C.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tabel 5
Rencana Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan dan Kriteri hasil Intervensi keperawatan
1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Monitor kedalaman dan frekuensi 1. Pernapasan dapat melambat
berhubungan dengan tindakan keperawatan pernapasan dan fekuensi ekspirasi
bronchopasme selama 3x24 jam di 2. Observasi tanda-tanda vital memanjang dibanding
Ditandai dengan : harapkan pola napas terutama pernapasan inspirasi
DS : klien efektif dan 3. Auskultasi bunyi nafas dan catat 2. Mengetahui keadaan umum
Klien mengatakan sesak menunjukan frekuensi adanya bunyi napas sperti klien
napas pernapasan yang krekels,wheezing 3. Ronchi dan wheezing
DO: normal dengan kriteria 4. Memberikan posisi yang nyaman menyertai obstruksi jalan
a. Klien tampak sesak hasil sebagai berikut : pada klien misalnya Tinggikan napas/kegagalan pernapasan
b. Frekuensi pernapasan 30 a. Pola napas efektif kepala dan bantu mengubah posisi 4. Peninggian Kepala dan tempat
x/menit b. Bernapas normal ke posisi semi fowler tidur memungkinkan ekpansi
c. Klien tampak tanpa menggunakan 5. Observasi kulit dan membran paru dan memudahkan
memegang dada. otot bantu pernasan mukosa pernapasan
d. Nampak penggunaaan c. Tidak nampak 6. Anjurkan kepada klien untuk 5. Sianosis perifer menunjukan
otot bantu pernapasan. pernapasan cuping berupaya bernapas O2 dengan vasokontriksi
e. pernapasan cuping Hidung baik dan normal 6. Melatih pola pernapasan
hidung d. Frekuensi Napas 7. Kolaborasi pemberian oksigen pernapasan klien untuk

67
 Normal humidifikasi tambahan dan bernapas normal
( 16-20x/menit ) nebulizer 7. Memenuhi kebutuhan oksigen
e. TTV dalam Batas klien dan memaksimalkan
normal proses pernapasan
TD : 120/80 mmhg ,memberikan kelembapan
RR : 12-24x/menit pada membran mukosa dan
Nadi:60-100x/menit membantu pengenceran
Suhu :36,5-37,50C. sekret.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kedalaman dan 1. Pernapasan dapat melambat
berhubungan dengan akumulasi keperawatan selama 3x24 frekuensi pernapasan dan frekuensi ekspirasi
sekret pada bronchus ditandai jam di harapkan Klien akan 2. Observasi tanda-tanda vital memanjang dibanding
dengan : menunjukan pembersihan 3. Ajarkan klien batuk efektif inspirasi
jalan napas yang efektif 4. Berikan posisi semi fowler 2. Mengetahui keadaan umum
dengan kriteria : 5. Anjurkan klien untuk minum air klien
DS: - Pasien dapat hangat 3. Untuk membantu mengelurkan
a. Klien mengatakan mempertahankan jalan 6. Kolaborasi pemberian obat sekret yang kental
batuk berdahak napas sesuai indikasi 4. Mempertahankan ekpansi paru
b. Klien mengatakan nyeri - Batuk dan lendir hilang 7. Pertahankan bantuan oksigenasi 5. Membantu mengencerkan
pada dada, DO: - Bunyi napas bersih dan dahak
a. Klien tampak batuk normal 6. Membantu mengeluarkan
disertai dahak - Ttv dalam batas normal dahak
b. Terdengar bunyi 7. Menurunkan kerja napas

68
 napas ronchi.
c. Frekuensi
pernapasan:30x/menit
d. TTV :
TD:120/70mmhg
RR: 30 x/menit
N:86x/menit
S:360C.
3. Gangguan pola tidur berhubunga Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tentang pola tidur klien 1. Mengetahui batas normal
dengan dyspnea ditandai dengan : keperawatan selama 3x24 2. Atur posisi tidur senyaman tidur klien
DS: jam di harapkan pola tidur mungkin 2. Agar klien dapat
a. Klien mengatakan sesak dapat normal kembali 6-8 3. Ajarkan klien pentingnya beristirahat dengan
nafas jam, tampak segar dan sesak untuk banyak istirahat tenang
b. Klien mengatakan sulit berkurang dengan kriteria 4. Bersihkan dan rapikan 3. Agar klien mengetahui
tidur hasil : tempat tidur klien batas tidur normal
c. Klien mengatakan - Jumlah jam tidur dalam 4. Tempat yang rapi dan
tidurnya terganggu batas normal 6-8 bersih dapat
akibat sesak dan batuk jam/hari meningkatkan kualitas
yang dirasakan - Perasaan segar sesudah tidur klien
DO : istirahat
a. Keadaan umum lemah
b. Klien tampak gelisah
c. Klien tampak sesak

