Sedangkan peau d’orange merupakan akibat sekunder dari obstruksi kelenjar
PAYUDARA
----------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002
Embriologi
Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat berasal dari ektoderm, sedang
lemak dan elemen fibreusnya berasal dari mesoderm. Payudara tumbuh mulai
dengan penebalan “ milk ridge(line) “ sejak intrauterin bulan ke 2, dan terbentang
dari aksilla sampai inguinal. Sebagian besar menghilang tetapi di daerah pektoral
yang tinggal, tempat dimana payudara normal berada. Bila terjadi persisten
sepanjang linea tersebut akan terjadi payudara lebih sepasang atau polymastia atau
polythelia. Pada tempat tersebut ektoderm akan proliferasi dan pada akhir
kehidupan foetal akan terbentuk “ mammaria pit “ (celah payudara). Sebelum lahir
pit membentuk konversi kedalam dan sedikit menonjol. Pada pertumbuhan
selanjutnya akan dipengaruhi oleh hormon dari pituitary dan ovarium.
Kelainan Congenital
• Tidak ada payudara = amastia
• Polymasthia = terjadi banyak payudara sepanjang linea mammaria
• Athelia = tak terbentuk papilla
• Polythelia = banyak papilla
• Retraksi papilla congenital harus dibedakan dengan kejadian yang dipandang
sebagai satu dari Carcinoma payudara
Anatomi
Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6 , batas medial sternum sedang lateral
sampai ke linea axillaris anterior. Jaringan payudara meluas dari clavicula di garis
tengahnya sampai costa 8 ke linea axillaris posterior, yang dikenal sebagai daerah
Disseksi mastektomi radikal. Sebagai tambahan axillary tail (Spence tail) meluas
dari tepi atas dan luar supero-lateral menutup m. pectoralis mayor. Lymphonodi
axilla erat hubungannya dengan axillary tail tersebut.
Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak. Payudara menempati
bagian tubuh antara iga ke-3 sampai iga ke-7 serta terbentang dari linea parasternalis
sampai linea aksilaris anterior atau media. Bagian mesenkima payudara terutama
menempati fascia pectoralis dan musculus serratus anterior. Pada umumnya jaringan
payudara akan meluas ke dalam lipatan ruang aksila yang sering dikenal sebagai
axillary tail of Spence. Antara fascia superfisialis dan profundus ( fascia pektoralis )
terdapat ruang submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada bagian profunda
areola mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus lactiferus
yang melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan. Ligamentum
suspensorium dari Cooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang menyokong
parenkim payudara dan terbentang dari fascia pektoralis profunda ke lapisan fascia
superfisialis di dalam dermis. Invasi kanker payudara ke ligamentum tersebut
menimbulkan kontraksi yang menyebabkan gambaran retraksi pada papilla mamma.
limfe.
Payudara diperdarahi oleh cabang :
• a. mammaria interna  mendarahi tepi medial
• a. thorakalis lateralis(mamaria eksterna)  mendarahi bagian lateral
• a. thorako-akromialis  mendarahi bagian dalam
• a. thorako-dorsalis  mendarahi m. Latissimus dorsi & m.seratus magnus
Sistem pembuluh vena meliputi v. interkostalis dari spasium interkostal kedua
sampai keenam untuk memasuki v. vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga
bisa memasuki v. azygos yang bermuara ke dalam v. cava superior. V. aksilaris
menerima darah dari bagian superior dan lateral payudara. Aliran vena mengikuti
sistem arteri ( Skandalakis et al, 1995 ; Sabiston , 1995 ).
Aliran Lymphe
Kulit payudara
- bagian atas mengalir ke lnn supraclavicula
- bagian medial (dalam) mengalir ke lnn mammaria interna
- bagian lateral (luar) mengalir ke lnn pektoralis
Papilla dan areola  mengalir ke plexus subareola dari Sappay
Jaringan payudara  mengalir ke plexus pectoralis
Aliran limfe melalui bebrapa kelompok kelenjar limfe. Ada 6 kelompok kelenjar
limfe, yaitu :
1. Mammaria eksterna ( level I )
Sejajar a. thoracica lateralis dari kosta VI sampai v. aksilaris dan menempati
tepi m. pektoralis mayor dan ruang aksilaris media.
2. Subskapularis ( level I )
Dekat cabang vasa thorakodorsalis dari vasa subskapularis, terbentang dari v.
aksilaris sampai dinding thorak lateral.
3. Vena Aksilaris ( level I )
Merupakan kelompok terbesar kedua, terletak kaudal dan ventral dari bagian
lateral v. aksilaris.
4. Interpektoralis / Rotter’s ( level II )
Terletak antara m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor, sering tunggal,
merupakan kelompok terkecil, sering tidak ketemu keculi m. pektorlis mayor
dipotong.
5. Central ( level II )
Terletak sentral antara linea aksilaris anterior dan posterior serta menempati
posisi superfisial di bawah kulit dan fascia medioaksila, sehingga mudah teraba
pada pemeriksaan palpasi, tertanam dalam lemak aksila.
6. Subskapularis / Apikal ( level III )
Merupakan kelompok terbesar, terletak paling medial , kaudal dan ventral dari
bagian medial v. aksilaris setinggi ligamentum Halsted .
Aliran dari payudara :
• Dari pleksus utama pektoral kedalam lnn pektoralis, dan dari pektoral ke lnn Gynekomastia
apikal. Beberapa jalan langsung kedalam apikal. ---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection
Kuadaran atas luar  limfe terutama mengalir ke apikal kemudian ke lnn apikal 2002
sentral
Kuadran atas dalam  mengalir ke lnn mamaria interna Adalah pembesaran payudara pada pria, biasanya unilateral atau bilateral.
Kuadran bawah luar  aliran limfe ke lnn sentralis langsung atau melewati lnn Kebanyakan Idiopatik.
pektoralis  Palsu / false - tak ada ductus/acini, akibat deposisi lemak
Kuadran bawah dalam  mengalir ke lnn mamaria interna mungkin tersebar ke  Sungguh/ true - ada proliferasi ductus & acini
part of Gerota, kemungkinan melibatkan payudara sebelah kuadran dalam
Etiologi :
• Melalui lubang-lubang di linea Alba, limfe dapat berhubungan dengan aliran • Idiopatik  biasanya unilateral
limfe peritoneal dan separo bagian atas abdomen. Ini yang dapat menerangkan • Inbalance hormon terganggu  defisiensi hormon estrogen atau testosteron
mengapa ada implantasi ke hepar dan transcoelomic • Penyakit hepar
• Aliran dari kuadran medial terutama ke lnn mamaria interna dan mediastinum • Gangguan “X” kromosom misal sindrom Kline-Felter
• Lnn deltopektoralis menerima sedikit aliran dari kuadran atas • Teratoma testis
• Aliran subskapula dan posterior menerima limfe dari aksila tail
Penerita datang kedokter biasanya alasan kosmetik atau terasa sakit bila tergeser
pakaian .
Penanganan :
Subcutaneus Mastectomy
Incisis sepanjang lipat toracomammaria (lateral)  Incisi Gallard Thomas

Abcess Payudara
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection
2002

Etiology  Kebanyakan penderita waktu laktasi,

Menurut timbulnya serta perjalanannya digolongkan:
 Acuta
 Kronis
 Subacuta
 Jalan infeksi :
• melalui papilla & areola pada permukaannya
• Dapat hematogen juga
• Langsung dari kelinan sekitarnya
Organisme biasanya Staphylo aureus atau Stapylo coccus

Menurut tempatnya dibedakan:

 Subareola / Abcess Submammaria
Pus tertimbun di bawah areola di sekitar ductus utama, akan terjadi sedikit
kerusakan jaringan payudara. Biasnya disebabkan oleh infeksi cyste sebacea
atau furunkel di areola, jadi bukan mastitis yang sebenarnya. Abcess subareola
 kronis dapat menyebabkan fistula air susu kronis dan menyebabkan retraksi
papilla
Terapi :
Drainage sesegera mungkin setelah Dx ditegakkan
Pada yg kronis diexcisi & dibiarkan terbuka
 Intramammaria
Pus terletak di dalam substansi jaringan mamma dan banyak menimbulkan
kerusakan jaringan (pada 85% penderita). Kebanyakan abcess intramammaria
terjadi pada waktu laktasi pertama, karena mikroorganisme masuk dari
mulut anak melalui celah papilla. Dapat juga karena stagnasi karena retraksi
papilla yang menjadi lingkungan baik pertumbuhan bakteri dari kulit
(stphylococcus) yg masuk melalui ductus atau celah papilla.
Terapi : Stad cellulitis/mastitis
 Analgetika
 Penyokong payudara
 Antibiotika
 Menyapih bayinya (jika tak dapat diberi ASI yg sebelah yg tak ada
infeksinya)
 Penekanan ASI dg stilbestrol 5 mg tds 7 hari atau inj Mixogen (kombinasi
methyl testosteron & estrogen)
• Stadium abcess
Radang menjadi setempat tapi necrotoxine dari staphylococcus merusak
banyak unit dan ditempati pus. Karena jaringan fibreus multi loculer & septa
fibreus. Septa fibreus ini hendaknya “dirusak” waktu incisi / operasi
drainage menjadi 1 ruang & bersih.Bila abcess tidak didrainage suatu waktu
akan menjadi abcess kronis dengan suatu sinus dan discharge pus dan air
susu atau fistula air susu yg kronis.
 Abcess Payudara Kronis
Akibat dari abcess payudara acute yg tidak disembuhkan di mana terjadi
kebocoran spontan.
Abcess payudara yang salah tindakan (maltreated) di mana lama diberi
antibiotika dan pus menjadi steril yang kemudian terbentuk batas dengan
jaringan granulasi.
Dinding fibreus memberikan perabaan yg keras, menutup adanya fluktuasi.Ini
dikenal sebagai antibioma di mana menyerupai carcinoma sebab gambaran seperti
“peau d’orange”.

