PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN CLOSED

FRACTURE SEGMENTAL EXTEND TO SHAFT FEMUR
DEXTRA

DISUSUN OLEH:
Azkia Rachmah G992008014
Yasmin Rainy R G992003160
Yeremia Suryo P G992003161

PERIODE: 12 - 18 April 2021

PEMBIMBING:
dr. Rieva Ermawan, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan
judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN CLOSED

FRACTURE SEGMENTAL EXTEND TO SHAFT FEMUR
DEXTRA

Hari, tanggal: Kamis, 15 April 2021

Oleh:
Azkia Rachmah G992008014
Yasmin Rainy R G992003160
Yeremia Suryo P G992003161

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Rieva Ermawan, Sp.OT (K)

NIP. 19811026201212100

2
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Alamat : Kauman, Ponorogo, Jawa Timur
Nomor RM : 015xxxxx
Tanggal Masuk : 11 April 2021
Tanggal Periksa : 12 April 2021

2. Keluhan Utama
Nyeri paha kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

14 jam SMRS saat pasien sedang memanjat pohon, pasien jatuh dari
ketinggian 2 meter. Pasien tidak mengetahui posisi saat terjatuh, dan
tidak ada saksi mata kejadian. Setelah terjatuh, pasien mengaku pingsan
(-), mual (-), sakit kepala (-), muntah (-), kejang (-), dan sesak napas (-).
Pasien kemudian mengeluhkan paha kanannya sakit, yang memberat
ketika digerakan. Pasien juga sulit untuk menggerakan tungkai kanan.
Tidak terdapat luka terbuka setelah terjatuh. Oleh penolong, pasien
dibawa ke RS PKU Ponorogo. Selanjutnya, pasien dilakukan
pemeriksaan X-ray, suntikan antinyeri, pemasangan spalk, dan dirujuk ke
RSDM karena keterbatasan sarana.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat rawat inap : disangkal
Riwayat trauma : pasien mengaku pernah
terserempet motor di kaki

3
 kanannya sekitar 3 tahun yang
lalu, akibat terserempet,
pasien mengaku kaki
kanannya terkadang mati rasa.
Namun, pasien tidak berobat
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal
Riwayat ambulasi : pasien mengaku dapat
berjalan normal tanpa dibantu
sebelumnya
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III

7. Riwayat Kebiasaan dan Riwayat Nutrisi

Riwayat merokok : disangkal
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat nutrisi : Makan 2x sehari
8. Screening COVID
Flu-like symptom : disangkal
Batuk : disangkal
Sesak nafas : disangkal

4
 Nyeri telan : disangkal
Riwayat demam dengan malaise : disangkal
Riwayat berpergian luar kota : disangkal
Riwayat kontak dengan pasien suspek : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

1. Primary Survey
a. Airway and C- Spine Control: airway paten, tidak ada suara
abnormal (stridor, wheezing, gurgling)
b. Breathing and Ventilation: pengembangan dada kanan=kiri, RR:
22x/menit
c. Circulation and Bleeding Control: TD: 130/80 mmHg, HR :
70x/menit
d. Disability: GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/ 3mm, refleks cahaya
(+/+), lateralisasi (-)
e. Exposure: suhu 36,8 OC

2. Secondary Survey
a. Vital Sign : Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 70x/ menit
Laju Napas : 22x/ menit
Suhu : 36,8 OC
b. Kepala : mesocephal, jejas (-)
c. Mata : hematom periorbita (-/-), mata kemerahan (-/-),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
d. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tragus (-)

5
 e. Hidung : darah (-), bentuk simetris, nafas cuping hidung (-),
secret (-)
f. Mulut : mukosa basah, sianosis (-), pucat (-), swelling (-)
g. Leher : jejas (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
h. Thorax : bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan
simetris.
i. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, bising (-)
j. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba sama kanan dengan kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+) norma, suara tambahan (-/-)
k. Abdomen
Inspeksi : distended (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, defans muscular (-)
l. Ekstremitas : sesuai status lokalis
akral dingin oedem
- - - -
- - - -
3. Status Lokalis
a. Regio Femur (D)
L: swelling (+), bruise (-), deformitas (+) external rotasi dan
shortening
F : Nyeri tekan (+) di regio femur dextra, NVD (-), CRT <2 detik,

