FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ........................................

DENGAN ...........................................................
DI ................................................................

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : ........................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................................
Status Marital : ........................................................................................................................
Pendidikan : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Suku Bangsa : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
Tanggal Masuk : ........................................................................................................................
Tanggal Pengkajian : .......................................................................................................................
No. Register : ........................................................................................................................
Diagnosa Medis : ........................................................................................................................

Identitas Penanggung Jawab

Nama : ........................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................
Hub. Dengan Klien : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Dahulu
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Genogram :

1
 Riwayat Sosiokultural
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
b. Pola Nutrisi-Metabolik
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
c. Pola Eleminasi
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
d. Pola Aktivitas dan Latihan
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
e. Pola koqnitif dan Persepsi sensori
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
f. Pola Persepsi-Konsep diri
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
g. Pola Tidur dan Istirahat
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
h. Pola Peran-Hubungan
.......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
i. Pola Seksual-Reproduksi
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
j. Pola Toleransi Stress-Koping
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
k. Pola Nilai-Kepercayaan
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
b. Tanda Vital
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
c. Kepala
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

2
 d. Mata
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
e. Hidung
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
f. Telinga
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
g. Mulut
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
h. Leher
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
i. Dada dan Punggung
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
j. Abdomen
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
k. Ekstremitas
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
l. Genetalia
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
m. Anus
......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

..................................................................................................................................................
………...............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
………...............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
………........................................................... ...................................................................................................

6. DATA TAMBAHAN
.............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

B. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Kolaboratif /
Keperawatan

3
Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan
NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL, JAM
DITEMUKAN TERATASI

C. PERENCANAAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

E. EVALUASI

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd

4
5
 FORMAT RESUME KASUS
DI KAMAR OPERASI (Instalansi Bedah Sentral)

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL PRAKTEK :

1. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status :
Agama :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Riwayat Kesehatan
Dx Medis :
Rencana Operasi :

2. Proses Keperawatan
a. Pre Operasi (Ruang Persiapan Operasi)
1) Data Fokus
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………......................................................................
2) Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi
………………………………………………………………………………………………
…………………………………......................................................................……………
3) Evaluasi
………………………………………………………………………………………………
…………………………………......................................................................……………

b. Intra Operasi (Ruang Operasi)

1) Laporan Intra Operasi
………………………………………………………………………………………………
……………………………………......................................................................…………
2) Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………......................................................................………………
3) Intervensi/Implementasi
………………………………………………………………………………………………
…………………………………......................................................................……………
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4) Evaluasi
………………………………………………………………………………………………
………………………......................................................................………………………

6
c. Post Operasi (Recovery Room)
1) Data Fokus
………………………………………………………………………………………………
………………......................................................................………………………………
2) Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi
………………………………………………………………………………………………
…………………………......................................................................……………………
3) Intervensi/Implementasi
………………………………………………………………………………………………
…………………………......................................................................……………………
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4) Evaluasi
………………………………………………………………………………………………
……………………………......................................................................…………………

7
Lampiran 8:
SATUAN ACARA PENYULUHAN
(SAP)

POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :
SASARAN :
TEMPAT :
WAKTU :

1. Latar Belakang

2. Tujuan Instruksional Umum

3. Tujuan Instruksional Khusus

4. Metode

5. Media

6. Rencana Pembelajaran
No Kegiatan Penyuluhan Waktu Kegiatan audiens
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup

7. Materi

8. Evaluasi

9. Daftar Pustaka

8
Lampiran 9:

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ............................................. No RM : ............................................

Umur : ............................................. Tgl MRS : ............................................
Jenis kelamin : ............................................. Dx Medis : ............................................
Ruang : .............................................

 Kondisi klien :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Alasan masuk RS :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Data fokus :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

 Diagnosa keperawatan (masalah)

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

 Tujuan khusus : tujuan yang akan dicapai, kriteria hasil

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

 Tindakan keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, SOP tindakan tersebut
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

9
Lampiran 10:

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
- Salam terapeutik : ...................................................................................................................

- Evaluasi/validasi : ...................................................................................................................

- Kontrak
Topik : .................................................................................................................................
Waktu : .................................................................................................................................
Tempat : .................................................................................................................................

KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat melakukan tindakan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

TERMINASI
- Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

- Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan

10
Lampiran 11:
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN .......

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi/Pengertian
2. Epidemiologi/Insidensi Kasus
3. Penyebab/Faktor Predisposisi
4. Patofisiologis terjadinya penyakit (dengan bagan)
5. Klasifikasi (kalau ada)
6. Gejala Klinis
7. Pemeriksaan Fisik
8. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang (Laboratorium, Radiologi, dll)
9. Therapy/Tindakan Penanganan
10. Komplikasi

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian (data subyektif dan obyektif)
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
3. Rencana Tindakan
4. Evaluasi

C. DAFTAR PUSTAKA

Keterangan: Format panduan ini dapat dimodifikasi disesuaikan dengan kebutuhan dan sumber yang ada.

11
Lampiran 12:
FORMAT RESUME KASUS POLIKLINIK

LAPORAN PRAKTIK PROFESI

DI POLIKLINIK ........ RS..............

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :
Dx. Medis :

B. PENGKAJIAN
Data Fokus :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

C. RENCANA
No. Dx. Keperawatan/ Tujuan Implementasi Evaluasi
Masalah Kolaborasi

12
Lampiran 13:
FORMAT RESUME KASUS HEMODIALISA

LAPORAN PRAKTIK PROFESI

RUANG HEMODIALISA RS..........

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Penanggung Jawab Biaya :
Tanggal HD :
No. RM :
Dx. Medis :

B. PENGKAJIAN
1. Pre HD (meliputi: KU, BB, TTV, Pemeriksaan Fisik, Status cairan dan
elektrolit, Keluhan, dll.)
..............................................................................................................................................................

2. Selama Pelaksanaan HD:

a. Keluhan selama HD
..........................................................................................................................................................

b. Data Hemodialisi:
1) Tanggal mulai HD : ........................................................................................
2) Tipe dan lokasi akses vaskuler : ........................................................................................
3) Frekuensi HD/minggu : ........................................................................................
4) Lama HD setiap sesi : ........................................................................................
5) Jenis cairan dialisat : ........................................................................................
6) Dosis dan metode heparinisasi : ........................................................................................
7) Rata-rata Blood Flow Rate (QB) : ........................................................................................
8) Berat badan kering : ........................................................................................

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI (Pre, Intra dan Post HD)

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

D. RENCANA INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

E. EVALUASI
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

13
14
Lampiran 14:
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN DAN SIKAP
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : ..............................................................

NIM : ..............................................................
Tempat praktek : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
No Aspek yang Dinilai Skor Bobot Nilai
(%) (Skor x Bobot)
1 Disiplin 1 2 3 4 20 %
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai dengan ketentuan
3. Efektif menggunakan waktu praktik untuk
mencapai konpetensi/tujuan pembelajaran
4. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab 1 2 3 4 20%
1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang
menjadi tanggung jawabnya dengan baik
2. Tidak melempar tanggung jawab pada orang
lain
3. Mentaati tata tertib yang ditetapkan
4. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3 Inisiatif 1 2 3 4 20%
1. Mengikuti proses praktek profesi dengan
sungguh-sungguh
2. Memiliki kemauan untuk mencapai tujuan
praktek klinik
3. Aktif selama mengikuti praktek klinik
4. Mandiri dalam hal mengerjakan tugas
4 Kreativitas 1 2 3 4 20%
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk
mencapai tujuan praktek klinik
2. Menggunakan berbagai sumber belajar untuk
mencapai tujuan praktek klinik
3. Dapat memecahkan/menyelesaikan masalah
/kesulitan yang ditemukan selama praktek
klinik
4. Mampu memodifikasi lingkungan untuk
mencapai praktek klinik
5 Kerjasama 1 2 3 4 20%
1. Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman
2. Dapat bekerjasama dengan baik dengan klien
dan keluarga
3. Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat
ruangan
4. Dapat bekerjasama dengan baik dengan tim
kesehatan lain
TOTAL

Keterangan :

15
 1 : Kurang
2 : Cukup baik
3 : Baik
4 : Sangat baik

Nilai Akhir : Jumlah Skore x Bobot

4

Nilai Akhir :

Denpasar, ……………………..
Pembimbing

( ………………………………. )

16
Lampiran 15:

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama mahasiswa : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Skor Jumlah
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathways (Pohon Masalah)
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Diagnosa Keperawatan
7 Perencanaan
8 Evaluasi
9 Daftar pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
TOTAL

Keterangan :
1) Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda (v)
2) Skor
1 : Kurang 3 : Sedang
2 : Cukup 4 : Baik

Nilai Akhir Total (skor x Bobot)

4

Nilai Akhir :

Denpasar, .................................
Pembimbing

(.......................................)