Jika terdapat pus  Antibiotika tidak diperlukan karena terjadi antibioma. Di Cyste dari Payudara
incisi & drainage serta antibiotika 1. Cyste dari mastitis kronis atau Fibrokistik.
2. Galactocele
 Retromammaria
Pus terkumpul di belakang payudara atau bahkan di belakang facia profunda.
Kadang pus banyak mendorong payudara ke depan. Ini disebabkan oleh:
Fibrocystik / Cyste mastopathia
----------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002
 Perluasan ke belakang dari abcess retromammaria
 Suppurasi hematogen di dinding dada
Penyakit payudara ini dulu dianggapan sebagai kelainan yg sangat biasa mengenai
 Perluasan dari abcess dingin, setelah caries costa atau vertebra atau suatu
payudara wanita, diperkirakan 10% dari wanita. Dari penelitian lebih dari 50%
empyema
wanita yg tidak mempunyai keluhan dalam hidupnya terdapat fibrocystik ini.
Berdasarkan ini perkiraan mungkin ini sebagai variasi physiologis, yg mencapai
Terapi : maximum selama periode reproduksi lanjut, dan tetap ada pada periode
Excisi ruang abcess dan drainage. postmenopause. Beberapa perubahan dari “penyakit” fibrocystik disertai dengan
Untuk fistula ASI tractus dibiarkan terbuka dan dibiarkan menyembuh kenaikan resiko menderita Carcinoma. Maka hal itu penting tidak menggunakan
dengan granulasi diagnosis “penyakit “ fibrocystic. Lebih baik dengan “perubahan” fibrocyastik.
Penyakit ini biasanya terdapat pada wanita membujang, wanita tak punya anak atau
Pathologi wanita banyak anak yang tidak menyusui anak.
• Stadium cellulitis atau mastitis
Terlihat tanda radang (merah, bengkak, sakit, panas dsb). Dengan antibiotika Etiologi:
dapat menolong Perubahan fibrocystik pada payudara dikira dari respon payudara pada perubahan
cyclus dalam kadar hormone sex wanita, terutama estrogen. Telah dikenal bahwa
abnormalitas endocrine tidak konstan pada wanita. Kontrasepsi peroral tidak gambaran dari carcinoma intraductal membawa 1,5 - 2 kali lipat resiko untuk
meningkatkan insidensi terjadinya fibrocystik. menjadi carcinoma.
Patologi :
Yang tidak disertai kenaikan terjadinya resiko Carcinoma Type hyperplasia ductal dikarakterisasikan oleh proliferasi cel ovale kecil
 Fibrosis dengan overlapping nuclei, cel berbatas jelek, dan tak ada necrosis dan tak ada
Jaringan fibreus bertambah banyak dalam stroma. Jika predominan fibrosis ruang cribriformis
dinamakan  fibreus mastopathia. Mengakibatkan masa tidak berbatas tegas,
konsistensi seperti karet. • Hyperplasia ductal atypical
Proloferasi atypical dari epithel ductal menyebabkan berlapis dan sering mengisi
 Pembentukan cyste lumen dari ductus yg melebar. Ini disertai dengan kenaikan resiko 4 - 5 kali lipat
Biasanya terjadi mungkin karena obstruksi ductus, cyste sangat bervariasi , ada untuk menjadi carcinoma . Resiko untuk menjadi cancer dengan hyperplasi
yg kecil (mycrocyste) sampai beberapa cm diameternya yg membentuk masa atypical ductus menjadi doubel jika pasien mempunyai riwayat carcinoma
palpable. Cyste dibatasi epithel pipih atau apocrine dan berisi cairan mengkilat, payudara. Nama “borderline lession” kadang digunakan pada proses ini .
atau keruh (Glair, turbid fluid). Perbedaan pada histologi dari hyperplasi ductal atypical dari Carcinoma
Makrosk.: warna kebiruan karenanya dinamakan blue domed cyste. Diaspirasi intraductal kadang sukar.
cyste akan kolaps.
Gambaran klinik:
 Inflamasi • Ada rasa sakit yang bertambah selama menstruasi, discharge papilla, dan mama
Inflamasi kronis dengan cellymphocyte dan cel plasma (chronic cyste mastitis) irregular “lumpy” konsistensi pada payudara.
Kalau ruptur cyste menimbulkan respons histiocytic menyerupai granulomateus • Biasanya melibatkan payudara bilateral
mastitis.
• Kadang menyerupai carcinoma.
 Hyperplasia mild ductal atau lobular. • FNA keluar cairan dari cyste, menyebabkan cyste hilang.
Hyperplasia mild dari lobular (adenosis) atau epithelium dalam ductus sangat • Biopsi untuk menyingkirkan kemungkinan carcinoma
biasa terjadi. Hyperplasi adap[at terjadi dengan schlerosis (fibrosis)
menyebabkan distorsi nyata dari pola lobular normal dan ditandai dengan Terapi :
histologi sukar dibedakan dengan Carcinoma. Nama schlerosing adenoma Konservatif
digunakan untuk gambaran histologi ini. Disarankan memakai penyokong payudara yang erat jika sakit Analgetik dan
antiinflamasi jika sakit tidak dapat diatasi
 Apocrine metaplasia. Operatif  Eksisi disertai biopsi
Metaplasia dari epithelium ductal ke suatu type apocrine (cel besar dengan kaya
akan cytiplasma pink dan dekapitasi type sekresi). Benigna  Fibroadenoma
 Adenoma Laktasi
Yg disertai kenaikan terjadinya resiko Carcinoma  Papiloma ductal
• Hyperplasi lobular atypical
Neoplasma Payudara  Tumor Cell Granular
Proliferasi epithelium dipandang membawa kenaikan resiko menjadi 4-5x
menjadi Carcinoma. Proliferasi cel-cel melebarkan lobuler dan menunjukkan
Maligna  Carsinoma mamae
atypical cytologik tetapi tidak cukup memuaskan kriteria histologi dari
carcinoma lobular in situ. Diferensiasi histologi dari carcinoma lobular in situ
kadang sangat sukar.

• Hyperplasi ductal tanpa atypical

Juga dinamakan ductal hyperplasia type biasa , papillomatosis, dan
epitheliosis).Hyperplasia moderat sampai berat dari epithelium ductal tanpa
 ukuran yang besar. Sedangkan beberapa ahli yang lain tidak setuju untuk
memasukkan juvenile fibroadenoma sebagai bagian dari fibroadenoma.

• Cystosarcoma philloides
Cystosarcoma phylloides atau yang lebih tepat disebut dengan tumor phylloides
Fibroadenoma Mamae / FAM merupakan tumor non epitelial neoplasma yang hanya di temukan pada
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection payudara. Tumor ini batas tegas, permukaan licin, mudah digerakkan, dan tumor
2002 relatif besar ukurannya, rata – rata 5 cm atau lebih. Secara histologi akan
menunjukkan gambaran seperti daun.
Neoplasma ini dapat terjadi pada semua umur, frequensi tertinggi pada wanita
muda. Biasanya nodul berbatas tegas, bebas bergerak, tidak melekat pada Ke-3 kelainan ini hanya dapat dibedakan secara histologi saja.
jaringan sekitar, konsistensi padat. biasa pada kwadran lateral atas. Makros : berkapsul , padat, uniform putih kelabu, besar 1-5 cm, dapat lebih
Fibrodenoma mammae (FAM) merupakan tumor jinak payudara yang paling sering
besar  Giant Fibroadenoma)
ditemukan. Tumor ini terjadi karena proses hiperplasti atau proliferasi dari
glandula dan stroma jaringan ikat. Terjadi pada usia reproduktif, yaitu usia 5 Mikros : - Proliferasi baik glandular maupun stroma.
tahun setelah pertama menarche, dan 1 tahun sebelum menopause, paling sering - Glandular dominan  Pericanalicular fibroadenoma
sebelum usia 30 tahun dan jarang didapatkan pada usia remaja dan post menopause. - Stroma dominan  Intracanalicular fibroadenoma
FAM akan tumbuh cepat pada masa kehamilan, wanita dengan pemberian terapi
hormon dan wanita dengan imunosupresan, dimana pada keadaan ini biasanya suatu • Adenoma Laktasi  terjadi pada laktasi, perlu tindakan biopsi
keganasan. Penyebab terjadinya FAM tidak diketahui secara pasti, ada beberapa • Papilloma Ductal
teori yang mengatakan siklus dari estrogen sangat berpengaruh terhadap Berasal dari ductus lactiferus dekat papilla, keluar discharge berdarah melalui
timbulnya kelainan ini. papilla Penampilannya dengan discharge melalui papilla. Kebanyakan pailloma
Berdasarkan definisi yang digunakan untuk fibroadenoma ini, dapat dibedakan : ductal kecil, + 1 cm diameternya; lebih besar lagi dapat terba subareola sebagai
• Giant FAM masa sub areola.
Jarang pada usia remaja, sebagai suatu FAM yang tumbuh besar dengan ukuran Makros : tumor papiller menonjol ke dalam lumen ductus yg besar.
lebih dari 5 cm. Untuk penegakan diagnosis biasanya sulit, yaitu membedakan Mikros : Banyak susunan pailla kecil dengan bagian tengah
antara suatu malignansi atau hanya suatu hipertropi saja. Giant FAM pada usia fibrovasculer, tertutup oleh lapisan epithel dan cel myoepithel.
remaja biasanya berhubungan dengan FAM yang multipel atau hanya didapatkan
satu massa dengan ukuran yang besar, disamping itu tidak didapatkan perbedaan
penyebab maupun perbedaan sel dibanding FAM yang kecil. Sehingga giant
FAM dapat didiagnosis jinak dan dapat dibedakan dengan tumor phylloides.
Klinis giant FAM hampir sama dengan FAM, terjadi setelah pubertas, tumbuh
secara mendadak dan penderita akan mengeluh perubahan dari mammaenya
dengan disertai nyeri sewaktu menstruasi. Mammae akan bertambah besar
dan keras sewaktu menstruasi. Tumbuh unilateral dan jarang terjadi bilateral,
ataupun tumbuh lagi pada mammae yang satunya. Untuk giant FAM pada usia
remaja biasanya jinak dan terapinya cukup dengan lumpektomi. Hasil
pemeriksaan mammografi dan biopsi tidak akan mempengaruhi dari terapinya.
Incisi yang dilakukan adalah sub mammae, hal ini karena biasanya giant FAM
letaknya dalam, dan luka post operasi aka menghasilkan kosmetik yang bagus
dan kerusakan dari duktus mammae minimal. Untuk operasi radikal tidak
dianjurkan untuk kasus ini

• Juvenile fibroadenoma
Jenis ini sukar untuk didiagnosis, dan beberapa ahli lebih sering mengunakan
fibroadenoma untuk penderita usia remaja, dengan massa yang tumbuh cepat dan
 histologi semua Tumor Phylloides mempunyai jaringan stroma yang signifikan,
secara histologi membedakan gambaran dengan tumor yang lain.

Phylloides Tumor Pembedahan merupakan terapi primer. Tujuan eksisi lesi dengan batas yang adequat
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection untuk mencegah lokal rekuren termasuk mastektomi jika diperlukan. Lokal rekuren
2002 diakibatkan oleh eksisi yang tidak adequat pada tumor jinak. Jika kelainan
ditemukan maligna disarankan operasi Simpel Mastektomi. Batas reseksi yang
adequat pada lesi yang jinak 1-2 cm dari batas tumor.
Istilah Cystosarcoma Phylloides pertama kali diperkenalkan oleh Johannes Muller Tumor Phylloides malignan tidak responsive terhadap radioterapi atau
pada tahun 1838 berdasarkan gambaran tumor payudara yang besar kistik,tebal dan khemoterapi dan mastektomi merupakan prosedur terbaik untuk mencegah
seperti daun. Nama ini diambil dari bahasa Yunani, kata Sarcoma berarti lunak dan rekuren lokal. Rutin deseksi limfonodi axilla tidak biasa dikerjakan, karena tumor
Phyllo berarti daun. Secara kasar mempunyai karakteristik sebagai Sarcoma Maligna ini jarang menyebar melalui kelenjar limfe. Tumor Phylloides maligna
yang besar dan seperti gambaran daun waktu dibelah. Beberapa klasifikasi menyebar melalui darah ke paru-paru, hepar dan tulang, otak dan adrenal.
Cystosarcoma Phylloides pernah diungkapkan oleh beberapa ahli yang didasari oleh Sampai saat ini operasi merupakan terapi pilihan pada kasus Tumor Phylloides. Jika
gambaran histopatologi dai Cystosarcoma Phylloides, seperti Treves dan Sunderland perbandingan massa tumor dan besar payudara terlalu besar dan menghendaki hasil
(1951), Pietruzka dan Barnes (1978), Azzopardi (1979) dan klasifikasi WHO-Anom yang baik secara kosmetik maka eksisi segmental atau total mastektomi dengan
(1982). Semua kreteria tersebut berdasarkan kreteria dari sel Atypi, jaringan stroma, rekontruksi payudara dapat menjadi pilihan. Pada kasus ini terapi operasi merupakan
deferensiasi Sarcoma dan indeks mitosis. Karena tumor ini hampir selalu jinak pilihan terakhir setelah terapi yang lain pengobatan tradisional tidak berhasil. Hal
maka pemberian nama tersebut mungkin dapat menimbulkan salah pengertian oleh ini disebabkan karena ada riwayat orang tua pasien yang menderita Carsinoma Recti
karena itu terminologi yang dipakai adalah tumor Phylloides. Tumor Phyllodes meninggal beberapa bulan setelah dilakukan operasi,sehingga keadaan ini
merupakan tumor payudara yang jarang dengan angka kejadian 0,3%-1% dari mempengaruhi dalam mengembil keputusan.
seluruh tumor payudara. Tumor Phylloides digambarkan muncul pada wanita dengan rentang umur yang
lebar mulai prepubertas hingga usia lanjut Terapi pembedahan tetap merupakan
Tumor Phylloides dapat ditemukan pada semua umur tetapi rata-rata dekade 5 dan pilihan yang utama. Tujuan utamanya adalah eksisi sampai batas yang adequat untuk
secara khusus muncul pada wanita, hampir tidak pernah dilaporkan kasus pada mencegah rekurensi termasuk simpel mastektomi jika memang dibutuhkan
laki-laki. Tumor Phylloides merupakan Non Epithelial neoplasma payudara.
Tumor ini memiliki batas yang tegas, permukaan licin dan dapat digerakkan.
Tumor ini relatif besar dengan ukuran rata-rata 5 cm. Tetapi pernah dilaporkan
tumor dengan besar lebih dari 30 cm.
Pada pemeriksaan fisik Tumor Phylloides mirip dengan fibroadenoma seperti massa
yang mobile dengan batas yang tegas. Pasien dengan Tumor Phylloides ditemukan
riwayat pembesaran massa yang cepat, mobile tanpa rasa nyeri. Beberapa
pasien dengan kelainan massa beberapa tahun dan tiba-tiba massa bertambah besar
dengan cepat. Massa dengan kulit yang tampak mengkilat dan tampak translucen
sehingga vena superfisial payudara tampak kelihatan. Sakit dan ulserasi bukan
merupakan tanda keganasan. Ulserasi sekunder muncul berhubungan dengan
distensi kulit yang luar biasa.
Pada pemeriksaan mammografi mirip dengan fibroadenoma, seperti massa padat
dikelilingi jaringan sehat. Pemeriksaan mammografi dan USG adalah penting untuk
mendiagnosis kelainan payudara pada umumnya. Mammografi dan USG dikenal
tidak bisa dipercaya untuk membedakan Tumor Phylloides jinak dari fibroadenoma,
sehingga hasil pemeriksaan imaging tidak sebagai diagnosis pasti penyakit ini.
Biopsi jarum halus untuk pemeriksaan sitologi tidak adeguat untuk pemeriksaan ini.
Inbsisi biopsi merupakan metode diagnosis pasti kelainan ini. Hasil pemeriksaan

Carsinoma Mammae
----------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002
Kanker payudara paling banyak diderita oleh wanita di negara Barat yaitu sekitar 32
% dari seluruh keganasan pada wanita, merupakan penyebab kematian nomor dua
pada wanita. Insidensi kanker payudara di kebanyakan negara meningkat 1-2 % tiap
tahun, sehingga mulai tahun 2000 kira-kira satu juta wanita tiap tahun menderita
penyakit ini. ( Van de Velde, 1999 ).
Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak setelah
kanker mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan
kebanyakan ditemukan sudah dalam stadium lanjut. (Sukardja,1993 cit Haryana et
al,1993 ). Di negara Barat, kanker payudara merupakan jenis kanker yang paling
banyak diderita oleh wanita. Di USA, pada tahun 1991 dilaporkan ada 175.000
kasus baru kanker payudara dengan jumlah kematian yang disebabkan kanker
payudara adalah 44.500.( Polk et al,1993 ). Sedangkan pada tahun 2001, wanita
Amerika yang menderita kanker payudara adalah sebanyak 193.700 dengan jumlah
kematian 40.600.( Jardine et al,2001 ).
Dari seluruh kejadian kanker payudara tersebut, 5-10% diantaranya adalah kanker
payudara herediter.( Marcus et al,1996; Ligtenberg et al,1997; Winer et al,2000 ).
Kanker payudara yang mempunyai predisposisi keturunan ini biasanya diderita oleh
penderita dengan usia muda, penderita kanker payudara bilateral, penderita
dengan riwayat keluarga tumor positif atau penderita dengan jenis kelamin
laki-laki.(Colditz et al,1996; Claus et al,1998).
Angka bebas kekambuhan atau disease free survival ( DFS ) maupun angka
ketahanan hidup atau overall survival tergantung pada karakteristik tumor sebagai
faktor prognostik, diantaranya adalah ukuran tumor, status limfonodi regional,
gambaran histopatologi dan grading histologi serta status hormonal estrogen
reseptor ( ER ) dan progesteron reseptor ( PR ). Pada dasawarsa terakhir ini
seiring dengan kemajuan di bidang biomolekuler dan dengan ditemukannya dua
macam gen yang mengalami mutasi yang berhubungan dengan timbulnya kanker
payudara yang dikenal dengan BRCA-1 dan BRCA-2, maka banyak terobosan
penelitian yang dilakukan untuk mengetahui lebih banyak tentang kanker payudara
yang bersifat herediter. Ada teori baru yang menyatakan bahwa penderita kanker
payudara di usia muda ( kurang dari 40 tahun ), penderita kanker payudara bilateral,
penderita kanker payudara yang berjenis kelamin laki-laki dan penderita yang
mempunyai riwayat keluarga tumor positif menunjukkan adanya kecenderungan
bahwa kanker payudara pada penderita tersebut bisa bersifat herediter.( Colditz et
al,1996; Claus et al,1998 ). Kanker payudara yang bersifat herediter mempunyai
gambaran histopatologik yang lebih buruk, derajat keganasan dan indeks proliferasi
yang lebih tinggi.( Marcus et al,1996; Verhoog et al,1997 )
Sampai th 1983 memimpin sebab kematian Ca pada wanita. Sekarang merupakan
yg kedua setelah Ca paru, sebab kenaikan insidensi Ca paru pada wanita. Ca
payudara jarang sebelum umur 25 th. & tidak biasa sebelum 30 th tapi insidensi naik
dg cepat setelah 30 th dg rata-rata medium age 60 th. Hubungan antara Ca payudara
& pemakaian kontrasepsi per oral , beberapa penelitian menunjukkan sangat sedikit
kenaikannya incidensi Ca pada wanita yg memakai kontrasepsi oral. Hubungan
pertama keluarga, wanita yg mempunyai Ca payudara bilateral sebelum menopause
mempunyai resiko tinggi. Kejadian Ca pada satu payudara menambah resiko Ca
untuk payudara sebelah. Pada wanita kanker payudara menduduki urutan kedua
setelah kanker serviks. Pada stsatistik Ca payudara bertmbah pada nullipara,
menarche awal & menopause terlambat serta kehamilan pertama usia > 35 tahun.
Riwayat famili ( Ibu-kakak-adik) carsinoma payudara akan meningkat 5 kali lipat.
Insiden karsinoma payudara dikebanyakan negara meningkat 1-2% tiap tahun,
sehingga mulai tahun 2000 kira2 1 juta wanita tiap tahun menderita penyakit ini.
Kanker payudara pada wanita usia 35-50 tahun merupakan penyebab kematian
terpenting. Diagnostik dini dengan screening mamografi mendeteksi penyakit ini
pada stadium dini. Metastase juh Ca mamae pada kelenjar limfe (70%), paru (60%),
hepar (50%) dan tulang (50%). Kanker payudara dikatakan “ Residif “ bila timbul
dalam waktu 2-3 tahun pertama stelah bebas dari kanker. Dikatakan bebas kanker
sedikitnya selama 15-20 tahun.
Epidemiologi
Kanker payudara merupakan kanker yang terbanyak diderita oleh wanita yaitu
sekitar 32% dari seluruh keganasan pada wanita dan merupakan penyebab kematian
oleh karena kanker yang tertinggi pada wanita yaitu sekitar 19%. ( Bland et al,1999 ;
Jardines et al,2001 ). Menurut data yang diambil dari Surveillance, Epidemiology
and End Result ( SEER ) didapatkan bahwa wanita kulit putih di USA mempunyai
resiko 13,1% untuk terkena kanker payudara selama hidupnya,sedangkan wanita
negro amerika mempunyai resiko 9,6%. Untuk kemungkinan meninggal karena
kanker payudara, wanita kulit putih maupun wanita negro di Amerika mempunyai
resiko yang sama yaitu sekitar 3,4%. ( Winer et al, 2000 ). Di USA, pada tahun 1991
ditemukan 175.000 kasus kanker payudara dengan angka kematian yang
disebabkannya sebesar 44.500.(Polk et al,1993). Pada tahun 1997, dilaporkan ada
180.200 kasus dengan 43.900 penderita meninggal karena kanker payudara. ( Bland
et al, 1999 ). Sedangkan laporan terakhir pada tahun 2001 menyebutkan telah
ditemukan 193.700 kasus baru kanker payudara dengan kematian sebesar 40.600. (
Jardines et al, 2001 ). Kanker payudara masih merupakan problem kesehatan yang
harus dihadapi oleh banyak negara di dunia oleh karena angka kematian yang
disebabkannya cukup tinggi. Angka kematian oleh karena kanker payudara di
Inggris dan Wales adalah 34/100.000 populasi, sedangkan di Denmark,New
Zealand, Skotlandia dan Belanda sekitar 31/100.000 populasi. Di Jepang adalah
6/100.000 populasi dan di Korea Selatan 2,6/100.000 populasi. ( Polk et al,1993 ).

Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak kedua
setelah kanker leher rahim dengan insidensi sekitar 18 per 100.000 penduduk wanita
( Sukardja, 1993 cit Haryana et al, 1993 ). Pada dasawarsa terakhir ini Indonesia
telah mengalami transisi dari negara agraris menuju negara industri. Hal ini
berdampak pada perubahan gaya hidup, status nutrisi, lingkungan dan banyak hal
lain yang akan mempengaruhi epidemiologi penyakit termasuk kanker payudara.
Etiologi :
• Genetik
Dikirakan kecenderungan familial karena faktor multiple gene ataupun
lingkungan. Suatu marker chromosoma (Ig+) telah dilaporkan suatu oncogene
HER2/NEU telah dikenal pada beberapa penderita. Adanya NEU oncogene pada
cel Ca payudara berhubungan dengan prognosis yg jelek.

Faktor Resiko • Hormon

Pemakain estrogen yang lama ,menarche awal ( < 12 tahun) dan menopause
Dari hasil-hasil studi epidemiologi baik yang dilakukan secara observasional
lambat) mempunyai resiko tinggi terjadinya ca mamae. Ovariectomi mengurangi
maupun secara eksperimental telah banyak didapatkan faktor-faktor yang
resiko terjadinya Ca mamae. Terbukanya cukup lama kontak dg estrogen
berhubungan dengan terjadinya kanker payudara tetapi sampai sekarang belum dapat
(menarche awal & manopause lambat ) mempunyai resiko yg lebih tinggi
diketahui penyebab pasti dari kanker payudara. Dari sejumlah faktor tersebut ada
terjadinya Ca payudara.
yang hubungannya cukup kuat, sedang atau lemah, bahkan ada yang masih
diragukan. Faktor – faktor ini dikenal sebagai faktor resiko kanker payudara.
Pherson et al ( 2000 ), menyebutkan beberapa faktor resiko dengan resiko relatif • Virus
untuk terjadinya kanker payudara pada kelompok resiko tinggi Faktor Bittner - Milk adalah siuatu virus (mamma virus) yg menyebabkan
terjadinya Ca payudara tikus, yg dapat ditularkan melalui air susu. Virus juga
didapat dalam genom tikus ini dipindahkan secara vertikal dan mengakibatkan
Faktor Resiko Resiko Relatif Kel. Resiko Tinggi
strain genetik tikus dg insidensi Ca payudara yg tinggi. Antigen serupa pada
Usia > 10 Usia lanjut keadaan ini terdapat pada beberapa kasus Ca payudara manusia.
Letak geografis 5 Negara maju
Usia Menarche 3 Usia < 11
Usia Menopause 2 Usia > 54 Histopatotogi
Usia Kehamilan I 3 Anak I pada umur 40 th Pemeriksaan histopatologi ada 3 :
Riwayat keluarga tumor >2 Saudara usia muda • Biopsi eksisi
Riwayat tumor jinak 4-5 Hiperplasi atipik • Biopsi Insisi
Ca payudara kontralat. >4 • Potong beku / Frozen section
Status sosioekonomi 2 Tinggi/menengah
Diet 1,5 Asupan lemak jenuh >> Derajat keganasan histopatologi :
Berat Badan : • G1 : rendah
- Pre menopause 0,7 BMI > 35 • G2 : Sedang
- Post menopause 2 BMI > 35 • G3 : Tinggi
Konsumsi alkohol 1,3 Peminum berat
Riwayat Radiasi 3 Abnormal exp.>10th Gambaran Histopatologi :
Hormon eksogen : • Ductal (adeno) carsinoma
- Kontrasepsi oral 1,2 Pemakaian lama Berasal dari epithelium ductus, dapat invasi atau non invasi. Non invasi dapat
- HRT 1,35 >10 th berupa carsinoma in situ disebut “ Intraductal Carsinoma “. Sering terjadi
- Diethilstilbestrol 2 selama kehamilan pada quadral lateral atas atau bawah menyebar ke lnn axilla  supraclavicula..
Bila tumor terletak di quadran tengah atas atau bawah menyebar ke lnn
retrosternal Penyebaran secara limfogen ke kelenjar regional, penyebaran
hematogen terutama ke tulang, pulmo, hepar, otak.
 Nyeri pada satu atau dua payudara, berhungan dengan cyclus menstruasi., dan
agak sering biasa. Jika demikian bukan malignancy, tetapi masih juga
mungkin.
Prognosis wanita dg Ca payudara penting dibedakan antara letak lnn. Axilla • Sakit lokal di satu payudara  benigna / maligna
lebih lateral atau lebih medial tinggi, lnn. Supraclavicula. Seorang wanita di
mana metastasis lymphonodi sedikit kurang dari 4 lnn. Axilla mempunyai lebih • Teraba benjolan
bagus prognosisnya. Bila metastasis lnn. Axilla telah meluas ke lnn.subclavicula Yg paling sering didapat tumor benigna adalah fibroadenoma.Pada wanita muda,
mempunyai prognosis jelek. < 30 tahunan, nodules benigna; tetapi dg kenaikan umur, > 45 th resiko untuk ca
naik lebih besar.
• Lobular (adeno) carsinoma dari epithelium lobular • Retraksi kulit atau pailla  Retraksi kulit atau papilla yg baru terjadi hati-hati
• Penyakit Paget dari Papila  dari ca ductal menuju epidermis papilla akan Carcinoma
• Discharge keluar dari papilla
Gambaran atau tipe histopatologi adalah salah satu faktor prognostik yang penting Discharge keluar dari papilla , spontan biasanya kadang kadang - jika terus
pada kanker payudara. Pada pasien kanker payudara dengan tipe duktal infiltratif menerus sering disebabkan suatu ectasia atau papilloma dari suatu ductus
mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk didapatkan limfonodi aksila positif dan mamaria; jarang disebabkan carcinoma. Jika terjadi pada kedua payudara
mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan kanker payudara mungkin kehamilan. Kadang discharge spontan sebab karena penggunaan obat
infiltratif tipe yang lain.( Clark, 2000 ). Karsinoma duktal infiltratif dan lobular atau tumor pituitary.
infiltratif adalah tipe histopatologi yang paling sering dijumpai pada kanker • Adanya eczema pada papilla
payudara. Untuk setiap eczema papilla yg tak dapat disembuhkan dalam kira-kira 3 minggu
atau yg relaps setelah segera pengobatan, dipandang sebagai Paget papilla.
Sabiston et al ( 1996 ) dan Harris et al ( 2000 ) membuat klasifikasi kanker payudara
• Inflamasi  wanita non-lactasi : hati2 lymphangitis carcinomatosa.
sebagai berikut :
• Ulcerasi  pertumbuhan tumor melewati kulit. Biasanya stadium lanjut.
• Makroskopis : skirus , koloid , meduler
• Penggunaan obat  kontrasepsi oral, berapa lama
• Histogenesis : duktus, lobulus, asinus
• Riwayat sebelumnya  operasi payudara
• Histologi : adenocarcinoma, sarkoma dll
• Riwayat Famili  generasi pertama
• Kriteria infasif : invasif , non invasif
• Kemungkinan metastase : batuk, nyeri tulang, sakit kepala, pembengkaan tempat
lain
Klasifikasi histopatologi yang sering dipakai adalah klasifikasi menurut WHO
1 Noninvasive Carcinoma :
• Ductal ( DCIS ) Pemeriksaan Fisik
• Lobular ( LCIS ) • Inspeksi  ada 4 cara :
2 Invasive Carcinoma : - Pasien duduk /berdiri di depan pemeriksa
• Invasive Ductal Carcinoma Bandingkan payudara kanan dan kiri, kontur & retraksi kulit, papilla dan
• Special type : Mucous Carcinoma ( MC ) areola apakah normal
Medullary Carcinoma - Pasien disuruh menaikkan lengan  bila ada benjolan akan nampak.
Invasive Lobular Carcinoma ( ILC ) - Pasien menempatkan tangan pada pinggulnya dan menekan  Membuat
m.pectoralis kontraksi, benjolan yang melekat pada musculus akan terlihat
3 Paget’s disease
- Pasien membungkukkan badan kedepan , tangan memegang tangan pemeriksa
Adenoid Cystic Carcinoma ( ACC )
 retraksi kulit pada daerah atas akan nampak.

Anamnesis • Palpasi
Pasien datang dapat mempunyai keluhan atau symptom sbb: Periksa payudara yang normal kemudian payudara yang lain, bila ada enjolan
• Lama keluhan  tentukan ukuran, bentuk, konsistensi dan mungkin fiksasi pada kulit atau
lapisan dibawahnya. Retraksi kulit (dimpling) periksa secara bimanual),
 Periksa daerah axilla atas dan bawah, supraclavicula kemungkinan ada
metastase limphonodi
Pemeriksaan Penunjang :
• Foto Thoraks  kemungkinan metastase
• Mammografi bilateral
• Laboratorium  rutin, faal ginjal, Alkali fosfatase dan LDH
• Kemungkinan metastase ke hepar atau tulang : USG hepar, bone survey, bone
scanning
Perilaku klinik tumor yg palpable dalam payudara
• Tumor dlm payudara yg palpable dapat berbatas tegas, tetapi sering, terutama
bila maligna, batas irregular & tidak tegas, pada wanita muda palpasi dapat sukar
sedang seluruh daerah glandular atau sebagian besar dpat dirasakan pembesaran.
• Tumor batas tegas circular atau oval, tidak melekat pada kulit atau jaringan
sekitarnya pada wanita premenopause biasanya benigna (cyste/fibroadenoma).
Tetapi pada wanita menopause ini karakteristik selalu terlambat dievaluasi untuk
keganasan (cyste sering ada rasa sakit).
• Tumor irregular, biasanya tidak sakit, sering melekat ke kulit atau jaringan
sekitarnya, menunjukkan keganasan
Interpretasi apa yg terdapat pada pemeriksaan:
• Keluhan dari wanita premenstrual tumor sakit tekan pada satu atau kedua
payudaranya lebih menunjukkan ke arah kelainan jinak dari ganas. Sakit lokal
dlm satu atau kedua payudara hendaknya hati-hati akan keganasan.
• Retraksi kulit yg baru saja terjadi tanpa adanya cicatrix  carcinoma.
• Retraksi papilla yg baru saja terjadi  cancer.
• Adanya discharge spontan dari papilla: kehamilan? Obat? Pailloma ductus?
Discharge dari papilla dapat kekuningan / putih atau sanguinolent liquid; jarang
menunjukkan cancer.
• “Mastitis” pada wanita non lactasi : cancer
• Semua wanita > 45 th dg keluhan & / palpable atau terlihat abnormalitas selalu
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Dengan pemeriksaan radiologi
diagnostik & pemeriksaan pathologik.
• Wanita muda, di mana tidak ada alasan kecurigaan untuk Ca payudara pada
waktu periksa pertama, hendaknya disarankan untuk periksa kembali setelah
mensis. Setiap abnormalitas konsistensi, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.
• Pada wanita < 30 th, dg klinik teraba tumor benigna, di mana mammografi tak
menunjukkan abnormalitas yg dicurigai untuk Ca, resiko keganasan lebih
rendah. Suatu cara WAIT & SEE dapt diputuskan. Tetapi pastikan pasien akan
kembali periksa apakah dgn keluhan baru atau yg lain.
Diagnosis
Adanya perbedaan mendasar dalam penanganan tumor payudara jinak dan ganas
mengisyaratkan pentingnya diagnosis yang akurat untuk menentukan terapi definitif
secara tepat. Untuk meningkatkan akurasi diagnostik beberapa peneliti telah
merekomendasikan kombinasi tiga modalitas diagnostik yang dikenal dengan
metode TRIPEL diagnostik yang terdiri dari pemeriksaan :
1. Klinis
2. Mamografi + USG
3. FNA
Pemeriksaan tripel diagnostik akan memberikan hasil yang sesuai (concordant )
atau tidak sesuai ( inconcordant ). Concordant (-) apabila ketiga perangkat
diagnostik itu memberikan hasil negatif yang berarti tumor payudara jinak.
Sedangkan concordant (+) apabila hasil ketiga pemeriksaan adalah positif yang
berarti tumor payudara ganas.
Donegan ( 1992 ) dan Steinberg ( 1996 ) mengatakan bahwa hasil pemeriksaan tripel
diagnostik yang concordant memungkinkan untuk menentukan terapi definitif
langsung tanpa dianjurkan untuk biopsi terbuka. Sedangkan yang inconcordant
perlu dilakukan pemeriksaan potong beku sebelum dilakukan tindakan definitif.
Jatmiko dan Aryandono ( 2001 ) meneliti mengenai pemeriksaan tripel diagnostik
yang tidak sesuai ( inconcordant ) dibandingkan dengan hasil pemeriksaan
histopatologi pada pasien kanker payudara. Hasil penelitian tersebut menyimpulkan
apabila yang sesuai adalah pemeriksaan mamografi dan AJH sedangkan klinis tidak
sesuai, maka sensitifitasnya 96,55%, spesifitas 100% dan akurasi 98,53%.
Sedangkan apabila yang sesuai adalah pemeriksaan klinis dan AJH, nilai sensitifitas
93,75%, spesifitas 100% dan akurasi 97,10%. Dengan melihat nilai sensitifitas dan
spesifitas dari pemeriksaan klinis dan AJH tersebut, maka peneliti diatas
merekomendasikan tindakan definitif bisa dilakukan hanya berdasarkan kesesuaian
pemeriksaan klinis dan AJH saja apabila tidak ada fasilitas untuk pemeriksaan
mamografi dan potong beku ( frozen section ).
1. Mammography
Adalah cara yg terpilih untuk deteksi ca payudara, baik pada penderita yg klinik
dicurigai ca payudara ataupun pasien dgn tumor kecil non-palpable ca payudara
(occult lession).
Indikasi mammogrphy adalah:
• Klinik curiga kanker payudara dan mengesampingkan Ca mamae kontra-
lateral
• Follow up post mastektomi  deteksi second primary di payudara lain
• Post tindakan Breast conserving deteksi dari suatu rekurensi / second
primary
Program sreening.
Skrining mammografi adalah pemeriksaan x-ray pada payudara seorang wanita yang
tidak ada keluhan/gejala kanker payudara, target skrining adalah untuk
mendeteksi adanya kanker payudara dimana massa masih kecil untuk bisa
diraba untuk pasien sendiri maupun oleh seorang dokter. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa deteksi adanya kanker payudara yang masih dalam stadium
awal misal pada Ductal Carsinoma In Situ (DCIS) maka keberhasilan terapi
mencapai 100%. The National Cancer Institut di Amerika merekomendasikan bahwa
wanita-wanita mulai menerima skrining mammografi pada usia 40 th setiap 1 – 2
th sekali dan usia > 50th setiap tahun sekali. Pemeriksaan skrining mammografi
juga dianjurkan wanita < 40 th kelompok resiko tinggi (riwayat keluarga positif atau
terdapatnya gen mutasi BRCA positif).
Skrining mammografi dilaksanakan dengan menggunakan sinar x dari dua proyeksi
untuk setiap payudara yaitu : CC (Cranio Caudal view) dan MLO (Medio Lateral
Oblique view) untuk diagnostik ditambah dengan LM (Latero Medial view), ML
(Medio Lateral View) atau tangentsial view sesuai keperluan. Kanker payudara
mungkin tidak terdiagnosis (non visualised) pada skrining mammografi apabila
: kanker kecil ukuran, letak diarea yang tidak mudah dijangkau image mammografi
(di axilla atau di daerah bawah lengan) atau kanker tertutup oleh bayangan lain
Program skrining mammografi untuk kanker payudara masih kontroversial dimana
terdapat bervariasi kebijakan nasional yang berbeda dibeberapa negara.
Mammografi adalah aman dan dapat mendeteksi kanker 1 – 2 th sebelum seorang
dokter dapat meraba adanya benjolan. Deteksi awal / dini kanker payudara
memegang peranan penting dalam menurunkan mortality rate dan memperbaiki
prognosis pasien kanker payudara. Walaupun mammografi masih sebagai pegangan
standar dalam skrining dan diagnosis kanker payudara tetapi masih belum dapat
membedakan penyakit jinak dari keganasan payudara dan kurang akurat bagi
pasien-pasien dengan payudara yang padat
The American Medical Assosiation (AMA), the American College of Radiology
(ACR) dan American Cancer Society (ACS) merekomendasikan pemeriksaan
skrining mammografi pada wanita-wanita diatas > 40 th dan mengajurkan CBE
(Clinical Breast Examination) dan BSE (Breast Self Eamination) Disamping
mammografi skrining dianjurkan juga dilaksanakan BSE dan CBE untuk usaha
deteksi dini kanker payudara.
Mammographs dari wanita < 45 th sering sukar untuk interpretasi sebab dari
densitas jar kelenjar payudara, tetapi pada wanita postmenopause kebanyakan lebih
mudah interpretasinya, sebab karena regresi jaringan kelenjar. Karena itu
mammography dapat digunakan sebagai suatu metoda deteksi dari suatu populasi
program screening untuk wanita menopausal
Gambaran Mamographs abnormal :
• Tumor dengan batas tidak tegas dan meluas (spiculae)
• Mikrocalsifikasi ( carsinoma intraductal)
• Penebalan kulit / papila
Hati-hati: suatu mammograph yg tidak memperlihatkan abnormalitas, bukan
garansi bahwa tidak ada ca payudara. Apabila ada suatu (bahkan kecil)
kecurigaan klinik ca payudara harus selalu diikuti pemeriksaan histopatologi.
2. USG / FNAS
• Menentukan tumor jenis Cyste atau Solid
• Menetapkan kelainan palpabel mungkin dengan mammografi kurang jelas
/occult
• FNAS Lebih baik dikerjakan setelah mamografi, untuk menghindari
kemungkinan perdarahan yang mempersulit penilaian
3. Biopsi Terbuka / Vriescoupe  Dikerjakan bila :
• Mamograph (+) & FNA (-)
• Mamograph (-) & klinik (+)
Klasifikasi dan Stadium
Kanker payudara tumbuh secara unifocal unicentris maupun multifocal multicentris
secara synchron (bersamaan waktunya) atau metachrom (berbeda waktunya).
Bila ada faktor yang mengganggu pertumbuhan, sel kanker tumbuh secara
eksponensial dari 1 sel menjadi 2 sel, 4 sel, 8 sel dan seterusnya sehingga terbentuk
gerombolan sel. Tetapi bila tidak ada faktor yang mengganggu sel kanker tumbuh
secara Gompertzial.
Ada beberapa sistim untuk penentuan stadium kanker payudara, diantara yang sering
dipakai adalah sistim Manchester, Columbia Clinical Classification dan sistim
TNM. Penentuan stadium ini penting untuk rencana terapi dan meramalkan
prognosis. Sistim yang sekarang paling sering dipakai adalah sistem TNM yang
telah dimodifikasi oleh American Joint Committee on Cancer ( AJCC ) tahun 1997.
 T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
T3 N1,N2 Mo
III B T4 Setiap N Mo
Setiap T N3 Mo
IV Setiap T Setiap N M1

Klasifikasi Kanker Payudara berdasarkan TNM Stadium klinis kanker payudara ini dapat ditentukan setelah dilakukan pemeriksaan
Tumor fisik untuk melihat ukuran tumor dan status limfonodi regional dan pemeriksaan
Primer radiologik untuk melihat kemungkinan metastase jauh. Kepentingan penentuan
Tx Tumor primer tdk dapat dinilai stadium klinis ini adalah untuk merencanakan terapi dan meramalkan
To Tidak terdapat tumor primer prognosis. Stadium patologis ditentukan berdasarkan temuan selama operasi. Besar
Tis Karsinoma insitu tumor dan keterlibatan status limfonodi regional yang dilihat secara klinis mungkin
T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang akan bisa berbeda dengan sebenarnya setelah dilakukan penilaian kembali selama
T1a Diameter tumor lbh dr 0,1 cm sd 0,5 cm operasi.
T1b Diameter tumor terbesar > 0,5 cm dan < 1 cm Menurut Jardines et al ( 2001 ), angka ketahanan hidup 8 tahun penderita kanker
T1c Diameter tumor terbesar > 1 cm dan < 2 cm payudara berdasarkan stadium klinis adalah seperti dapat dilihat pada tabel 4.
T2 Diameter tumor terbesar antara 2-5 cm
T3 Diameter tumor terbesar > 5 cm Angka ketahanan hidup berdasarkan stadium klinis
T4 Tumor dg perluasan langsung ke dinding dada atau kulit Stadium Angka ketahanan hidup 8 th ( % )
T4a Fiksasi ke dinding dada I 90
T4b Peau d’orange,ulserasi kulit atau nodul satelit II 70
T4c Inflammatory carcinoma III 40
StatusLimfonodi IV 10
Nx Kebut. min unt menilai kel. regional tdk dapat ditemui
No Tdk ada metastase ke lnn. axillaris ipsilateral
N1 Metastase ke lnn axillaris ipsilateral yg masih mobil
N2 Metastase ke lnn axillaris ipsilateral yg sdh fixed Grading Histologi
N3 Metastase ke lnn supraclavicularis atau infraclavicularis Grading histologi merupakan salah satu parameter penting untuk penilaian resiko
ipsilateral atau edema lengan pada kanker payudara. Dikenal beberapa metode penentuan grading histologi pada
Metastase jauh kanker payudara, diantaranya yang paling dikenal dan banyak dipakai adalah
Mx Kebut. minimum unt menilai metastase tdk ditemui metode Scarff-Bloom-Richardson, metode Elston, metode Contesso dan metode
Mo Tidak ada bukti metastase jauh Helpap.( Scarff et al,1988 )
M1 Ada bukti metastase jauh Pada metode Scarff-Bloom-Richardson, tiga parameter yang dinilai meliputi formasi
tubulus, angka mitosis dan pleomorfisme inti. Setiap parameter mempunyai skor 1-
Stadium Klinis Kanker Payudara 3, kemudian skor dari ketiga parameter itu dijumlahkan untuk mendapatkan grading
Stadium T N M histologinya. Apabila skor penjumlahan ketiga parameter itu 3-5 maka dikategorikan
0 Tis No Mo sebagai Low grade ( Grade 1 ), 6-7 adalah Intermediate grade ( Grade 2 ) dan 8-9
I T1 No Mo adalah High grade ( Grade 3 ). ( Scarff et al 1988, Elston et al, 1991 )
II A To N1 Mo Bloom- Richardson juga telah melakukan penelitian untuk menguji angka ketahanan
T1 N1 Mo hidup pasien kanker payudara berdasarkan grading histologinya.
T2 No Mo
II B T2 N1 Mo Survival pasien kanker payudara berdasarkan grading histologi
T3 No Mo Grade Score 5 year survival 7 year survival
III A To N2 Mo Grade 1 3-5 95% 90%
 Grade 2 6-7 75% 63%
Grade 3 8-9 50% 45%

Faktor Prognosis Cara Terapi :

Faktor prognosis adalah berbagai penilaian yang dilakukan pada saat diagnosis  OPERASI
dibuat atau pada saat dilakukan pembedahan dalam hubungannya dengan disease
free survival atau overall survival. Faktor prognosis ini dapat dipakai untuk Kuratif  stadium 0, I, II, IIIa
memprediksi perjalanan alamiah penyakit. Faktor prognosis yang potensial meliputi 1. Radical Mastectomy (Halsted, 1894)
karakteristik demografi (misal : usia, status menopause, etnis), karakteristik tumor Jaringan payudara, kulit, papilla, kedua m.pectoralis serta semua lnn
(misal: ukuran tumor,status limfonodi, tipe histopatologi) dan penilaian biomarker axilla diangkat en block.
atau proses biologis yang berhubungan dengan progresifitas tumor (misal:
perubahan oncogene,tumor-supressor genes, growth factors, angka proliferasi). 2. Modified Radical Mastectomy
Faktor prognosis standar yang sering dipakai saat ini untuk kanker payudara adalah Jaringan payudara, kulit, papilla serta semua lnn axilla diangkat.
ukuran tumor, status limfonodi regional, gambaran histopatologi, grading histologi, - m. pectoralis mayor dipertahankan  Patey (1948)
status hormonal estrogen dan progesteron reseptor dan faktor proliferasi. ( Clark, - m.pectoralis mayor & minor dipertahankan  (Auchinclos(1963) &
2000 ). Menurut Game et al.( 1994 ) dan Fieldind et al.(1993), faktor prognosis Madden(1965)
dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu :
• Primer 3. Mastectomi Total / Simple  Jaringan payudara, kulit serta papilla
ukuran tumor, status limfonodi regional, gambaran histopatologi, grading diangkat
histologi/derajat malignansi dan metastase sesuai klasifikasi TNM. 4. Operasi Supra Radikal
• Sekunder. • Mastektomi radikal disertai diseksi mammaria interna
pemeriksaan laboratorium yaitu reseptor estrogen dan reseptor progesteron, • Mastectomi radikal en bloc dengan amputasi scapula-bahu
protein p 53 ( tumor supressor gene ), CerbB2/ HER-2/neu ( oncoprotein ), • Mastektomi radikal disertai diseksi mammaria intera en bloc
BCL2 oncoprotein ( gene apoptosis ), Ki-67 antigen ( gene proliferation ), dengan reseksi dinding dada
BRCA1/2 ( gene mutations ), CA 153 (rekurens cancer). • Mastektomi radikal disertai diseksi supraclavicula, mammaria
interna dan mediastinum anterior

Terapi 5. BCT
Tindakan ini direncanakan berdasarkanStadium TNM, umur pasien, status Syarat dilakukannya Breast Concerving Treatment :
menopause dan keadaan umum pasien. 1. Keinginan penderita setelah dilakukan informed concern
Tujuan terapi : 2. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
1. Kuratif  menyembuhkan penderita 3. Tumor tidak sentral
2. Paliatif  meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup 4. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik
3. Terminal  supaya penderita meninggal dengan tenang dan damai untuk kosmetik pasca BCS
5. Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda
Macam Terapi : keganasan lain yang difus ( luas )
• Terapi Utama 6. Tumor tidak multiple
• Terapi komplikasi  nyeri, perdarahan, odema lengan, ulkus 7. Belum pernah radiasi di dada
• Terapi adjuvant atau neoadjuvant  stadium I, II, III 8. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen
• Terapi bantuan  vitamin 9. Terdapat sarana radioterapi
• Terapi sekunder  penyakit yang menyertai 10. Massa tumor < 2 cm
 Kriteria Inoperabel untuk operasi kuratif maupun paliatif, untuk Mastektomi simple
Tindakan : atau radikal :
QUART • Tumor melekat pada dinding dada
• Quadrantektomi • Infiltrasi kulit atau satelite nodule yang luas sampai diluar daerah payudara
• Axilla disseksi lnn (level I,II,III) • Odema lengan
• Radiotherapy untuk mempertahankan adanya • Mastitis karsinomatosa
payudara/kosmetik.
Pada beberapa center radiotherapy terdiri dari hanya external beam Kriteria Inoperabel dari HAAGENSEN
therapy; sedang center lain dikombinasi dg brachytherapy. BCTY Untuk operasi mastektomi radikal dengan tujuan kuratif.. Bila terdapat salah satu
dimungkinkan pada kasus dgn Ca kecil payudara tanpa metastasis jauh dari kriteria dianggap inoperabel.
1. Odema luas dikulit mama, > 1/3 kulit mamma diatas tumor
TART 2. Satelite nodule pada kulit diatas tumor
• Tumorektomi 3. Karsinoma Inflamatoir
• Axilla disseksi lnn (level I,II,III) 4. Nodus parasternal, menunjukkan metastase KGB mammaria interna
• Radiotherapy 5-6 minggu 5. Metastase KGB supraclavicula
6. Odema lengan
Mastectomy >< BCT 7. Metastase jauh
Keuntungan dari BCT lebih banyak pada esthetic pasien dgn tumor kecil 8. Terdapat 2 atau lebih dari 5 Gave Sign/tanda kematian :
dibanding ukuran payudara. • Ulcerasi kulit
Kerugian BCT lebih time-consuming sebab untuk radiotherapy, setelah • Odema kurang 1/3 kulit mamma
operasi. Lebih menjadi sukar untuk pasien yg ada indikasi khemotherapi. • Tumor melekat pada dinding dada
Kerugian mastectomy adalah mutilasi. Keuntungannya tidak time- • KGB axilla melekat pada kulit atau struktur lain
consuming terapi radiasi diperlukan. • KGB axilla besar > 2,5 cm
Pemilihan antara BCT >< mastectomy, faktor pasien berperan penting
Histopathologis carcinoma payudara lobular ada dilema. Carcinoma
lobular payudara (< 10% dari semua carcinoma payudara invasive terjadi  RADIOTERAPI
kadang multifocal di kedua payudara. Teleterapi yang digunakan adalah Aparatus sinar X, Radioisotop (cecium,
cobal). Radoiterapi dipakai sebagi terapi kuratif maupun paliatif. Umumnya
Paliatif  stadium IIIb & IV diberikan pada prae atau pasca bedah. Dosis kuratif 5000-6000 rads sedang
untuk paliatif 50-75% dosis kuratif.
Karsinoma payudara yang telah bermetastase merupakan suatu panyakit yang
Tujuan :
tidak dapat disembuhkan. Terapi paliatif bertujuan mengurangi keluhan dan
memperbaiki kualitas hidup. • Memperkecil masa tumor
Macamnya : • Menghambat infiltrasi tumor
• Hormonal / kemoterapi  pada pra-operasi untuk memperkecil tumor • Mempercepat penyembuhan ulkus
• Radioterapi lokoregional  kontrol metastase jauh, dosis 50 Gy • Mengurangi reaksi inflamasi jaringan tumor dan sekitarnya
• Pembedahan paliatif  mempertahankan payudara ----------------  dengan radioterapi harapannya :
Tumor inoperabel menjadi operabel /menghilang
Ulkus, destruksi tulang menyembuh
Terminal  dilakukan menjelang akhir hidup penderita. Nyeri berkurang
Kriteria operabel menurut HERRINGTON (Mayo Clinic) Komplikasi terapi radioterapi :
• Tumor primer terbatas pada mamma • Dermatitis  kortikosteroid
• Metastase terbatas pada axilla • Nekrosis kulit  nekrotomi
• Nyeri
• Gangguan gerakan lengan  fisioterapi
 HORMONTERAPI Adjuvant lokoregional radiotherapy
Kecurigaan jaringan tumor tersisa setelah dissectie lymphonodi axilla (untuk
Pertumbuhan payudara dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron,
contoh pada penderita pertumbuhan extranodal).
prolaktin, pertumbuhan (somatotrophin) serta corticotrophin). Hormonterapi
Pada rangkaian lymphonodi retrosternal (mammaria interna), bila carcinoma
diberikan pada penderita resptor hormon positif yaitu Reseptor Estrogen(+)
terletak di quadrant dalam.
dan Reseptor Progesteron(+).
Pada dinding dada bila tepi dari specimen reseksi terkotori tumor.
Hormonterapi merupakan terapi sitemik sebagai terapi utama / adjuvant,
----------------------------------- Ada / tidak adanya reseptor hormone :
diberikan pada stadium IV pre dan perimenopause/pasca menopause yang
Pada tumor primer mempunyai nilai prognostik sama bahwa reseptor positive
mempunyai reseptor hormon (+).
tumor mempunyai lebih baik prognosisnya. Selain itu ada nilai prediksi untuk
Hormon terapi diberikan secara :
pengaruh suatu tindakan hormonal: konsentrasi lebih tinggi dari hormone
• Ablasi sumber hormon  ovariectomi, adrenelektomi/ hypofisektomi
reseptor, lebih baik pengaruhnya.
• Pemberian hormon  androgen(testosteron), Progesteron, Estrogen Pada wanita < 50 tahun, metastase klj axilla(+)  kemoterapi dengan CMF
(diethylbesterol) (Cyclofosfamide, Methotrexat, % Fluorouracil) / CAF (antracycline)
• Pemberian antihormon  mis: ovariectomi diganti Tamoxifen Pada wanita > 50 tahun, metastase klj axilla (+) : Tamoxifen 20 mg/hr
selama 2 tahun. Efek samping : additif, kemerahan , sekresi discharge vagina
 CHEMOTERAPI bertambah
Terapi Utama : Kanker mamma stadium IV yang ER (-) Diberikan 6 seri. Efek jangka panjang mengurangi insiden karsinoma
Terapi Adjuvant : bertujuan membunuh mikrometastase pasca bedah primer kedua dipayudara kontralateral.
• Neo-adjuvant  pra bedah
• Adjuvant  pasca bedah  IMMUNOTERAPI  pemberian vaksin BCG
 BIOTERAPI
Macam kerja chemoterapi :
Alkylator : Cyclophosphamide (Endoxan)  REHABILITASI
Antimetabolit: Fourouracil, Methotrexate o Latihan tangan setelah tindakan supaya fungsi menjadi optimal, tangan &
Antibiotika : Adrimycin (Doxorubicine), Mitomycin C bahu sesegera mungkin
Alkaloid : Vincristine, Vinblastine, Taxol o Prothese payudara: yg temporer ringan. Sedang yg tetap permanent lebih
baik kalau sudah pasti sembuh betul. Dapat mengganggu tindakan
Komplikasi Terapi Kemoterapi : berikutnya.
• Myelodepresi : lekopenia, tromboditopenia o Mencegah infeksi: infeksi pada tangan terutama harus dicegah
• Kardiovaskuler : shock, arithmia
• Pencernaan : mual, muntah, diare
• Kulit : alopecia, dermatitis Komplikasi Pembedahan
• Toksisits hati : kenaikan SGOT/SGPT Mastectomy 
• Toksisitas ginjal : kenaikan BUN, creatinin, hematuria - Oedem lengan  diuretika, bebat tekan
• Syaraf : nyeri, gangguan kesadaran - Lymphe oedem  Akibat jaringan fibrosis yang muncul akibat
disseksi lnn diikuti radioterapi axilla Untuk itu lindungi lengan dari matahari dan
Terapi Adjuvant luka tusuk.
Tujuan :
• Merusak kemungkinan adanya mikrometastase jauh. Radioterapi BCT  fibrosis payudara dan kulit
• Mengeliminasi sel tumor yang tidak dapat ditunjukkan oleh mikroskop kecil
Tatalaksana terapi kanker payudara stadium III dan IV
Bila lnn axilla (+) adjuvant diberikan baik hormon terapi atau S T A D I U M III
kemoterapi, Pada premenopause  kemoterapi (Tamoxifen) OPERABEL NOPERABEL
Pada Post menopause  hormon terapi (Ovarectomi) Mastektomi imple dengan alter Rradioterapi prae bedah Dosis 4000-
 natif mastektomi radik modifik 6000 rads
Radioterapi pasca bedah Dosis Menjadi operabel : mastek simple Radiasi  cegah rekurensi, bila radikalitas diragukan
4000-6000 rads Tetap inoperabel  sesuai std IV Kemoterapi / hormonal adjuvant
Pra-menopause:chemoterapi adj uvant dgn CMF / CAF 6 siklus Diberikan 6 siklus (premenopause)  CMF atau CAF
Pasca menopause ; Tamoxifen 2 tahun Hormonal terapi (post menopause) diberikan jika KGB aksila (+) 
Tamoxifen 1-2 tahun
Follow up setelah pembedahan dilakukan mamografi :
Tahun I : tiap 3 bulan • Stadum Lanjut Lokal IIIA (dapat/tidak dapat disembuhkan)
Tahun 2 – 5 : tiap 6 bulan • Stadium Diseminasi  IIIB & IV (tidak dapat disembuhkan)
Tahun ke 5 : tiap 1 tahun Stadium IIIB
• Radiasi  lokoregional, setelah radiasi bila :
Prinsip Teknik Operasi pada Onkologi (dr.Kunto SpBonk) Residu tumor(-) :Tunggu relaps,hormonal//kemoterapi
• Jangan memakai anesthesi Infiltrasi Residu tumor (+)  simple mastektomi atau hormonal
Ditakutkan tekanan yang ditimbulkan oleh zat anestesi menyebabkan
penyebaran. Begitu juga sel2 tumor ganas bisa didorong menyebar oleh jarum • Kemoterapi  12 siklus
anestesi. • Hormonal
• Jangan menekan Tumor  menimbulkan pecahnya kapsul tumor Tergantung pemeriksaan Reseptor Estrogen (ER) bila :
• Jangan menarik-narik preparat  kontaminasi antara tumor dengan daerah luka ER (+) : radiasi + hormonal + kemoterapi
operasi ER (-) : radiasi + kemoterapi + hormonal
ER meragukan : radiasi + kemoterapi + hormonal
• Jaringan sekitar tumor dengan preparat diangkat setebal mungkin  2 cm di
luar daerah dianggap tidak mengandung tumor lagi
Pembeian terapi hormonal dibagi 3
• Daerah kelenjar diangkat dalam satu preparat  En block dissection
- Pre-menopause  ooforektomi bilateral
• Bekas Biopsi / operasi sebelumnya yang tidak radikal atau bekas pungsi jangan - 1 – 5 tahun menopause  periksa efek estrogen
dbuka kembali / insisi Bila (+) : ooforektomi bilateraL
• Permukaan tumor yang berulkus atau tempat2 dimana tumor telah mencapai Bila (-) : hormonal
serosa , harus ditutup secara rapat (hermetis) atau dikoagulasi sampai tidak ada - Post menopause  hormonal inhibitif / additif  Ditunggu 6-8 minggu
sel tumor yang mengkontaminasi daerah operasi melihat respon :
Respon (+) : terapi hormonal diteruskan
Ringkasan Terapi Respon (-) : kemoterapi CMF / CAF
Perjalanan hidup alamiah kanker :
• Stadium prae-klinik Terapi untuk Stadium IV
Tidak ada keluhan, kelihatan sehat, belum teraba benjolan. Lama stadium ini Pembeian terapi hormonal dibagi 3 :
2/3 perjalanan hidup kanker 1. Pre-menopause  ooforektomi bilateral
Respon (+) : tunggu relaps, kemudian Tamoxifen
• Stadium klinik
Respon (-) : Kemoterapi CMF / CAF
Benjolan minimal mencapai 1 cm. Lama stadium ini 1/3 lama hidup kanker,
2. 1 – 5 tahun menopause  periksa efek estrogen
rata2 4 tahun setelah diketahui tumor
Bila (+) : ooforektomi bilateraL
Menurut sistem TNM Stadium klinik dibagi :
Bila (-) : hormonal
o Stadium Dini / operabel  0, I, II ( dapat disembuhkan)
Operasi 3. Post menopause  hormonal inhibitif / additive  Ditunggu 6-8 minggu
melihat respon :
Radikal mastektomi
Respon (+) : terapi hormonal diteruskan
Modifief radikal Mastektomi
Respon (-) : kemoterapi CMF / CAF
Terapi alternatif bila penderita menolak :
@ Simple mastektomi + radiasi (stad I, II ) Bila gagal  kemoterapi
@ BCT ( stad I )
 - Haagesen dan Stout ( 1943 ) klasifikasi staging didasari operabel dan non
operabel
- Klasifikasi Portman
- TNM sistem, pertama sekali diperkenalkan Denoix ( 1943 ) dan dipopulerkan
oleh UICC ( 1958 ) dan AJCC.