69
70
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tabel 6
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari I

No
Para
. Hari / Tgl Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan
f
DX
1. Senin, 10.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital terutama 14.30 S : Klien mengatakan masih sesak
19/08/2019 pernapasan napas
Hasil : TTV : O:
TD : 120/70mmHg, N:86 x/menit, 1. Klien masih nampak sesak
RR : 28x/menit, S:36,5ͦ C napas
10.15 2. Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya 2. Masih Nampak penggunaan
bunyi napas sperti krekels,wheezing otot bantu pernapasan
Hasil : Bunyi napas klien ronchi 3. Masih Nampak pernapasan
10.30 3. Memberikan posisi yang nyaman pada klien cuping hidung
misalnya Tinggikan kepala dan bantu 4. Frekuensi pernapasan
mengubah posisi ke posisi semi fowler 28x/menit
Hasil : klien dalam posisi semi fowler A : Masalah Belum teratasi
11.00 4. Mengobservasi kulit dan membran mukosa P : Lanjutkan Intervensi :

71
 Hasil : membran mukosa kering 1. Monitor kedalaman dan
11.10 5. Melakukan Kolaborasi pemberian oksigen frekuensi pernapasan
humidifikasi tambahan dan nebulizer 2. Observasi tanda-tanda vital
Hasil : oksigen nasal kanul 3 liter/menit + terutama pernapasan
Nebulizer Combivent/ 8 jam 3. Auskultasi bunyi nafas dan catat
adanya bunyi napas sperti
krekels,wheezing
5. Kolaborasi pemberian oksien
humidifikasi tambahan dan
nebulizer
2. Senin, 11.30 1. Memonitor kedalaman dan frekuensi 14.50 S : klien mengatakan masih
19/08/2019 pernapasan batuk
Hasil : klien tampak menarik napas dengan O:
kuat frekuensi napas 28x/menit 1. klien masih terpasang oksigen
11.30 2. Mengobsevasi vital sign 2. Bunyi napas ronchi
Hasil :TTV : 3. Klien tampak menarik napas
TD 120/70 : N : 86X/menit, dengan adekuat
11.35 RR 28x/menit, S : 36,5ͦ C 4. Klien belum mampu
3. Mengajarkan klien batuk efektif mengeluarkan secret
11.40 Hasil : klien tidak mampu mengeluarkan 5. TTV
sekret TD : 120/70mmHg,N :
4. Memberikan posisi semi fowler 86x/mnit RR : 28x/menit, S :
11.55 Hasil : klien berbaring dengan posisi semi 36,5ͦ C

72
 fowler 6. Klien berbaring dengan posisi
5. Menganjurkan klien untuk minum air hangat semi fowler
12.00 Hasil : klien mengatakan akan mengikuti 7. Ambroxol 3x1 30 mg/oral,
anjuran dari perawat Ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam
12.05 6. Memberikan obat sesuai indikasi A : Masalah belum teratasi
Hasi : Ambroxol 3x1 30 mg/oral, Ceftriaxone P : lanjutkan intervensi keperawatan
1 gr/IV/12 jam :
7. Mempertahankan bantuan oksigen pada klien 1. Monitor kedalaman dan
sesuai program terapi frekuensi pernapasan
Hasil : oksigen tetap terpasang 3 lter/menit. 2. Observasi tanda-tanda vital
3. Ajarkan klien batuk efektif
4. Berikan posisi semi fowler
5. Anjurkan klien untuk minum
air hangat
6. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
7. Pertahankan bantuan
oksigenasi
3. Senin, 14.00 1. Mengkaji tentang pola tidur klien 15.10 S:
19/08/2019 Hasil : klien tampak belum bisa tidur 1. klien mengatakan sesak nafas
dengan normal 2. klien mengatakan sulit tidur
14.05 2. Mengatur posisi tidur senyaman mungkin O:
Hasil : klien nyaman dengan posisi semi 1. klien tampak gelisah

73
 fowler 2. klien tampak mengantuk
14.15 3. Mengajarkan klien pentingnya untuk A: masalah belum teratasi
banyak istirahat P : Lanjutkan intervensi keperawatan:
Hasil : klien sedikit demi sedikit 1. Kaji tentang pola tidur klien
meningkatkan waktu istirahatnya. 2. Atur posisi tidur senyaman
14.25 4. membersihkan dan rapikan tempat tidur mungkin
klien 3. Ajarkan klien pentingnya untuk
Hasil : klien merasa nyaman banyak istirahat
4. Bersihkan dan rapikan tempat
tidur klien

