PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA

Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode POS : 97853

Visum et Repertum

“PRO JUSTITIA”
No. Surat : 168/VR/RSUD/IX/2021
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Visum Et. Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini SEBASTIAN, dokter umum di Rumah Sakit Umum
Daerah Halmahera Tengah, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis atas nama
KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA TENGAH, Tertanggal Empat September Dua
Ribu Dua Puluh Satu, Nomor: R/66/IX/2021/SPKT oleh atas nama KEPALA KEPOLISIAN
RESOR HALMAHERA TENGAH KA SPKT Ub KANIT SPKT SHIEF “B” MUH. YUSUF
KASIM, SIP, MSI. BRIPKA NRP 80081405, maka pada hari Sabtu, tanggal empat September
Dua Ribu Dua Puluh Satu Pukul Tujuh Belas Waktu Indonesia Timur, telah dilakukan
pemeriksaan di ruangan pemeriksaan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Halmahera Tengah yang menurut keterangan surat tersebut sebagai berikut: ---------------------------

Nama--------------------------: Kang Xin-----------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin-----------------: LAKI-LAKI-------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir--------: Hei Long Jang, 23 Juni 1988------------------------------------------------
Pekerjaan---------------------: Karyawan IWIP dept Logistik-----------------------------------------------
Agama-------------------------: -----------------------------------------------------------------------------------
Alamat------------------------: Akomodasi Tanjung Ulie Blok L No 1, Desa Gemaf Kec. Weda
Utara kab Halteng-------------------------------------------------------------

----------------------------------------------Hasil Pemeriksaan:-------------------------------------------------

1. Pasien datang sekitar pukul tujuh belas sore pada hari Sabtu tanggal empat september dua ribu
dua puluh satu. Pasien datang dalam keadaan sadar.--------------------------------------------------------
2. Orang tersebut mengalami tindakan pemukulan saat bekerja di PT IWIP yang dilakukan oleh
sdra. Indra H. Soamole yang terjadi pada hari Sabtu tanggal empat september dua ribu dua puluh
satu pukul sepuluh waktu indonesia timur.-------------------------------------------------------------------
3.Rambut pendek berwarna hitam dengan warna kulit putih-----------------------------------------------
4.Mengenakan baju biru berbahan kain dan celana biru seragam PT IWIP.-----------------------------
5.Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa. Frekuensi nadi delapan
puluh kali permenit. Laju pernapasan dua puluh satu kali permenit. Suhu badan tiga puluh enam
koma lima derajat celcius. Saturasi oksigen sembilan puluh sembilan persen---------------------------
6.Pada pemeriksaan ditemukan: -------------------------------------------------------------------------------
a.Pada mata kanan terdapat perdarahan pada bagian putih bola mata----------------------------
b. Pada bagian telinga kanan belakang, terdapat luka memar berwarna kemerahan dengan
ukuran dua kali tiga sentimeter, batas tegas.
c.Setelah pemeriksaan pasien diberi obat nyeri serta tetes mata dan kemudian
dipulangkan.--------------------------
-------------------------------------------------Kesimpulan:------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan seorang laki mengaku berusia tiga puluh tiga tahun, terdapat perdarahan pada
bagian putih bola mata kanan dan luka memar di bagian belakang telinga kanan. ---------------------

Luka tersebut di atas tidak menimbulkan penyakit, atau halangan untuk menjalankan pekerjaan,
jabatan atau mata pencarian.------------------------------------------------------------------------------------

Demikian telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.------------

Weda, 4 September 2021

Dokter Pembuat Visum Et Repertum

dr. Sebastian