KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK

A. MEJA PRA-REGISTRASI kejang, tidak sadar, berdebar-debar,

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
Nama
6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,
NIK imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat sampai
dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, dinyatakan boleh oleh
Tanggal Lahir
keganasan)? dokter yang merawat

No. HP
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
Alamat pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dinyatakan boleh oleh
Vaksin yang
Diberikan dokter yang merawat
pada dosis 1

NOMOR URUT 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di rumah
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) berat seperti sesak napas, bengkak, urtikaria sakit
SKRINING di seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda
sampai sasaran
sembuh 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
>140/100 mmHg
pengukuran tekanan darah
diulang 5 (lima) sampai 10 HASIL SKRINING : Paraf petugas:
(sepuluh) menit kemudian LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka TUNDA
vaksinasi ditunda dan
TIDAK DIBERIKAN
dirujuk
HASIL VAKSINASI
Pertanyaan Ya Tidak Jenis Vaksin: Paraf petugas:
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang Jika Ya, vaksinasi
No. Batch:
dari 1 bulan sebelumnya? ditunda
Tanggal vaksinasi:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda Jam Vaksinasi:
sampai 3 bulan setelah
sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dengan pasien COVID-19? minggu HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
Tanpa keluhan
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak JIka Ya, vaksinasi ditunda,
menderita demam atau batuk pilek atau nyeri dianjurkan untuk berobat. Ada keluhan
menelan atau muntah atau diare? Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi ditunda,
perawatan di RS atau menderita kedaruratan dianjurkan untuk berobat
medis seperti sesak napas,
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 KHUSUS IBU HAMIL
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
A. MEJA PRA-REGISTRASI Apakah Anda memiliki riwayat alergi kontraindikasi untuk
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas berat setelah divaksinasi COVID-19 vaksinasi ke-2
sebelumnya?
Nama
6. Apakah Anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi
penyerta, seperti terkontrol dan tidak ada
NIK
komplikasi akut maka
a. Jantung vaksin dapat diberikan
Tanggal Lahir b. DM
c. Asma
No. HP d. Penyakit paru
e. HIV
Alamat f. Hipertiroid/Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
Vaksin yang
Diberikan h. Penyakit hati
pada dosis 1 7. Apakah Anda mengidap penyakit Jika dalam kondisi
autoimun seperti lupus terkontrol dan tidak ada
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) komplikasi akut maka
SKRINING vaksin dapat diberikan
NOMOR URUT
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 8 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
1. Suhu Suhu > 37,5 0C pengobatan untuk gangguan pembekuan ditunda dan dirujuk
vaksinasi ditunda darah, kelainan darah, defisiensi imun
sampai suhu normal
dan penerima produk darah/transfusi?
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah
>140/90 mmHg
pengukuran tekanan darah 9. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi
diulang 5 (lima) sampai 10 immunosupressant seperti kortikosteroid dan ditunda dan dirujuk
(sepuluh) menit kemudian kemoterapi?
Jika masih tinggi maka 10. Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
vaksinasi ditunda menderita COVID-19? ditunda sampai 3 (tiga)
(Lihat pertanyaan nomor bulan setelah sembuh
4)
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
3 Berapa usia kehamilan Anda? Jika kurang dari 13
minggu vaksinasi TUNDA
a. Trimester 1 (sd 13 minggu)
ditunda TIDAK DIBERIKAN
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu)
c. Trimester 3 (29 minggu s.d aterm) HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
4. Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan tersebut
maka vaksinasi ditunda No. Batch:
preeklampsia
dan dirujuk ke RS Tanggal vaksinasi:
- Kaki bengkak
- Sakit kepala Jam Vaksinasi:
- Nyeri ulu hati
- Pandangan kabur C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
- Tekanan darah >140/90 HASIL OBSERVASI
mmHg Paraf petugas:
5. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi Tanpa keluhan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat ditunda dan dirujuk ke
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria RS Ada keluhan
seluruh badan atau reaksi berat lainnya Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
karena vaksin?
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat Jika Ya: vaksinasi
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas atau asma dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk

Nama
6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
NIK menderita COVID-19? ditunda sampai 3 (tiga)
bulan setelah sembuh
Tanggal Lahir Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
sasaran vaksinasi.
No. HP 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 Jika terdapat 3 atau lebih
tahun): jawaban Ya maka vaksin
Alamat tidak dapat diberikan
1. Apakah Anda mengalami kesulitan
Vaksin yang untuk naik 10 anak tangga?
Diberikan
pada dosis 1 2. Apakah Anda sering merasa
kelelahan?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
NOMOR URUT
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda
sampai sasaran
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>180/110 mmHg pengukuran
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10
berjalan kira-kira 100 sampai 200
(sepuluh) menit kemudian
meter?
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda Apakah Anda mengalami penurunan berat
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak badan yang bermakna dalam setahun
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah terakhir?
Sakit HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria LANJUT VAKSIN
seluruh badan atau reaksi berat TUNDA
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi TIDAK DIBERIKAN
untuk vaksinasi ke-2 HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat setelah divaksinasi COVID-19 Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sebelumnya?
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang No. Batch:
autoimun seperti lupus. dalam kondisi akut atau Tanggal vaksinasi:
belum terkendali
Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
pengobatan untuk gangguan pembekuan C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
darah, kelainan darah, defisiensi imun dan
Paraf petugas:
penerima produk darah/transfusi?
Tanpa keluhan

4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk Ada keluhan
immunosupressant seperti kortikosteroid dan Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
kemoterapi?