LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R DENGAN KEJANG DEMAM DAN BRONKIOLITIS

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners
Departemen Keperawatan Anak

Disusun Oleh:
SIRILA NGESTI PURNANI
NIM. 190070300011011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Rawat Inap
(Formulir untuk usia 1 bulan – 18 tahun)

A. Identitas klien
Nama : An. R No. Register :-
Usia : 1 tahun 1 bulan Tanggal Masuk : 14 Juni 2020
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2020
Alamat :- Sumber informasi : Ayah klien
Nama orang tua : Tn. H

B. Status kesehatan sekarang

Keluhan utama
- MRS : orangtua pasien mengatakan anaknya tiba-tiba mengalami kejang
sekitar 1 menit sebanyak 4 kali.
- Saat pengkajian : keluarga mengatakan klien demam sejak kemarin malam dan sudah
berlangsung 2 hari hingga kaku seluruh tubuh dan langsung dibawa ke RS
- Diagnosis medis : kejang demam, kraniopinomosis, bronkiolitis.

C. Riwayat kesehatan saat ini

Anak R mulai mengalami kejang sejak 2 bulan yang lalu dan dirawat di RSI karena kejang,
demam dan batuk sehingga dilakukan pemeriksaan USG kepala pada tanggal 15 mei di RSI dan
ditemukan arachnoiditis. Kemudian pada tanggal 14 juni klien mengalami kejang selama 1 menit
sebanyak 4 kali sehingga klien dibawa ke RSI. Klien mengalami kejang sebanyak 3 kali di IGD RSI.
Kejang pertama pukul 15.30 kurang dari 1 menit klien kaku dan menekuk kedua tangan dan kaki
serta mata melotot ke atas, dan diberikan stesolid supp dan O2 NRBM 5 lpm, setelah kejang pasien
sadar dengan suhu 38,9 oC, kejang yang kedua dengan gerakan sama pukul 17.30 dengan suh
37,4oC dan kembali diberikan stesolid supp, O2 NRBM 5 lpm dexametasone 5 mg, ceftriaxone 500
mg, injeksi antrain 120 mg, stesolid 5 mg, kemudian klien mengalami kejang yang ketiga , muntah
(-), diare (-), batuk pilek (-) dan klien mengalami penurunan kesadaran sehingga dilakukan rujukan
ke IGD RSA. Di IGD RSA klien mendapakan terapi IVFD C1.4 500 cc/hari, Injeksi paracetamol
100mg,Injeksi diazepam 0,3-0,5 kg/BB/hr, Injeksi ceftriaxone 2 x 500 mg, dan per oral paracetamol
3 x 100 mg
D. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan : tidak ada
b. Operasi : tidak ada
c. Penyakit : tidak ada
d. Terakhir MRS : 2 bulan yang lalu kejang, demam, batuk dan dilakukan pemeriksaan
kranial
2. Alergi : tidak ada alergi obat, makanan, plester dll

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Anak adalah anak kedua. Ibu rutin kunjungan ANC setiap bulan ke bidan
setempat. Keluhan mual muntah hanya pada trimester I, nutrisi ibu
tercukupi. Ayah klien mengatakan ibu klien tidak mengkonsumsi obat tetapi
hanya vitamin, ibu klien sering mengkonsumsi daging sate pada trimester I.
2. Natal : Anak lahir secara spontan, tanpa komplikasi
3. Postnatal : Anak lahir ditolong dokter, nangis spontan tidak sesak/kuning/sianosis, BBL
2800 gr. Klien hanya diberikan ASI sampai usia 6 bulan dan diberikan bubur
susu pada usia 7 bulan serta nasi tim pada usia 8 bulan dengan lauk sayur
atau daging ayam.
4. Imunisasi : lengkap

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan : TB : 74 cm BB : 10 kg, LK : 46 cm, dan LLA: 14 cm
2. Perkembangan :
- Anak dapat tengkurap pada usia 5 bulan
- Anak dapat duduk 6 bulan
- Anak dapat mengoceh tanpa arti usia 8 bulan
- Anak dapat memegang biscuit dan berdiri berpegangan usia 9 bulan
- Anak dapat berjalan usia 10 bulan
 GENOGRAM

