PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA

Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode POS : 97853

Visum et Repertum

“PRO JUSTITIA”
No. Surat : 71/VR/RSUD/XI/2020
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Visum Et. Repertum Korban An. Laode Irwan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini SEBASTIAN, dokter umum di Rumah Sakit Umum
Daerah Halmahera Tengah, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis atas nama
KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA TENGAH KA SPKT, Tertanggal Delapan Mei
Dua Ribu Dua Puluh Satu, Nomor: R/26/V/2021/SPKT oleh atas nama KEPALA KEPOLISIAN
RESOR HALMAHERA TENGAH KA SPKT Ub JAGA SHIEF “B” MUH. YUSUF KASIM,
SIP, MSI. BRIPKA NRP 80081405, maka pada hari Sabtu, tanggal Delapan Mei Dua Ribu Dua
Puluh Satu Pukul Dua Pagi Waktu Indonesia Timur, telah dilakukan pemeriksaan di ruangan
pemeriksaan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Halmahera Tengah yang
menurut keterangan surat tersebut sebagai berikut: ---------------------------------------------------------

Nama--------------------------: LAODE IRWAN--------------------------------------------------------------

Jenis kelamin-----------------: LAKI-
LAKI--------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir--------: BANA BUNGI, 03 APRIL 1995--------------------------------------------
Pekerjaan---------------------: -----------------------------------------------------------------------------------
Agama-------------------------: ISLAM -------------------------------------------------------------------------
Alamat------------------------: DESA FIDI JAYA KEC. WEDA KAB. HALTENG--------------------

----------------------------------------------Hasil Pemeriksaan:-------------------------------------------------

1. Pasien datang sekitar dua malam pada hari Sabtu tanggal delapan mei dua ribu dua puluh satu.
Pasien datang dalam keadaan sadar.---------------------------------------------------------------------------
2. Orang tersebut mengalami luka di daerah wajah dan telinga kiri akibat dipukul oleh orang pada
hari jumat tanggal tujuh mei dua ribu dua puluh satu.-------------------------------------------------------
3.Rambut pendek berwarna hitam dengan warna kulit sawo matang.-------------------------------------
4.Mengenakan baju abu berbahan kain dan celana jins berwarna hitam.---------------------------------
5.Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa. Frekuensi nadi delapan
puluh kali permenit. Laju pernapasan dua puluh kali permenit. Suhu badan tiga puluh enam koma
tiga derajat celcius. Saturasi oksigen sembilan puluh sembilan persen-----------------------------------
6.Pada pemeriksaan ditemukan: -------------------------------------------------------------------------------
a.Pada mata kiri terdapat perdarahan pada bagian putih bola mata.------------------------------
b.Pada pipi bagian kiri, ditemukan luka memar berbentuk memanjang tepi rata dengan
ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter berwarna merah kebiruan---------------------------
c.Pada pipi kanan didapatkan luka memar berwarna biru keunguan berukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter ------------------------------------------------------------------------
d.Setelah pemeriksaan pasien diberi obat dan kemudian dipulangkan.--------------------------
-------------------------------------------------Kesimpulan:------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan seorang laki mengaku berusia dua puluh enam tahun, pada mata kiri terdapat
perdarahan pada bagian putih mata, pada pipi kanan dan kiri terdapat luka memar berwarna biru
keunguan dan kemerahan----------------------------------------------------------------------------------------
Luka tersebut di atas tidak menimbulkan penyakit, atau halangan untuk menjalankan pekerjaan,
jabatan atau pencarian.-------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.------------

Weda, 8 Mei 2021

Dokter Pembuat Visum Et Repertum

dr. Sebastian