat 46 (76.67%) pasien datang setelah 12 jam
sejak onset nyeri. Semua pasien disajikan dengan nyeri yaitu nyeri itu konsisten menemukan
dalam 100% kasus. Demikian pula temuan fisik nyeri tekan dan tanda-tanda peradangan
lainnya muncul di semua kandidat. Semua pasien menjalani Doppler warna ultrasonografi
dan 56 (93,33%) pasien menunjukkan menemukan aliran vaskular yang tidak ada. Semua
pasien dieksplorasi dalam 2 jam presentasi menghindari penundaan untuk meningkatkan
penyelamatan testis yang terkena. 38 (63,33%) pasien memiliki torsi testis kiri sementara 22
(37,67%) pasien memiliki torsi testis kanan. Total 48 (80%) pasien menjalani orkidektomi
inguinalis rendah dan 12 (20%) pasien berhasil dideteksi. Tentang eksplorasi keselarasan
pada torsi aksial bervariasi dan tidak sesuai Kesimpulannya adalah torsi searah jarum jam dan
berlawanan arah jarum jam dicatat dengan korespondensi ke situs tertentu. Tidak ada
komplikasi pasca operasi yang dicatat dan karenanya semuanya dibuang pada hari ke 3.
Semua jahitan dilepas pada hari ke 8. Semua pasien dipantau selama 6 bulan pasca operasi.
4. Pembahasan
Puncak usia bimodal dalam insiden torsio testis [TT] terlihat, dimulai pada periode
neonatal dan awal masa remaja. Kebanyakan anak laki-laki yang hadir dengan akut skrotum
(sekitar 50%) akan mengalami torsio usus buntu testis. Namun, sekitar 13-20% akan
mengalami torsio testis, dengan epididymo-orchitis yang paling umum dari kondisi lain yang
berkontribusi. Kondisi lain yang perlu dipertimbangkan dalam rentang diagnosis banding dari
orkitis gondok, hematoma, kolik ginjal, apendisitis dan inguinal tercekik hernia dan, jarang
seperti itu manifestasi skrotum dari Henoch-Schonlein purpura dan engkomunikasikan
hematocoeles setelah abdomen trauma.
Torsi testis dapat terjadi dengan beberapa cara berbeda, dan dapat diklasifikasikan
sebagai intravaginal, ekstravaginal atau mesorchial.dll Sedikit lebih banyak di TT sisi kiri
telah dicatat dalam beberapa seri, meskipun mekanisme untuk ini tidak jelas. Torsi
intravaginal paling sering terjadi karena kelainan bawaan dari prosesus vaginalis saat testis
turun ke dalam kantung skrotum. Ini jenis torsi menyumbang sebagian besar testis torsi, dan
paling sering terlihat pada anak laki-laki pubertas, di mana pertumbuhan yang cepat dan
peningkatan pembuluh darah mungkin pendahulu. Dalam keadaan normal, tunika vaginalis
tidak sepenuhnya meluas di sekitar testis, dan menempel pada dinding skrotum posterolateral
memungkinkan testis untuk tetap ditangguhkan dalam posisi vertikal tegak. Namun, pada
hingga 12% anak laki-laki, tunika vaginalis menyelimuti testis dan epididimis, sehingga
terjadi di testis "lonceng-genta" yang lebih horizontal berorientasi, dengan kemampuan yang
lebih besar untuk berputar bebas di sekitar sumbu.
Torsi ekstravaginal, yang jarang terjadi, terjadi selama periode perinatal dan disebabkan
oleh mekanisme yang berbeda. Itu terjadi selama penurunan testis ke dalam skrotum sebelum
investasi skrotum dari tunika vaginalis dilakukan tempat, di mana adhesi lengkap ke
sekitarnya jaringan biasanya selesai pada usia enam minggu. Memutar dari prosesus vaginalis
dengan isinya menghasilkan nekrosis dan tidak adanya aliran darah di dalam testis,
epididimis dan tali pusat. Jika torsi telah terjadi di prenatal, gambaran klinisnya adalah
dengan neonatus massa keras non-tender biru unilateral atau bilateral di skrotum. Namun,
jika itu terjadi pada periode postnatal; presentasi lebih klasik dengan peradangan akut dan
eritema pada skrotum neonatal yang sebelumnya normal, membutuhkan eksplorasi dan
fiksasi.
