Dupak SMTR 1

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
BULAN : Juli TAHUN : 2016

JML
SATUAN TENAGA PELAKSANAAN
NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA LAYANAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
I PENDIDIKAN A. Pendidikan dan 1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan Ijazah 25 Semua Jenjang
Memperoleh Gelar/Ijazah 2 Diploma II Kebidanan Ijazah 40 Semua Jenjang
3 Diploma III Kebidanan Ijazah 60 Semua Jenjang
B. Pendidikan dan Pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang
Fungsional di Bidang 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang
Kebidanan dan 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang
Memperoleh Surat Tanda
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang
Tamat Pendidikan &
Pelatihan (STPPL) 5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang
C. Pendidikan dan Pelatihan Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II Sertifikat 1.5
II PELAYANAN A. Prajabatan
Persiapan Pelayanan Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan Kegiatan 0.008 Bidan P.Pemula
KEBIDANAN Kebidanan Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 4 1 3 2 1 3 2 4 5 2 2 2 1 2 3 2 1 3 43
Kegiatan 0.005 Bidan Penyelia
B. Pengkajian pada Klien / 1 Melaksanakan Anamnesa Klien / Pasien
Pasien a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah 10 Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana 4 2 2 1 1 2 3 2 2 1 2 1 2 2 2 1 3 33
- Bermasalah Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 1 2 3 1 1 8
b. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 10 Kegiatan 0.002 Bidan P.Pemula
10 Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
10 Kegiatan 0.005 Bidan P.Lanjutan 1 1 2
10 Kegiatan 0.01 Bidan Penyelia
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
10 Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana 0
3 Pengambilan / Penyediaan Bahan Lab
Melakukan pengambilan sediaan bahan laboratorium untuk darah tepi
a. Melakukan pengambilan darah tepi 10 Klien/Ps 0.005 Bidan Pelaksana 1 2 3
d. Melakukan pengambilan sekret servik Klien/Ps 0.003 Bidan Penyelia
e. Melakukan pengambilan urine 10 Klien/Ps 0.003 Bidan P.Pemula 1 2 3
f. Melakukan pengambilan air ketuban Klien/Ps 0.01 Bidan P.Lanjutan
4 Melakukan Pemeriksaan Lab Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB 10 Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana 1 2 3
2) Melakukan pemeriksaan Gol Darah Kegiatan 0.002 Bidan P.Lanjutan 1 2 3
5 Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan Pemeriksaan urine protein 10 Kegiatan 0.005 Bidan P.Pemula
b. Melakukan Pemeriksaan urine reduksi 10 Kegiatan 0.003 Bidan P.Pemula
C. Penegakan Diagnosa Membuat diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian data :
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
JML
SATUAN TENAGA PELAKSANAAN LAYANAN
NO UNSUR SUB UNSUR / KEGIATAN BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
D. Pelaksanaan Kolaborasi Melakukan kolaborasi dengan tim Kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologi
E. Penyusunan Rencana Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
Asuhan Kebidanan a. Kasus Fisiologi
F. Persiapan Pelayanan Melakukan persiapan pelayanan asuhan Kebidanan :
Asuhan Kebidanan 1 Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologi
G. Pelaksanaan Asuhan Melaksanakan asuhan Kebidanan pada :
Kebidanan 1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
1) Persalinan
- Kala I Klien/Ps 0.005 Bidan Pelaksana 1 1 2
- Kala II Klien/Ps 0.005 Bidan Pelaksana 1 1 2
- Kala III Klien/Ps 0.005 Bidan Pelaksana 1 1 2
- Kala IV Klien/Ps 0.006 Bidan Pelaksana 1 1 2
2) Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral & 4 3 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 3 2 2 29
10 Klien/Ps 0.01 Bidan P.Pemula
suntik
suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopause, klimakterium, bayi, 2 1 1 1 1 6
10 Klien/Ps 0.003 Bidan Pelaksana
anak, KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
- Kala II Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
- Kala III Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
- Kala IV Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
2) Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral & 1 2 2 1 1
suntik
Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana 7
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopause, klimakterium, bayi, 1
anak, KB AKDR
Kegiatan 0.001 Bidan P.Lanjutan 1
2. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 10 Kegiatan 0.001 Bidan P.Pemula

3. Melaksanakan tugas di kamar bedah Kebidanan
a. Instumentor tindakan bedah/oprasi Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana 0
b. Assisten tindakan bedah / operasi Kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana 0
c. Petugas on loop tindakan bedah/oprasi Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana 0
d. Assisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana 0
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
H. Pelaksanaan KIE 1. Melakukan KIE Klien/Ps secara :
a. Individu 10 Kegiatan 0.008 Bidan P.Pemula 2 2 1 1 1 1 2 10
b. Kelompok Kegiatan 0.004 Bidan P.Lanjutan 3 3
2. Melakukan Konseling pada :
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah Klien/Ps 0.002 Bidan P.Lanjutan 4 2 2 1 1 2 3 2 2 1 2 1 2 2 2 1 3 33
- Bermasalah Klien/Ps 0.006 Bidan Penyelia 1 2 3 1 1 8
b. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan Klien/Ps 0.02 Bidan P.Pemula
Klien/Ps 0.026 Bidan Pelaksana
Klien/Ps 0.06 Bidan P.Lanjutan 1 1 2
Klien/Ps 0.013 Bidan Penyelia
I. Rujukan Asuhan Melakukan rujukan klien/pasien
Kebidanan
1. Kasus Fisiologi 10 Rujukan 0.008 Bidan P.Pemula
10 Rujukan 0.01 Bidan Pelaksana
10 Rujukan 0.03 Bidan P.Lanjutan
10 Rujukan 0.05 Bidan Penyelia
2. Kasus Patologi 10 Rujukan 0.03 Bidan P.Pemula
10 Rujukan 0.04 Bidan Pelaksana 0
10 Rujukan 0.1 Bidan P.Lanjutan 1 1 2
J. Evaluasi Asuhan Melaksanakan Evaluasi asuhan Kebidanan klien / pasien pada :
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah 10 Laporan 0.06 Bidan Pelaksana 4 2 2 1 1 2 3 2 2 1 2 1 2 2 2 1 3 33
- Bermasalah 10 Laporan 0.06 Bidan Penyelia 1 2 3 1 1 8
b. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 10 Laporan 0.002 Bidan P.Pemula
10 Laporan 0.003 Bidan Pelaksana
10 Laporan 0.008 Bidan P.Lanjutan 1 1 2
10 Laporan 0.02 Bidan Penyelia
K. Dokumentasi Pelayanan Melaksanakan Dokumentasi asuhan Kebidanan klien / pasien pada :
Kebidanan a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah 10 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana 4 2 2 1 1 2 3 2 2 1 2 1 2 2 2 1 3 33
- Bermasalah 10 Laporan 0.05 Bidan Penyelia 1 2 3 1 1 8
10 Laporan 0.008 Bidan P.Lanjutan 1 1 2
L. Pengelolaan Pelayanan 1. Melaksanakan tugas di kamar bedah Kebidanan
asuhan Kebidanan a. Pengawas Tiap Smtr 0.01 Bidan Penyelia
b. Pengawas Keliling Tiap Kgtn 0.003 Bidan P.Lanjutan
c. Kepala Ruangan Tiap Smtr 0.015 Bidan P.Lanjutan
d. Ketua Tim Kebidanan Tiap Kgtn 0.007 Bidan Penyelia
2. Melaksanakan tugas sbg pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas Tiap Smtr 0.008 Bidan Penyelia
b. Penanggungjawab Pustu Tiap Smtr 0.004 Bidan P.Lanjutan
c. Koor. KIA/Rawat Inap / Perawatan Tiap Smtr 0.006 Bidan P.Lanjutan
d. Penanggungjawab tugas sore & malam Tiap Smtr 0.001 Bidan Penyelia
3. Melaksanakan tugas jaga / shift
a. Rumah sakit Tiap 8 Jam 0.024 Bidan P.Pemula
Tiap 8 Jam 0.032 Bidan Pelaksana 0
Tiap 8 Jam 0.08 Bidan P.Lanjutan
Tiap 8 Jam 0.16 Bidan Penyelia
b. on call Tiap Kali 0.006 Bidan P.Pemula
Tiap Kali 0.008 Bidan Pelaksana 0
Tiap Kali 0.02 Bidan P.Lanjutan
Tiap Kali 0.04 Bidan Penyelia
SATUAN
NO UNSUR AK PELAKSANA TENAGA PELAKSANAAN JML
SUB UNSUR / KEGIATAN BUTIR KEGIATAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
c. Sepi pasien Tiap 8 Jam 0.024 Bidan P.Pemula
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular Tiap Kgtn 2 Semua Jenjang
M. Pelayanan Kesehatan Melaksanakan Pelayanan Kesehatan masyarakat :
Masyarakat 1. Membuat kantong persalinan Laporan 0.001 Bidan P.Pemula
2. Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada :
a. Individu di Keluarga Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
b. Keluarga Kegiatan 0.005 Bidan P.Lanjutan 1 2 2 1 1 7
3. Melakuakn dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 10 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana 1 1 1 2
4. Melaksanakan kegiatan pengendalian , penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Desa / Kecamatan Laporan 0.008 Bidan Pelaksana
III PENGEMBANGA A. Pembuatan Karya Tulis/ 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian ,survei
N PROFESI karya ilmiah di bidang dan evaluasi di bidang kebidanan yang di publikasikan .
Kesehatan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional Buku 12.5 Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian ,pengkajian ,survei
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan
a. Dalam bentuk Buku Buku 8 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional Buku 8 Semua Jenjang
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan
a. Dalam bentuk Buku Buku 7.5 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Naskah 3.5 Semua Jenjang
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di sebar karya 2 Semua Jenjang
luaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaranaan berupa tinjauan ,gagasan dan ulasan Naskah 2.5 Semua Jenjang
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemah/ penyadur 1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan
buku dan bahan lainnya a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang
di bidang kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI Naskah 3.5 Semua Jenjang
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasi-
kan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5 Semua Jenjang
C. Pembuatan buku pedo- Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang Naskah 2 Semua Jenjang
man /juklak/juknis di kebidanan
bidang kebidannan
D. Penemuan teknologi tepat Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Karya 5 Semua Jenjang
guna di bidang kebidanan
IV PENUNJANG A. Pengajar/pelatih yang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajar 0.3 Semua Jenjang
KEBIDANAN kebidanan
B. Peran serta dalam seminar 1. Mengikuti seminar/loka karya sebagai :
/loka karya di bidang a. Pemasaran Tiap Kali 3 Semua Jenjang
kebidanan b. Pembahas/moderator/narasumber Tiap Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Tiap Kali 1 Semua Jenjang
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Tiap Kali 1.5 Semua Jenjang
b. Anggota Tiap Kali 1 Semua Jenjang
SATUAN
SUB UNSUR / KEGIATAN BUTIR KEGIATAN HASIL LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
organisasi profesi Bidan a. Pengurus Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Keanggotaan dalam tim Menjadi anggota tim penilai sebagai :
penilai jabatan fungsional a. Ketua / wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang
Bidan b. Anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang
E. Perolehan gelar kesarjana- Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
an lainnya a. Doktor Ijazah 5 Semua Jenjang
b. Magister Ijazah 4 Semua Jenjang
c. Sarjana Ijazah 3 Semua Jenjang
F. Perolehan penghargaan/ Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya Lencana karya satya
tanda jasa a. 30 ( Tiga Puluh ) Tahun Penghargaan 3 Semua Jenjang
b. 20 ( dua Puluh ) Tahun Penghargaan 2 Semua Jenjang
c. 10 ( Sepuluh ) Tahun Penghargaan 1 Semua Jenjang
Mengetahui Tunggal jaya , 31 Juli 2016
Kepala Puskesmas Tunggal Jaya Petugas Pengusul
dr. BAKTI MATONDANG MARTININGSIH , A.md.Keb
NIP . 19690917 200212 1 001 NIP . 19851017 200904 2 001

0.129 140 1.12
0.026 140 0.112

0.024
0.001
0.026 140 0.112

0.024
0.001
0.002
0.001
0.002
0.006
0.017 140 0.07

0.008
0.001
0.017 10 0.005
0.024
0.001
0.069 280 0.196

0.072
0.005
0.017 140 0.07

0.016
0.002
0.010 5 0.045
0.010
0.010
0.012
0.029 5 0.005
0.002
0.007
0.001
0.006
0.008
0.012
0.066 10 0.02
0.016
0.120
0.020
0.198 140 0.84

0.048
0.002
0.026 140 0.112

0.006
2.707
0.002
0.035
0.002
1.137
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NO : 1110/MENKES/PB/XII/2008
TGL : 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : dr. Bakti Matondang
NIP : 19690917 200212 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Pembina TK I , IV.b
Jabatan : Kepala Puskesmas Tunggal Jaya
Unit Kerja : Puskesmas Tunggal Jaya
Menyatakan bahwa
Nama : Martiningsih,Amd.Keb
NIP : 19851017 200904 2 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda, III.a
TMT : 01 Oktober 2016
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :
Jumlah Keterangan
Satuan Jumlah Volume
No Uraian Kegiatan Pekerjaan Kebidanan Tanggal Angka / Bukti
Hasil Kegiatan
Kredit Fisik.
1 2 3 4 5 6 7
1 Persiapan pelayanan Kebidanan Kegiatan 43 0.129 0.003
2 Anamnesa pasien
- Kasus Fisiologis bermasalah Kegiatan 8 0.024 0.003
- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 2 0.01 0.005
3 Pemeriksaan Fisik
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
- Melakukan pemeriksaan golongan darah Kegiatan 3 0.006 0.002
4 Penegakan Diagnosa Kebidanan
5 Pelaksanaan Kolaborasi
6 Perencanaan Asuhan Kebidanan
7 Persiapan Pel. Asuhan Kebidanan
1 s/d 30 Juli 2016

8 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
- Kasus Fisiologis bermasalah
KRR, menopouse, Klimakterium, bayi, anak, KB, AKDR Kegiatan 1 0.001 0.001
9 Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE Klien / Pasien secara kelompok Kegiatan 3 0.012 0.004
2. Melakukan konseling pada klien /pasien pada :
- Kasus fisiologi tanpa masalah Klien/pasien 33 0.066 0.002
- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan Klien/pasien 2 0.12 0.06
10 Rujukan asuhan kebidanan
1. Kasus fisiologi 10 Rujukan 0 0 0.03
2. Kasus patologi 10 Rujukan 2 0.02 0.1
11 Evaluasi Asuhan Kebidanan
- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan 10 laporan 2 0.0016 0.008
12 Dok. Pelayanan Kebidanan
- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan 10 Rujukan 2 0.0016 0.008
13 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
- Penanggung Jawab PUSTU Tiap Semester 0.006
- Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dg rawatan Tiap Semester 0.006
14 Pelayanan Kesehatan Masyarakat
- Melakukan Askeb pada keluarga Kegiatan 2 0.01 0.005
- Melakukan pembinaan pd posyandu dan Dasa wisma Kegiatan
0.57
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tunggal Jaya , 31 Juli 2016

Kepala Puskesmas Tunggal Jaya
dr. Bakti Matondang

NIP. 19690917 200212 1 001
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN MELAKSANAKAN JENJANG JABATAN DIBAWAH
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KRIDIT MENURUT
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
Melaksanankan kegiatan jenjang ke bawah 1 2 3
1. Anamesa pasien
Tanpa masalah 0.0008 33
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pengambilan darah tepi 0.0005 3
4. Pengambilan urine 0.0003 3
5. Pemeriksaan Hb 0.0006 3
6. Diagnosa kebidanan
7. Melakukan kolaborasi dengan tim Kesehatan lain pada :
Tanpa masalah 0'0005 33
8. Menyusun rencana operasional asuhan Kebidanan pada :
9. Melakukan persiapan pelayanan asuhan Kebidanan
10. Melaksanakan Askeb
1.Kasus fisiologi
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 2
- Bumil,Bufas,BBL,Kb sederhana,ho 0.001 29
- KRR,Menopause ,klimakterium,b 0.0003 6
b.Bermasalah
- Bumil,Bufas,BBL,Kb sederhana,ho 0.001 7
11. Melaksanakan KIE indivudu 0.0008 10
12. Evaluasi Askeb Tanpa Masalah 0.006 33
13. Dokumentasi tanpa masalah 0.0008 33
14. Pelayanan Kesehatan masyarakat :
-Melaksanakan Askeb pada individu di keluarga 0.001 0
-Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0008 2
395
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
4 5 6 T
BULAN : Agustus TAHUN : 2016
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Tamat Pendidikan &
Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 2 1 2 1 1 3 5 2 2 1 2 1 3 1 4 2 2 3 3 2 2 45
- Tanpa Masalah 10 Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana 2 1 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 3 1 1 30
- Bermasalah Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 2 1 1 2 1 1 2 1 1 12
10 Kegiatan 0.005 Bidan P.Lanjutan 1 1 1 3
a. Kasus Fisiologi
a. Melakukan pengambilan darah tepi 10 Klien/Ps 0.005 Bidan Pelaksana 2 1 1 4
e. Melakukan pengambilan urine 10 Klien/Ps 0.003 Bidan P.Pemula
1) Melakukan pemeriksaan HB 10 Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana 2 1 1 4
2) Melakukan pemeriksaan Gol Darah Kegiatan 0.002 Bidan P.Lanjutan 2 1 1 4
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah 10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana 3 2 1 2 8
- Bermasalah Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 2 1 1 4
a. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
1) Persalinan
- Kala I Klien/Ps 0.005 Bidan Pelaksana 1 1
- Kala II Klien/Ps 0.005 Bidan Pelaksana 1 1
- Kala III Klien/Ps 0.005 Bidan Pelaksana 1 1
- Kala IV Klien/Ps 0.006 Bidan Pelaksana 1 1
suntik
suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopause, klimakterium, bayi,
anak, KB AKDR
10 Klien/Ps 0.003 Bidan Pelaksana 1 1 1 1 1 2 2 1 10
b. Bermasalah
1) Persalinan
2) Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral & 1 1 1 1 1 5
Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
suntik
anak, KB AKDR
Kegiatan 0.001 Bidan P.Lanjutan 2 2 2 1

JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
a. Individu 10 Kegiatan 0.008 Bidan P.Pemula
b. Kelompok Kegiatan 0.004 Bidan P.Lanjutan 1 2 2 1 1 1 1 2 11
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah Klien/Ps 0.002 Bidan P.Lanjutan 1 2 2 1 2 1 1 1 11
- Bermasalah Klien/Ps 0.006 Bidan Penyelia 2 2 2 1 7
Klien/Ps 0.026 Bidan Pelaksana 0
Klien/Ps 0.06 Bidan P.Lanjutan 1 1 1 3
Kebidanan
10 Rujukan 0.03 Bidan P.Lanjutan 1 1
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah 10 Laporan 0.06 Bidan Pelaksana 2 1 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 3 1 1 30
- Bermasalah 10 Laporan 0.06 Bidan Penyelia 2 1 1 2 1 1 2 1 1 12
10 Laporan 0.008 Bidan P.Lanjutan 1 1 1 3
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
b. Keluarga Kegiatan 0.005 Bidan P.Lanjutan 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 13

kan
bidang kebidannan
KEBIDANAN kebidanan
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Mengetahui Tunggal jaya , 31 Agustus 2016
NIP . 19690917 200212 1 001 NIP . 19851017 200904 2 001

8.3333333333
1.3883333333
0.135
0.024
0.036
0.002
0.024
0.036
0.002
0.004
0.024
0.008
0.150 0.15
0.012
0.002
0.004
0.012
0.002
0.630
0.108
0.007
0.150
0.024
0.003
0.005 0.001
0.005
0.005
0.006
0.023
0.030
0.005
0.000
0.007
0.009
0.044
0.022
0.014
0.180
0.000
0.003
0.020
0.180
0.072
0.002
0.024
0.010
0.002
0.000125
0.065 0.0072
0.002
2.133
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1. Anamesa pasien
Tanpa masalah 0.0008 30 33
3. Pengambilan darah tepi 0.0005 4 3
4. Pengambilan urine 0.0003 0 3
5. Pemeriksaan Hb 0.0006 4 3
Tanpa masalah 0'0005 8 33
1.Kasus fisiologi
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 1 2
- Bumil,Bufas,BBL,Kb sederhana,ho 0.001 23 29
- KRR,Menopause ,klimakterium,b 0.0003 10 6
b.Bermasalah
- Bumil,Bufas,BBL,Kb sederhana,ho 0.001 5 7
11. Melaksanakan KIE indivudu 0.0008 0 10
12. Evaluasi Askeb Tanpa Masalah 0.006 30 33
13. Dokumentasi tanpa masalah 0.0008 30 33
-Melaksanakan Askeb pada individu di keluarga 0.001 0 0
-Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0008 3 2
395
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
4 5 6 T
LAMPIRAN II :
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19690917 200212 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19851017 200904 2 001
Jumlah Jumlah Keterangan

No Uraian Kegiatan Pekerjaan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka / Bukti
Kegiatan Kredit Fisik.
1 2 3 4 5 6 7
2 Anamnesa pasien
3 Pemeriksaan Fisik
1 s/d 31 Agustus 2016

9 Pelaksanaan KIE
1. Kasus fisiologi 10 Rujukan 1 0.003 0.03
0.769
Tunggal Jaya , 31 Agustus 2016

dr. Bakti Matondang

NIP. 19690917 200212 1 001
BULAN : September TAHUN : 2016
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Tamat Pendidikan &
Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 3 4 2 1 4 2 6 2 3 4 1 2 2 1 2 2 1 1 5 1 2 51
- Tanpa Masalah 10 Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana 2 2 1 1 3 2 5 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 33
10 Kegiatan 0.005 Bidan P.Lanjutan 2 1 1 2 6
a. Kasus Fisiologi
2) Melakukan pemeriksaan Gol Darah Kegiatan 0.002 Bidan P.Lanjutan
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah 10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana 0
a. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
1) Persalinan
suntik
suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopause, klimakterium, bayi, 1 1 1 2 1 2 1 1 10
anak, KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
2) Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral & 1 1 2 1 1 1 1 1 9
suntik
anak, KB AKDR
Kegiatan 0.001 Bidan P.Lanjutan 1 1 1

JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
b. Kelompok Kegiatan 0.004 Bidan P.Lanjutan 2 1 1 2 6
a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah Klien/Ps 0.006 Bidan Penyelia 1 1 1 2 2 2 1 1 1 12
Kebidanan
10 Rujukan 0.1 Bidan P.Lanjutan 1 1 1 3
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah 10 Laporan 0.06 Bidan Pelaksana 2 2 1 1 3 2 5 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 33
10 Laporan 0.008 Bidan P.Lanjutan 2 1 1 2 6
- Tanpa Masalah 10 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana 2 2 1 1 3 2 5 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 33
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
b. Keluarga Kegiatan 0.005 Bidan P.Lanjutan 2 1 2 2 1 1 1 1 2 13
3. Melakuakn dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 10 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana 2 1 1 2 1 1 1 1 1 11

kan
bidang kebidannan
KEBIDANAN kebidanan
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Mengetahui Tunggal jaya , 30 September 2016
NIP . 19690917 200212 1 001 NIP . 19851017 200904 2 001

8.3333333333
1.3883333333
0.153
0.264
0.036
0.003
0.264 0.24
0.036
0.003
0.002
0.000
0.017 0.15
0.012
0.003
0.012
0.004
0.069
0.108
0.014
0.165
0.024
0.005
0.010 0.001
0.010
0.010
0.012
0.025
0.003
0.000
0.009
0.000
0.003
0.018
0.024
0.018
0.072
0.180
0.000
0.006
0.030
0.198
0.005
0.026
0.005
0.000 0.000125
0.065 0.0072
0.009
1.932
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1. Anamesa pasien
Tanpa masalah 0.0008 30 33 33
3. Pengambilan darah tepi 0.0005 4 3 3
4. Pengambilan urine 0.0003 0 3 0
5. Pemeriksaan Hb 0.0006 4 3 3
Tanpa masalah 0'0005 8 33 0
1.Kasus fisiologi
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 1 2 2
- Bumil,Bufas,BBL,Kb sederhana,ho 0.001 23 29 25
- KRR,Menopause ,klimakterium,b 0.0003 10 6 10
b.Bermasalah
11. Melaksanakan KIE indivudu 0.0008 0 10 0
12. Evaluasi Askeb Tanpa Masalah 0.006 30 33 33
13. Dokumentasi tanpa masalah 0.0008 30 33 33
-Melaksanakan Askeb pada individu di keluarga 0.001 0 0 0
-Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0008 3 2 11
395
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
4 5 6 T
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19690917 200212 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19851017 200904 2 001
Jumlah Keterangan
Hasil Kegiatan
Kredit Fisik.
1 2 3 4 5 6 7
2 Anamnesa pasien
3 Pemeriksaan Fisik
1 s/d 30 September 2016

9 Pelaksanaan KIE
1.147
Tunggal Jaya , 30 September 2016

dr. Bakti Matondang

NIP. 19690917 200212 1 001
BULAN : Oktober TAHUN : 2016
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang 1 1
Tamat Pendidikan &
Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 3 3 1 4 2 1 2 2 3 2 2 2 2 3 2 34
- Tanpa Masalah 10 Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 21
- Bermasalah Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 1 2 1 2 1 1 8
a. Kasus Fisiologi
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
a. Kasus Fisiologi
a. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
1) Persalinan
2) Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral & 2 1 1 3 1 1 2 3 1 15
suntik
suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopause, klimakterium, bayi, 1 1 2 1 1 1 1 8
anak, KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
2) Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral &
suntik
anak, KB AKDR
Kegiatan 0.001 Bidan P.Lanjutan 1 2 1 2 1 1

JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
b. Kelompok Kegiatan 0.004 Bidan P.Lanjutan 1 2 1 2 2 8
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah Klien/Ps 0.002 Bidan P.Lanjutan 1 1 2
- Bermasalah Klien/Ps 0.006 Bidan Penyelia
Klien/Ps 0.06 Bidan P.Lanjutan 1 2 1 1 5
Kebidanan
10 Rujukan 0.1 Bidan P.Lanjutan 1 1
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah 10 Laporan 0.06 Bidan Pelaksana 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 21
- Bermasalah 10 Laporan 0.06 Bidan Penyelia 1 2 1 2 1 1 8
- Tanpa Masalah 10 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 21
- Bermasalah 10 Laporan 0.05 Bidan Penyelia 1 2 1 2 1 1 8
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
3. Melakuakn dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 10 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana 1 1 2

kan
bidang kebidannan
KEBIDANAN kebidanan
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Mengetahui Tunggal jaya , 31 oktober 2016
NIP . 19690917 200212 1 001 NIP . 19851017 200904 2 001

8.3333333333
1.3883333333
3.000
0.102
0.017
0.024
0.003
0.017 0.24
0.024
0.003
0.001
0.001
0.004
0.011 0.15
0.008
0.003
0.027
0.003
0.044
0.072
0.012
0.011
0.016
0.005
0.010 0.001
0.010
0.010
0.012
0.015
0.002
0.008
0.015
0.032
0.004
0.300
0.000
0.010
0.126
0.048
0.004
0.017
0.006
0.004
0.000 0.000125
0.040 0.0072
0.002
4.080
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1. Anamesa pasien
1.Kasus fisiologi
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 1 2 2
b.Bermasalah
395
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
4 5 6 T
21
21
2
0
2
21
63
21
2
15
8
0
0
21
21
0
2
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19690917 200212 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19851017 200904 2 001
Jumlah Keterangan
Hasil Kegiatan
Kredit Fisik.
1 2 3 4 5 6 7
2 Anamnesa pasien
3 Pemeriksaan Fisik
1 s/d 31 Oktober 2016

9 Pelaksanaan KIE
0.721
Tunggal Jaya , 31 Oktober 2016

dr. Bakti Matondang

NIP. 19690917 200212 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19690917 200212 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19851017 200904 2 001
Jumlah
Uraian Kegiatan Pekerjaan Jumlah Keterangan /
No Tanggal Satuan Hasil Volume
Kebidanan Angka Kredit Bukti Fisik.
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Pelatihan Asuhan Persalinan

1. Sertifikat 1 3 Sertifikat
Normal
19 Oktober - 28 Oktober 2016
1 3
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tunggal jaya , 31 Oktober 2016

#REF!
#REF!
#REF!
SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
TMT :
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja :
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Mukomuko, Februari 2011

Kepala Puskesmas Kota Mukomuko
dr. Silvya Dwi Jayatri

NIP. 19840822 200904 2 001
SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
TMT :
Unit Kerja :
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Mukomuko, Maret 2011

NIP. 19840822 200904 2 001

SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
TMT :
Unit Kerja :
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Mukomuko, April 2011

NIP. 19840822 200904 2 001

SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
TMT :
Unit Kerja :
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Mukomuko, Mei 2011

NIP. 19840822 200904 2 001

SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
TMT :
Unit Kerja :
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Mukomuko, Juni 2011

Kepala Puskesmas ....................
_______________________
BULAN : November TAHUN : 2016
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Tamat Pendidikan &
Pelatihan (STPPL) 5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang 1 1
Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 2 2 4 3 1 2 3 6 2 2 2 3 2 2 2 1 3 2 2 2 48
- Tanpa Masalah 10 Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3 1 2 2 2 1 31
- Bermasalah Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 12
a. Kasus Fisiologi
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
a. Kasus Fisiologi
a. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
1) Persalinan
2) Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral & 2 1 2 3 1 2 3 1 1 1 2 1 2 1 23
suntik
suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopause, klimakterium, bayi, 1 1 1 1 2 1 2 1 10
anak, KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
2) Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral & 1 1 1 1 1 1 6
suntik
anak, KB AKDR
Kegiatan 0.001 Bidan P.Lanjutan 1 1 2 1 1

JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
b. Kelompok Kegiatan 0.004 Bidan P.Lanjutan 1 1 2 1 2 7
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah Klien/Ps 0.002 Bidan P.Lanjutan 2 1 2 3 1 2 3 1 1 1 2 1 2 1 23
- Bermasalah Klien/Ps 0.006 Bidan Penyelia 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 12
Klien/Ps 0.06 Bidan P.Lanjutan 1 2 1 1 5
Kebidanan
10 Rujukan 0.1 Bidan P.Lanjutan 1 1 1 3
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah 10 Laporan 0.06 Bidan Pelaksana 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3 1 2 2 2 1 31
- Bermasalah 10 Laporan 0.06 Bidan Penyelia 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 12
- Tanpa Masalah 10 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3 1 2 2 2 1 31
- Bermasalah 10 Laporan 0.05 Bidan Penyelia 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 12
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

kan
bidang kebidannan
KEBIDANAN kebidanan
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Mengetahui Tunggal jaya , 30 November 2016
NIP . 19690917 200212 1 001 NIP . 19851017 200904 2 001

8.3333333333
1.3883333333
2.000
0.144
0.248
0.248 0.24
0.012
0.155 0.15
0.651
0.155
2.000
0.010 0.001
0.010
0.010
0.012
0.000
0.000
0.000
1.860
0.248
0.000 0.000125
0.0072
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1. Anamesa pasien
1.Kasus fisiologi
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 1 2 2
b.Bermasalah
395
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
4 5 6 T
21 31
21 31
2 2
0 0
2 2
21 31
0 0
63 93
21 31
2 2
15 23
8 10
0 0
0
21 31
21 31
0 0
2 3
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19690917 200212 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19851017 200904 2 001
Jumlah Keterangan
Hasil Kegiatan
Kredit Fisik.
1 2 3 4 5 6 7
2 Anamnesa pasien
3 Pemeriksaan Fisik
0.008
1 s/d 30 November 2016
- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 15 0.012

9 Pelaksanaan KIE
0.883
Tunggal Jaya , 30 November 2016

dr. Bakti Matondang

NIP. 19690917 200212 1 001
SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA

NIP : 19690917 200212 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19851017 200904 2 001
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Pelatihan Peningkatan
1. Sertifikat 1 2 Sertifikat
Manajemen BBLR dan Asfiksia
15 November - 16 November 2016
1 2
Tunggal jaya , 30 November 2016

