Anda di halaman 1dari 1

FORM PENEBUSAN PUPUK BERSUBSIDI FORM PENEBUSAN PUPUK BERSUBSIDI

KIOS PENGECER LENGKAP (KPL): UD. ANEKA BANGUNAN KIOS PENGECER LENGKAP (KPL): UD. ANEKA BANGUNAN

Nama Petani : Nama Petani :


NIK : NIK :
(KTP Terlampir) (KTP Terlampir)
Nama Poktan : Nama Poktan :

Penebusan Pupuk Penebusan Pupuk

No. Jenis Pupuk Volume (Kg) No. Jenis Pupuk Volume (Kg)
1 Urea 1 Urea
2 SP - 36 2 SP - 36
3 ZA 3 ZA
4 NPK 4 NPK
5 NPK Formula Khusus 5 NPK Formula Khusus
6 Organik Granul 6 Organik Granul
7 Organik Cair 7 Organik Cair

……….……,………………2021 ………..…,………………2021
Petani Petani

(………………………….) (………………………….)

Anda mungkin juga menyukai