LAPORAN KASUS 3

ASUHAN KEPERAWATAN RASA NYAMAN NYERI DI RSUD

Pembimbing : Ade

Disusun oleh : Aom Al Karom

KELAS : 2B KEPERAWATAN
NIM : 10119077

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAKTI TUNAS HUSADA

TASIKMALAYA 2020

I. Pengkajian

A. Identitas pasien
 Nama : Tn P
Umur : 20 Tahun
Alamat : Dusun Gunung Tandala, Cianjur Kulon, Kawalu
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
No. CM : 16470364
Diagnosis Medis : TBI
Tanggal Masuk : 08 Juni 2019
Tanggal Pengkajian: 09 Juni 2019

• Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Gunung Tandala, Cianjur Kulon, Kawalu
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Ibu
Agama : Islam
Suku : Sunda

1. RIWAYAT KEPERAWATAN

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama : pasien datang dengan penurunan kesadaran

2. Riwayat keluhan utama: pasien dengan riwayat kecelakaan lalulintas

3. Upaya yang telah dilakukan : pasien masuk ke IGD RSUD

pada tanggal 8 juni 2019 Pukul 18 : 00 wib

4. Pasien di pindahkan ke ruangan B pada Pukul 18 : 30 wib

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit berat yang pernah diderita : tidak ada

2. Pernah dirawat di RS : tidak ada

3. Pernah operasi : tidak pernah

4. Obat – obatan yang pernah dikonsumsi : tidak ada

5. Alergi : tidak ada

6. Kebiasaan merokok/ alkohol/ lainnya : tidak ada

7. BB sebelum sakit :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan di keluarga tidak ada riwayat penyakit

hipertensi. Keluarga juga mengatakan tidak ada riwayat penyakit

epilepsi. Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit vertigo

2. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum

Keadaan umum pasien lemah dan terdapat penurunan kesadaran

B. Tingkat kesadaran

Composmentis

C. Tanda-tanda vital

TD : 120/ 80 mmHg

HR : 85x/ menit

RR : 22x/ menit

S : 37,2 oC

D. Kepala dan leher

1. Kepala
 Bentuk menshocephal, terdapat luka terbuka di os temporal sinistra

sepanjang 10 cm, tanda hitam belakang telinga (bathel sign) di bagian

sinistra.

2. Penglihatan

Mata simetris,sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, raccoon

eyes di mata sinistra, pupil anisokor 2/4, reaksi cahaya ++/--.

3. Pendengaran

Bentuk simetris, terdapat cairan darah dari telinga sinistra

4. Hidung

Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada sinusitis, tidak ada darah,

pernafasan cuping hidung positif

5. Tenggorokan dan mulut

Terpasang ventilator dan endo tracheal tube, bibir semitris, gigi

lengkap , tidak ada stomatitis, tidak ada tonsillitis.

6. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak ada peningkatan JVP.

E. Pernafasan(breathing)

1. Inspeksi

Terpasang ventilator

Bentuk dada simetris, tidak ada lesi maupun jejas

Frekuensi nafas 22x/menit

Tidak nampak retraksi dinding dada

Pernafasan cuping hidung positif

Payudara dan puting normal

2. Palpasi

Vokal fremitus teraba di ICS 4

Tidak teraba massa

 Tidak ada pengembangan dada abnormal

3. Perkusi

Cairan : tidak ada dullnes

Udara : sonor

4. Auskultasi

Suara nafas vesikuler, terdapat suara tambahan stridor

Tidak ada krepitasi, tidak ada wheezing

F. Kardiovaskuler(bleding)

1. Inspeksi

Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra, tidak ada

asites

2. Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 4

3. Perkusi

Pekak, tidak ada perbesaran jantung

4. Auskultasi

BJ 1 dan BJ 2 normal

Lainnya: akral dingin, CRT < 2 detik

G. Pencernaan

1. Inspeksi

Turgor kulit 0odema kebiruan, bibir simetris

Rongga mulut normal, tidak ada lesi

Abdomen tidak nampak jejas maupun massa, tidak nampak

pembuluh kapiler

2. Auskultasi

Bising usus 5×/ menit

3. Perkusi

Tympani
 4. Palpasi

Tidak teraba massa

H. Ekstremitas

1. Ekstremitas atas

Tidak ada deformitas

2. Ekstremitas bawah

Tidak terdapat deformitas di bagian sinistra, terdapat fraktur di os

femur sinistra

3. Kulit

Sawo matang, warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit
kusam

I. Genitalia

Normal, bersih,

3. ACTIVITY DAILY LIVING

A. Nutrisi

1. Sebelum dirawat

Pasien makan 3x sehari dengan lauk pauk habis 1 porsi

Jenis makanan: Nasi, Sayur, Lauk paul, susu

2. Setelah dirawat

Pasien makan 2 – 3x/hari dengan menghabiskan ½ porsi

Jenis makanan : Bubur/Nasi, sayur, Protein buah – buahan, telur, dan

daging ayam

B. Eliminasi
1. Sebelum dirawat
Pasien menyatakan selama di rumah minumnya +2000 ml/hari
2. Setelah di rawat
Pasien menyatakan selama di rawat minumnya +1000 ml/hari

BAB

3. Sebelum dirawat
 Pasien BAB sore dan pagi 2x sehari, konsistensi lembek, warna
kekuningan

4. Setelah dirawat Pasien belum BAB

BAK

5. Sebelum di rawat

Pasien BAK tidak tentu

6. Setelah dirawat

Pasien BAK 3 – 4 kali/hari

C. Olahraga dan aktivitas Pasien tidak pernah berolahraga

Pasien hanya beraktivitas bermain sama adik adiknya dan bermain

sepak bola bersama teman temanya di tempat tinggal pasein

D. Istirahat dan tidur

1. Sebelum dirawat

Pasien selama di rumah tidak suka tidur siang Dan pasien selama di
rumahnya tidur malam pukul 22 – 5.30 Wib

2. Setelah dirawat

Pasien setelah di rawat mulai tidur siangnya pukul 11.00 – 12.30 wib
dan pada sore pasien suka tidur pukul 15.00 – 16.30 wib, Malamnya
pasien suka tidur pukul 20.30 dan bangun pukul 5.30

E. Personal higyene
• Sebelum dirawat

Pasien biasa mandi 2 x sehari menggunakan sabun, gosok gigi 2xsehari

menggunakan pasta gigi.

• Setelah dirawat

pasien belum mandi

4 POLA INTERAKSI SOSIAL

Orang terdekat pasien adalah keluarga. Bila ada masalah pasien

mendiskusikan dengan keluarga.

5 Kegiatan keagamaan

Pasien biasa sholat 5 waktu dan mengaji di masjid. Setelah sakit pasien mengalami

penurunan kesadaran

6 KEADAAN PSIKOSOSIAL SELAMA SAKIT

Keluarga pasien menganggap sakit sebagai ujian

Harapan keluarga pasien lekas sembuh dan pulang kerumah Keluarga pasien

berinteraksi dengan baik dengan petugas kesehatan

7 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Foto thorax : tidak ada

1. CT Scan :

 Tampak lesi hiperdens luas pada lobus frontalis kanan disertai

perifocal edema disekitarnya

 Tampak pula lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis terutama kiri

sampi ventrikel empat

 Sulci dan gyri obliterasi

 Pons dan cerebellum normal

 Tak tampak klasifikasi abnormal

 Tampak deviasi midline sejauh 7,4 mm

 Orbita dan mastoid baik

 Penebalan mukosa sinus maxilaris bilateral

 Tampak diskontinuitas os zygomaticum kanan, dinding sinus maxilaris

kanan,nasofrontalis dan nasomaxilaris

 Kesan :

Intracerebral dan intraventrikular hematoma Fraktur leFort I-III

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Laboratorium
Tanggal : 08 – 06 - 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Glukosa sewaktu
Faal Ginjal : :
Hematologi
13,6 P : 12 – 6; L : 14 – 18 g/dl
Hemoglobin
Ureum 37 15 – 45 mg/dl
Hematokrit
Kreatinin 41
1.00 PP::0,5
35 –– 0,9;
45; LL::40
0,7––50
120 %
mg/dl
Jml Leukosit
Elektrolit : Dws : 5.000 – 10.000
20.900
145 /mm3
Natrium, NA Bayi135 – 145
: 7.000 – 17.000 mmol/L
Jml Trombosit
Kalium, K 212.000
3,8 150.000 –
3,5 – 5,5350.000 /mm3
mmol/L
Karbohidrat
Kalsium, Ca : 135
1,34 1,1076––1,40
110 mg/dl
mmol/L

Hasil Laboratorium 2019

Tanggal : 09 – 06 -
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi :
52/65 P : < 20; L : < 15 mm/jam
Laju Endap Darah
Karbohidrat :
83 100 – 110 mg/dl
Glukosa
Faal Hati/Jantung
24 P : 10 – 31; L ; 10 – 38 U/L/37ʌ
SGOT (ASAT)
SGPT (ALAT) 12 P : 9 – 32; L : 9 – 40 U/L/37ʌ

Hasil CT – SCAN (16 – 06 – 2019)

Lesi perdarahan cerebri focal SDH atau EDH sekitar fronto parieto temporal kiri Os.Cranium tak
fracture, lesi jaringan lunak sekitar les palpaebrae fronto-parietotemporal kiri.

Terapi obat

Tanggal 08 – 11 Juni 2019

Jenis Obat Dosis Waktu Cara
Ringer Laktat 20 tetes /menit Selama di rawat Iv/parenteral
Pukul 08.00, 16.00 dan
Ranitidin 3 x ½ ampul Iv/parenteral
20.00 WIB
Pukul 08.00, 16.00 dan
Cefotaxime 3 x 650 mg Iv/parenteral
20.00 WIB
Pukul 08.00, 16.00 dan
Kalnex 3 x 250 mg Iv/parenteral
20.00 WIB