KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirot Allah SWT yang telah mencurahkan nikmat dan
karunianya sehingga modul dokumentasi keperawatan ini dapat disusun. Modul
dokumentasi keperawatan ini berisi materi, contoh, dan penugasan untuk
monitoring keaktifan dan kreativitas mahasiswa dalam pembelajaran dokumentasi
keperawatan.
Modul ini masih jauh dari sempurna, untuk itu modul ini akan ditinjau kembali
secara periodik dalam rangka perbaikan dan penyempurnaan.

Tasikmalaya, Agustus 2019

Penyusun,

Asep Robby, Ns., M.Kep

1
 YEL DOKEP
Created by Tati Dedah

Adaptasi Lagu: Cucak Rowo

DOKEPNYA-DOKEPNYA JANGAN LUPA

KALAU KITA KERJAKAN ASKEP
DOKEPNYA-DOKEPNYA JANGAN LUPA
KALAU KITA MAU SELAMAT

TULISKAN DOKEPNYA DENGAN LENGKAP

JANGAN ADA YANG KETINGGALAN
TULISKAN DOKEPNYA DENGAN BENAR
DAN JANGAN LUPA……..….DITANDATANGAN

PERAWAT…OK
PERAWAT…Nulis dong…Siap…Siapa Takut..!

2
 TUGAS 1

Pada hari minggu malam tanggal 05 juni 2018 Tn.J (26 thn) mengalami
kecelakaan lalu lintas, klien tiba di IGD RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya
pukul22.00 WIB dengan keadaan luka di area kepala, wajah dan jari tengah
tangan kanan. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 07 juni 2018 pukul09.50
WIB. Klien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti ditusuk – tusuk dan terasa
terbakar, nyeri dirasakan ketika bergerak/bangun atau ketika mengatupkan gigi
dan berkurang ketika diistirahatkan, nyeri dirasakan dikepala terutama pada area
muka, nyeri yang dirasakan pada skala 3 (skala 0 – 5), nyeri terasa sekitar 5 – 10
menit dan hilang timbul.
Tekanan darah :130/90 mmHg
Nadi :83 x/menit
Respirasi :20 x/menit
Suhu : 36,8 oC

Jenis Obat Dosis

Rute

Ketrolac 3 x 30 mg IV

Inceline 2 x 250 mg IV

Cefotaxime 2 x 1gr IV

Kalnex 2 x 500 mg IV

Ranitidin 2 x 25 mg IV

Konsul Ahli THT, tanggal 08 juni 2016 dengan jawaban: epistaksis, sehingga
harus dipasang tampon dihidung, rencana tindakan irigasi sinus + reparasi.
Konsul Bedah Mulut, tanggal 09 juni 2016 dengan jawaban: Fraktur maksila
rencana tindakan reparasi.
Ahli Gizi diet lunak 1500 kalori

Buat pendokumentasian kasus dengan metode dokumentasi SOR.

3
 TUGAS 2

Pada dilakukan pengkajian tanggal 08-06-2016 pkl 08.00 WIB Tn.M (36 tahun)
mengeluh lemas ekstremitas bawah kanandisertai kaku, kesemutan, dan nyeri
(kadang-kadang) dan juga tremor pada ekstremitas kanan atas. Lemas bertambah
apabila bergerak dan berjalan, dan lemas berkurang apabila diistirahatkan. Lemas
dirasakan secara tiba-tiba dan hilang timbul sehingga mengganggu aktifitas
sehari-hari. Dokter mendiagnosis klien terkena SOL (Space Occupaying Lession)
Kekuatan otot :

5 5

4 5

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 85x / menit
Respirasi : 23x / menit
Suhu : 36,2 derajat Celcius
Klien tampak kotor, tercium bau kurang sedap, klien mengatakan belum mandi
atau keramas selama 2 hari.

Terapi Farmakologi:
Jenis Obat Dosis Waktu Rute

Methylpredisolon 3x125 mg 08-16-00 IV

Ranitidine 2 x 25 mg 08-20 IV

Buat pendokumentasian kasus dengan metode dokumentasi POR.

4
 TUGAS 3

Pada kamis tanggal 25 Mei 2016 pukul 01.00 WIB Ny.D (53 tahun) dibawa
keluarganya ke RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya karena mengalami penurunan
kesadaran. Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien sempat jatuh dari kursi
dan tidak sadarkan diri. Pada saat pengkajian tanggal 7 Juni 2016 keluarga klien
mengatakan klien tidak bisa berbicara dan anggota gerak tubuh sebelah kanan
tidak bisa digerakkan. Klien berespon bila diberi rangsangan nyeri. Tingkat
kesadaran somnolen. Klien mempunyai riwayat hipertensi.
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Nadi : 81 x/Menit
Respirasi : 26 x/Menit
Suhu : 36,50C
Terpasang DC, kekuatan Otot:
1 5
1 5
Terapi Obat:

Jenis Obat Dosis Waktu Cara

Paracetamol 3x1 10 mg/ml 08.00 – 16.00 -24.00 IV
Citicoline 2x2 amp 08.00 – 20.00 IV
Ceftriaxone 1x2 2gram 08.00 – 16.00 IV
Ranitidin 3x1 amp 08.00 – 16.00 IV
M20 500 ml 08.00 – 16.00 – 24.00 IV

Buat pendokumentasian kasus dengan metode dokumentasi CBE

5
 TUGAS 4

Pada hari kamis malam 02-06-2016 Tn.S (57 tahun) dibawa ke IGD karena
kejang. Ketika dilakukan pengkajian tanggal 07 juni 2016 keluarga klien
mengatakan kejang berulang 4x selama satu hari diawali kaku seluruh tubuh.
Kejang datang secara tiba-tiba. Saat kejang pasien tidak sadar, tangan fleksi, dan
mata membalik ke atas, kejang berhenti dengan sendirinya.
Tampak luka ditangan kiri, ukuran luka 7x1 cm, keadaan luka basah, luka
berwarna merah. Hasil pemeriksaan leukosit tanggal 05-06-2016 adalah 15.000
mm3 (5000-10.000/mm3). Dokter mendiagnosis klien terkena penyakit Tetanus.
Tekanan Darah :110/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 37 ᵒ C
Klien mengatakan belum pernah mandi atau waslap selama 3 hari, kebersihan
kulit dan rambut kurang.

Buat pendokumentasian kasus dengan metode dokumentasi PIE

6
 TUGAS 5

Pada hari senin dini hari setelah sholat berjamaah subuh, klien mengeluh pusing
dan tiba-tiba jatuh pingsan, keluarga memanggil petugas kesehatan terdekat
kemudian dirujuk ke RSUD dr.Soekardjo Tasikmalaya.Klien datang ke Ruang V
pukul 05.30 WIB, saat pengkajian pada hari selasa tanggal 07-06-2016, keluarga
klien mengatakan klien tidak bisa bicara dan tidak bisa menggerakan anggota
badan sebelah kanan, kekuatan otot:
0 5
0 5
Keluarga mengatakan bahwa klien memiliki penyakit hipertensi 5 tahun yang lalu,
namun tidak menjalankan pengobatan secara teratur.
Tekanan darah: 180/100 mmHg
Nadi : 92x /menit
Respirasi : 21x /menit
Suhu : 36,8 derajat Celcius

Keadaan umum:klien sadar penuh, kebersihan kulit dan rambut klien kurang.
Buat pendokumentasian kasus dengan metode dokumentasi FOCUS

7
 FORMAT – SOR
(SOURCE-ORIENTED-RECORD)

SUMBER: Perawat (P)

Dokter (D)
Fisioterapi (F)
Ahli Gizi (G)

Tgl Waktu Sumber Catatan Tanda

Intervensi tangan
1/2/2016 08.00- P dx. Gangguan rs nyaman : nyeri
09.30  Obs nyeri
 Komres dingin …….
 Ajarkan relaksasi (nama)
 Suhu 38
 TTV
 Perawatan luka
 Kolab: analgetik

10.00 D dx. Post op app

 Ketorolax iv …….
 Ceftraixon iv (nama)
 Konsul digestif

11.00 P Memberikan ketorolax IV …….

(nama)

12.00 P Memberikan Ceftraixon iv …….

(nama)

8
 FORMAT MODEL - POR
(DATA DASAR, MASALAH, RENCANA INTERVENSI DAN CATATAN
PERKEMBANGAN)

DATA TUJUA MASALA RENCANA CATATAN PERKEMBANGAN

DASAR N H INTERVEN
SI
Subjektif: SMAR 1. 1. S :
T O:
A:
P:
2. I :
E:
R:
S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien
3. O : Objective  Data yang diobservasi
A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
Objektif: P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementation  Bagaimana dilakukan
4. E : Evaluation  Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R : Revised  Apakah rencana keperawatan akan dirubah

5.

Subjektif: 2. 1. S:

O:

2. A:

Objektif: P:

9
Contoh Format dan Pengisian CBE

Format CBE

No. Dx Kep. Tanggal & Waktu Dokumentasi

1 12/3/2016 DOK DATA/TEMUAN YG MENYIMPANG
SAJA DARI TIAP MASALAH.

10
 MODEL DOKUMENTASI – PIE
(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)

Nama/ Umur : No. Registrasi :

Ruangan : No. Kamar :

NO TGL/JAM PROBLEM INTERVENSI EVALUASI TTD

PAGI SORE MALAM
1 Tidak efektif 1. Kaji suara napas, RR, S: S: S Pagi
bersihan jalan sesak, PCH, retraksi otot
nafas b/d dada.
penumpukan 2. Ajarkan batuk efektif, O: O: O: ……..…
sekret 3. Posisikan senyaman Sore
mungkin (kalau tdk ada
IK). A: A: A: Masalah
4. Pemberian teratasi ………..
humidifikasi Malam
5. Kolab. Th/ mukolitik/ P: P:
espektoran/
bronkodilator. ………..
6. Suction

2 S: S: S Pagi

O: O: O:
……..…
Sore
A: A: A:

P: P: P: ……….

11
 Malam

………..
3 S: S: S Pagi

O: O: O: ……..….
Sore

A: A: A:
……….
Malam
P: P: P:

………..
4 S: S: S Pagi

O: O: O: ……..….
Sore

A: A: A:
……….
Malam
P: P: P:

………..

12
 FORMAT FOCUS (DAR)

TANGGAL/JAM/ FOCUS CATATAN KEPERAWATAN

TANDA TANGAN
Tanggal/bulan/tahun/mala Keadaan pasien, diagnosa DATA: tahap pengumpulan data dan
m hari/ jam 24.00 keperawatan, masalah, informasi. Informasi subyektif dan
penyebab atau definisi obyektif yang mendukung FOCUS
Nursalam karakteristik dinyatakan ACTION: tindakan yang segera dan
dalam FOCUS akan dilakukan berdasarkan pengkajian
data, kegitan aktual yang penting untuk
melaksanakan rencana tindakan
keperawatan dan medis.
RESPONSE: penjabaran respon pasien
terhadap tindakan keperawatan atau
medis, menandakan apakah rencana
tujuan rencana tindakan dapat dicapai
atau menyelesaikan FOCUS. Mungkin
penyediaan data yang mendukung
perubahan dalam rencana keperawatan/
medis.

05 Oktober 2015 Ketidakefektifan bersihan DATA:

13.00 wib jalan nafas b.d DS :
ketidakmampuan pasien  Pasien mengatakan bahwa ia tidak
Reza dalam mengeluarkan bisa mengeluarkan sekret atau
sekret dahak
 Pasien mengatakan bahwa ia
kesulitan bernafas saat berbaring
 Pasien megatakan bahwa ia
kesulitan untuk tidur karena batuk
DO :
 Adanya perubahan frekuensi nafas
 Pasien menggunakan otot batu
nafas 
 Adanya suara nafas tambahan

ACTION/Intervensi:
 Atur posisi pasien dengan semi
fowler atau fowler
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Ajarkan pasien batuk efektif
 Lakukan fisioterapi dada
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian O2

RESPONSE :
 Pasien mengatakan bahwa ia lebih
mudah mengeluarkan dahak setelah
dilakukan fisioterapi dada dan batuk
efektif
 Pasien mengatakan lebih nyaman
ketika bernafas saat diberikan posisi
semi fowler, RR

13
14
Contoh Graphic flow sheet.
RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya CM (6)
GRAFIK Bangsal : V/A No. CM : 01035824

SUHU NADI Nama : Tn Arizal Umur : 30 Tahun

TANGGAL 1/12/1900 1/3/2014 1/4/2014 1/5/2014 1/6/2014 1/7/2014 2/8/2014

HARI SAKIT 1 2 3 4 5 6 7
Suhu P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M
Hasil Nadi Badan 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

180 42

160 41

140 40
●
●

120 39 ●
●
● ●
●

100 38 ●
●
● ●
●

80 37 ● ●
● ●
● ● ● ●
●
● ● ● ● ●
60 36 ●

40 35

Berat Badan 54 kg
Tensi 120/80
Paracetamol 3 x 1 tbl
Pengobatan

Diit BBr TKTP

Intake 1.500.000 CC
Output 1.000.000 CC
Buang Air Besar 1X
Buang Air Kecil 4X
TIDAK ADA
Kejadian *) Infeksi TIDAK ADA
Nosokomial TIDAK ADA
TIDAK ADA
Hb 12 gr%
Darah Eritrosit 5,0
Lekosit 6,5
Trombosit 338

Bila terjadi infeksi Nosokomial tulislah Kode lokasinya sesuai dengan yang tertera dibawah ini : (N1) Luka operasi permukaan, (N2) Luka operasi dalam, (N3) Infeksi Sal.
Urinarius bergejala, (N5) Tracheobrorchitis, (N6) Pneumonia, (N7) Infeksi Gastrointestinal, (N8) Bakteremia, (N9) Infeksi lain-lain.

15
Coba lakukan pengisian Graphic flow sheet dibawah ini.
RSUD dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya CM (6)
GRAFIK Bangsal : No. CM :

SUHU NADI Nama : Umur : Tahun

TANGGAL
HARI SAKIT
Suhu P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M
Hasil Nadi Badan 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

Berat Badan
Tensi

Pengobatan

Diet
Intake
Output
Buang Air Besar
Buang Air Kecil

Kejadian *) Infeksi
Nosokomial

Hb
Darah Eritrosit
Lekosit

Bila terjadi infeksi Nosokomial tulislah Kode lokasinya sesuai dengan yang tertera dibawah ini : (N1) Luka operasi permukaan, (N2) Luka operasi dalam, (N3) Infeksi Sal.
Urinarius bergejala, (N5) Tracheobrorchitis, (N6) Pneumonia, (N7) Infeksi Gastrointestinal, (N8) Bakteremia, (N9) Infeksi lain-lain.

16
 CONTOH FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK BELAJAR KLINIK KMB

I. Data Demografi
A. Biodata
 Nama :
 Tempat/Tanggal Lahir (Usia) :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Suku/Bangsa :
 Agama :
 Pekerjaan :
 Diagnosis Medik :
 No.medical record (CM) :
 Tanggal masuk :
 Tanggal pengkajian :
B. Penanggung Jawab
 Nama :
 Umur :
 Jenis kelamin :
 Pekerjaan :
 Hubungan dengan klien :
II. Alasan datang ke RS
………………………………………………………………………………………
III. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………
IV. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………

b. Riwayat kesehatan dahulu:

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

17
 ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………
V. Riwayat Psikososial:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………
VI. Riwayat Spiritual:

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………
VII. Pemeriksaan Fisik:
a. Keadaan Umum:
…………………………………………….......................................................
...........................................................................................................................
b. Tanda-tanda vital
Suhu : ..............................................................................
Nadi : ...............................................................................
Pernafasan : ...............................................................................
Tekanan darah : ...............................................................................
c. Sistem Pernafasan :
 Hidung:……………………………………………………………………
 Leher:……………...………………………………………………………
 Dada:………………………………………………………………………
d. Sistem kardiovaskuler:
 Conjunctiva :..............…….….......……………………………………..
 Arteri carotis :...........................……………………………………….…
 Tekanan vena jugularis :....................................................................
 Suara jantung :................................................................................
 Capillary retilling time (CRT):...............................
e. Sistem pencernaan:
 Sklera :
 Bibir :
 Mulut :
 Gaster :
 Abdomen :
18
  Anus :

f. Sistem persarapan
1. Fungsi cerebral
a. Status mental :................................................................................
b. Kesadaran : GCS
2. Fungsi kranial
 Nervus I : ...........................................................................................
 Nervus II : ..........................................................................................
 Nervus III : .........................................................................................
 Nervus IV : .........................................................................................
 Nervus V : ..........................................................................................
 Nervus VI : ..........................................................................................
 Nervus VII: .........................................................................................
 Nervus VI : ..........................................................................................
 Nervus VI : ..........................................................................................
 Nervus VI : .........................................................................................
 Nervus VI : ..........................................................................................
 Nervus VII: .........................................................................................
 Nervus VIII: ........................................................................................
 Nervus IX : ..........................................................................................
 Nervus X : ..........................................................................................
 Nervus XI : ...........................................................................................
 Nervus XII: ...........................................................................................
 Fungsi motorik: masa otot.........................., tonus otot:........................

 Kekuatan otot: Reflek : Bisep,.....................

 Trisep:.........................., patella:......................, babinski.................

 Iritasi meningen: kaku kuduk,...............brudzinski

I/II:..............................
g. Sistem integumen
 Rambut :........................................................
 Kulit :.........................................................
 Kuku : .........................................................
h. Sistem endokrin
Kelenjar tiroid:............................................................................................
Riwayat DM : ..........................................................................................
i. Sistem perkemihan
 Edema palpebra:.................................................................................
 Edema anasarka:................................................................................

19
  Keadaan kandung kemih:...................................................................
 Nokturia, disuria dan kencing batu:...................................................

j. Sistem reproduksi
1. Wanita:
- Payudara (puting, areola mammae, perbandingan kiri dan
kanan):.............................................................................................
- Labia mayora dan
minora:.............................................................................................
- Kebersihan:......................................................................................
2. Laki-laki:
- Keadaan gland penis
(uretra):......................................................................
- Testis (sudah
turun/belum):..........................................................................
- Pertumbuhan rambut(kumis,janggut,
ketiak................................................
- Pertumbuhan
jakun:......................................................................................
- Perubahan
suara:...........................................................................................
k. Sistem imun
- Alergi:..............................................................................................
- Penyakit yang berhubungan dengan suara:.....................................

VIII. Aktifitas sehari-hari

No Kondisi Sebelum sakit Selama sakit

1 Nutrisi:
 Selera makan ............................... ..................................
 Frekunsi makan .............................. ..................................
 Makanan yang .............................. ..................................
disukai .............................. .................................
 Makanan
pantantangan
 Kebiasaan makan
2 Cairan:
 Jenis minuman .............................. .....................................
yang dikonsumsi .............................. ....................................
 Frekuensi minum .............................. .....................................
 Kebutuhan cairan ............................ ....................................
dalam 24 jam
3 Eliminasi BAB
 Frekuensi bab ................................ ......................................
 Konsisitensi ............................... ......................................

20
  Kesulitan BAB
Eliminasi BAK
 Frekuensi bak ............................... .....................................
 Konsisitensi .............................. .....................................
 Kesulitan BAK
4 Istirahat tidur:
 Frekuensi tidur ............................... ......................................
 Berapa jam tidur ............................... .....................................
siang .............................. .......................................
 Berapa jam tidur
malam
 Angguan tidur
5 Olah raga:
 Jenis olah raga ................................... ......................................
 Berapa lama ................................. ........................................
 Program olah raga
6 Rokok/alkohol/obat-
obatan ............................... ...............................
 Apakah merokok .............................. ..............................
 Jeninsya .............................. ..............................
 Berapa banyak .............................. ..............................
 Minum minuman .............................. ..............................
keras
 Berapa sering
minum kopi
 Mengkonsumsi
obat dari dokter
7 Personal hygiene
 Mandi (frekuensi, ............................... ...............................
cara, alat mandi, .............................. ..............................
kesulitan /dibantu) .............................. ..............................
 Cuci rambut .............................. ..............................
 Gunting kuku .............................. ..............................
 Gosok gigi
8 Aktivitas dan mobilitas
fisik ............................... ...............................
 Kegiatan sehari- ............................... ...............................
hari .............................. ..............................
 Menggunakan alat
bantu untuk
aktifitas
 Kesulitan
pergerakan
9 Rekreasi
 Berapa banyak ............................... ...............................
waktu luang
 Apakah anda dan ............................... ...............................
keluarga
menghabiskan .............................. ..............................
waktu senggang
 Kemana tempat

21
 rekreasi

IX. Test diagnostik

 Laboratotium:................................(tuliskan nilai normalnya
 Ro Foto:.........................................tuliskan hasil/kesimpulan expert
 CT
Scan:..........................................................................................................
...........
 MRI,USG,EEG,ECG,dll............................................................................
.................
X. Terapi saat ini (tulis dengan rinci)
a. Nama obat, dosis, waktu,rute.
b. ................................................................................
c. ...............................................................................

XI. Analisis Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 S: …. Gambarkan perjalanan
penyakit sampai menjadi
masalah keperawatan dalam
bentuk pohon
masalah/pathway
O: ….

22
XII.Diagnosis Keperawatan, Tujuan, Perencanaan, Implementasi Dan Evaluasi

Nama : Ruangan :
Umur : tahun No. CM :
Jenis kelamin : Diagnosis :

Perencanaan
No Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
1. Tujuan…. 1. ............... ---waktu--- S:
dengan kriteria:
-…. 2. ............... intervensi O:
-…..
3. ............... ----ttd--- A:
(perawat)
P:

I:

E:

R:

23
XIII. Catatan Perkembangan

No. Hari/Tanggal Dx Perkembangan Pelaksana

1 1 S ………………

O …………………

A …………………

P ………………..

24
 FORMAT PENGKAJIAN

(Pengorganisasian data berdasarkan pola fungsi kesehatan GORDON)

DATA DASAR SEWAKTU MASUK RUMAH SAKIT

I. DATA UMUM
 Tanggal ………………….. jam ……., keluarga yang dapat dihubungi
…………………………………………., telp.…………………..
 Masuk dari rumah: sendirian/ dengan keluarga, jalan/ emergensi/lainnya
(sebutkan).....................................................................
Alat yang digunakan: kursi roda/ ambulan/ brankar/ lainnya; ...............
 Alasan masuk rumah sakit;
………………………………………………………………………………
 Masuk rumah sakit terakhir tanggal: ………………………………
alasan.................................................................................................................
............
 Riwayat penyakit sekarang:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………
 Riwayat pengobatan sebelumnya

Jenis Obat Dosis Dosis Frekuensi

sebelumnya

II. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan
Menggunakan:
- Tembakau (merokok): ya/ tidak, ½ pak/ > 2 pak per hari.
- Alkohol: ……… tgl. Terakhir..................... jumlah........ jenis........ lama
mengonsumsi alkohol...............
- Alergi (obat, makan, lainnya): tidak/ ya............. reaksi........
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri:
Skor: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3
= perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung / tidak mampu.

25
 AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

3. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur:………… jam/hari; kualitas (sering terbangun) Ya/
Tidak, Insomnia: Ya / Tidak, Somnobolisme: Ya / Tidak

4. Pola Nutrisi Metabolik

 Diet khusus: …….
 Anjuran diet sebelumnya: Ya/ Tidak………..................
 Nafsu makan: normal/ meningkat/ menurun/muntah/ stomatitis
 BB 6 bulan terakhir: …….. kg, naik/ turun ……. kg
 Kesulitan menelan: tidak/ ya,. cairan; .............. makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak/ ya

5. Pola Eliminasi
 Kebiasaan BAB : ………… x/hari: BAB terakhir………………..;
normal/ konstipasi/ diare/ inkontinensia/
lainnya.......................................................................
 Kebiasaan BAK: normal/ Frekuensi ……….. x/ hari, disuri/ nokturi/
tidak bisa di tahan/ hematuria/ retensi
 Inkontinensia: Tidak/ ya: total siang/ malam/ kadang-kadang/
kesulitan menahan/ tidak sampai di toilet
 Penggunaan bantuan Tidak/ Ya, keteter: ................

6. Pola Kognitif – Perseptual

 Status mental: sadar; ya, afasia; tidak, orientasi bingung;
kurangrespon
 Bicara: normal; gagap; afasia; blocking
Bahasa yang digunakan: ...............

26
  Kemampuan membaca: ............. bisa; ................ tidak; ..............
mengartikan: ............. bisa; ............ tidak;
 Kemampuan interaksi: .............. sesuai; ............. tidak,
sebutkan..............
 Pendengaran: ............... normal (WNL); ........ terganggu
(kanan/kiri); ........ tuli (kanan/kiri); ........ buta (kanan/kiri); .......
kabur (kanan/kiri).............. lainnya, sebutkan..................
 Vertigo: ................ ya; .............. ; ............... tidak; ......................
 Manajemen nyeri: ..................................

7. Pola Konsep diri

 Harga diri: ............. tidak terganggu; .............. terganggu,
sebutkan...........
 Ideal diri: ............. tidak terganggu; ........ terganggu,
sebutkan..............
 Peran diri : ............... tidak terganggu; ........ terganggu,
sebutkan.............
 Gambaran diri: .............. tidak terganggu; ........ terganggu,
sebutkan.............
 Identitas diri: ........... tidak terganggu; ........ terganggu,
sebutkan.............

8. Pola Koping
 Masalah utama selama masuk rumah sakit ,
………………………………….
 Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya:
ya…………………. / tidak
 Takut terhadap kekerasan; ............. tidak; ...... ya,
siapa............................
 Pandangan terhadap masa depan; 1 (rata-rata dari 1 = pesimistis s/d
10 = optimis)
9. Pola Seksual – Reproduksi
 Menstruasi terakhir (LMP): .......................
 Masalah menstruasi: ...............
 Papsmear terakhir: ................... normal; ...... tidak,
sebutkan.................
 Perawatan payudara setiap bulan: ............ ya; ........ tidak; ............
 Pola seksual selama masuk rumah sakit................

27
 10. Pola Peran – Berhubungan
 Status perkawinan
 Pekerjaan ADL
 Kualitas bekerja: ..............sebulan berhenti; ............ tidak
bekerja; ....... lama
 Sistem dukungan: ............. pasangan; ............ tetangga /
teman; ................ tidak; .................... lainnya................
 Dukungan keluarga selama masuk RS

11. Pola nilai dan Kepercayaan

 Agama.....................
 Larangan agama................ tidak; ......... ya (sebutkan)................
 Permintaan rohaniawan selama masuk RS............... tidak; ....... ya
(sebutkan)..........

III. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Data Klinik
 Usia: …. th TB: ……………. cm BB: …… kg.
 Suhu: ……… C Nadi: ………… (kuat / lemah; teratur / tidak)
 Tekanan Darah: ……………………………Tidur ...............
duduk; ............. dan berdiri; ......
2. Pernapasan dan Sirkulasi
 Frekuensi napas………. menit.
 Kualitas......... normal (WNL); ............ dangkal; .............. cepat; ......
tidak bisa; .......... lainnya................
 Batuk: ya / kadang-kadang
 Auskultasi:
- Lobus kanan atas: ............... normal; ............. menurun; .......... tidak
ada; .............. suara tidak normal;
- Lobus kiri atas: ....... normal; ............. menurun; .......... tidak
ada; .............. suara tidak normal
- Lobus kanan bawah: ............. normal; ............. menurun; .......... tidak
ada; .............. suara tidak normal
- Lobus kiri bawah; ............ normal; ............. menurun; .......... tidak
ada; .............. suara tidak normal
3. Metabolik – Integumen
 Kulit
- Warna: normal; ....... pucat; ...... sianosis; ...........kuning; ............
lainnya............................................................................................

28
 -Turgor: ……………………………………………………………
-Lecet: ……………………………………………………………
-Bengkak:
…………………………………………………………..
- Bercak:……………………………………………………………
 Mulut
- Gusi ; normal / putih / lecet / lainnya
................................................
- Gigi; Geraham ki/ka
………………………………………………….
- Abdomen: suara persistaltik usus:
…………………………………
4. Persarafan/sensorik
 Pupil: ............... sama / tidak sama (sebutkan) ..................................
 Reaksi terhadap cahaya:
- Kiri: ............... ya ............... tidak
(spesifik) .................................................
- Kanan: ...............ya; ............... tidak (spesifik)
............................................
 Mata: .......... jelas; .......... berair; ......... kabur; .......... lainnya
(sebutkan) .......................
5. Muskuloskeletal
 ROM ............... penuh; ...............tidak
(sebutkan) ............................................
 Keseimbangan: ............... stabil; ............... tidak stabil
(sebutkan) ..................
 Menggenggam (ka/ki): ...............kuat; ........................................
lemah (ka/ki)
 Kemampuan otot kaki; ............... kuat; .......................................
lemah (ka/ki)
IV. Rencana Pulang (Discharge Planning)
 Tinggal: ................. sendirian; .................dengan; ................... tidak
diketahui
 Keinginan tinggal setelah pulang: ...............rumah; ...............tidak
tahu;…….… lainnya
(sebutkan) ............................................................................................
 Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya ...............home
care;……. Puskesmas; ............... lainnya (sebutkan)
.........................................................

29
 Kendaraan yang digunakan saat pulang: ................... mobil; ...............
ambulan; bus/taksi ............... tidak tahu
 Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang? ............... tidak;
............... ya…..
 Antisipasi masalah perawatan diri? ............ tidak ada; ............... ya
(sebutkan) .............................................................................................
.......

30
CATATAN:

31
CATATAN:

32
33