17
 Lampiran 16:
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : ..............................................................

NIM : ..............................................................
Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
No Aspek yang Dinilai Skor Bobot Nilai
(%) (Skor x bobot)
1 2 3 4
A Pengkajian 20 %
1.
Mempersiapkan alat (nursing kit) dengan lengkap
dan siap pakai
2.
Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan
sistematis
3.
Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4.
Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan
benar dan valid
5.

B Diagnosa keperawatan 20%

1. Mengklarifikasi data senjang sesuai dengan
masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi
penyebab timbulnya masalah
3. Merumuskan diagnosa keperawatan
berdasaarkan masalah pasien dengan benar
4. Membuat prioritas diagnosa dengan akurat dan
relevan
C Perencanaan 20%
1. Menetapkan tujuan dan criteria evaluasi dengan
SMART
2. Menggunakan teori yang tepat dalam menyusun
perencanaan
3. Perencanaan yang dibuat dapat mengatasi
diagnosa keperawatan yang muncul
4. Perencaan disusun sesuai dengan prioritas
5. Perencanaan dibuat Meliputi tindakan mandiri
dan kolaborasi yang Meliputi aspek promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif
6. Masing-masing perencanaan tindakan berisi
rasional yang ilmiah dan etis
D Implementasi 25%
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan
lengkap dan siap pakai sesuai dengan tindakan
yang akan dilakukan.
2. Tindakan dilaksanakan sesuai perencanaan

18
 dengan tepat dan sistematis
3. Memperlihatkan sikap etis dan komunikatif
selama melaksanakan tindakan keperawatan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan yang sudah
dilakukan dengan benar
E Evaluasi 15%
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan
kriteria evalusi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada
diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi
dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan
hasil evaluasi
JUMLAH 100%

Kriteria penilaian:
1 : kurang
2 : Cukup
3 : Sedang
4 : Baik

Nilai Akhir = Total (skor x Bobot)

4

Nilai Akhir :

Denpasar, .................................
Pembimbing

(.......................................)

19
 Lampiran 17:

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI SEMINAR KASUS

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Penyaji
Nama mahasiswa : ..............................................................
Nim : ..............................................................
Judul kasus : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Nilai
Bobot Skor
No Aspek yang Dinilai (Skor x bobot)
(%)
1 2 3 4
A Persiapan
1. Sistematika penulisan makalah
sesuai EYD
2. Konteks bahasa 40
3. Susunan kalimat
4. Media presentasi
B Pelaksanaan presentasi
1. Penggunaan waktu
2. Sistematika kejelasan
3. Penggunaan bahasa
4. Penguasaan situasi atau lingkungan
5. Respon terhadap pertanyaan
6. Sistematika penyampaian jawaban
7. Rasionalitas jawaban
60
8. Penyampaian ide-ide
9. Penguasaan emosi
10. Peran serta anggota kelompok
11. Evaluasi
12. Kemampuan menanggapi secara
teoritis/konseptual
13. Kemampuan menyimpulkan
TOTAL 100
Keterangan
1) Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda (v)
2) Skor
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Sedang
4 : Baik
3) Penyaji :
Nilai Akhir = Total (skor x Bobot)
4
Nilai Akhir
Denpasar, .................................
Pembimbing

(.......................................)

20
B. Penyanggah
Nama mahasiswa : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Judul kasus : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................

Bobot Skor Nilai

No Aspek yang Dinilai
(%) 1 2 3 4 (Skor x bobot)
A Cara Penyampaian
1. Kualitas pertanyaan
2. Penggunaan materi
3. Kejelasan kalimat dalam 30
menyampaikan
4. Pertanyaan
B Isi Argumentasi
1. Ketepatan materi yang
ditanyakan
2. Relevansi pertanyaan 40
3. Rasional pertanyaan
4. Kemampuan analisis
C Evaluasi
1. Kemampuan menerima jawaban
penyaji
30
2. Kemampuan memberikan feed
back
TOTAL 100

Keterangan
1) Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda (v)
2) Skor
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Sedang
4 : Baik
3) Penyaji :
Nilai Akhir = Total (skor x Bobot)
4

Nilai Akhir

Denpasar, .................................
Pembimbing

(.......................................)

Lampiran 18:

21
 FORMAT PENILAIAN
PENYULUHAN KESEHATAN
PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : ..............................................................

NIM : ..............................................................
Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................