Sistem staging ini masih populer dalam penggunaannya, ketepatan yang akurat
Locally Advanced Breast Cancer dalam memberikan terapi Dan dapat memprediksi akibat dari pengobatannya (
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection survival dan disease free ). Staging kanker bertujuan agar tercipta suatu kesatuan
2002 pandang dalam hal :
- Indikasi yang sama dari prognosis kanker payudara
- Evaluasi dari setiap terapi
Peranan ilmu bedah dalam penanganan kanker payudara mempunyai sejarah yang - Memfasilitasi perubahan informasi diantara pusat-pusat pengobatan
sangat panjang, diawali periode 1600 SM sebagaimana yang ditulis Edwin Smith - Menyokong kelanjutan penelitian kanker
Papyrus, dasar penanganan kanker payudara masih terbatas dengan hanya operasi
saja. Galen menggambarkan kanker payudara merupakan sebuah benjolan yang Jika dibandingkan sistem staging AJCC ( 2002 ) yang juga sebagai protokol
diikuti dilatasi vena yang menyerupai bentuk kaki kepiting, dan akan mengalami PERABOI dengan staging sebelumnya yaitu :
penyembuhan total bila kanker dapat diangkat secara keseluruhan. Sampai abad ke Mikrometastasis dibedakan dari sel tumor berdasarkan ukuran dan bukti
19 pembedahan masih tetap sebagai modalitas terapi pada kanker payudara histopatologi dari proses keganasannya
Akhir abad ke 19 awal dari pembedahan modern, yang mana William Stewart Ketepatan identifikasi semakin lengkap dengan sentinel node biopsi dan
Halsted (1825-1922) dan diikuti Willy Meyer (1854-1932) memperkenalkan Radical immunohistochemical atau teknik molukular
Mastectomy, dan masih dipakai sampai sekarang. Kemudian penangan kanker Metastase ke kelenjar limfe infraklavikula sebagai N3.
payudara semakin berkembang, seperti supra radikal mastektomi, modified radikal Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada tidaknya
mastektomi, simple mastektomi diikuti dengan radioterapi. Teknik pembedahan metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis
dengan radiasi didasari pada konsep kanker payudara merupakan lokal atau loco yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi
regional disease. Terbukti bahwasannya teknik pembedahan saja tidak pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N 1.
menyembuhkan . Bernard Fisher pada awal tujuhpuluhan menyatakan kanker Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara
payudara merupakan sistemik disease sejak stadium awal. Pernyataan ini pencitraan ( kecuali limfoscintigrafi ) atau melalui pemeriksaan fisik
mempengaruhi modalitas terapi ( kemoterapi dan radiasi serta terapi hormonal ) dikelompokkan sebagai N2 Jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila,
yang merubah teknik operasi dari radikal menjadi konservativ atau operasi yang namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3.
dikombinasi dengan radiasi, serta terapi sistemik berupa adjuvan dan neo adjuvan Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan N3
terapi. Berkembangnya modalitas terapi ditujukan untuk memperbaiki survival rate
dan disease free interval dan memperbaiki kualitas hidup. Menurut Haagensen dan Stout, Advanced Breast Cancer merupakan kanker
Operasi kanker payudara tidak hanya aspek terapi, tetapi juga sebagai perangkat payudara yang non operabel yaitu.
diagnostik, seperti Core Needle Biopsy, FNAB, Biopsi Isisi, Biopsi Eksisi • Edema pada payudara atau pada lengan
• Nodul satelit atau Parasternal tumor nodul
STAGING KANKER PAYUDARA • Inflamasi
Klasifikasi stadium kanker payudara pertama sekali diperkenalkan Steinthal (1905),
• Spraklavikula atau metastase jauh
membagi atas 3 kategori stadium kanker payudara :
• Dua atau lebih dari growth sign
1. Tumor tidak melebihi besar buah plum dan belum melibatkan kulit maupun
kelenjar limfe aksila • Edema kulit
2. Sudah mengenai kulit serta kelenjar limfe aksila • Ulkus
3. Sudah mengenai kulit, otot, dan kelenjar limfe supra klavikula • Tumor sudah melekat pada dinding dada
• Kelenjar limfe aksila terfiksasi kekulit atau jaringan sekitar
Masih banyak sistem klasifikasi staging yang lain antara lain : • Pembesaran dari kelenjar getah bening aksila > 2,5 cm
- Manchester sistem (1940 )
 Tindakan bedah dilakukan untuk mengangkat massa tumor secara keseluruhan dan
kelenjar getah bening yang terlibat,namun tidak dapat mengeradikasi metastase
mikroskopik dan metastase jauh. Radioterapi diharapkan dapat menghancurkan
deposit sel tumor di kelenjar getah bening, Walaupun dapat mengurangi insidensi
kekambuhan lokal, namun belum terbukti lebih bermanfaat.
Sistemik mikro metastase hanya dapat diatasi dengan terapi sistemik. Modalitas
Locally advanced breast cancer (LABC) merupakan tumor dan sudah melibatkan terapi kombinasi dengan kemoterapi dan terapi lokoregional digunakan dengan atau
kelenjar getah bening namun belum mengalami metastase tanpa terapi hormonal
LABC dapat diidentifikasi sebagai stadium III, dibedakan atas Ada 2 macam terapi kombinasi
 LABC yang operabel ( stadium IIIa ) : 1. Adjuvan kemoterapi terapi yaitu kemoterapi diikuti terapi lokoregional ( operasi
• T0 N2 M0 dan radiasi )
• T1 N2 M0 2. Neoadjuvan kemoterapi yaitu pemberian kemoterapi kemudian terapi
• T2 N2 M0 lokoregional dan dilanjutkan kemoterapi kembali.
• T3 N1 M0
• T3 N2 M0 Tujuan terapi adjuvan kemoterapi untuk mengeradikasi mikro metastase. Telah
dilaporkan bahwasannya adjuvant kemoterapi menurunkan angka kekambuan
 LABC yang inoperabel ( stadium IIIb ) sebesar 28%, dan angka mortalitas sebesar 16%. Dan juga ditemukan bahwasannya
• T4 N0 M0 kemoterapi selama 6 bulan ( 6 siklus ) tidak berbeda dibanding siklus 12 bulan, dan
poli kemoterapi lebih baik dibanding kemoterapi tunggal.
• T4 N0 M0
• T4 N0 M0
Neoadjuvan kemoterapi bertujuan mengeradikasi mikro metastase dan sekaligus
mengecilkan massa tumor, sehingga dapat dilakukan tindakan operasi dan
Gambaran klinis setelah itu dilanjutkan dengan adjuvant kemoterapi atau radioterapi untuk
a. Pada kulit meningkatkan survival rate dan disease free.
1. Ulkus
2. Nodul satelit Radikal mastektomi pada stadium IIIa, 5 years survival rate berkisar 30-45 % dan
3. Infiltrasi ke kulit 20-30 %, 10 years survival rate ( ysr ). Stadium IIIb ( in operable breast cancer )
4. Peau d,orange survival rate nya jelek, untuk 5 ysr berkisar 2-28 % dan 0-10 % pada 10 ysr.
5. Eritema di sekitar tumor Rekurensi lokal pada pasien dengan stadium III yang hanya diterapi dengan operasi
masih sangat tinggi sekitar 60%.Atas dasar tersebut pada stadium IIIb, dilakukan
b. Pada dinding dada terapi kombinasi .
1. Tumor fiksasi ke kosta Pada LABC yang hanya di radioterapi, 5 ysr sekitar 10-30 % dan rekurensi lokal
2. Muskulus interkostalis berkisar 25-72 %. Hartobagyi melaporkan survival rate dari locally advanced
3. Muskulus seratus anterior breast cancer atau inflammatory breast cancer dengan terapi tunggal lebih buruk
dibanding terapi kombinasi. Kombinasi terapi sistemik dan lokoregional dapat
c. Adanya nodul aksilaris memberikan kontrol lokal pada locally advanced breast cancer.

Walaupun tumor tampak hanya lokal saja, namun harus sudah dicurigai adanya
kemungkinan metastasis. Lebih kurang 70% pasien yang diterapi hanya dengan
lokal terapi ( operasi atau radioterapi ) menunjukkan prognosis yang buruk. Ini
mengharuskan kita untuk memberikan terapi kombinasi, terapi lokal tumor ( operasi
atau radioterapi ) dengan kemoterapi dan atau hormonal terapi
Penatalaksanaan
Di Indonesia sesuai dengan protokol PERABOI, LABC diterapi dengan simple
mastektomi kombinasi dengan radioterapi dan adjuvant kemoterapi.
Di sini kami sampaikan terapi yang dilakukan sesuai staging.
Tis : Simpel mastektomi
Stadium I dan II : Radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi dengan
adjuvant terapi tergantung ada tidaknya metastase kgb
Tanpa metastase kelenjar getah bening tidak dibutuhkan adjuvant radioterapi atau
adjuvant kemoterapi
Bila kgb yang termemastase lebih dari 3 buah, dibutuhkan radioterapi
Bila kgb yang termetastase lebih dari 4 buah, dibutuhkan radioterapi dan adjuvant
kemoterapi
Pada stadium I & II dan tumor berada di sentral atau medial kuadran , walaupun kgb
belum terlibat, radioterapi sebaiknya diberikan ( Golf stick radiation threrapy )
Terapi alternativ pada stadium I :
• Simpel mastektomi, radioterapi dan adjuvant kemoterapi
• Breast Conserving Treatment
Terapi alternativ pada stadium II adalah simple mastektomi, kombinasi radioterapi
dan adjuvant kemoterapi
Stadium IIIa : Simple mastektomi, radioterapi dan adjuvan kemoterapi
Stadium IIIb : Radioterapi, kemoterapi dan terapi hormonal
Stadium IV : Standard prosedur berupa terapi hormonal dengan atau tanpa
kemoterapi. Terkadang dilakukan radioterapi paliativ atau operasi paliativ.
Kanker Payudara Herediter
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection
2002
Penelitian mengenai perubahan genetik dan ekspresi genetik yang terjadi pada
penderita kanker payudara dengan kecenderungan herediter dimulai sejak awal
tahun 1990. Dan dengan pesatnya perkembangan di bidang molekuler akhirnya
dapat ditemukan dua macam gen yang mengalami mutasi yang berhubungan dengan
timbulnya kanker payudara. Dua gen yang mengalami mutasi tersebut dikenal
dengan dengan nama BRCA-1 pada kromosom 17 dan BRCA-2 pada kromosom 13.
Mutasi pada gen akan mempengaruhi kecepatan pertumbuhan dibanding tanpa
mutasi dan lepas dari kontrol proliferasi normal. Mutasi awal menyebabkan sel
membelah membentuk klone homogen secara genetik.
Selanjutnya mutasi lain akan dapat meningkatkan lebih pertumbuhan sel klone,
sehingga kanker menjadi lebih permanen dan heterogen. Sel tumor menunjukkan
perbedaan sifat dari sel normal, yaitu :
a. Tumbuhnya tidak tergantung growth factor karena sel tumor mampu
mensekresi growth factor sendiri atau bila reseptor growth factor berubah,
sehingga walaupun tanpa growth factor sel akan terus terpacu.
b. Sel tumor tidak memerlukan kontak dengan permukaan sel
ekstraseluler.
c. Sel tumor kehilangan sifat inhibisi kontak pada kultur.
d. Sel tumor kurang adhesi.
e. Sel tumor terus berproliferasi.
Inti proses proliferasi terletak pada pengaturan siklus sel. Siklus pertumbuhan sel
secara biokimiawi dapat dibedakan menjadi 4 fase, yaitu fase G1 ( dalam fase ini
anak sel yang baru terbentuk menggandakan kromosom, membentuk DNA, protein,
enzim dsb ), fase S ( terjadi replikasi DNA ), fase G2 ( dibentuk RNA, protein dan
enzim yang diperlukan untuk menjalani fase S berikutnya ) dan fase M ( terjadi
mitosis sel ).
Mula- mula diduga pengaturan sel tidak terlibat dalam pembentukan tumor tetapi
saat ini jelas terbukti bahwa bila terdapat kesalahan dalam pengaturan gen pengatur
siklus sel ( misal terjadi mutasi ), maka akan memacu terjadinya tumor.
Pada keadaan normal pertumbuhan, diferensiasi sel tubuh dibawah kontrol genetik
oleh seperangkat gen yang dapat dijumpai pada setiap sel tubuh yang disebut
protooncogen dan tumor supressor gen ( TSG ). Di dalam tubuh manusia dapat
diidentifikasi lebih dari 90 protooncogen dan TSG yang terletak pada kromosom
tubuh nomor 1 sampai dengan 22 serta kromosom sex. Mutasi dari tumor supressor
gen akan mengakibatkan hilangnya fungsi regulasi sel sehingga terjadi transformasi
maligna
BRCA-1 merupakan tumor supressor gen yang terletak pada kromosom 17q21.
Individu dengan mutasi BRCA-1 positif mempunyai resiko menderita kanker
payudara sebesar 55-85% dan kanker ovarium sebesar 15-45 %. Seorang laki-laki
dengan dengan BRCA-1 positif mempunyai resiko kanker payudara sebesar 1% dan
mempunyai resiko menderita kanker prostat yang lebih tinggi. Pada individu dengan
mutasi BRCA-1 juga mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya kanker
kolon. Sedangkan BRCA-2 adalah tumor supressor gen yang terletak pada
kromosom 13q12 yang mengalami mutasi. Individu dengan BRCA-2 positif
mempunyai resiko terkena kanker payudara sebesar 55-85 % atau kanker ovarium
sebesar 15-25% selama masa hidupnya. Individu laki-laki dengan BRCA-2 positif
mempunyai resiko terkena kanker payudara sebesar 6%. Analisis pedigree pada
keluarga dengan BRCA-2 positif harus dibuat karena berhubungan dengan
keganasan yang lain seperti kanker larynx, prostat , pancreas dan gastrointestinal
Pada penderita kanker payudara dengan usia muda, penderita kanker payudara
bilateral , penderita kanker payudara dengan jenis kelamin laki-laki dan penderita
dengan riwayat keluarga tumor positif harus dicurigai sebagai penderita kanker
payudara herediter sehingga perlu dibuat analisis pedigree untuk melacak
kemungkinan adanya anggota keluarga yang mempunyai resiko terkena kanker
payudara. Anggota keluarga yang mempunyai resiko sedang atau tinggi kemudian
dapat diperiksa sampel darahnya untuk dapat dibuktikan secara biomolekuler untuk
mengetahui ada atau tidaknya mutasi BRCA-1 atau BRCA-2.
Berdasarkan pola pedigree dapat dilakukan pengelompokan perkiraan resiko
terjadinya kanker payudara pada penderita dan keluarganya, yang terbagi dalam
kelompok resiko rendah, resiko sedang atau resiko tinggi. Perkiraan resiko itu dapat
dilihat dengan menggunakan tabel yang sudah dibuat oleh Claus.

