Lampiran Pengumuman Bupati Aceh Tengah Nomor + 800/144/BKPSDM-AT/2021 Tanggal 30 Juni 2021 Tahengon, Jule 2081 RKepada Yeh: Bapal Bupatt Hoch Tengah Cy- Kepala Badan Repegawatan an Pengembangan Sumber Daya Mansisia Rabapaten feck Teagah & Tahengen Dengan Format, Saya yang bertanda tengan dé bawah int : Nama Tempat! Tanggat Laker Ms Alamat Fetpon | Fe EMadt Pabacan yang de lamar Pendidihan Dengan int mengajuhan pormokonan sebagai Calon Pus Daerah Kabupaten ech Tengah Tahun 2021. Dengan Relenghapan Persyaratan Administras Schagat Bevihut: 2. pazeh aste sesuat dengan bualifthast pendidihan dant jahaten yang didamar dan sextijthast abreditas Perguraan tinggt dan proguam atidé 4, Serat Tanda Refestrast (STR) aatt (formasc tenaga beschatan) < Seutfehat pendidihan (SERDIR) aste (formast tenaga gurus) <, Transhrip Meat Alt €. Pas foto lowarna tebare uhuran @ x 6 cm dengan latar belakang warna merah 4 carat heterangan dart doktor Rumak Sakit Pemeriatah|Pushesmas yang mencranghan jenis dan derajat hedisabititasannya (lormast dsabititas) 9 Surat Perayatean tidak pernah dipidana dengan pldana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyat hebuatan hukum tetap, arena mcakukan tinda pidana dengan pidana fewjana 2 (dua) tahun atau lebih 4. Swat Porayataan tidak pornah dibebentiban dengan hormat, tidak atas firmintaan sendérd atau tidab Kepolisian Megara Republihe adonesia, atau diberbentiban tide dengan hermat schaga pegaseat seaite Demibian permohenan int saya buat sampathan, atas porkenan Bapak Dincaphan Terima Kasth. Hormat saya. Rp. 10.000,- CATATAN : L LAMARAN TULIS TANGGAN DENGAN BALLPOINT WARNA HITAM TEBAL DAN DI TANDA TANGAN SENDIRI OLEH PELAMARSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milk Negara atau Badan Usaha Milik Daerah) 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. 4, Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila diracawdian.bad.tachuktingmygtaan.sav ini tidak beoat... ‘Yang membuat pemyataan, Materai Rp. 10.000 ttd Nama terangSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama F ‘Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat Pendidikan Formasi Lokasi Formasi Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak akan mengajukan pindah tugas sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Tengah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Menyetujui ‘Yang membuat pernyataan Orang Tua/ Wall/ Suamif Istri a 4 Materai Rp. 10.000