Tn. H
39 th Ny. S
33 th

An. R
1,1 th

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X= Meninggal
= Pasien
-- = Tinggal serumah
-
= garis pernikahan
= garis keturunan
G. Riwayat keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat keluarga seperti kejang ataupun sesak.
H. Kebersihan rumah
Kebersihan rumah terjaga, bersih, ibu selalu membersihkan rumah setiap hari. Kecelakaan minimal
dan klien selalu bermain dalam rumah. Polusi minimal, rumah tidak berada di dekat pabrik dan jalan
raya,ventilasi cukup, jumlah ventilasi banyak dan memadai, pencahayaan baik, pintu rumah dibuka
jika siang hari.
I. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 3x/hari 3x/hari
Mandi 2x/hari Diseka 2x/ hari
Berpakaian Dibantu oleh ibu klien Dibantu oleh ibu klien
Toileting Dibantu oleh ibu klien Dibantu oleh ibu klien
Mobilitas ditempat tidur Dibantu oleh ibu klien Dibantu oleh ibu klien
Mobilitas dan berjalan Dibantu oleh ibu klien Dibantu oleh ibu klien
J. Skrining resiko jatuh/cidera
Humpty Dumpty Scale
Parameter Krteria Skor Parameter Kriteria Skor
Umur Dibawah 3 th 4 Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
3-7 tahun 3 kognitif Lupa keterbatasa
7-13 tahun 2 Mengetahui kemampuan diri 2
13 tahun 1 1
Jenis Laki-laki 2 Factor Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
kelamin perempuan 1 lingkungan Pasien menggunakan alat bantu /box 3

K. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan Nasi tim TKTP
Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
Porsi yang dihabiskan ¼ porsi makan 1/8 porsi makan
Komposisi menu Nasi tim Tim saring
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Jenis minuman Air putih dan susu formula Air putih, susu formula
Frekuensi minum ± 2 botol susu /hari (520 cc) ± 2 botol susu /hari (520 cc)
± 2 botol susu /hari (220 cc) ± 2 botol susu /hari (520 cc)
Jumlah minuman ± 740 cc ± 740 cc

L. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 1x/ hari Belum BAB selama di RS
Konsistensi Lembek Belum terkaji
Warna/bau Khas bau feses Khas bau feses
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

● BAK:
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 7-8 kali perhari/ 3-4 pempers 7-8 kali perhari/ 3-4 pempers
Warna/bau Kuning jernih/ khas bau urin Kuning jernih/ khas bau urin
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

M. Pola Tidur-Istirahat
1. Tidur siang :
- Rumah : lama tidur ± 3 -4 jam (2 kali tidur), kenyamanan setelah tidur : baik
- Rumah sakit : lama tidur ± 3 -4 jam (2 kali tidur), kenyamanan setelah tidur : baik
2. Tidur malam :
- Rumah : lama tidur ± 8-10 jam, kenyamanan setelah tidur : baik, kenyamanan sebelum tidur : baik
- Rumah sakit : lama tidur ± 8-10 jam, kenyamanan setelah tidur : baik, kenyamanan sebelum tidur :
rewel saat memulai tidur karena berisik pasien lain, upaya yang dilakukan dengan menggendong

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan: dibantu orang lain
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: An.M selalu menginginkan ditemani oleh
kedua orang tuanya saat di RS sehingga Tn.M tidak dapat bekerja seperti biasanya.
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: Orang tua bermusyawarah
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: Klien tidak mengalami kejang dan tidak demam lagi
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: Ayah klien menjadi tidak bekerja

O. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Klien sebagai anak kedua dalam keluarga
2. Sistem pendukung: Ayah dan ibu
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada kesulitan dalam keluarga
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tn.H tidak dapat
bekerja seperti biasanya
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Sabar dan berpasrah pada Tuhan

