No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
Dx
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan nafas b/d keperawtan selama ….x 24
disfungsi neuromuscular jam diharapkan pasien dapat:
t/d adanya sputum dalam  Pasien dapat berpindah di
jumlah yang berlebihan. tempat tidur
 Pasien dapat
menggerakkan
ekstremitas
Dengan kriteria hasil:
Body Positioning : Self –
Initiated
a. Berpindah dari tidur
untuk duduk (3 : Dapat
dilakukan namun tidak
dengan sempurna/cukup)
b. Berpindah dari duduk
untuk tidur (3 : Dapat
dilakukan namun tidak
dengan sempurna/cukup)
c. Berpindah dari satu sisi
ke sisi lain ketika tidur (3
: Dapat dilakukan namun
Intervensi
Exercise Promotion :
StrengthTraining
1. Lakukan pemeriksaan
kesehatan sebelum melakukan
latihan untuk mengidentifikasi
dari risiko saat lathihan yang
menggunakan standarisasi
aktifitas fisik untuk
meningkatkan skala dan atau
melengkapi riwayat
pemeriksaan fisik
2. Dapatkan izin medis untuk
memulai program latihan
penguatan yang disesuaikan
3. Bantu pasien untuk
menyatakan kepercayaan,
nilai, dan pencapaian untuk
kebugaran otot dan kesehatan
4. Sediakan informasi tentang
fungsi otot, fisiologi latihan ,
dan konsekuensi dari otot
Rasional
Exercise Promotion :
StrengthTraining
1. Untuk mengetahui status
kesehatan pasien dan
menentukan latihan fisik
yang tepat.
2. Melegalkan latihan dan
mendapat persetujuan
dari dokter yang
merawat.
3. Membantu pasien untuk
membangun semangat
untuk memulai latihan
4. Membantu pasien untuk
mengetahui keadaannya
saat ini dan mengetahhui
 tidak dengan yang tidak digunakan program latihan yang kan
5. Tentukan level kebugaran otot
sempurna/cukup) diberikan
d. Berpindah dari depan ke untuk pengunaan tempat
5. Menentukan latihan yang
belakang ketika tidur (3 : latihan seperti ruangan khusus
tepat untuk psien.
Dapat dilakukan namun untuk latihan kebugaran
6. Bantu pasien untuk
tidak dengan
menentukan tujuan jangka
sempurna/cukup)
6. Memmbantu pasien
e. Berpindag dari belakang panjang dan jangka pendek
dalam menentukan
ke depan ketika tidur (3 : yang realistis mengenai
pencapaian yang ingin
Dapat dilakukan namun program latihan
dicapai pasien dalam
tidak dengan
waktu jangka apnjang
sempurna/cukup)
Coordinate Movement dan pendek namun
a. Kekuatan otot saat 7. Bantu pasien memperoleh
dengan pencapaian yang
berkontraksi (3: sumber daya yang dibutuhkan
realistis sesuai dengan
kekuatan otot untuk terlibat dalam pelatihan
keadaaan pasien,
bertambah) otot progresif.
7. Membantu memfasilitasi
b. Kecepatan berpindah 8. Instruksikan memakai pakaian
layina pasien.
(4 : kecepatan yang mencegah kepanasan
berpindah betambah atau yang menyejukkan
9. Bantu untuk membangun
menjadi sedang)
kekuatan program latihan 8. Meningkatkan
yang konsisten dengan level kenyamanan saat latihan.
kebugaran otot, level
 resistensi dari 9. Meningkatkan faktor
musculoskeletal, tujuan yang mendukung untuk
fungsi kesehatan , sumber peningkatan hasil
daya peralatan latihan, pilihan program.
pribadi, dan dukungan social.
10. Spesifikasikan level resisten,
jumlah pengulangan, jumlah
tempat, dan frekuensi sesi
latihan sesuai dengan level
kebugaran.
11. Instruksikan untuk istirahat 10. Mencegah terjadinya
sebelum melakukan set. latihan yang berlebihan,
12. Spesifikasi tipe dan durasi atau latihan yang kurang
dari pemanasan dan dari kebutuhan.
pendinginan seperti streching
13. Modifikasi perpindahan dan
11. Mencegah terjadinya
metoda untuk diaplikasikan
cedera otot.
ke pasien yang hanya bisa
12. Mencegah terjadinya
diam di kursi atau tempat
cedera otot.
tidur
14. Instruksikan untuk mengenali
tanda dan gejala dari toleransi 13. Memudahkan pasien
dan intoleransi selama sesi yang hanya bisa di tempat
latihan dan setelah latihan tidur atau di kursi untuk
 seperti kepala pusing, melakukan latihan yang
kelebihan pemakaian otot, sesuai.
tulang, dan persendian, 14. Mencegah terjadinya
kelemahan, kelelahan yang keadaaan yang
ekstrim, angina, keringat memburuk setelah latihan
berlebihan, dan palpitasi)
15. Instruksikan untuk
menghidaari latihan saat
cuaca ekstrim

16. Bantu untuk menetukan

tingkat dari peningkatan kerja
otot yang progresif
17. Evaluasi kebugaran otot
15. Menghindari perubahan
18. Bangun jadwal follow up kondisi kesahatan pada
untuk meneruskan motivasi, pasien karena cuaca yang
bantu dalam memecahkan ekstrim
masalah dan memonitor 16. Memonitor kemajuan dari
peningkatan hasil latihan.
19. Kolaborasi dengan keluarga,
dan petugas kesehatan
17. Memonirtor kemajuan
professional lain untuk
hasil latihan
perencanaan, mengajari, dan
18. Menghindari adanya
memonitoring program

