PENANGGUL

ANGANTBNASI
ONAL TB.
09

FORMUL
IRRUJ
UKAN/PI
NDAHPASI
ENTB

Na
maI
nst
ans
ipen
gir
im:…………….
…………………………Tel
p…………………………
Na
maI
nst
ans
iya
ngd
itu
ju:…….
……………………………….
…………….
……………
Na
maPa
sien
:….
……………………………….Umu
r:….
…th
n. J
eni
skel
ami
n:L/P
Al
ama
tlen
gka
p:……………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………….
.
No
.Reg.TB.K
abu
pat
en:……………….
. Ta
ngga
lmu
laib
ero
bat
:…………………………
J
eni
spa
dua
nOAT: K
las
ifi
kas
i/Ti
pepa
sien
:

K
ategori1 K
asu
sBa
ru(
BTAPo
sit
if)
K
ategori2 K
asu
sKa
mbu
h/Def
aul
t/Gagal
K
ategoriAna
k Lain
-la
in(
a.
l.K
ron
ik)
L
ain
-la
in,seb
utk
an.
.
..
..
.
..
..
. Ka
susbar
u(BTANega
tif/Ro
ntgenPo
s)
Pi
nda
han
J
uml
ahd
osi
s(o
bat
)ya
ngs
uda
hdi
ter
ima
:
-Ta
hapi
nten
sif :…………………………………………………….
.
-Ta
hapl
anj
uta
n :…………………………………………………….
.

Pemer
iks
aanu
lan
gda
hakt
era
khi
r Ta
ngga
l:………………………. Ha
sil
:……………….

…………………….
.
,Tgl
.………………….

(
______________________)

UNTUKDI
I
SIDANDI
KEMBAL
IKANK
EUNI
TPENGI
RI
M:

Na
maPa
sien
:……………………………………………….No
.Reg.TB.K
ab/
Kot
a:…….
….
Umu
r:…………….
.ta
hun
. J
eni
skel
ami
n: L /P.
Ta
ngga
lpa
sienmel
apo
r:……………………………….
………………………………….
.
.
Namau
nitpel
aya
nank
eseh
ata
n(t
empa
tber
oba
tba
ru)
:
………………………………………………………………. Tel
p……………………….
…….
……………………….
.
,Tgl
.………………….

(
_________________________)