Bobot Skor Nilai

No Aspek yang Dinilai
(%) 1 2 3 4 (Skor x bobot)
1 Persiapan (SAP)
1. Latar belakang : data-data yang
diperoleh
2. Identifikasi masalah
3. Tujuan
4. Sasaran
30
5. Waktu dan tempat pelaksanaan
6. Metode/strategi
7. Media
8. Rencana kegiatan
9. Metode evaluasi
2 Pelaksanaan
a. Persiapan pelaksanaan :
1. Media
2. Materi
3. Audience
b. Pelaksanaan :
1. Menyampaikan tujuan
2. Menyampaikan/menjelaskan
materi dengan jelas dan
sistematis
3. Menggunakan media dengan
tepat 50
4. Menggunakan waktu dan metode
dengan tepat
5. Menggunakan bahasa yang
sesuai dengan audience
6. Kemampuan memberikan
respon/umpan balik dari
audience
7. Menyampaikan kesimpulan dan
menekankan pada hal-hal
penting
3 Evaluasi
Kemampuan mengevaluasi diri 20
TOTAL 100

Keterangan :
1) Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda (v)

22
2) Skor
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Sedang
4 : Baik

Nilai Akhir = Total (skor x Bobot)

4

Nilai Akhir

Denpasar, .................................
Pembimbing

(.......................................)

23
Lampiran 19:

FORMAT PENILAIAN
STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI KOMUNIKASI
PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : ..............................................................

NIM : ..............................................................
Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................

Bobot Skor Jumlah

No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
1 Ketepatan menguraikan kondisi klien 10
2 Ketepatan menegakkan diagnosa 10
keperawatan
3 Menetapkan tujuan dan kriteria dengan 10
SMART
4 Ketepatan tindakan keperawatan yang akan 10
dilakukan
5 Ketepatan dan kelengkapan penulisan SOP 5
6 Ketepatan menulis tahap orientasi 10
7 Langkah-langkah komunikasi dalam 20
tindakan keperawatan
8 Ketepatan melakukan tindakan keperawatan 10
9 Ketepatan terminasi dengan klien 10
10 Pengumpulan tepat waktu 5
TOTAL 100
Keterangan :
1) Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda (v)
2) Skor
1 : Kurang 3 : Sedang
2 : Cukup 4 : Baik

Nilai Akhir = Total (skor x Bobot)

4

Nilai Akhir

Denpasar, .................................
Pembimbing

(.......................................)

Lampiran 20:

24
 FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATAN
PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : ..............................................................

NIM : ..............................................................
Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................

Bobot Skor Nilai

No Aspek yang Dinilai
(%) 1 2 3 4 (Skor x bobot)
1 Pengkajian
1. Latar belakang : data-data
yang diperoleh
20
2. Memuat data fokus dan
spesifik sesuai dengan kasus
2 Diagnosa keperawatan
Rumusan diagnosa keperawatan
ditulis dengan benar (Memuat
20
unsur masalah, penyebab dan
data pendukung)
3 Perencanaan
1. Penulisan tujuan dan kriteria
evaluasi memenuhi kaidah
SMART
2. Perencanaan mengacu pada
20
upaya mengatasi diagnosa
3. Penulisan rencana disusun
sesuai dengan prioritas
kebutuhan pasien
4 Implementasi
1. Implementasi dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang
telah dibuat
2. Implementasi ditulis sesuia
dengan urutan pelaksanaan
3. Implementasi ditulis dengan
jelas, komunikatif dan dapat
dimengerti
30
4. Penulisan implementasi
dilengkapi dengan jam
pelaksanaan tindakan serta
paraf pelaksana tindakan
tersebut

5 Evaluasi
a. Penulisan evaluasi mengacu 10
pada tujuan dan kriteria
evaluasi

25
 b. Penulisan evaluasi memuat
evaluasi formatif dan
sumatif
c. Mendokumentasikan seluruh
hasil evaluasi dengan benar
d. Menetapkan rencana
selanjutnya dengan tepat
TOTAL 100

Keterangan
1) Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda (v)
2) Skor
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Sedang
4 : Baik

Nilai Akhir = Total (skor x Bobot)

4

Nilai Akhir

Denpasar, .................................
Pembimbing

(.......................................)

