Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

Oleh:
Nur Ilhaini Sucipto, S.Ked
052011101047

Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik


Ilmu Kesehatan Jiwa di RSUD. Dr. Soebandi Jember

SMF. PSIKIATRI
RSUD. DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2011
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
RSUD dr. SOEBANDI JEMBER
==========================================================

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. H
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Olahraga SMK x dan pemilik serta pengelola
kolam renang di Panti.
Pendidikan : SGO (Sekolah Guru Olahraga)
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mxxxx Sxxx III/I Rambipuji, Jember
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2011 (Poli Psikiatri RSD. Dr Soebandi),
26 Maret 2011 (SMK x Sukorambi) dan 27 Maret 2011 (Home Visite dan
melalui telepon)

II. KELUHAN UTAMA


Visum et Repertum
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
25 Maret 2011
Autoanamnesis (Poli RSD. Dr. Soebandi Jember)
Autoanamnesis dilakukan saat pasien datang ke poli jiwa RSD dr. Soebandi
Jember pada tanggal 25 Maret 2011 pukul 12.00 WIB. Pasien diantar oleh
penyidik dari kepolisian dengan sukarela, dalam keadaan sadar, terlihat sesuai
umurnya, berpakaian rapi dan bersih. Saat datang, pasien tampak tenang, namun
saat bercerita tentang permasalahan yang dia hadapi pasien tampak menggebu-
gebu dan penuh keyakinan. Berikut ini hasil wawancara pemeriksa dengan pasien.
Pemeriksa: ”Siapa namanya, buk?”
Pasien: ”H”
Pemeriksa: ”Rumahnya di mana?”
Pasien: ”Mxxx Sxxx III/I Rambipuji”
Sambil menunjukkan beberapa lembar kertas tentang pengaduannya
terhadap suaminya lengkap beserta bukti-bukti yang menurut pasien tidak
menafkahinya lahir dan batin, pasien mulai bercerita panjang tentang
permasalahannya dengan suaminya.
Ketika pemeriksa bertanya mengapa datang kemari, pasien menjawab
bahwa ia dilaporkan gila oleh suaminya. Belum sempat pemeriksa bertanya
alasannya, pasien memberitahukan alasannya bahwa dalam setahun suami pasien
mencatat bahwa 2 kali pasien telah memukul anaknya, dan sekali lagi tanpa
ditanya alasannya pasien menceritakan bahwa alasan pasien memukul anaknya
adalah karena (1) anak pertama pasien tidak mau sholat dan mengaji namun
pemukulan yang pasien lakukan adalah dengan cara memukulkan semacam sapu
lidi di pinggiran kayu disamping anak tersebut berdiri. (2) melemparkan pisau ke
anaknya yang kedua dengan alasan saat itu spontanitas terjadi saat pasien sedang
memegang pisau untuk memasak dan tiba-tiba anak bungsunya menjatuhkan
semua kerupuk yang ada di meja makan, dan dalam kondisi yang lelah saat itu,
pasien spontan melemparkan pisau.
Pasien: ” Padahal lho mbak aku mukul anakku soalnya dia gak ngaji sama
gak sholat dan mukulnya pake sapu lidi disamping anakku. Emang suamiku itu
kena lintrik mbak, ney lho lihat aku bawa bukti-bukti semuanya ada disini (sambil
menunjukkan beberapa lembar kertas), ini juga mbak aku punya fotonya waktu
lagi pesta-pesta acara khitanan anaknya perempuan gak bener itu, dia bikin pesta
besar-besaran sementara waktu anakku khitanan lho cuman ngundang 10 orang.
Dial lho juga pernah minta aku buat nggugurno kandunganku, waktu itu aku
belum tahu kalau dia itu ada selingkuhan, aku sampai konsultasi ke dr. M trus di
rujuk di RS.DS, ney lh mbak semua bukti-buktinya ada disini, coba lihat (sambil
menunjukkan beberapa kertas berisi fotokopi kuitansi-kuitansi rumah sakit), mbak
juga bisa baca sekelumt kisahku disini (sekali lagi menunjukkan beberapa lembar
kertas yang berisi kisah hidup mulai dari perkenalan dengan suaminya sampai
permasalahan dengan suami dan proses pelaporannya ke polres). Mbak tahu, aku
waktu ke rumahnya perempuan gak bener itu, aku sempet disiram air cabe sama
ibunya perempuan itu mbak, sampai aku masuk RSD. B ini lho buktinya (sambil
kembali memperlihatkan bukti kuitansi dia masuk RSD. B).
Pemeriksa: “Sejak kapan suami ibu tidak menafkahi ibu?”
Pasien : “Wong aku menikah dengan suami ku itu waktu dia semester III kok
mbak, aku waktu itu sudah diangkat jadi PNS, aku khan SGO (sekolah guru
Olahraga) makanya bisa langsung diangkat jadi PNS karena berprestasi, tapi aku
tidak masalah mbak, sampai akhirnya sekarang suami ku sudah diangkat jadi PNS
eh kok malah ada perempuan yang ngerebut suami ku. Aku tadinya gak nyangka
mbak, karena waktu nalak dia pake alasan aku udah mukul anakku itu, tapi setelah
tak selidiki…..
Pemeriksa: “Kira-kira sejak kapan ibu?”
Pasien : “Januari 2010 mbak,……………”
Pemeriksa: “Sejak ada masalah itu nafsu makan ibu berkurang atau tidak?”
Pasien : “Iya mbak sejak itu berat badanku turun 12 kg, soalnya nafsu
makanku berkurang, ………”
Pemeriksa: “Pekerjaan ibu bagaimana?”
Pasien : “Saya tetap bekerja mbak, seperti biasa, tidak terganggu……….sejak
ada masalah saya sering lupa mbak, padahal sebelumnya tidak, trus jug gampang
emosian, ………….”