P. Pemeriksaan fisik
 1. Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : composmentis, GCS : 456
 Tanda-tanda vital : TD:- , Nadi: 124 x/menit, Suhu : 38,1 oC, RR: 28 x/menit
 Tinggi badan: 74 cm Berat badan: 10 kg
2. Kepala & leher
a. Kepala : Kepala Persebaran rambut merata berwarna hitam lebat, tampak bersih dan
rapi, Lesi (-), massa (-),bengkak (-), tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
b. Mata : simetris, sklera an ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflek
cahaya +/+, pupil 3mm/3mm, lesi (-), perdarahan (-)
c. Hidung : hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada epitaksis,
lubang hidung kanan dan kiri terlihat bersih, tidak ada darah keluar dari hidung, tidak ada
nyeri tekan, terpasang oksigen NK 2 lpm, tidak ada nyeri tekan
d. Mulut dan tenggorokan : lembab, sudah mulai tumbuh gigi susu, lidah bersih dan
berwarnak pink dan tidak ada perdarahan gusi, klien terpasang OGT, klien tampak sering
batuk dan terdengar suara grok-grok, perdarahan (-), Lesi (-
e. Telinga : telinga kanan kiri terlihat simetris, tidak ada penurunan pendengaran, tidak
ada nyeri tekan
f. Leher : distensi vena jugularis (-), kekakuan (-), tidak terdapat benjolan di leher, tidak
ada distensi vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
teraba denyut nadi carotis, tidka ada nyeri tekan , nadi teraba kuat regular 124 x/mnt
3. Thorak dan dada
a. Jantung
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis di dada sebelah kiri tidak nampak
 Palpasi : PMI teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
 Perkusi : dullness pada os strernum kiri ICS 3 hingga ICS 5
 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
b. Paru
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan yaitu costae, RR 28 x/mnt
 Palpasi : taktil fremitus normal
 Perkusi : resonan di seluruh lapang paru
 Auskultasi :
 Ronkhi wheezing - -
- -
- -
 + +
+ +
- -

4. Payudara dan ketiak : tidak ada benjolan atau massa, bengkak (-) nyeri tekan (-)
5. Punggung dan tulang belakang : tulang punggung simetris, tidak terdapat deformitas dan
kelainan bentuk, terdapat nyeri tekan.
6. Abdomen
 Inspeksi : lesi (-) terdapat kekakuan atau distensi abdomen, dan tidak terdapat asites
 Palpasi : nyeri tekan (-),massa (-), tidak terdapat pembesaran lien dan hepar
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) 18x/menit
7. Genetalia dan anus klien menggunakan pempers dan tidak terdapat edema, tidak terdapat
nyeri tekan dan tidak teraba massa
8. Ekstremitas
 Atas : tangan teraba hangat, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada
nyeri tekan, bentuk simetris, kekuatan otot 5/5, nadi radial 124x/ menit
 Bawah : kaki teraba hangat, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan, bentuk simetris, kekuatan otot 5/5, nadi radial 124x/ menit.
Kekuatan otot 5 5

5 5

9. System neurologi: GCS E4V5M6, Reflek fisiologis : -, Reflek patologis : -

10. Kulit dan kuku
 Kulit : tidak pucat, sedikit kemerahan, teraba lembab, akral hangat, turgor kulit baik
 Kuku : kuku terlihat bersih, CRT <2 detik

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 10,50 g/dL 13,4 – 17,7
Eritrosit (RBC) 5,07 103/µL 4,0 – 5,5
Leukosit (WBC) 4,75 103/µL 4,3-10,3
Hematokrit 32,90 % 40 – 47
Trombosit (PLT) 241 103/µL 142 – 424
 MCV 64,90 fL 80 – 93
MCH 20,70 pg 27 – 31
MCHC 31,90 g/dL 32 – 36
RDW 15,80 % 11,5 – 14,5
PDW 10,7 fL 9–13
MPV 9,8 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 24,4 % 15,0 – 25,0
PCT 0,24 % 0,15 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 103/µL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis
● Eosinofil 0,4 % 0–4
● Basofil 0,2 % 0 –1
● Neutrofil 65,1 % 51–67
● Limfosit 28,0 % 25–33
● Monosit 6,3 % 2–5
● Eosinofil Absolut 0,02 103/µL
● Basofil Absolut 0,01 103/µL
● Neutrofil Absolut 3,09 103/µL
● Limfosit Absolut 1,33 103/µL
● Monosit Absolut 0,30 103/µL 0,16 – 1
Immature
● Granulosit (%) 0,40
Immature
● Granulosit 0,02
Faal Hemostasis

