LAPORAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA

SD/MI SMP/MTs

No Nama Puskesmas Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh

Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh
Sekolah di Murid Sekolah Murid
Sekolah Murid Sekolah Murid
jaring dijaring di jaring dijaring
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 SMA/SMK/MA TOTAL
Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh presentase
Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh Penjaringan
Sekolah Murid Sekolah Murid
Sekolah Murid Sekolah Murid
di jaring dijaring di jaring dijaring
 Jmlh Puskesmas yang
melaksanakan penjaringan
kesehatan peserta didik di 100%
sekolah di wilayah kerjanya
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
sasaran Peserta
Jumlah Peserta Didik SD/MI Risiko Gang
Jumlah Didik yang di Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SD/MI yg Hi berhub guan
SD/MI Risiko Ane per Karies naan garan
dijaring SD/MI jaring dg Kes. Dirujuk sasi
TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ing) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Jumlah Peserta Didik SMP/ Risiko Gang
Didik MTs yang Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SMP/ SMP/ MTs Hi berhub guan
naan garan
MTs yg dijaring SMP/ MTs di jaring Risiko Ane per Karies dg Kes. Dirujuk sasi
TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ing) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Jumlah Peserta Didik
Didik SMA/SMK / Risiko Gang
SMA SMA/SMK Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SMA/SMK MA yang di Hi berhub guan
/SMK / /MA yg Risiko Ane per Karies naan garan
/MA jaring dg Kes. Dirujuk sasi
MA dijaring TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stun Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ting) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik SD/MI
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Hi guan
Yang di jaring berhub
sasaran Ane mia per Karies Kes
TB/U Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMP/MTs Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Hi guan
Yang di jaring berhub
sasaran Ane mia per Karies Kes
TB/U Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Hi guan
Yang di jaring berhub
sasaran Anemia per Karies Kes
TB/U Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns
Jenis Dis
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Buta
abilitas TB/U Gigi dan Gusi Ganggu
(L/P) sasi Risiko Ram Rongga Warna Seru
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi an Peng Infeksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies (SMP/ men
ing) lainnya lihatan
SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
Pemeriksaan Berkala
Kepemili
Telinga / Pendengaran Peng Tindak Lanjut Pemb kan
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar guna Kebu Pemb
Domi erian Buku
berhub dg an Kes. an garan Peman erian
Gangguan nasi Rujuk obat Rapor
gaya Repro Alat Jasma tauan TTD
Pen otak Puskes cacing Kese
hidup duksi Kines Bant ni Guru/ hatan
dengaran E C H P Pr Audio Visual u mas
tetik Ortu

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS PAGAR GUNUNG
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = …………………………………
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = …………………………………
Umur = ……….
Golongan darah = …………………………………
Jenis Laki-laki (L)
Nama orang tua/wali = …………………………………
Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak (T) Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat
kecelakaan (gegar otak/patah tulang/lainnya) Tidak (T) Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T)
Riwayat Pingsan Tidak (T)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit jantung Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Tidak pernah
Jajan Selalu Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T)
Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T)

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T)
Risiko IMS Tidak (T)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Belum Optimal

Optimal Belum Optimal

Audio

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Sangat Gemuk
Kurus
TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah
pucat, bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah
Tidak (T) bercak putih mati
rasa ?

Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)

Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

 E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi
Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi
Luka pada sudut mulut Tidak (T) 0 Gigi tidak ada karies
Sariawan Tidak (T) 1 Gigi dengan karies (berlubang)
Lidah kotor Tidak (T) 2 Gigi ada tambalan dan karies
Luka lainnya Tidak (T) Lokasi : 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
5 Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
6 Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
7 Protesa cekat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
8 Gigi tidak tumbuh

I II
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y) 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y) 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y) IV III

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T)

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….)
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS PAGAR GUNUNG
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….
I IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama = Kelas =
Tanggal Lahir = Umur =
Golongan darah = Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat
kecelakaan (gegar otak/patah Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
tulang/lainnya)
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)

Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :

Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
B Riwayat Imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko minum minuman beralkohol dan napza Tidak (T) Ya (Y)

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
 Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah

pucat, bibir, lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Tidak (T) Ya (Y) Jika ya, apakah bercak
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y) putih
Ya (Y)mati rasa ?
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y)
 Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat
low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi
Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y) Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y) A 0 Gigi tidak ada karies
Sariawan Tidak (T) Ya (Y) B 1 Gigi dengan karies (berlubang)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y) C 2 Gigi ada tambalan dan karies
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y) Lokasi : D 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
E 4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
Kesehatan Gigi dan Gusi F ─ 5 Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y) 6 Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y) 7 Protesa cekat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y) 8 Gigi tidak tumbuh
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y) I II
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y) 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y) Ya (Y) 17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y) 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y) 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y) IV III

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
 Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
tahan
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(…………………………..) (…………………………………)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(…………………..….) (……………….……….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orag Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan

Tanggal :……………………………………
(……………………) (………………………………………….)
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS PAGAR GUNUNG
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….
I IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama = Kelas =
Tanggal Lahir = Umur =
Golongan darah = Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra Daksa
Rungu Autisme
Rungu Wicara Ganda
Grahita ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat
kecelakaan (gegar otak/patah Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
tulang/lainnya)
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko minum minuman beralkohol dan napza Tidak (T) Ya (Y)

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C
Bising Jantung = Tidak Ya
Bising Paru = Tidak Ya
B Pemeriksaan Status Gizi
Berat Badan = Kg
Tinggi Badan = Cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam
bawah pucat, bibir, lidah, telapak tangan
pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Tidak (T) Ya (Y) Jika ya, apakah bercak putih
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y) mati rasa ?
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat
low vision Kacamata: Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan
Lokasi: :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi
Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y) Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y) A 0 Gigi tidak ada karies
Sariawan Tidak (T) Ya (Y) B 1 Gigi dengan karies (berlubang)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y) C 2 Gigi ada tambalan dan karies
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y) D 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
E 4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
Kesehatan Gigi dan Gusi F ─ 5 Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y) 6 Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y) 7 Protesa cekat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y) 8 Gigi tidak tumbuh
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y) I II
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y) 55 54 53 52 51 61 62 64 65
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y) 17 16 15 14 13 12 11 21 22 24 25 26 27

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y) 47 46 45 44 43 42 41 31 32 34 35 36 37
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y) 85 84 83 82 81 71 72 74 75
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y) IV III

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
daya tahan

KESIMPULAN

RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

Mengetahui: Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(…………………………..) (…………………………………)

TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(…………………..….) (……………………….)
Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru
jika diperlukan rujukan

Tanggal :……………………………… (………………………) (…………………………………….)