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari II

N
o. Para Para
Hari / Tgl Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi Keperawatan
D f f
X
Selasa, 08.20 1. Mengobservasi tanda-tanda vital terutama 14.40 S : Klien mengatakan masih sesak
1. 20/08/2019 pernapasan napas
Hasil : TTV : O:
RR : 25X/menit TD : 120/80mmHg 1. Keadaan umum lemah dan lesu
N: 90x/menit, S : 37 ͦ C 2. Tampak menggunakan otot
08.25 2. Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya napas tambahan untuk bernapas
bunyi napas sperti krekels,wheezing 3. Terpasang O2 nasal kanul 3

74
 Hasil : Bunyi napas klien ronchi liter/menit
08.30 3. Memberikan posisi yang nyaman pada klien 4. TTV : TD : 120/80 mmHg
misalnya Tinggikan kepala dan bantu mengubah N : 90x/menit
posisi ke posisi semi fowler S : 37 ͦ C
Hasil : klien dalam posisi semi fowler R : 25x/menit
09.00 4. Mengobservasi kulit dan membran mukosa A : masalah belum teratasi
Hasil : membran mukosa kering P : Lanjutkan intervensi :
09.10 5. Kolaborasi pemberian oksien humidifikasi 1. Monitor kedalaman dan frekuensi
tambahan dan nebulizer pernapasan
Hasil : Nebulizer Combivent/8 jam 2. Observasi tanda-tanda vital
terutama pernapasan
3. Auskultasi bunyi nafas dan catat
adanya bunyi napas sperti
krekels,wheezing
4. Anjurkan kepada klien untuk
berupaya bernapas O2 dengan
baik dan normal
5. Kolaborasi pemberian oksien
humidifikasi tambahan dan
nebulizer.
2. Selasa, 10.30 1. Memonitor kedalaman dan frekuensi 15.10 S : Klien Mengatakan masih Batuk
20/08/2019 pernapasan O :
Hasil : klien tampak menarik napas dengan 1. Klien Masih Terpasang

75
11.00 kuat frekuensi napas 25x/menit Oksigen
2. Mengobsevasi vital sign 2. Bunyi Napas ronchi
Hasil : TTV : TD 120/80mmHg : N : 3. Klien nampak menarik menarik
11.20 90X/menit, napas dengan kuat
RR 25x/menit, S : 37 ͦ C 4. Klien mengeluarkan sekret
3. Mengajarkan klien batuk efektif sedkit-sedikit
11.30 Hasil : klien sedikit sedikit mampu 5. TTV :
mengeluarkan sekret a. TD : 120/80 mmHg N :
4. Memberikan posisi semi fowler 90x/m RR : 25x/menit, S :
11.50 Hasil : klien berbaring dengan posisi semi 37 ͦ C
fowler 6. Klien berbaring dengan posisi
5. Menganjurkan klien untuk minum air hangat semi fowler
12.00 Hasil : klien mengatakan akan mengikuti 7. Ambroxol 3x1 30 Mg/Oral
anjuran dari perawat Ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam
12.05 6. Memberikan obat sesuai indikasi A : Masalah Sebagian Teratasi
Hasi : Ambroxol 3x1 30 mg/oral, Ceftriaxone 1 P : Pertahankan Intervensi
gr/IV/12 jam Keperawatan
7. Mempertahankan bantuan oksigen pada klien 1. Monitor kedalaman dan
sesuai program terapi frekuensi pernapasan
Hasil : oksigen tetap terpasang 3 lter/m 2. Observasi tanda-tanda vital
3. Ajarkan klien batuk efektif
4. Berikan posisi semi fowler
5. Anjurkan klien untuk minum air

76
 hangat
6. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
Pertahankan bantuan oksigenasi
3. Selasa, 12.20 1. Mengkaji tentang pola tidur klien 15.20 S:
20/08/2019 Hasil : klien sudah dapat tidur dengan 1. klien mengatakan masih sesak
waktu yang lebih lama dari sebelumnya nafas
( kurang lebih 5 jam/hari) 2. klien mengatakan sulit tidur
12.25 2. Mengatur posisi tidur senyaman mungkin O:
Hasil : klien nyaman dengan posisi semi 1. klien tampak gelisah
13.00 fowler 2. klien tampak mengantuk
3. Mengajarkan klien pentingnya untuk A: masalah belum teratasi
banyak istirahat P : Lanjutkan intervensi keperawatan:
Hasil : klien sedikit demi sedikit 1. Kaji tentang pola tidur klien
13.10 meningkatkan waktu istirahatnya. 2. Atur posisi tidur senyaman
4. membersihkan dan rapikan tempat tidur mungkin
klien 3. Ajarkan klien pentingnya untuk
Hasil : klien merasa nyaman banyak istirahat
4. Bersihkan dan rapikan tempat
tidur klien

