IDENTIFIKASI PENYEBAB MASALAH,

AKAR MASALAH DAN REDESIGN

PROSES
LANGKAH 5 DAN 6 PENYUSUNAN FMEA
Like Rahayu Nindhita
SUB KOM MANRISK – KMKP
RSUP DR KARIADI
CONTOH : SCORING FMEA UTDRS
RCA WAJIB DILAKUKAN PADA

SENTINEL  KEMATIAN

SENTINEL  CACAT PERMANEN

CAUSA INSIDEN
PENYEBAB LANGSUNG
(immediate cause/proximate cause) adalah
suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang
terjadi sesaat sebelum insiden, secara
langsung menyebabkan suatu insiden terjadi,
dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat
mencegah terjadinya insiden.
AKAR MASALAH
(underlying cause/root cause) adalah
satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi)
yang mengkontribusi atau menciptakan
proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya
insiden. Biasanya suatu insiden memiliki
lebih dari satu akar masalah.
 CARA BEDAKAN
1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak
ada?
• Tidak : root cause Ya : contributing

2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama

jika “ cause” dikoreksi atau dieliminasi?
• Tidak : root cause Ya : contributing

3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat

menyebabkan insiden yang serupa?
• Tidak : root cause Ya : contributing
TOOL IDENTIFIKASI PENYEBAB DAN
AKAR MASALAH
• 1.
• 2.
• 3.
• 4.
FAKTOR KONTRIBUTOR
ORGANISASI DAN FAKTOR LINGKUNGAN
MANAJEMEN KERJA

BUDAYA KESELAMATAN Desain dan Bangunan

DIKLAT Lingkungan

SDM Perlengkapan
 PASIEN FAKTOR EKSTERNAL

Kondisi personal Regulasi

Riwayat Pengobatan Hubungan antar instansi

Hubungan Staf dan

Pasien
PROSES/ TUGAS TIM/ MANAJEMEN

SOP Supervisi konsultasi

Alat Validasi Konsistensi

Kepemimpinan dan
Metode kerja
tanggung jawab

Respon terhadap insiden

MENYUSUN SOLUSI DAN
REKOMENDASI
Contoh : Redesain