Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ......................................................
NIK : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
......................................................
......................................................
No. Tlp. / Hp : ......................................................
Sebagai orang tua / Wali siswa :
Nama : ......................................................
NIS : ......................................................
Kelas : .......................................................
Komp. Keahlian: .......................................................
Alamat : .......................................................
.......................................................
.......................................................
No. Tlp. / Hp : .......................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memberikan ijin / tidak memberikan ijin *)
kepada anak saya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka terbatas yang diselenggarakan oleh
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Negeri 2 Kota Kediri.
Demikian penryataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan oleh siapapun serta kami
bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini.

Kediri, ...... September 2021


Orangtua/ Wali yang membuat pernyataan

.............................................
*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai