ORDER CONFIRMATION

PT. SUPERINTENDING COMPANY OF INDONESIA Order No : LSB/7103/10/002452/07/2021

(Persero) Ref No : 71030621002225
Tanggal : 07-07-2021
LAB SURABAYA Date
Jl. Ahmad Yani No.315, Dukuh Menanggal, Kec. Gayungan, Kota SBY, Jawa Timur
60234
TELP : (031) 8470547
FAX : (031) 8470563 Sertifikat Kirim Kurir
Bahasa Sertifikat: Inggris
Customer Service BANKERS :
GRAHA SUCOFINDO BANK BNI Jenis Order: Reguler
JALAN RAYA PASAR MINGGU KAV. 34 - Waktu NORMAL
JAKARTA 12780 No. Rek 0054539006
TELP : (021) 7983666 ext.1214 A/n SUCOFINDO LABORATORIUM

NPWP : 010017077092000
Tax Number

NAMA NPWP : SOLUSI BANGUN INDONESIA TBK NAMA SERTIFIKAT : PT. SOLUSI BANGUN INDONESIA TBK
Name of Customer Name of Certificate

ALAMAT NPWP : GEDUNG TALAVERA SUITE LT 15 TALAVERA ALAMAT SERTIFIKAT : JL. GLONDONGGEDE - KEREK KM. 3
Address OFFICE PARK JL. LETJEN TB SIMATUPANG Address of Certificate MERKAWANG, TAMBAKBOYO, TUBAN
NO. 22-26 CILANDAK BARAT CILANDAK
KOTA ADM JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA
12430
TELPON / HP : - NAMA PIC : Bapak Sugiharto
Phone Contact Person

Terima kasih atas order/ surat saudara NO : - TANGGAL : 07-07-2021

This is to acknowledge receipt with thanks of your order Date

Nama Sample / Kode Sample Bentuk / Volume / Kemasan

Detail terlampir

(+) Total Biaya Analisa : Rp. 9.360.000 Keterangan / Catatan: Rencana Tgl.Selesai: 13-08-2021
(−) Diskon : Rp. 0 SAMPLING DAN ANALISA AIR LIMBAH BULAN JULI
2021
(−) Pph (Setelah Diskon) : Rp. 0
(+) Ppn (Setelah Diskon) : Rp. 936.000
(+) Biaya Lain-Lain : Rp. 0
(=) Grand Total : Rp. 10.296.000
Deposit : Rp. 0
Sisa Pembayaran : : Rp. 10.296.000

SEMUA KETERANGAN YANG TERCANTUM DALAM ORDER CONFIRMATION INI ADALAH BENAR DAN TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI
ALL INFORMATION IN THIS ORDER CONFIRMATION ARE CORRECT AND HAVE BEEN VERIFIED AND APPROVED BY CLIENT

PELANGGAN MENYETUJUI (Ketentuan dan syarat- syarat yang tertera dihalaman belakang)
CLIENT APPROVED All terms and condition stated on reverse side of this page, will be applicabled

PT. SOLUSI BANGUN INDONESIA TBK Bella Nur Meitasari BAGIAN KEUANGAN
Customer Customer Service Officer Finance Officer
 KETENTUAN DAN SYARAT – SYARAT
TERMS AND CONDITIONS

1. Jasa kami hanya terbatas pada pengujian / kalibrasi yang tertera pada lembar konfirmasi order ini.
Our services are subject to terms and conditions described in the order confirmation.
2. Biaya pengujian / kalibrasi DIBAYAR DI MUKA, kecuali ada perjanjian khusus.
Testing and calibration fees are subject to PAYMENT IN ADVANCE, except when prior arrangement have been made with the customer.
3. Contoh yang sudah diterima sesudah jam 14.00 dihitung pada hari kerja berikutnya. Sabtu, Minggu dan hari libur resmi tidak dihitung hari
kerja.
Sample (s) received after 2:00 P.M will be considered as submission on the following working day. Saturday, Sunday and other public
holiday are not working days.
4. Beberapa pengujian / kalibrasi tertentu waktu penyelesaian dapat dipercepat dengan ketentuan :
Menjadi 3-4 hari kerja dengan tambahan biaya 75%
Menjadi 1-2 hari kerja dengan tambahan biaya 150%
Express services are available for certain test. Results could be obtained within :
3-4 working days available at a surcharge of 75%
1-2 working days available at a surcharge of 150%
5. Komposit contoh dikenakan biaya tambahan 50% dengan maksimum dua contoh.
Composite sample (s) are subject to additional 50% with maximum two samples.
6. Pengambilan contoh di lokasi dan penyampaian hasil pengujian / kalibrasi ke alamat pelanggan dapat dilayani pada area yang masih
dapat terjangkau oleh laboratorium. Biaya yang timbul karena hal ini menjadi tanggungan pelanggan dan akan ditagih bersamaan dengan
penagihan biaya pengujian dan kalibrasi..
The service of taking samples and delivering of the result to customer are available at extra charge to the customer.
7. Laporan hasil pengujian / kalibrasi, invoice dan faktur pajak akan diterbitkan setelah seluruh pengujian / kalibrasi selesai di kerjakan.
Test result, invoice and tax will be issued after all testing /calibration are completed.
8. Sisa contoh akan dimusnahkan paling lama 30 hari kalender terhitung sejak tanggal penerimaan, khusus order lab teknik, sampel akan
disimpan maksimum selama 3 bulan. Untuk contoh yang mudah mengalami perubahan sifat fisika, kimia dan mikrobiologinya, setelah
selesai pengujian segera dimusnahkan.
Remaining samples which do not deteriorate easily, will be kept after analysis for maximum of 30 days effective from the date of receipt,
specially for technical laboratory orders, samples will be kept for maximum of 3 months after that time the samples will be disposed off
without notice they can. Sample which deteriorate easily will be directly destroyed after being analyzed.
9. Permintaan pengujian ulang atas sisa contoh yang masih disimpan oleh laboratorium jika diperoleh hasil pengujian yang sama dengan
sebelumnya akan dikenakan biaya seperti contoh baru.
A request for re-test of retaining sample (s) in the laboratory, will be treated as a new sample and subject to all the above charges, except
when the results obtained are not the same.
10. Bagi pelanggan yang memerlukan faktur pajak, harus memberikan NPWP. Kami tidak melayani penerbitan faktur pajak susulan. Untuk
perbaikan invoice dan faktur pajak maksimal 1 x 24 jam setelah diterima.
Customer should be submitted tax number in order to issue tax receipt, for revision of invoice and tax maximal 1x 24 hour after being
received.
11. Setiap pelanggan harus mencantumkan Term of Payment (TOP) pada PO yang diterbitkan. Dalam hal TOP tidak dicantumkan maka secara
otomatis TOP menjadi 21 hari kalender. Invoice yang diterbitkan akan mencatumkan TOP 21 hari kalender dan pelanggan tidak boleh
membatalkan invoice tersebut.
Customers shall specify the Term of Payment (TOP) on the issued Purchase Order (PO). Should the term of payment be not specified, it will
automatically be set to 21 days. The invoice issued will include a payment term of 21 days and customers may not cancel the invoice.
12. Biaya pembatalan order atas permintaan pelanggan :
Sampai dengan 2 (dua) hari : 50% dari nilai order yang dibatalkan
lebih dari 2 (dua) hari : 100% dari nilai order yang dibatalkan
Canceling order fee as customer requested :
until 2 (two) days : 50% from the total amount of certain order
more than 2 (two) days : 100% from the total amount of certain order
13. Contoh yang dikirim harus dalam kemasan yang sesuai dan tertutup rapat untuk menjamin keamanan penanganannya Jika contoh
mengandung bahan-bahan berbahaya, pelanggan harus memberikan cara penanganannya kepada Customer Service Officer laboratorium.
Sample (s) to be sent shall be placed in suitable container and properly closed to be ensure its safely handling. If the sample (s) contains
hazardous materials, customer shall inform on its handling methods to the laboratory’s Customer Service Officer.
14. Pelanggan harus menjamin keselamatan dan kesehatan kerja karyawan laboratorium yang melakukan kegiatan pengujian/ sampling/
kalibrasi di lokasi pelanggan.
Customer shall ensure the health and safety of the laboratory’s personnel (s) who is conducting the testing/ sampling/ calibrating activities
on the customer’s site.
15. Ketentuan dan syarat-syarat Laboratorium Sucofindo tunduk kepada Syarat dan Ketentuan Umum Layanan Jasa PT. SUCOFINDO yang
dapat diakses di website kami www.sucofindo.co.id.
Terms and condition Sucofindo laboratory refer to General Terms and Condition PT. Sucofindo and can also be accesed at our website
www.sucofindo.co.id.
16. Kami senantiasa berupaya untuk menjaga integritas dan kredibilitas dalam pelaksanaan jasa pengujian/kalibrasi yang kami berikan, untuk
itu kami sangat menghargai apabila pelanggan tidak memberikan/menerima tanda terima kasih dalam bentuk apapun yang dapat
menurunkan kredibilitas jasa pelayanan kami. Jika terindikasi adanya praktek yang dimaksud, maka pelaksanaan pekerjaan akan ditunda
dan para pihak sepakat unutk melakukan investigasi terhadap dugaan penyuapan di masing-masing perusahaan dan siap untuk melalui
proses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
We always strive to maintain integrity and credibility in the implementation of the testing/calibration services we provide, Therefore, we
really appreciate it if the customer does not give/receive a thank you in any form that can reduce the credibility of our services. If there is
an indication of the practice in question, then the implementation of the work will be postponed and the parties agree to conduct an
investigation into the alleged bribery in each company and ready to go through the legal process in accordance with the applicable laws
and regulations.
Kepada Yth. Kode Pelanggan : 41599
PT. SOLUSI BANGUN INDONESIA TBK NPWP : 010017077092000
No. Telpon/Fax : -
GEDUNG TALAVERA SUITE LT 15 TALAVERA
OFFICE PARK JL. LETJEN TB SIMATUPANG Email : sugiharto.sbi@sig.id
NO. 22-26 CILANDAK BARAT CILANDAK Nomor Order : LSB/7103/10/002452/07/2021
KOTA ADM JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA
12430 Tanggal Mulai : 07 JUL 2021
Tanggal Berakhir : 13 AUG 2021 (25 Hari)

TANDA TERIMA CONTOH

No : 71030621002225

Telah diterima data Contoh, sebagai berikut :

No Nama Contoh Kode Contoh Jumlah/Satuan Kemasan

1 AIR LIMBAH RO 1 2 L (liter) Jerican

2 AIR LIMBAH RO 2 2 L (liter) Jerican
Plastic Jerican &
3 AIR LIMBAH STP MAIN OFFICE 2 L (liter)
Glass
Plastic Jerican &
4 AIR LIMBAH STP SITE OFFICE 2 L (liter)
Glass
Plastic Jerican &
5 AIR LIMBAH STP QUARRY 3 L (liter)
Glass
Plastic Jerican &
6 AIR LIMBAH STP LOGISTIK 3 L (liter)
Glass
Plastic Jerican &
7 AIR LIMBAH STP SILO JETTY 3 L (liter)
Glass
Plastic Jerican &
8 AIR LIMBAH STP AUXILIARY 3 L (liter)
Glass
9 AIR LIMBAH COAL TRAP 2 L (liter) Jerican
10 AIR LIMBAH IPAL WORKSHOP QUARRY 2 L (liter) Jerican

, 07 July 2021
Pengirim, Penerima,

PT. SOLUSI BANGUN

PT. SUCOFINDO (PERSERO)
INDONESIA TBK
Nama Sample / Kode Sample Bentuk / Volume / Kemasan

1. AIR LIMBAH / RO 1 Cair / 2 L (liter) / Jerican

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA PERMENLH NO. 8 TAHUN 2009 LAMP.
- Zinc / Seng (Zn) / APHA 1C
- PHOSPHATE (PO4) / APHA

2. AIR LIMBAH / RO 2 Cair / 2 L (liter) / Jerican

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA PERMENLH NO. 8 TAHUN 2009 LAMP.
- Zinc / Seng (Zn) / APHA 1C
- PHOSPHATE (PO4) / APHA

3. AIR LIMBAH / STP MAIN OFFICE

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH Cair / 2 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA
- Zinc / Seng (Zn) / APHA Catatan Sample :
- PHOSPHATE (PO4) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B

4. AIR LIMBAH / STP SITE OFFICE

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH Cair / 2 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA
- Zinc / Seng (Zn) / APHA Catatan Sample :
- PHOSPHATE (PO4) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B

5. AIR LIMBAH / STP QUARRY

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH Cair / 3 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA
- Zinc / Seng (Zn) / APHA Catatan Sample :
- PHOSPHATE (PO4) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B

6. AIR LIMBAH / STP LOGISTIK

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH Cair / 3 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA
- Zinc / Seng (Zn) / APHA Catatan Sample :
- PHOSPHATE (PO4) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B
Nama Sample / Kode Sample Bentuk / Volume / Kemasan

7. AIR LIMBAH / STP SILO JETTY

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH Cair / 3 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA
- Zinc / Seng (Zn) / APHA Catatan Sample :
- PHOSPHATE (PO4) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B

8. AIR LIMBAH / STP AUXILIARY

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH Cair / 3 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA
- Zinc / Seng (Zn) / APHA Catatan Sample :
- PHOSPHATE (PO4) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B

9. AIR LIMBAH / COAL TRAP Cair / 2 L (liter) / Jerican

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA MENGACU PERMENLH NO. 8 TAHUN
- Zinc / Seng (Zn) / APHA 2009 LAMP. 2 D
- PHOSPHATE (PO4) / APHA