Lampiran 21:

FORMAT PENILAIAN
PRE CONFERENCE
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

26
 Nama mahasiswa : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Skor Nilai
No Aspek Penilaian Bobot
1 2 3 4 (Skor x bobot)
1 Kesiapan dalam pre conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama pre
20
conference/pengetahuan penyakit
3 Pengetahuan tentang rencana
perawatan :
 Identifikasi masalah klien 25
 Identifikasi tujuan
 Identifikasi intervensi
4 Memberikan masukan (tanggapan,
pendapat, ide) terhadap askep yang 25
didiskusikan
5 Memberi respon (kognitif dan afektif)
10
terhadap masukan
TOTAL 100

Keterangan :
1. Isilah kolom skor dengan tanda (v)
2. Skor :
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

3. Jumlah nilai = Total (skor x Bobot)

4

Nilai akhir

Denpasar, ......................................
Pembimbing

(…………………………………)

Lampiran 22:
FORMAT PENILAIAN
POST CONFERENCE
PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama mahasiswa : ..............................................................
NIM : ..............................................................

27
 Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Skor Nilai
No Aspek Penilaian Bobot
1 2 3 4 (Skor x bobot)
1 Kesiapan dalam post conference 20
2 Pengetahuan tentang penyakit 20
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan:
a. Identifikasi prioritas masalah klien
b. Identifikasi tujuan dan diagnosa
keperawatan 25
c. Identifikasi intervensi
d. Identifikasi evaluasi asuhan
keperawatan
4 Memberikan masukan (tanggapan,
pendapat, ide) terhadap askep yang 25
didiskusikan
5 Memberi respon (kognitif dan afektif)
10
terhadap masukan
TOTAL 100
Keterangan :
4. Isilah kolom skor dengan tanda (v)
5. Skor :
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

6. Jumlah nilai = Total (skor x Bobot)

4

Nilai akhir

Denpasar, ......................................
Pembimbing

(…………………………………)

28
Lampiran 23:

FORMAT PENILAIAN UJIAN

PRAKTIK MAHASISWA STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama mahasiswa : ..............................................................

NIM : ..............................................................
Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................

Nilai
Bobot Nilai
No Aspek yang Dinilai (1-4)
(%) (Skor x bobot)
1 Pengkajian
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap
pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan
sistematis 10
3. Pengkaijan dilakukan secara komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
dengan benar dan valid
2 Diagnosa keperawatan
1. Mengklarifikasikan data senjang sesuai dengan
masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasikan
penyebab timbulnya masalah
20
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan
benar
4. Menegakkan diagnosa keperawatan
berdasarkan prioritas masalah yang benar
3 Perencanaan
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan
SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan
masalah
20
3. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien
4 Implementasi
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan
lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan
sistematis
30
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama
melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan dengan
benar
5 Evaluasi
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan 10

29
 kriteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada
setiap diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi
dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan
hasil evaluasi
6 Responsi
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam
menjawab
10
3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai
dengan feedback
TOTAL 100
Keterangan :
Nilai 4 : Peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 : Peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 : Peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 : Peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai Akhir = Total (skor x Bobot)

4

Nilai Akhir

Denpasar, ................................
Pembimbing

(.......................................)

Lampiran 24:
PRESENSI MAHASISWA

Nama :
NIM :

Mengetahui
Presensi Ket
Pembimbing
Tgl Ruangan
Jam Tanda Jam Tanda
Datang tangan Pulang tangan

30
 ** Mohon diisi keterangan jika mahasiswa Ijin/Sakit/Dispensasi/Terlambat

Lampiran 25:
FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN

Hari/Tg N Rencana Rencana Pencapaian Komentar Mhs TTD

l o Kegiatan pencapaian dan Pemb
Pembimbing
TA D
O DB M O M
K B

31
Keterangan :
O : Observasi
DB : Dengan Bimbingan
M : Mandiri
TAK: Tidak Ada Ketrampilan/Kasus

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ..............................................
NIM : ..............................................
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :
........................................................................ selama ............hari
Keterangan : Shift jaga (Pagi, Sore, Malam hari)
Dengan alasan
1. Sakit (surat dokter terlampir)
2. Lain-lain
.........................................................................................................................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :
..................................................................................................

Menyetujui Mengetahui,
Koordinator Departemen Clinical Instructur (CI)

(....................................) (...................................)
NIP. NIP.

Bukti telah mengganti jadwal dinas

Dengan ini saya,
Nama : ...........................
NIP : ...........................

32
Selaku Clinical Instruktur (CI)/perawat yang ditunjuk untuk membimbing mahasiswa, menyatakan
bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal dinas
sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan ......................................................
Denpasar, ..................20...
Hormat kami,

..............................................
NIP.

33