Torsi mesorchial sangat jarang dan memiliki atipikal presentasi. Itu terjadi karena
anomali di mesothelium yang menutupi setengah bagian anterior dan testis
menangguhkannya dari pembuluh darah dan epididimis. Kapan perlekatannya sempit, torsi
mesorchial dapat terjadi bila ada lilitan pada jaringan di atasnya pembuluh darah (anterior)
antara epididimis dan tunika vaginalis parietal. Pada sebagian besar kasus, rotasi testis
awalnya mengganggu aliran balik vena. Namun, seiring berjalannya waktu dan terjadi edema,
arteri aliran berkurang atau tersumbat. Sedangkan mayoritas TT terjadi dalam arah medial,
beberapa penelitian menunjukkan torsi ke arah lateral hingga 29-33% kasus.
Derajat rotasi testis bervariasi menurut literatur. Satu studi retrospektif terhadap 200
anak laki-laki dengan torsi testis menunjukkan derajat rotasi yang lebih tinggi dalam non-
salvageable (dikelola dengan orkidektomi) versus testis yang dapat diselamatkan (median 540
vs 360 derajat). Namun, penulis juga mencatat infark testis itu dapat terjadi dengan rotasi
seringan 180 derajat. Anamnesis yang cermat sangat penting dalam penilaian penyakit akut
skrotum.
Presentasi klasik TT tiba-tiba timbulnya nyeri unilateral yang parah. Rasa sakit, karena
iskemik alami, biasanya membutuhkan analgesia opiat. Nyeri terus menerus setelah analgesia
opiat harus menimbulkan kecurigaan TT. Itu nyeri mungkin disertai dengan riwayat serangan
sebelumnya nyeri testis intermiten, yang kemungkinan besar mewakili episode torsi dan
detorsion.
Durasi gejala sebelum presentasi dapat bervariasi secara signifikan, mulai dari beberapa
jam hingga beberapa hari. Namun, pasien dengan TT cenderung berdurasi lebih pendek
gejala sebelum presentasi. Presentasi awal dalam TT dikaitkan dengan kemungkinan
penyelamatan yang lebih tinggi. Itu adanya mual dan muntah, yang disebabkan oleh refleks
stimulasi ganglion celiac, bisa menjadi petunjuk yang berguna dalam mendiagnosis TT, tetapi
insiden bervariasi secara signifikan di literatur. Beberapa seri melaporkan mual dan muntah
di 57- 69% pasien dengan TT, dengan nilai prediksi positif untuk mual dan muntah setinggi
96% dan 98%, masing-masing, dibandingkan dengan 8% dan 4% pada lampiran testis dan
tidak ada di epididymo-orchitis. Seri lainnya telah menunjukkan bahwa mual dan muntah
memang terjadi pada torsi dari apendiks testis dan epididymo-orkitis, tetapi keluhan jauh
lebih jarang. Disuria jarang terjadi keluhan pada torsio testis, dan kemungkinan
keberadaannya menunjukkan diagnosis alternatif seperti epididimoorchitis. Sejarah trauma
tidak boleh mengabaikan kemungkinan TT. Meskipun sebagian besar kasus TT tidak
diprovokasi, 4-10% kasus telah dilaporkan terjadi di setting trauma.
Dalam skrotum normal, testis bergerak, dan tali pusat dan epididimis teraba di posterior
testis. Di TT, file testis yang terkena biasanya naik tinggi. Dunia testis sangat lunak, dan
distensi vena dan transudat seringkali menghasilkan testis yang lebih besar dibandingkan
dengan kontralateral dan testis yang tidak terpengaruh. Area fokus kelembutan di testis
superior atau caput epididimis mungkin menunjukkan adanya penyiksaan apendiks testis atau
epididimitis. Namun secara anatomis landmark dapat dilenyapkan sebagai edema dan eritema
meningkat pada tahap torsi selanjutnya Penilaian refleks kremaster penting, dan itu
ketidakhadiran umumnya dianggap sebagai salah satu dari lebih tanda-tanda fisik keberadaan
TT yang dapat diandalkan. Refleks ditimbulkan dengan membelai atau mencubit paha bagian
tengah. Kontraksi otot kremaster menyebabkan peninggian dari testis, dan tandanya dianggap
positif jika ada gerakan kurang dari 0,5 cm di sisi yang terkena dengan gerakan lebih besar
dari 0,5 cm di sisi yang tidak terpengaruh. Satu seri dari 245 anak laki-laki yang mengalami
pembengkakan skrotum akut melaporkan tidak adanya refleks kremaster di 100% penderita
dengan torsio. Demikian pula pada umumnya studi retrospektif terhadap lebih dari 1200
kasus selama 18 tahun periode, 94% anak laki-laki dengan TT tidak memiliki kremaster
refleks. 16-18 Sementara tanda dapat menjadi ketergantungan pengamat dan laporan yang
diterbitkan telah menunjukkan kremaster utuh refleks dalam kasus TT, ketidakhadirannya
harus meningkat secara signifikan kecurigaan klinis dari diagnosis.