10. AIR LIMBAH / IPAL WORKSHOP QUARRY

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH Cair / 2 L (liter) / Jerican
- COD by K2CR207 / 5220 B
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B
- Total Suspended Solid (TSS) / APHA-2540 D Catatan Sample :
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B MENGACU PERGUB JATIM 72/2013
- Ammonia (NH3) / APHA
- MINYAK LEMAK (OIL AND GREASE) / APHA
- ANION SURFACTAN/MBAS / APHA
- PHOSPHATE (PO4) / APHA
 WORK ORDER
Order No : LSB/7103/10/002452/07/2021 Sertifikat : Kirim Kurir
Ref No : 71030621002225 Bahasa Sertifikat : Inggris
Tanggal Order : 07-07-2021 Jenis Order : Reguler
Rencana Tanggal : 12-08-2021 (24 hari) Waktu : NORMAL
Selesai

Nama Sample | Kode Sample | Nomor Sample Bentuk / Volume / Kemasan

1. AIR LIMBAH | RO 1 | LSB/7103/10-102-02/000300/07/2021-1 Cair / 2 L (liter) / Jerican

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA PERMENLH NO. 8 TAHUN 2009 LAMP.
- Zinc / Seng (Zn) / APHA 1C
- PHOSPHATE (PO4) / APHA

2. AIR LIMBAH | RO 2 | LSB/7103/10-102-02/000300/07/2021-2 Cair / 2 L (liter) / Jerican

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA PERMENLH NO. 8 TAHUN 2009 LAMP.
- Zinc / Seng (Zn) / APHA 1C
- PHOSPHATE (PO4) / APHA

3. AIR LIMBAH | STP MAIN OFFICE | LSB/7103/10-102-02/000300/07/2021-3 Cair / 2 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Zinc / Seng (Zn) / APHA
- PHOSPHATE (PO4) / APHA
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B

4. AIR LIMBAH | STP SITE OFFICE | LSB/7103/10-102-02/000300/07/2021-4 Cair / 2 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Zinc / Seng (Zn) / APHA
- PHOSPHATE (PO4) / APHA
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B

5. AIR LIMBAH | STP QUARRY | LSB/7103/10-102-02/000300/07/2021-5 Cair / 3 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Zinc / Seng (Zn) / APHA
- PHOSPHATE (PO4) / APHA
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B
Nama Sample | Kode Sample | Nomor Sample Bentuk / Volume / Kemasan

6. AIR LIMBAH | STP LOGISTIK | LSB/7103/10-102-02/000300/07/2021-6 Cair / 3 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Zinc / Seng (Zn) / APHA
- PHOSPHATE (PO4) / APHA
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B

7. AIR LIMBAH | STP SILO JETTY | LSB/7103/10-102-02/000300/07/2021-7 Cair / 3 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Zinc / Seng (Zn) / APHA
- PHOSPHATE (PO4) / APHA
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B

8. AIR LIMBAH | STP AUXILIARY | LSB/7103/10-102-02/000300/07/2021-8 Cair / 3 L (liter) / Plastic Jerican & Glass
Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA SESUAI PERMENLH 68 TAHUN 2016
- Zinc / Seng (Zn) / APHA
- PHOSPHATE (PO4) / APHA
- Oil and Grease / APHA
- TOTAL COLIFORM / APHA
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B

9. AIR LIMBAH | COAL TRAP | LSB/7103/10-102-02/000300/07/2021-9 Cair / 2 L (liter) / Jerican

Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B Catatan Sample :
- CHLOR BEBAS (CL2) / APHA MENGACU PERMENLH NO. 8 TAHUN
- Zinc / Seng (Zn) / APHA 2009 LAMP. 2 D
- PHOSPHATE (PO4) / APHA

10. AIR LIMBAH | IPAL WORKSHOP QUARRY | Cair / 2 L (liter) / Jerican

LSB/7103/10-102-02/000300/07/2021-10
Analisa/Testing/Kalibrasi:
. AIR LIMBAH Catatan Sample :
- COD by K2CR207 / 5220 B MENGACU PERGUB JATIM 72/2013
- BOD 5 days 20 °C / APHA-5210 B
- Total Suspended Solid (TSS) / APHA-2540 D
- pH (Power of Hydrogen) / APHA-4500 H-B
- Ammonia (NH3) / APHA
- MINYAK LEMAK (OIL AND GREASE) / APHA
- ANION SURFACTAN/MBAS / APHA
- PHOSPHATE (PO4) / APHA