PPT Pasien 11,40 detik 9,4 – 11,3

Kontrol 11,3 detik
INR 1,10 < 1,5
APTT Pasien 34,40 detik 24,6 – 30,6
Kontrol 25,6
Kimia Klinik
Faal Hati
AST/SGOT 37 U/L 0-32
ALT/SGPT 18 U/L 0-33
3,5-5,5
Albumin 4,86 g/dl

Elektrolit Serum
Natrium (Na) 134 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 4,91 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 104 mmol/L 98 – 106
Analisa gas darah
7,29 7,35-7,45
33,0 mmHg 35-45
23,2 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 16,2 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) -10,6 mmol/L (-3) -(+3)
Saturasi O2 53,3% >95
Hasil
cenderung
menunjukkan
interpretasi
darah vena

11,5 g/dl
37,0 oC
112 <200
Faal Ginjal
10,70 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 0,29 mg/dl <1,2
Elektrolit
Kalsium 9,8 mg/dl 7,6-11,0
Imunoserologi /Tes lain
Procalsitonin 0,08 mg/dl < 0,5 resiko rendah untuk
terjadinya sepsis berat atau
syok sepsis
2> resiko tinggi untuk
terjadinya sepsis berat atau
syok sepsis
Urinalisis
Kekeruhan Jernih
Kuning
6,0 4,5-8,0
Berat jenis 1,005 1,005-1,030
Glukosa Negatif Negatif
Negatif Negatif
Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 3,2 <17
Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Negatif Negatif

10 X
Epitel 0,6 LPK ≤3
Silinder Negatif LPK
40 X
Eritrosit 1,9 LPB ≤3
Eumorfik -%
Dismorfik -%
Leukosit 0,5 LPB ≤5
Kristal -LPB
Bakteri 1,7 x 10/ mL ≤ 23 x10/ mL
Lain-lain -

R. Terapi
1. Oksigen dengan NK 2 lpm
2. Oral: paracetamol 4 x 100 mg
3. Parenteral :
- IVFD C1.4 500 ml/ hr 21 cc/ jam 7 tpm,
- Injeksi IV Paracetamol 100 mg,
- Injeksi IV Ceftriaxone 2 x 500 mg
4. Inhalasi : nebule epineprin/6 jam dan suction,
5. Enteral: diet ASI 8 x 65 cc (520 ml, 52 ml/kg/hr) dan Nasi tim saring 3 x ¼ porsi
 S. Perencanaan Pulang
1. Tujuan pulang: Pulang ke singosari
2. Transportasi pulang: Kendaraan umum
3. Dukungan keluarga: Ayah dan Ibu
4. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS kelas 3
5. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: Diet klien TKTP dalam bentuk halus untuk
mempercepat proses penyembuhan klien
6. Pengobatan: melanjutkan terapi yang diberikan
7. Rawat jalan ke: Poli saraf

T.
 Analisis Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS:
- Orangtua klien mengatakan anak R Masuknya mikroorganisme ke Bersihan jalan nafas
saluran pernafasan
mulai batuk dan demam sejak 2 bulan tidak efektif
yang lalu dan dirawat di RSI Inflamasi

DO: Kerusakan membrane mukosa

- klien tampak sering batuk dan terdengar alveolus
suara grok-grok
Peningkatan permeabilitas
- Diagnosis medis : bronkiolitis. kapiler
- RR : 28 x/mnt dengan nasal kanul 2 lpm
- auskultasi paru: ronchi akumulasi transudate

+ +
Peningkatan sekresi dan mucus
+ +
- -
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas

DS: Kejang Pola nafas tidak efektif

- Orangtua pasien mengatakan anaknya
tiba-tiba mengalami kejang sekitar 1 Terapi anti konvulsi
menit sebanyak 4x
Penurunan respon
rangsangan luar
DO:
- terdapat penggunaan otot bantu Penurunan kekuatan
pernafasan yaitu costae otot dinding dada
- riwayat penggunaan terapi anti
konvulsan: diazepam Penurunan ekspansi paru
- RR 28 x/mnt dengan nasal kanul 2 lpm