26 Maret 2011
Heteroanamnesis dengan rekan kerja pasien (Home Visite di sekolah)
Rekan kerja pasien adalah kepala tata usaha di sekolah sekaligus adalah
sahabat pasien. Rekan kerja pasien menjelaskan bahwa sebelum ada masalah
dengan suaminya, pasien adalah orang yang energik, kreatif, spontan dan ahli
kampanye. Sejak ada masalah dengan suaminya, pasien menjadi lebih sensitive,
gampang marah dan suka mencari perhatian. Pasien merasa bahwa di sekolah ini
ia seperti di hutan belantara, karena pasien merasa dikucilkan. Sempat pasien
berkata “kalau aku gak takut dosa, sudah tak bunuh semua orang yang aku benci”.
Pasien juga lebih mudah curiga bahkan dengan teman dekatnya. Rekan kerja
pasien pernah dituduh menyadap hp pasien. Saat pemeriksa bertanya apakah di
sekolah ini banyak yang memusuhi pasien, rekan kerja pasien menjelaskan bahwa
tidak semua orang menyukai keterbukaan pasien, terutama tentang masalahnya
dengan suaminya sehingga sering juga menjadi bahan pembicaraan rekan-rekan
yang lain. Kemudian pemeriksa bertanya apakah ada perubahan cara mengajar
pasien sebelum dan setelah ada masalah, rekan kerja pasien menjelaskan, pasien
tetap bekerja seperti biasa, namun banyak murid yang mengeluhkan perubahan
sikap pasien yang mudah marah, namun hanya sebatas itu saja tidak ada sikap
menyakiti kepada murid-murid. Rekan kerja pasien juga mengatakan, sebenarnya
harapan pasien adalah ingin keluarganya utuh, dan pasien akan normal kembali,
Awalnya pasien sangat tidak ingin bercerai dengan suaminya, namun mungkin
karena permasalahan ini begitu lama, harapan pasien saat ini adalah anaknya
kembali ke rumah dan dalam pegasuhan. Menurut beliau, tidak ada gelagat bahwa
pasien mempunyai teman bicara yang hanya bisa dilihat maupun didengar oleh
pasien sendiri, dan pasien tidak melakukan hal-hal yang membahayakan dirinya
sendri maupun orang lain.