Epididimis mungkin terletak di medial, lateral atau anterior, tergantung pada derajat
torsi, tapi mungkin muncul secara normal jika ada torsi 360 derajat, atau mungkin sulit untuk
dipalpasi pada edema yang signifikan skrotum. Hidrokel reaktif mungkin ada, juga edema
skrotum. Pemeriksaan klinis yang dilakukan dengan baik mungkin tidak dapat
mengecualikan TT sebagai diagnosis banding dan menghindari eksplorasi skrotum, tetapi
harus meningkatkan signifikan perhatian di mana TT mungkin terjadi dan mempercepat
manajemen. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa yang paling dapat diandalkan
Tanda-tanda fisik TT meliputi (a) testis berkuda tinggi, (b) refleks kremaster tidak ada, dan
(c) diputar ke anterior epididimis atau testis dengan orientasi abnormal.
Ultrasonografi resolusi tinggi (HRUS) dengan aliran warna Ultrasonografi Doppler
(CDS) dan radionuklida pencitraan dapat memberikan informasi tentang aliran darah ke
testis. Aliran arteri tidak ada di dalam testis tersangka CDS merupakan indikasi torsi testis.
Namun, ketersediaan USG dalam pengaturan darurat akan bervariasi antar institusi, dan
hasilnya akan berbeda tergantung pada keahlian dan pengalaman radiografer atau ahli
radiologi. Banyak penelitian menganjurkan CDS sebagai berguna alat dalam menyingkirkan
torsi dan memastikan testis lainnya patologi.
Namun ketepatan CDS dalam mendiagnosis TT dapat bervariasi secara signifikan
dalam literatur Sebuah studi retrospektif baru-baru ini terhadap 298 pasien yang menjalani
CDS diikuti dengan operasi apa pun. Hasilnya, CDS terbukti memiliki sensitivitas dan
spesifisitas untuk TT masing-masing 96,8% dan 97,9% Nilai prediksi positif dan negatif
adalah 92,1% dan 99,1%, masing-masing. Studi lain juga menunjukkan sensitivitas yang
sama tinggi (95,7-100%) dan spesifisitas (85,3-100%) untuk CDS dalam mendiagnosis torsio
testis. Namun, CDS bisa jadi tidak akurat dan negatif palsu bisa terjadi, terutama pada kasus
TT dini, torsi intermiten atau torsi yang tidak lengkap dari korda spermatika. Beberapa
penelitian telah menunjukkan aliran arteri di testis yang terkena, yang kemudian terbukti
disiksa operasi. Jadi menunda atau menghindari operasi pasien dengan torsi dan US negatif
palsu dapat mengakibatkan diagnosis TT yang terlewat, oleh karena itu banyak dokter yang
merawat memprioritaskan kecurigaan klinis yang kuat daripada radiologis temuan dalam
keputusan apakah akan melakukan atau tidak eksplorasi skrotum.
HRUS dapat digunakan untuk memvisualisasikan sperma secara langsung kabel
sepanjang keseluruhannya (dimulai dari inguinal kanal ke batas postero-superior testis) dan
menilai tingkat puntiran apa pun. Dalam sebuah studi retrospektif dari 44 pasien dengan
torsio testis yang dikonfirmasi melalui pembedahan, CDS mendeteksi aliran darah yang tidak
ada hanya pada 31 pasien (70% sensitivitas), tetapi HRUS mendeteksi pelintiran sperma
kabel di semua 44 kasus.
Para penulis menjelaskan penampilan sebagai massa berbentuk cangkang keong,
dipisahkan dari testis, dan ditandai dengan perubahan mendadak pada Tentu saja, ukuran,
bentuk dan echotexture di bawah titik torsi. Dalam studi multicenter yang lebih besar dari
919 pasien dengan skrotum akut, HRUS digunakan untuk mendeteksi spermatika torsio tali
pusat pada 199 dari 208 pasien dengan pembedahan yang terbukti torsi testis (sensitivitas
96%), dibandingkan dengan 158 dikonfirmasi dengan CDS (sensitivitas 76%).