Pola nafas tidak efektif

DS:
- Orangtua pasien mengatakan anaknya Infeksi pada bronkus Risiko perfusi serebral
 tiba-tiba mengalami kejang sekitar 1 (bronkiolitis) tidak efektif
menit sebanyak 4x
- Orangtua klien mengatakan anak R Toksik mikroorganisme
mulai kejang, batuk dan demam sejak 2 menyebar secara pathogen dan
bulan yang lalu dan dirawat di RSI limfogen

DO : Inflamasi
- Riwayat sebelumnya klien mengalami
kejang sebanyak 3 kali di IGD RSI dan Peningkatan suhu tubuh
mengalami penurunan kesadaran (hipertermi)
- Riwayat kejang general < 1 menit,
kaku dan menekuk kedua tangan dan Perubahan konsentrasi ion di
kaki serta mata melotot ke atas ruang ekstra seluler
- Tanda-tanda vital saat pengkajian :
Nadi 124 x/mnt RR: 28 x/mnt Difusi Na+ dan K+

suhu : 38,1 oC
- Hasil laboratorium : Peningkatan potensial membran

Hb : 10,50 g/dL otak

Hematokrit: 32,90% Na :134 mmol/L

PPT : 11,4 (kontrol 11,3 detik) Fase depolarisasi neuron dan

APTT : 34,4 (kontrol 25,6 detik) otot dengan cepat

Kejang
DS:
- Orangtua klien mengatakan riwayat Infeksi pada bronkus Hipertermi
sebelumnya anak R batuk dan demam (bronkiolitis)
sejak 2 bulan yang lalu dan dirawat di
RSI Toksik mikroorganisme
- Orangtua klien mengatakan klien menyebar secara pathogen dan
demam sejak kemarin malam dan limfogen
sudah berlangsung 2 hari hingga kaku
seluruh tubuh dan langsung dibawa ke Melepaskan interleukin 1 dan
prostaglandin 2
RS
DO: Perubahan set point pada
- Ekstremitas teraba hangat, akral hypothalamus anterior

teraba hangat
Peningkatan suhu tubuh
- Riwayat Suhu tubuh saat kejang
(hipertermi)
pertama : 38,9 °C kejang kedua 37,4
°C
- Diagnosis medis : kejang demam,
kraniopinomosis, bronkiolitis.
- Tanda-tanda vital :
TD:- , Nadi: 124 x/menit,
Suhu: 38,1 oC, RR: 28 x/menit

DS:
- Orangtua pasien mengatakan anaknya Kejang Risiko cidera
tiba-tiba mengalami kejang sekitar 1
menit sebanyak 4x Penurunan respon
- Orangtua klien mengatakan seluruh rangsangan luar
tubuh klien kaku
Perubahan fungsi psikomotor
DO:
- Riwayat sebelumnya klien mengalami Risiko cidera
kejang sebanyak 3 kali di IGD RSI dan
mengalami penurunan kesadaran
- Skore Humpty dumpty : 20
(risiko tinggi cidera)
- Tanda-tanda vital :
TD:- , Nadi: 124 x/menit,
Suhu : 38,1 oC,
RR: 28 x/menit

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Sesuai skala prioritas)
Nama Pasien : An. R
Diagnosis medis : kejang demam, kraniopinomosis, bronkiolitis.
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
muncul teratasi tangan

1. 14 Juni Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sirila

2020 hipersekresi jalan nafas, ditandai dengan : orangtua klien
mengatakan anak R mulai batuk dan demam sejak 2 bulan
yang lalu dan dirawat di RSI, klien tampak sering batuk dan
terdengar suara grok-grok, diagnosis medis : bronkiolitis, RR :
28 x/mnt dengan nasal kanul 2 lpm,
auskultasi paru: + + ronchi

+ +
- -
2. 14 Juni Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi)
2020 ditandai dengan Orangtua klien mengatakan riwayat
sebelumnya anak R batuk dan demam sejak 2 bulan yang lalu
dan dirawat di RSI, orangtua klien mengatakan klien demam
sejak kemarin malam dan sudah berlangsung 2 hari hingga
kaku seluruh tubuh dan langsung dibawa ke RS, Riwayat
Suhu tubuh saat kejang pertama : 38,9 °C kejang kedua 37,4
°C
ekstremitas teraba hangat, akral teraba hangat, diagnosis
medis: kejang demam, kraniopinomosis, bronkiolitis, tanda-
tanda vital : TD:- , Nadi: 124 x/menit, Suhu: 38,1 oC, RR: 28
x/menit