27 Maret 2011
Autoanamnesis (Home Visite)
Saat pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien masih mengenali pemeriksa.
Pasien tampak rapi dan bersih tidak berbeda dengan ketika berjumpa di rumah
sakit. Selama wawancara, pasien cenderung banyak menceritakan segala hal
tentang permsalahannya, sedangkan pemeriksa hanya sesekali menyela penjelasan
pasien untuk mengarahkan pembicaraan tapi selalu jawaban berikutnya juga
diikuti detail-detail yang menurut pasien menggambarkan tentang gambaran
kejadian dari permasalahan yang terjadi. Berikut hasil wawancara pemeriksa
dengan pasien.
Pemeriksa: “Bagaimana keadaannya ibu?”
Pasien : “Alhamdulillah baik mbak, tadi nyasar gak mbak?”
Pemeriksa: “tidak bu, ibu sedang apa?, kok sepi ya bu?”
Pasien : “ku sedang istirahat, sendirian dirumah jadi sepi, anakku masih
dirumah mbahnya, ney lihat mbak rumahku sebenernya mau dicat lagi, tapi gak
lanjut soale tukang catnya di berhentikan ma suamiku, sampek cat 4 galon
dibelakang kering kabeh, lek gak percaya liat aja, ku yo kaget kok tiba-tiba
suamiku tuh kayak gitu, sampek tetangga itu getun (menyesal) wong pak E (suami
ny.H) itu lho orangnya pendiem tapi kok bisa selingkuh, mangkane banyak orang
gak percaya ma aku mbak, soale emang sebelum suamiku kena lintrik (guna-
guna) dia tuh pendiem, setia, penyayang ma aku. Aku lapor kemana-mana gak
direken mbak, gak ada yang percaya ma aku. Aku khan emang orange dari dulu
tuh heboh, aku khan supporter terheboh mbak, lihat ney kalau gak percaya (sambil
menunjukkan sebuah koran yang menyebutkan bahwa pasien adalah supporter
terheboh pada suatu pertandingan bola). Aku ini juga orangnya aktif dan pekerja
keras, dulu khan ku nikah ma suamiku waktu dia masih semester III dan waktu itu
aku udah diangkat jadi PNS, jadi ya semuanya dari kerjaku mbak, dulu waktu
masih awal ku masih ngekos sampai sekarang ku udah punya 2 rumah tingkat. Eh,
kok malah pas suamiku sudah diangkat PNS, dia sudah mapan, malah ada
“lintrik”.”
Pemeriksa: “Pekerjaan suami ibu apa tho?”
Pasien : “suami ku itu guru sejarah SMA x dan SMA y mbak, dia juga penyiar
radio di sekolahnya, dan sekarang perempuan itu dijadikan penyiar radioa juga di
sana. Aku wes lapor kepala sekolahnya sana, tapi gak direken mbak. Perempuan
gak bener itu emang kepingin punya suami yang mapan mbak mangkane aku gak
terima. Seng lebih bikin aku gak terima lagi, anakku dijadikan senjata ma suamiku
buat nalak aku mbak, selama setahun aku mukul anakku dua kali itu dicatet sama
suamiku mbak, padahal aku mukul anakku itu soale ga mau ngaji ma gak mau
sholat. Pas anakku ulang tahun, dia tak belikan motor, nomor motor ma kuncinya
tak anterno ke rumah mbahe, anakku sampe bilang “mama ini ternyata saying tho
sama aku”, trus aku bilang “ya iya, khan mama mukul kamu soale kamu gak ngaji