6
 SpO2 digiti 1-5 99%, LLD 2 cm :
- Apparent Leg Length : 83/85 cm
- True Leg Length : 75/77 cm
- Anatomical Femur Length : 35/37 cm
M:
- ROM Active hip fleksi – ekstensi terbatas nyeri
- ROM Active knee fleksi – ekstensi terbatas nyeri
- ROM Active ankle plantar – dorsofleksi full
b. Foto Klinis Regio Femur

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-Ray Thorax AP (11/04/2021) – RSUD Dr. Moewardi

Klinis: CF Femur Kanan

Foto Toraks AP (inspirasi kurang, asimetris):
- Cor: Ukuran tampak membesar dengan CTR 61%, tampak kalsifikasi
arkus aorta
- Pulmo: Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
- Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
- Hemidiaphragma kanan kiri normal
- Trakhea di tengah
- Sistema tulang tampak baik
Kesimpulan:
1. Tak tampak gambaran fraktur maupun dislokasi
2. Cardiomegaly dengan aortosklerosis

X-Ray Femur AP dan Lateral (11/04/2021) – RSUD Dr. Moewardi

8
Klinis: CF Femur kanan
- Tampak fraktur komplit kominutif pada 1/3 proximal os femur kanan
dengan fragment fracture contracted disertai soft tissue swelling di
sekitarnya.
- Trabekulasi tulang di luar lesi normal
- Celah dan permukaan sendi di luar lesi dalam batas normal
- Tak tampak kalsifikasi abnormal
- Tak tampak soft tissue mass
- Pergeseran sendi (-)
Kesimpulan:
Fraktur komplit kominutif pada 1/3 proximal os femur kanan dengan
fragment fracture contracted disertai soft tissue swelling di sekitarnya.

X-Ray Pelvis AP (11/04/2021) – RSUD Dr. Moewardi

9
Klinis: CF Femur kanan
- Tampak fraktur pada 1/3 proximal os femur kanan disertai soft tissue
swelling di sekitarnya.
- Trabekulasi tulang di luar lesi normal
- Sacroilliac joint dan Hip joint kanan kiri normal
- Shenton’s line kanan kiri asimetris
- Tak tampak soft tissue mass
- Tak tampak osteofit di corpus VL3-VL4
Kesimpulan:
1. Fraktur pada 1/3 proximal os femur kanan disertai soft tissue
swelling di sekitarnya.
2. Spondilosis lumbalis VL3-VL4

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (11/03/2021) – RSUD Moewardi

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin 9.9 g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 30 % 33-45
Lekosit 5.6 10 /  L
3
4.5-11.0
Trombosit 181 103/  L 150-450
MCV 82.3 fL 80-96
MCH 27.6 pg 28-33
MCHC 33.5 g/dL 33-36

10
 Eritrosit 3.60 104/  L 4.5-5.9
RDW 13.5 % 11.6-14.6
MPV 8.9 Fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Hitung Jenis
Basofil 0.10 % 0.00-2.00
Eosinofil 0.10 % 0.00-4.00
Neutrofil 87.50 % 55.00-88.00
Limfosit 8.70 % 22.00-44.00
Monosit 3.60 % 0.00-7.00
HEMOSTASIS
PT 13.8 detik 10.0-15.0
APTT 28.3 detik 20.0-40.0
INR 1.080 9.0-13.0
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 126 mg/dL 60-140
Sewaktu
SGOT 109 u/l <35
SGPT 36 u/l <45
Albumin 3.4 g/dL 3.2-4.6
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.8-1.3
Ureum 49 mg/dL <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 139 mmol/L 132-146
Kalium darah 3.9 mmol/L 3.3-5.1
Chlorida darah 114 mmol/L 98-106
SEROLOGI HEPATITIS
HBsAg Nonreactive Nonreactive

C. ASSESSMENT
- Closed Fracture Femur (D) Segmental Extend to Shaft
D. PLANNING
- O2 NK 3 lpm
- Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Metamizol 1 gram/8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Orthopaedi:
- Imobilisasi dengan skin traksi

11
Usul:
- ORIF Femur Elektif

12