3. 14 Juni Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan

2020 neurologis (kejang) dan efek farmakologis, ditandai dengan :
orangtua pasien mengatakan anaknya tiba-tiba mengalami
kejang sekitar 1 menit sebanyak 4x, terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan yaitu costae, riwayat penggunaan terapi anti
konvulsan: diazepam, RR 28 x/mnt dengan nasal kanul 2 lpm
4. 14 Juni Risiko perusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan : Sirila
2020 Orangtua pasien mengatakan anaknya tiba-tiba mengalami
 kejang sekitar 1 menit sebanyak 4x, anak R mulai kejang,
batuk dan demam sejak 2 bulan yang lalu dan dirawat di RSI,
Riwayat sebelumnya klien mengalami kejang sebanyak 3 kali
di IGD RSI dan mengalami penurunan kesadaran, kejang
general < 1 menit, kaku dan menekuk kedua tangan dan kaki
serta mata melotot ke atas, tanda-tanda vital saat pengkajian :
Nadi 124 x/mnt RR: 28 x/mnt, suhu : 38,1 oC, Hasil USG
kepala : arachnoiditis, Hasil laboratorium : Hb : 10,50 g/dL
Hematokrit: 32,90% Na :134 mmol/L, PPT : 11,4 (kontrol 11,3
detik)
APTT : 34,4 (kontrol 25,6 detik)

5. 14 Juni Risiko cidera dibuktikan dengan: Orangtua pasien Sirila

2020 mengatakan anaknya tiba-tiba mengalami kejang sekitar 1
menit sebanyak 4x, seluruh tubuh klien kaku, riwayat
sebelumnya klien mengalami kejang sebanyak 3 kali di IGD
RSI dan mengalami penurunan kesadaran, skore Humpty
dumpty : 20 (risiko tinggi cidera), tanda-tanda vital: TD:- ,
Nadi: 124 x/menit, Suhu : 38,1 oC, RR: 28 x/menit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi)
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis dan efek farmakoterapi.
4. Risiko perfusi serebral tidak efektif dengan faktor resiko keabnormalan PTT dan APTT
5. Risiko cidera dengan faktor risiko perubahan fungsi psikomotor
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. R

Diagnosis medis : kejang demam dan bronkiolitis.
Tanggal pengkajian : 14 Juni 2020
No. Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam bersihan Manajemen Jalan Napas
tidak efektif b.d jalan napas meningkat dengan kriteria hasil Observasi
hipersekresi jalan  Produksi sputum menurun
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
napas  Ronkhi menurun
2. Monitor bunyi napas (mis, gurgling, wheezing, mengi, ronkhi)
1 2 3 4 5
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Meningkat menurun
4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Pola napas membaik
1 2 3 4 5 Terapeutik
Memburuk membaik
5. Pertahankan kepatenan jalan napas
 Batuk efektif meningkat 6. Posisikan semi-fowler
1 2 3 4 5 7. Lakukan fisioterapi dada
Menurun meningkat 8. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
9. Berikan oksigen
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik (Inhalasi
epineprin /6 jam)
2. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Manajemen Hipertermi
berhubungan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil Observasi:
dengan proses Tanda-tanda vital dalam batas normal :
1. Identifikasi penyebab hipertermi
penyakit (infeksi)  Suhu : 36,5°C – 37,5°C
2. Monitor suhu tubuh
 Nadi : 80 – 90 x/mnt
3. Monitor haluaran urine
 Respirasi : 20 – 30 x/mnt
4. Monitor komplikasi akibat hipertermi
 Tekanan darah : sistolik 60-90 mmHg, diastolic : 60
Terapeutik:
mmHg
 SaO2 : > 95 % 5. Berikan cairan parenteral dan enteral sesuai program
 CRT < 2 detik 6. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
7. Lakukan pendinginan eksternal dengan memberi kompres
8. Kelola terapi oksigen sesuai program
Kolaborasi: pemberian cairan dan elektrolit intravena