 Pasien terhindar dari Environmental Management
jatuh
Fall Prevention Behavior
a. Penempatan pelindung
untuk mencegah jatuh
(4 : selalu dilakukan)
b. Penggunaan handrails
sesuai dengan
kebutuhan (4: selalu
dilakukan)
c. Penyediaan bantuan
latihan otot.
1. Ciptakan lingkungan yang
aman untuk pasien
2. Perlindungan dengan
menggunakan side rail
3. Sediakan tempat tidur
dengan tinggi yang rendah
sesuai dengan kebutuhan
4. Tempatkan barang-barang
yang sering dipakai agar
putus latihan pada pasien
19. Meningkatkan dukungan
dari luar sehingga pasien
lebih bersemmangat
untuk menjalani latihan,
Environmental
Management
1. Menghindari hal yang
tidak diinginkan
terjadinya; misalnya
pasien jatuh.
2. Agar pasien terhindar
dr resiko jatuh
3. Memberikan
kenyamanan pada
pasien
 dengan mobilitas (4 mudah digapai 4. Memudahkan pasien
:selalu dilakukan) Environmental Management : mengambil alat yang
d. Pengaturan tinggi bed
Safety diperlukan
sesui dengan
1. Indentifikasi kebutuhan Environmental
kebutuhan (4: selalu
keamanan dari pasien, Management : Safety
dilakukan
berdasarkan pada level 1. Memudahkan dalam
fisik dan fungsi kognitif pemberian intervensi
dan riwayat perilaku dan modifikasi
terdahulu. lingkungan tempat
2. Identifikasi kemanan dan
pasien dirawat.
bahaya di dalam
lingkungan ( kelemahan
2. Menghindari hal yang
ekstremitas dan
dapat memperparah
kelumpuhan pada kaki)
kondisi ekstrimitas
3. Modifikasi lingkungan
pasien.
untuk menurunkan risiko
terjadinya bahaya.
3. Memastikan pastian
4. Monitor lingkungan dari
mendapatkan
perubahan status kemanan
perawatan yang
aman.
4. Memastikan
5. Bantu pasien dalam
lingkungan selalu
berpindah ke lingkungan
 yang aman aman dan sesuai
dengan kondisi pasien
saat ini
5. Agar dapat
mempercepat proses
penyembuhan pasien.
 Pasien dapat memenuhi Bathing Bathing
kebutuhan dasarnya 1. Mandi di dalam air 1. Mencegah terjadinya
seperti mandi dan dengan tempratur yang perburukan kondisi
toileting nyaman apabila temperature
 Self care : Activity of air tidak dalam batas
Daily Living 2. Bantu pasien dalam yang nyaman.
a. Toiletting (3 :
perawatan perineum. 2. Menghindari adanya
dilakukan dengan
bakteri yang
bantuan)
b. Mandi (3: dilakukan mengkontaminasi
3. Bantu kebutuhan
dengan bantuan) bagian perineum
c. Berpakaian (2 : kebersihan pasien seperti
pasien
dilakukan dengan memakai deodorean atau
3. Memberikan rasa
sedikit bantuan) parfum
nyaman pada pasien
 Self Care Deficit 4. Berikan salep atau krim
dalam hal
:Bathing /Hygiene pelembab pada area kulit
a. Mencuci wajah (1 : penampilan.
yang kering
dilakukan selalu 5. Pantau kondisi kulit ketika 4. Mencehgah terjadinya
mandi kerusakan pada
 dengan mandiri) 6. Pantau fungsi mobilitas integritas kulit pasien.
b. Mencuci tubuh
ketika mandi 5. Meyakinkan bahwa
bagian atas (3 :
Self-care Assistance: Toileting tidak ada gangguan
dilakukan dengan
pada daerah kulit
bantuan)
pasien.
c. Mencuci tubuh
1. Bantu klien untuk Self-care Assistance:
bagian bawah (3:
toilet/bedpan/ fracture pan. Toileting
dilakukan dengan
bantuan) 2. Bantu kebersihan area 1. Untuk memenuhi
d. Membersihkan
perineal setelah kebutuhan eliminasi
daerah perineal ( 2:
menyelesaikan BAK/BAB. klien.
mandiri dengan 2. Untuk membantu
3. Mengganti pakaian klien
sedikit bantuan) pemenuhan fasilitas
e. Mengeringkan tubuh setelah BAB/BAK
dalam menjaga
(3:dengan bantuan)
kebersihan perineal.
 Self-care Deficit : 3. Menjaga kebersihan

Toileting setelah BAB/BAK

a. Membuka pakaian
(3: dilakukan
dengan bantuan)
b. Mengelap setelah
BAB ( 2 : dilakukan
dengan sedikit
bantuan)
 c. Mengelap setelah
BAK (2 : dilakukan
dengan sedikit
bantuan)
d. Memakai pakaian
setelah toileting (3 :
dilakukan dengan
bantuan)

Evaluasi:
1. Dx :Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d disfungsi neuromuscular t/d adanya sputum dalam jumlah yang berlebihan.
S:
 Pasien mengatakan bisa menggerakkan tangan namun masih lemas
 Pasien mengatakan kaki masih tidak bisa digerakkan
 Pasien mengatakan bisa mencuci muka sendiri dan mengelap tubuh bagian atas, namun masih membutuhkan bantuan untuk
mengelap tubuh bagian bawah dan ketika memakai pakain, pasien masih dibantu oleh keluarga.
 Pasien mengatakan untuk BAB dan BAK dibantu oleh keluarga.
O:
 Pasien mampu berpindah di tempat tidur (mika miki)
 Pasien belum mampu duduk sendiri
 Pasien dapat tidur dari posisi duduk
 Side Rail selalu terpasang di tempat tidur

A:-
P:-