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari III

77
No
Para
. Hari / Tgl Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan
f
DX
1. Rabu, 08.50 1. Mengobservasi tanda-tanda vital terutama 14.00 S:
21/08/2019 pernapasan 1. Klien mengatakan batukmya
Hasil : TTV : berkurang
RR : 22X/menit TD : 120/80mmHg, 2. Klien mengatakan sesak napas
N: 95x/menit, S : 36,4 ͦ C berkurang
09.25 2. Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya
bunyi napas sperti krekels,wheezing O:
Hasil : Bunyi napas klien bersih 1. Keadaan Umum baik
09.30 3. Memberikan posisi yang nyaman pada klien 2. Tampak Tidak Menggunakan
misalnya Tinggikan kepala dan bantu Otot Napas Tambahan Untuk
mengubah posisi ke posisi semi fowler Bernapas
Hasil : klien dalam posisi semi fowler 3. Ttv : Td : 120/80 Mmhg
09.50 4. Mengobservasi kulit dan membran mukosa N : 95x/menit
Hasil : membran mukosa lembab S : 36,4ͦ C
10.10 5. Kolaborasi pemberian oksien humidifikasi R : 22 X/menit
tambahan dan nebulizer A : Masalah Teratasi
Hasil : Nebulizer Combivent/ 8 jam P : Hentikan Intervensi
1. Monitor kedalaman dan
frekuensi pernapasan
2. Observasi tanda-tanda vital

78
 terutama pernapasan
3. Auskultasi bunyi nafas dan catat
adanya bunyi napas sperti
krekels,wheezing
4. Anjurkan kepada klien untuk
berupaya bernapas O2 dengan
baik dan normal
5. Kolaborasi pemberian oksien
humidifikasi tambahan dan
nebulizer
2. Rabu, 11.30 1. Memonitor kedalaman dan frekuensi 14.45 S : klien mengatakan batuknya
21/08/2019 pernapasan berkurang
Hasil : klien tampak menarik napas O :
dengan kuat frekuensi napas 22 x/menit 1. Klien mampu mengelurkan
11.50 2. Mengobsevasi vital sign sekret
Hasil :TTV :TD 120/80mmHg, 2. Suara napas bersih
N: 95 X/menit, RR 22x/menit , S : 36,4 ͦ C 3. Klien berbaring dengan posisi
12.00 3. Mengajarkan klien batuk efektif semi fowler
Hasil : klien tmampu mengeluarkan 4. Klien tidak terpasang oksigen
12.10 sekret 5. TTV
4. Memberikan posisi semi fowler TD : 120/80mmHg , S : 36,4 ͦ
Hasil : klien berbaring dengan posisi C
semi fowler N : 95x/menit RR : 22xmenit

79
 12.30 5. Menganjurkan klien untuk minum air A : Masalah teratasi
hangat P : Hentikan intervensi
Hasil : klien mengatakan akan 1. Monitor kedalaman dan
12.30 mengikuti anjuran dari perawat frekuensi pernapasan
6. Memberikan obat sesuai indikasi 2. Observasi tanda-tanda vital
12.45 Hasi : Ambroxol 3x1 30 mg/oral, 3. Ajarkan klien batuk efektif
7. Mempertahankan bantuan oksigen pada 4. Berikan posisi semi fowler
klien sesuai program terapi 5. Anjurkan klien untuk minum
Hasil : tidak terpasang oksigen air hangat
6. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi

3. Rabu, 12.50 1. Mengkaji tentang pola tidur klien 15.20 S:

21/08/2019 Hasil : klien sudah dapat tidur dengan 1. klien mengatakan sesak
nyaman nafas berkurang
12.55 2. Mengatur posisi tidur senyaman mungkin 2. klien mengatakan sudah mulai
Hasil : klien nyaman dengan posisi semi tidur dengan nyaman
fowler O : klien tampak segar
13.10 3. Mengajarkan klien pentingnya untuk
banyak istirahat A: masalah belum teratasi
Hasil : klien mulai meningkatkan waktu P : Hentikan intervensi keperawatan:

80
 istirahatnya. 1. Kaji tentang pola tidur klien
13.10 4. membersihkan dan rapikan tempat tidur 2. Atur posisi tidur senyaman
klien mungkin
Hasil : klien merasa nyaman 3. Ajarkan klien pentingnya untuk
banyak istirahat
4. Bersihkan dan rapikan tempat tidur
klien

81