Sedangkan HRUS mengungkapkan tali pusat pada 711 pasien yang tersisa (99%
spesifisitas), penulis memang menunjukkan peningkatan itu keandalan berkorelasi dengan
tingkat pengalaman oleh ahli radiologi, dan visualisasi dari korda spermatika pelintiran sulit
dilakukan pada testis yang sangat tinggi atau inguinalis TT adalah keadaan darurat bedah dan
kritis waktu. Di pasien dengan nyeri testis yang sangat mencurigakan TT atas dasar klinis,
eksplorasi mendesak harus dilakukan dilakukan dengan penundaan minimal, meskipun
berisiko "Perlakuan berlebihan" harus diterima. Beberapa seri memiliki melaporkan
eksplorasi bedah untuk dugaan TT tidak diperlukan hingga 28% kasus, tetapi pada 15% TT
ditemukan menjadi penyebab nyeri skrotum akut dimana diagnosis diduga torsi apendiks
testis.
Penjelajahan skrotum dalam waktu enam jam presentasi tersebut terkait dengan tingkat
organ yang secara signifikan lebih tinggi menyelamatkan. Sebuah studi retrospektif besar
menunjukkan waktu median antara onset nyeri dan presentasi hingga 5 jam untuk kasus
dikelola dengan orkidopeksi (penyelamatan dan fiksasi organ) dibandingkan dengan 2,2 hari
untuk mereka yang dikelola dengan orchidectomy. Setelah 12 jam nyeri, tingkat
penyelamatan tampaknya berkurang secara dramatis, tetapi penyelamatan dilaporkan tingkat
bervariasi dalam literatur. Satu penelitian terhadap 83 anak laki-laki dengan torsi yang
dikonfirmasi melalui pembedahan menunjukkan tidak ada yang dapat diselamatkan testis
setelah 12 jam sakit. Studi lain memiliki menunjukkan tingkat kehilangan organ 64% -90%.
Deteksi manual dapat mengurangi keparahan testis torsi, jika ditoleransi oleh pasien. Klasik
deskripsi adalah bahwa detorsion harus dilakukan dengan rotasi medial-ke-lateral testis, mirip
dengan tindakan "membuka buku". Jika berhasil, pereda nyeri sering kali langsung. Seperti
kira-kira sepertiga dari torsi bisa ke arah lateral, detorsi manual masuk arah medial dapat
dilakukan jika upaya pertama dilakukan gagal. Namun, gejala hilang dari Deteksi manual
bisa menyesatkan, pada tingkat tertentu torsi mungkin masih ada. Torsi sisa telah terbukti
hadir di 27-32% pasien yang manual detorsi dicoba sebelum operasi. Jadi manual detorsi
dapat menurunkan derajat iskemia, tetapi tidak pengganti eksplorasi dan orkidopeksi.
 Atrofi testis, yang dibuktikan dengan penurunan volume di testis yang terkena
dibandingkan dengan testis kontralateral, telah terbukti terjadi pada hingga 12% pasien,
dengan meningkatkan risiko jika pembedahan ditunda selama lebih dari enam beberapa jam
setelah timbulnya gejala. Namun, orang tua dan pasien harus waspada terhadap risiko atrofi
testis meski sudah muncul lebih awal, karena masih bisa terjadi pada pasien presentasi dalam
lima jam.
Penelitian kami saat ini sesuai dengan yang di atas kutipan yang disebutkan. Dalam
populasi yang bertempat tinggal ini Torsi testis kiri lokal sering terjadi dan status sosial
ekonomi rendah membuat mereka tidak dapat merawat korban dalam goldem period.
Protokol studi yang ditingkatkan masih diperlukan untuk meningkatkan laju penyelamatan
testis dan juga mempelajari faktor-faktor lain yang berhubungan dengan torsio testis.\

5. Kesimpulan
Menurut hasil kami, hampir 80% kasus datang terlambat dan karenanya testis tidak
bisa diselamatkan. Golden period masih berkisar antara 4-8 jam presentasi. Kiri torsi testis
lebih sering terjadi di wilayah kami dan ultrasonografi adalah alat diagnostik yang andal.
Diagnosis adalah lebih berorientasi klinis daripada metode radiologis. Kesadaran yang tepat,
pendidikan kesehatan, meningkatkan literasi dengan ekonomi dan intervensi bedah yang
cepat, bentuk kunci untuk mencegah pengangkatan organ yang menandakan kejantanan