Nama : ...................................................... NIK : ...................................................... Pekerjaan : ...................................................... Alamat : ...................................................... ...................................................... ...................................................... No. Tlp. / Hp : ...................................................... Sebagai orang tua / Wali siswa : Nama : ...................................................... NIS : ...................................................... Kelas : ....................................................... Komp. Keahlian: ....................................................... Alamat : ....................................................... ....................................................... ....................................................... No. Tlp. / Hp : ....................................................... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memberikan ijin / tidak memberikan ijin *) kepada anak saya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka terbatas yang diselenggarakan oleh Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Negeri 2 Kota Kediri. Demikian penryataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan oleh siapapun serta kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini.
Kediri, ...... September 2021
Orangtua/ Wali yang membuat pernyataan
............................................. *) coret yang tidak perlu