Tabel resiko kanker payudara berdasarkan riwayat keluarga ( Claus et al, Cancer
1994;73:643-651 ). Kanker payudara bilateral dihitung sebagai dua anggota keluarga
dengan kanker payudara unilateral, kanker payudara laki-laki dihitung seperti wanita
dengan usia dibawah 40 th.
Riwayat kanker keluarga Resiko
Ibu kandung atau saudara kandung > 40 th < 15 %
Ibu dan saudara kandung atau 2 saudara kandung>130 th < 15 %
Ibu atau saudara kandung < 40 th 15-35 %
Ibu dan saudara kandung atau 2 saudara kandung >90 th dan 15-35 %
< 130 th
Ibu dan nenek kandung > 90 th dan < 130 th 15-35 %
Ibu dan saudara kandung ibu >90 th dan <130 th 15-35 %
Ibu dan saudara kandung atau 2 saudara kandung < 90 th > 35 %
Ibu dan nenek kandung < 90 th > 35 %
Ibu dan saudara kandung ibu < 90 th > 35 %
Resiko terkena kanker payudara < 15% adalah digolongkan sebagai resiko rendah,
resiko sebesar 15-35% digolongkan sebagai resiko sedang dan resiko diatas 35%
digolongkan sebagai resiko tinggi
Untuk pengelolaan selanjutnya, anggota keluarga yang mempunyai resiko sedang
atau tinggi diharuskan untuk melakukan pemeriksaan rutin di Familial Cancer
Clinic. Adapun program pemeriksaannya adalah sebagai berikut :
1. Untuk BRCA-1/2 carriers dan untuk kelompok resiko tinggi ( >35% )
o Pemeriksaan payudara sendiri secara rutin tiap bulan.
o Pemeriksaan fisik secara teliti oleh dokter bedah setiap 6 bulan.
o Pemeriksaan mammografi setiap tahun sejak usia 25 tahun.
o Pemeriksaan ginekologi dengan USG transvaginal dan pemeriksaan CA
125 setiap tahun sejak usia 35 tahun.
2. Untuk kelompok resiko sedang ( 15-35 % ).
o Pemeriksaan payudara sendiri setiap bulan.
o Pemeriksaan fisik oleh dokter bedah setiap 6 bulan.
o Pemeriksaan mammografi setiap tahun sejak usia 35 tahun.
o Pemeriksaan ginekologis dengan USG transvaginal dan pemeriksaan CA 125
sejak usia 35 tahun.
Dengan pemeriksaan yang teratur dan skrining yang baik maka kejadian kanker
payudara bisa dideteksi secara dini. Skrining yang baik dan deteksi dini akan
menurunkan angka kematian akibat kanker payudara paling sedikit 30 %.
Pemeriksaan Payudara
------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002
SADARI
• Dilakukan cukup 10 menit sekali sebulan sesudah masa haid (sampai 7 hari),
sejak usia 20 tahun.
• Perhatikan dengan cermat tubuh di muka cermin dengan telanjang dada, kedua
tangan lurus ke bawah, amati kesimetrisan, perubahan bentuk, posisi puting
susu (terang, merah, berkerut, bengkak). Adakah benjolan yang menonjol atau
bagian yang melandai.
• Kemudian lengan diangkat ke atas dilihat perubahan ukuran maupun bentuk
payudara.
• Pijat perlahan-lahan daerah puting susu dan areola (daerah sekitar puting susu)
apakah keluar cairan.
• Berbaring dengan lengan kiri di bawah kepala, letakkan bantal kecil di bawah
punggung kiri, rabalah dengan tangan kanan payudara kiri dengan 3 jari yang
dirapatkan (atau telapak tangan) dari tepi ke arah tengah. Raba seluruh payudara
dengan gerakan memutar searah putaran jarum jam.
• Demikian pula untuk payudara kanan dengan tangan kiri.
• Berdiri dan periksa ketiak dengan cara menekannya dengan perlahan untuk
memastikan ada tidaknya benjolan.
SADANIS
Untuk wanita berusia lebih 40 tahun atau termasuk golongan risiko tinggi yang
datang karena penyakit lain, dapat diperiksa oleh dokter, bidan atau para medis
wanita yang terlatih. Keikutsertaan bidan dan paramedis akan menerobos, kendala
“budaya malu”.
SADANIS dimulai dengan inspeksi kemudian palpasi.
• Pasien duduk melintang di atas tempat periksa, pakaian dibuka setinggi pusar
dan tangan tergantung santai. Diamati semetrisasi dan perubahan bentuk kedua
payudara.
• Kedua tangan diangkat ke atas kepala, sambil mengamati simetrisasi dan
perubahan gerakan payudara.
• Tarikan kulit mungkin pertanda kanker. Untuk lebih jelas massa ditekan
diantara dua jari sambil memperhatikan dimpling siga.
• Palpasi kelenjar getah bening di axilla dilakukan dengan diletakkan santai di
atas tangan pemeriksa.
• Palpasi leher terutama daerah supraklavikuler dilakukan dengan leher flexi
untuk mencari pembesaran lymphonodi.
• Pada posisi supinasi, kedua payudara dipalpasi sistematis mulai pinggir sampai
puting susu, palpasi lebih intensif di area kuadran lateral atas.
• Palpasi dengan telapak jari yang dirapatkan.
• Nodul lebih jelas bila diatas kulit disapukan sabun.
Program deteksi dini dan sasarannya
Program deteksi dini dan sasarannya (di Indonesia) ada beberapa hal yang
melatarbelakangi pentingnya deteksi kanker payudara antara lain :
• Kanker payudara termasuk dalam golongan yang dapat didiagnosis dini sesuai
dengan pembagian WHO yang membagi 4 kelompok dalam kaitan program
kontrol kanker yaitu :
1. Preventable/yang dapat dicegah
2. Early detectable/dapat dideteksi dini
3. Curable/dapat diobati
4. Palliation/perbaikan kualitas hidup
• Insidensi relatif kanker payudara cukup tinggi dan terdapatkan kesan
peningkatan insidensi sebagai refleksi semakin baiknya sosial ekonomi dan
perubahan pola hidup.
• Sebagian besar penderita kanker payudara datang dalam stadium lanjut sehingga
mempengaruhi keberhasilan terapi dan prognosisnya.
• dan segi pembiayaan pengobatan untuk stadium dini relatif jauh lebih murah
apabila dibandingkan dengan pengobatan stadium lanjut yang memerlukan
radiasi, kemoterapi dan hormonal terapi yang cukup mahal dengan keberhasilan
relatif rendah. Sedangkan pengobatan pada stadium lanjut hanya bersifat paliatif
dalam arti memperbaiki kualitas hidup dan tidak menyembuhkan.
• Penderitaan kanker payudara lanjut dapat menghantarkan pada penderitaan nyeri
yang hebat, berbau, hilangnya body image dan sampai pada disability
(kelumpuhan) dan sebagainya yang pada stadium dini penderitaan tersebut tidak
ada.
Berdasarkan berbagai latar belakang diatas, program deteksi dini sangat penting,
yang dapat meliputi :
Penyuluhan
Memasyarakatkan program Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)
Pemeriksaan Payudara secara Klinis (SADANIS)
Pemeriksaan skrining mammografi.
Sebaiknya dikerjakan pada wanita-wanita usia > 35 tahun sebagai base line dan
wanita-wanita dengan resiko tinggi kanker payudara. American Cancer Society
dalam proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk mendapatkan kasus-
kasus dini pada wanita yang tidak ada keluhan (asymptomatis woman) agar
melakukan upaya-upaya sebagai berikut :
- Wanita > 20 th melakukan SADARI tiap bulan
- Wanita 20 – 40 th memeriksakan diri ke dokter tiap 3 tahun.
- Wanita > 40 th memeriksakan diri ke dokter tiap tahun.
- Wanita 35-40 th melaksanakan base line mammografi.
- Wanita < 50 th konsultasi ke dokter untuk kepentingan mammografi
- Wanita > 50 th, melaksanakan mammografi tiap tahun.
- Wanita dengan riwayat keluarga positif memerlukan pemeriksaan fisik oleh
dokter lebih sering dan pemeriksaan mammografi secara periodik sebelum
50 tahun.
Diagnosis Mammografi
Pemeriksaan khusus dengan sinar x yang tingkat radiasinya dibuat minimal dengan
tujuan deteksi dini kanker payudara dapat mendeteksi lesi-lesi yang kecil diameter 2
mm dimana secara klinis tidak teraba, dengan melihat adanya tanda-tanda primer
keganasan dan tanda-tanda sekunder.
Tanda-tanda primer keganasan payudara dapat berupa :
• Kepadatan radiologis yang meningkat pada tumor.
• Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi kejaringan
sekitar, batas yang kurang jelas dan kabur. Kadang berupa komet sign yang
menuju ke dinding torak.
• Adanya tanda translusen sekitar tumor sehingga dapat berupa seperti ber”halo”
• Gambaran stelata.
• Adanya mikrokalsifikasi.
• Ukuran klinis tumor jauh lebih besar dari radiologis.
Tanda-tanda sekunder atau suspek meliputi :
• Retraksi kulit.
• Penebalan kulit.
• Bertambahnya vaskularisasi.
• Perubahan posisi niple.
• Penemuan kelenjar getah bening.
• Keadaan daerah-daerah tumor dan jaringan fibroglanduler yang tidak teratur.
Kepadatan jaringan subareoler yang berbentuk utas (bridge of tumor
tissue).
Ketepatan pemeriksaan mammografi mempunyai keterbatasan dengan ketepatan
berkisar 80 – 90 % di tangan seorang ahli. Sehingga untuk gold standard diagnosis
tetap dipakai pemeriksaan histopatologi walaupun perkembangan dalam hal ilmu
dan teknologi kedokteran sudah mendambah lengkap cara-cara pemeriksaan untuk
diagnosis dengan antara lain USG, mammografi maupun guided biopsi dengan USG
tetapi arti pemeriksaan fisik yang baik dan legeartis oleh seorang dokter tetap
memegang peranan yang sangat penting.
Pemeriksaan USG apabila berdiri sendiri nampaknya tidak banyak faedahnya hanya
membedakan lesi kistik dan solid dengan ketepatan lebih rendah dari
mammografi. Tetapi dengan menggabungkan keduanya akan menambah ketepatan
mammografi sampai dengan 94%. Mammografi akan bermakna untuk pemeriksaan
skrining pada wanita-wanita dengan benjolan tak teraba (non palpable mass). Untuk
skrining massal dari segi biaya sangat mahal sehingga lebih dianjurkan untuk
wanita berisiko tinggi dengan usia diatas 35 th. Pada wanita-wanita muda dengan
jaringan payudara yang masih padat, mammografi kurang memberikan hasil yang
baik karena memberikan efek hasil densiti yang tinggi sehingga sukar mengenal lesi-
lesi tumor.