PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI CALON MAHASISWA BARU

Yth. Rektor
u.p. Wakil Rektor bidang Akademik
UNIVERSITAS PERSATUAN ISLAM Tulungagung

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : ________________________________________________
NIM / Tahun Masuk : _____________________________________/ .
Fakultas / Jurusan : _________ / ____________________________________
Semester : ________________________________________________
Alamat / Telp./HP : ________________________________________________

_______________________________________________

Mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa IAIN Tulungagung

Mulai Semester / Th. Akademik : _____________________________________________

Alasan mengundurkan diri : _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

 Bukti pembayan SPP terakhir
 Transkrip Akademik yang telah dicapai
 Surat Keterangan Bebas pinjaman Buku dari Perpustakaan
 KTM

Atas terkabulnya, diucapkan terima kasih.

Tulungagung,

Wali Mahasiswa Hormat saya

_______________________ _________________________
NIM.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Wali Studi/PA

_______________________ _________________________
NIP. NIP.

Tembusan :
1. Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam