Surat pernyataan orang Tua/ wali siswa untuk mengikuti vaksinasi di Kantor Kodim 1306

Donggala. Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......... ............

Alamat : ....................
No. HP/ WA : ... ........
Orang Tua/ wali siswa : ..... .......... .....
Kelas : .....................

Dengan ini menyatakan Bahwa Bersedia dan Tidak keberatan mengikuti vaksinasi yang
dilaksanakan oleh KODIM 1306 Donggala pada hari jumat dan sabtu Tgl. 3-4 September
2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperluh nya. Yang Membuat
pernyataan orang Tua/ wali siswa Nama. Catatan:1 penyampaian penyakit bawaan Anak
nya bila ada kepada petugas vaksin 2. Memberikan sarapan kepada Anak nya sebelum di
vaksin.