Manajemen Kejang

Observasi :
1. Monitor terjadinya kejang berulang
2. Monitor karakteristik kejang
3. Monitor status neurologis dan tanda-tanda vital
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
 2. Longgarkan pakaian terutama di bagian leher
3. Jauhkan benda0benda berbahaya terutama benda tajam
4. Catat durasi kejang
5. Dokumentasikan periode terjadinya kejang
6. Pasang akses vena
7. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi : anjurkan keluarga untuk tidak memasukkan apapun ke dalam
rongga mulut saat periode kejang
Kolaborasi : pemberian anti konvulsan

3. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pola Manajemen Jalan Nafas
efektif b.d gangguan napas meningkat dengan kriteria hasil Observasi:
neurologis dan efek  Dispnea menurun 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
farmakoterapi 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mengi, whezzing, ronkhi kering)
Menurun meningkat
3. Monitor efek terapi anti konvulsan
Terapeutik:
 Penggunaan otot bantu nafas menurun 1. Posisikan sewi fowler atau fowler
1 2 3 4 5 2. Lakukan fisioterapi dada
Meningkat menurun
3. Berikan terapi oksigen sesuai program
4. Berikan minum hangat
 Pola nafas membaik Edukasi : ajarkan teknik batuk efektif
1 2 3 4 5 Kolaborasi : pemberian bronkodilator, ekspektoran bila perlu
Memburuk membaik

4. Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam : Menejemen peningkatan tekanan intrakranial
 serebral tidak efektif Perfusi serebral meningkat, dengan kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran dan kognitif meningkat
Menurun meningkat
 Demam menurun, suhu normal 36,5 oC – 37,5 oC,
Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
2. Monitor tekanan darah (MAP)
3. Monitor status pernafasan
4. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
5. Minimalkan stimulus, menyediakan lingkungan yang tenang
6. Berikan posisi semi fowler
7. Cegah terjadinya kejang
8. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
9. Pertahankan suhu tubuh normal

4 Resiko cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam : Pencegahan cedera
tingkat cidera menurun dengan kriteria hasil: Observasi :
 Toleransi aktivitas meningkat 1. Identifikasi lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
Menurun meningkat
Terapeutik
 Kejadian cedera menurun 1. Sediakan
1 2 3 4 5 pencahayaan yang memadai
Meningkat menurun
2. Pastikan bel
panggilan mudah dijangkau oleh keluarga klien
3. Pertahanka
 Frekuensi nadi dan nafas membaik, normal n posisi tempat tidur di posisi terendah
 Nadi : 80 – 90 x/mnt 4. Pastikan
Respirasi : 20 – 30 x/mnt roda tempat tidur dalam kondisi terkunci
5. Gunakan
Tingkat jatuh menurun, dengan kriteria : pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan
Standar Indikator capaian Keterangan kesehatan
Luaran
Keselur 6. Tingkatkan
uhan Awal Target Akhir frekuensi observasi dan pengawasan klien, sesuai kebutuhan
 Jatuh dari 4 5 1:Meningkat
tempat tidur 2 : Cukup meningkat Edukasi : jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh kepada orangtua
 Jatuh saat 4 5 3 : Sedang
4: Cukup menurun klien
berdiri
 Jatuh saat 4 5 5:Menurun
duduk
 IMPLEMETASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : An. R
Diagnosis medis : kejang demam dan bronkiolitis.
Tanggal pengkajian : 14 Juni 2020
Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi Tanda
Medis tangan
14 Juni 1. 07.00- 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha 17 Juni 2020
2020 14.00 nafas) S : ibu mengatakan batuk anak berkurang Sirila
2. Memonitor bunyi nafas tambahan ronkhi O:
3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas Indikator luaran
4. Memberikan posisikan sewi fowler Indikator Awal Taget Akhir
5. melakukan fisioterapi dada Produksi sputum 3 5 4
Pola napas 3 5 4
6. melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Batuk efektif 2 5 3
7. memberikan terapi oksigen via NK 2 lpm sesuai Ronkhi 1 5 3

