SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA

SMA NEGERI 1 LIGUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………
2. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………
3. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………
4. Nomor HP : ……………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………
6. Hubungan Keluarga : …………………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari:

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………………

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon Peserta Didik tersebut di atas untuk
mentaati dan mematuhi kegiatan Masa Perkenalan Lingkungan Sekolah (MPLS),
Pelaksaan Wiyatamandala, Kegiatan Ekstrakurikuler wajib Kerohanian dan Pramuka,
serta memilih salah satu Ekstrakurikuler yang ada di Sekolah dan mentaati Tata Tertib
sekolah selama menjadi peserta didik SMAN 1 Ligung
2. Siswa tersebut akan mengikuti Pendidikan Agama ………………………… (sesuai
dengan agama yang dianut peserta didi);
3. Tidak keberatan bila Peserta didik di atas melanggar Tata Tertib SMAN 1 Ligung
menerima sanksi antara lain :
a. Menerima tugas dari Guru Pengajar/Guru Pembina selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan kepada saya dan tidak akan menuntut kepada pihak SMAN 1 Ligung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benanrnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ligung, Juni 2021

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali

Materai 10000

……………………………..
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 LIGUNG
Alamat : Jl. Raya Barat No. 1 Ligung – Majalengka Telp. (0233) 8887756 Kp. 45456
Email : sman1ligung.mjl@gmail.com website : sman1ligung.sch.id

FAKTAINTEGRITAS
PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………

NISN : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Tenpat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Nama Orang tua / Wali : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya selama mengikuti Pendidikan di SMA Negeri 1 Ligung
sanggup :

1. Mentaati semua Tata Tertib yang berlaku di SMAN 1 Ligung

2. Tidak menikah dan idak berbuat asusila yang melanggar norma-norma agama
3. Tidak terlibat dalam penggunaan Narkoba dan minuman keras baik secara langsung
maupun tidak labgsung apalagi mengkonsumsinya.
4. Menjaga nama baik almamater dan MENJAGA DIRI DARI PERGAULAN DENGAN
TEMAN baik sejenis maupun dengan lawan jenis yang bertentangan dengan nilai dan
norma agama baik di dalam maupun di luar lingkungan sekolah.
5. Rajin belajar dan rajin ke sekolah dan apabila berhalangan hadir di sekolah akan
memberikan surat baik izin (I) maupun sakit (S) dan TIDAK AKAN TIDAK HADIR
TANPA KETERANGAN / ALFA (A).

Apabila ternyata saya melanggar pernyataan di atas, saya BERSEDIA MENDAPATKAN

SANKSI DAN SIAP MENGUNDURKAN DIRI DARI SMAN 1 Ligung serta TIDAK AKAN
MENUNTUT SECARA HUKUM KEPADA PIHAK SMAN 1 Ligung.

Ligung, 2021
Mengetahui Peserta Didik,
Orang Tua / Wali

Materai 10000

………………………………. …………………………………