ma sholat tho, coba disini kamu dipukul gak kalau gak ngaji ma sholat”, kata
anakku “gak ma”. Wong aku itu lho mbak mukule cuman pake sapu lidi tak
pukulno di sampinge anakku gitu mbak…..”(kisahnya masih panjang lagi dengan
pola bicara sama dengan diatas)
Pemeriksa: “Ibu nafsu makannya terganggu atau tidak?”
Pasien : “kalau sekarang sudah gak mbak, ku sudah makan seperti biasa, mbak
lihat fotoku pas di Koran itu, gemuk banget khan, waktu awal kejadian ini tuh
mbak..”
Pemeriksa: “kapan itu buk?” Tanya pemeriksa di tengah penjelasannya
Pasien : “ya itu mbak pas bulan januari 2010-agustus gitu, nafsu makanku
turun, aku yo sekalian ae puasa biar menguatkan imanku lagian. Wong awal nalak
aku pas 12 september 2009 itu pas puasaan, ku awale gak tau kalau suamiku itu
kena “lintrik”, baru aku tau ya sekitar bulan januari 2010 itu, sejak itu aku males
makan sampek berat badanku turun 12 kg. Awal-awal itu mbak aku sempet gak
bisa tidur, trus aku minum CTM, aku juga gak sholat, ngrasa gelo gitu mbak, tapi
lama-lama aku sadar dan mulai mendekatkan diri dengan Allah, mulai sholat ma
puasa itu mbak.”
Pemeriksa: “Bagaimana perasaan ibu saat itu?”
Pasien : “aku sedih banget mbak, waktu aku nganter hadiah ulang tahunnya
anakku itu, diperjalanan aku seperti ngelihat bayangane anakku sakelebatan
(sekilas), gara-gara itu aku jatuh dari motor…..Trus aku khan pernah ngajak kiai
ke rumahku ya mbak, kata kiaine kamarku itu pernah dipake zina ma suamiku yo
sama perempuan gak bener iku, pas aku gak ada itu mbak, mangkanya aku
sekarang kalau tidur dikamar tamu, aku gak mau masuk kamar itu……….”
Pemeriksa: “pekerjaan ibu bagaimana saat itu?”
Pasien : “aku tetap bekerja sebagai guru olahraga mbak di SMK x, aku juga
gak pernah telat, cuman aku sekarang dikasih cuti ma sekolahku, supaya aku bisa
nyelesaikan masalah keluargaku mbak, aku juga sampe nutup kolam renangku di
panti, ya demi menyelesaikan masalahku ma suamiku ini mbak.”
Pemeriksa: “harapan ibu kedepan apa ?”
Pasien : “aku ingin suamiku sadar mbak, anakku juga kembali berkumpul lagi
ma aku”
Pemeriksa: “Langkah-langkah apa yang sudah ibu lakukan untuk mencapai
harapan-harapan ibu?”
Pasien : “ya itu mbak, aku sudah ke lapor kepala sekolah, banwaslu, polres,
aku juga udah ke orang pinter dan semua orang pinter yang aku temui itu bilang
kalau suamiku itu kena lintrik, selain itu aku juga berdoa mbak suapaya suamiku
bisa sadar, itu juga tujuanku kenapa sampek tak laporkan ke polres. Aku sampek
sempet bikin sensasi di hape lho mbak, biar aku dipanggil trus khan aku bisa
ngomong tentang masalah suamiku itu ke kepala sekolah………..”
Pemeriksa: “Ibu masih sering kelebatan anak ibu?”
Pasien : “Gak mbak, tapi aku masih sangat ingin anakku pulang kerumah ini,
aku kangen banget”
Pemeriksa: “Maukah ibu menuliskan harapan ibu pada kertas ini?”
Pasien : “Iya mbak”
Berikut ini adalah harapan pasien:

27 Maret 2011
Heteroanamnesis (Melalui Telefon)
Pemeriksa menghubungi rekan mengajar pasien di SMK x, namanya
Ibu I seorang guru kimia yang sudah mengajar selama kurang lebih 8 tahun.
Sebelumnya memuali wawancara, pemeriksa memperkenalkan diri terlebih
dahulu. Berikut hasil wawancara yang didapatkan.
Pemeriksa: “Ibu I kenal dengan Ibu H?”
Ibu I : “iya kenal, beliau adalah guru olahraga di sekolah.”
Pemeriksa: “Bagaimana kepribadian beliau menurut ibu?”
Ibu I : “Beliau seorang yang ceplas-ceplos, heboh, dan cenderung ekstrovert
namun beliau sebenarnya baik dan ramah, namun sejak beliau ada masalah
keluarga, beliau semakin terbuka terutama semakin menunjukkan
ketidaksukaannya pada orang yang dia benci”
Pemeriksa: “Jadi ibu mengetahui tentang masalah beliau?, bagaimana dia
mengungkapkan rasa tidak sukanya pada orang lain?”
Ibu I : “Semua orang di sekolah tahu mbak, karena beliau begitu terbuka
tentang masalahnya tersebut. Sebelumnya beliau masih tidak memperlihatkan
secara frontal kalau membenci seseorang, namun sejak ada masalah belau jadi
lebih mengungkapkan secara terbuka terhadap orang yang dia benci”
Pemeriksa: “Ibu tahu juga tentang sensasi hape yang beliau buat? Dan bisa
ceritakan kepada saya tentang kondisi beliau sejak ada masalah?”
Ibu I : “Iya, tapi saya tidak tahu tentang isi tulisan di hape itu, saya tidak
melihat sendiri, saya pikir beliau berbuat demikian supaya mendapat perhatian
atas masalahnya mbak, kasihan beliau, saya berharap, saat masalah ini sudah
terselesaikan beliau bisa membaik. Beliau sejak ada masalah jadi lebih sensitif,
maksud saya lebih mudah marah, tapi beliau tetap mengajar dan selalu tepat
waktu sama seperti biasanya, beliau sejak ada masalah itu saya perhatikan mulai
belajar pakai jilbab mbak, dan Alhamdulillah sampai sekarang.”
Pemeriksa: “ Apakah beliau pernah menceritakan masalahnya kepada ibu?”
Ibu I : “Iya”
Pemeriksa: “Pernahkah beliau mengungkapkan keinginannya untuk menyakiti
dirinya sendiri atau orang lain?”
Ibu I : “Tidak mbak.”
Pemeriksa: “Pernahkah beliau menceritakan bahwa beliau memiliki teman bicara
yang hanya bisa dia dengar atau dia lihat sendiri?”
Ibu I : “Oh, tidak mbak, beliau pernah menyampaikan harapannya pada
saya.”
Pemeriksa: “Apa itu bu?”
Ibu I : “ Beliau ingin keluarganya kembali utuh. Selain yang saya ceritakan
tadi, setahu saya tidak ada hal lain yang aneh mbak. Saya berharap beliau segera
bisa menyelesaikan masalahnya”
Pemeriksa: “Amin. Baiklah ibu, terimakasih atas penjelasnnya.
Wassalamu’alaikum”
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya. Pasien
juga tidak pernah mengalami trauma kepala.
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya. Pasien tidak
pernah menggunakan alkohol atau obat-obatan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal serupa dengan
pasien.
RIWAYAT SOSIAL
• Pendidikan : Lulus SGO (Sekolah Guru Olahraga)
• Menikah : Menikah
• Faktor Premorbid : Lincah, terbuka, ceplas-ceplos, mudah bergaul,
percaya diri, spontan namun masih bisa mengendalikan diri terhadap orang
yang tidak disukainya.
• Faktor Pencetus : Masalah keluarga (gugatan cerai suaminya dan
perpisahan dengan anak-anaknya)
• Faktor Organik :-
• Faktor Psikososial : Hubungan dengan keluarga, saudara, dan
tetangganya kurang harmonis. Pasien dikucilkan
oleh keluarga maupun oleh beberapa tetangganya.
• Pekerjaan : Pasien sedang diberi cuti untuk menyelesaikan
permasalahan yang sedang dihadapinya. Selama
bekerja, hubungan pasien dengan rekan kerja baik,
namun tidak semua rekan kerjanya yang dapat
menerima keterbukaan dan spontanitasnya.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna (25 Maret 2011, Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi)
• Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Pernapasan : 25 x/ menit
Suhu : 36,7°C
• Pemeriksaan Fisik
Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-
Thorax : Cor : S1S2 tunggal
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, bising usus normal, soepel, timpani
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri (25 Maret 2011, Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi)
• Kesan umum : pasien terlihat seusia umurnya, cara berpakaiannya rapi,
wangi berjilbab. Kuku jari tangan tampak bersih,
kesehatan fisik cukup, tinggi badan normal, tidak terdapat
cacat fisik. Pasien terlihat tenang, namun terlihat
menggebu-gebu saat menceritakan permasalahan yang
dihadapi.
• Kontak : mata (+), verbal (+), lancar, relevan
• Kesadaran : Kualitatif : Psikotik
Kuantitatif : GCS 4-5-6
• Afek Emosi : Depresi, kesepian
• Proses Berpikir:
o Bentuk : Non realistik
o Arus : logorea, pikiran melayang (flight of ideas)
o Isi : pikiran isolasi sosial (”social isolation”), sering curiga,
waham (+)
• Persepsi : halusinasi visual sementara (-), ilusi (-), depersonalisasi (-
), derealisasi (-), gangguan somatosensorik pada reaksi
sensorik (-), gangguan psikofisiologik (-), agnosia (-)
• Kemauan : menurun
• Psikomotor : dalam batas normal
• Intelegensi : dalam batas normal

II. DIAGNOSIS MULTIAXIAL


Axis I : F22.0 Gangguan Waham
Axis II : F60.4 Gangguan kepribadian histrionik
Axis III : -
Axis IV : Masalah dengan ”primary support group” (gugatan cerai dari
suami dan perpisahan dengan anak kandungnya)
Axis V : GAF scale 70-61

III. TERAPI
1. Psikoterapi
• mendengar dengan baik keluhan pasien
• psikoterapi untuk memperkuat fungsi ego dengan psikoterapi
suportif dan agar pasien dapat bersosialisasi.
• konseling untuk membantu pasien mengerti dirinya lebih baik agar
dapat mengatasi masalahnya menyesuaikan diri.
2. Sosioterapi
• Edukasi keluarga untuk mendengar curahan hati pasien dan
membantu pasien menyelesaikan masalahnya.
• Menciptakan lingkungan yang kondusif dalam keluarga dan
lingkungan kerja.

VI. PROGNOSIS
Dubia ad bonam