program
- Frekuensi nafas membaik (20-30 x/mnt)
8. memberikan bronkodilator: Nebulisasi epineprin/ 6
jam sesuai program
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no. 1, 4, 5, 7 dan 8
14 Juni 2. 07.00- 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermi 16 Juni 2020
2020 14.00 2. Memonitor suhu tubuh dan status neurologi S: Sirila
3. Memonitor komplikasi akibat hipertermi - Ibu mengatakan anaknya tidak demam lagi
4. Memonitor terjadinya kejang berulang - Ibu mengatakan anaknya tidak kejang lagi
5. Memonitor karakteristik kejang
6. Melonggarkan atau lepaskan baju O:
7. Mempertahankan kepatenan jalan nafas Indicator Luaran
8. Mengelola nutrisi enteral dan parenteral Tanda-tanda vital dalam batas normal :
9. Mengganti linen sesuai kebutuhan bila pasien  Suhu : 36,5°C – 37,5°C
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)  Nadi : 80 – 90 x/mnt
10. Memberikan kompres hangat  Respirasi : 20 – 30 x/mnt
11. Memberikan edukasi kepada orangtua pasien:  Tekanan darah : sistolik 60-90 mmHg, diastolic : 60 mmHg
pentingnya tirah baring bagi anaknya  SaO2 : > 95 %
12. Memberikan cairan dan elektrolit intravena sesuai  CRT < 2 detik
program
13. Mendokumentasikan periode terjadinya kejang A: masalah teratasi sebagian
14. Memberikan oksigen via NK 2 lpm P: lanjutkan intervensi no; 2,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 14, 15
15. Memberikan terapi injeksi paracetamol 100 mg i.v

14 Juni 3. 07.00- 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya 15 Juni 2020
2020 14.00 nafas S: ibu mengatakan anak tidak sesak lagi Sirila
2. Memonitor pola nafas, kemungkinan adanya takipnea O:
 3. Memonitor adanya produksi sputum Indukator luaran
4. Melakukan auskultasi bunyi nafas Indikator Awal Taget Akhir
5. Memonitor saturasi oksigen dan nilai AGD Dispnea 3 5 4
Pola nafas 3 5 4
6. Memonitor efek terapi antikonvulsan Penggunaan otot bantu 2 5 4
7. Memberikan posisi semi fowler nafas
8. Mengelola terapi oksigen via NK 2 lpm
9. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien A: masalah teratasi sebagian

10. Melakukan pendokumentasikan hasil pemantauan P: lanjutkan intervensi no; 1, 5, 6, 7, 8,10

11. Memberikan edukasi kepada orangtua tujuan dan

prosedur pemantauan
12. Memberikan informasi hasil pemantauan

14 Juni 4. 07.00- 1. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK 17 Juni 2020
2020 14.00 2. Memonitor tekanan darah (MAP) S : ibu mengatakan anaknya tidak kejang lagi Sirila
3. Memonitor status pernafasan O:
4. Memonitor intake dan output cairan Indicator luaran
5. Menyediakan lingkungan yang tenang Indikator Awal Taget Akhir
Fungsi kognitif 4 5 4
6. Memberikan posisi semi fowler Tingkat kesadaran 4 5 5
7. Mencegah terjadinya kejang Aktivitas motorik 3 5 4
Demam 4 5 5
8. Menghindari pemberian cairan IV hipotonik
9. Mempertahankan suhu tubuh normal A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,7,9
14 Juni 5. 07.00- 1. Mengidentifikasi lingkungan yang berpotensi 17 Juni 2020
2020 14.00 menyebabkan cedera S:- Sirila
2. Mengidentifikasi obat yang berpotensi menyebabkan O :
cedera Indikator luaran
3. Menyediakan pencahayaan yang memadai Indikator Awal Taget Akhir
4. Memastikan bel panggilan mudah dijangkau oleh Toleransi aktivitas 3 5 4
Kejadian cedera 4 5 5
keluarga klien Kejadian jatuh 4 5 5
5. Mempertahankan posisi tempat tidur di posisi Frekuensi RR dan nadi 3 5 4

terendah
6. Memastikan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci
A: masalah teratasi sebagian
7. Memastikan penggunaan pengaman tempat tidur
P: lanjutkan intervensi no; 1, 2, 5, 6, 8
sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
8. Meningkatkan frekuensi observasi dan pengawasan
klien, sesuai kebutuhan
9. Menjelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
kepada orangtua klien