#REF!
#REF!
#REF!
SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
TMT :
Unit Kerja :
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Mukomuko, Februari 2011


NIP. 19840822 200904 2 001
SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
TMT :
Unit Kerja :
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Mukomuko, Maret 2011

NIP. 19840822 200904 2 001

SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
TMT :
Unit Kerja :
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Mukomuko, April 2011

NIP. 19840822 200904 2 001

SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
TMT :
Unit Kerja :
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Mukomuko, Mei 2011


NIP. 19840822 200904 2 001

SURAT PERNYATAAN
BIDAN PELAKSANA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
TMT :
Unit Kerja :
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Mukomuko, Juni 2011
Kepala Puskesmas ....................
_______________________
BULAN : Desember TAHUN : 2016
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Tamat Pendidikan &
Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 1 2 2 2 1 2 1 5 2 2 3 4 1 2 1 4 1 4 2 1 2 4 1 50
- Bermasalah Kegiatan 0.003 Bidan P.Lanjutan 1 2 1 1 1 1 1 1 9
a. Kasus Fisiologi
a. Melakukan pengambilan darah tepi 10 Klien/Ps 0.005 Bidan Pelaksana 0
1) Melakukan pemeriksaan HB 10 Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
2) Melakukan pemeriksaan Gol Darah Kegiatan 0.002 Bidan P.Lanjutan
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
a. Kasus Fisiologi
a. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
1) Persalinan
2) Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral & 1 1 1 1 1 4 2 1 1 4 2 2 2 3 26
suntik
suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopause, klimakterium, bayi, 1 2 1 2 3 2 1 1 1 14
anak, KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
2) Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral & 1 1 2
suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopause, klimakterium, bayi, 1 1 1 1 1 1 1 7
Kegiatan 0.001 Bidan P.Lanjutan
anak, KB AKDR

JML
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
b. Kelompok Kegiatan 0.004 Bidan P.Lanjutan 1 1 1 1 2 1 2 9
a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah Klien/Ps 0.006 Bidan Penyelia
Kebidanan
Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah 10 Laporan 0.06 Bidan Penyelia 1 2 1 1 1 1 1 1 9
- Bermasalah 10 Laporan 0.05 Bidan Penyelia 1 2 1 1 1 1 1 1 9
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
b. Keluarga Kegiatan 0.005 Bidan P.Lanjutan 1 1 2 2 6

kan
bidang kebidannan
KEBIDANAN kebidanan
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Mengetahui Tunggal jaya , 31 Desember 2016
NIP . 19690917 200212 1 001 NIP . 19851017 200904 2 001

8.3333333333
1.3883333333
0.150
0.304
0.027
0.002
0.304 0.24
0.027
0.002
0.000
0.000
0.000
0.190 0.15
0.009
0.002
0.012
0.002
0.798
0.081
0.007
0.190
0.018
0.003
0.010 0.001
0.010
0.010
0.012
0.026
0.000
0.000
0.000
0.007
0.009
0.018
0.180
0.000
0.228
0.002
0.030
0.002
0.000 0.000125
0.030 0.0072
0.004
2.705
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1. Anamesa pasien
1.Kasus fisiologi
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 1 2 2
b.Bermasalah
328 395 368

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
4 5 6 total AK
21 31 38 186 0.1488
0 0
21 31 38 186 0.1488
2 2 0 14 0.007
0 0 3 0.0009
2 2 0 14 0.0084
0 0
21 31 38 186 0.093
0 0
0 0 0 41 0.0205
0 0
63 93 114 558 0.3906
0 0
21 31 38 186 0.093
0 0
0 0
0 0
2 2 2 11 0.231
15 23 26 141 0.141
8 10 14 58 0.0174
0 0
0 0 2 23 0.023
0 10 0.008
21 31 38 186 1.116
21 31 38 186 0.1488
0 0
0 0 0 0 0
2 3 5 26 0.0208
0
230 333 405 2059 2.617
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19690917 200212 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19851017 200904 2 001
Jumlah Keterangan
Hasil Kegiatan
Kredit Fisik.
1 2 3 4 5 6 7
2 Anamnesa pasien
3 Pemeriksaan Fisik
- Melakukan pemeriksaan golongan darah Kegiatan 0 0 0.002
0.008
1 s/d 30 November 2016
- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 9 0.0072

9 Pelaksanaan KIE
2. Kasus patologi 10 Rujukan 0 0 0.1
0.625
Tunggal Jaya , 31 Desember 2016

dr. Bakti Matondang

NIP. 19690917 200212 1 001
b Lamanya antara 81 - 160 jam
c Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
B Pengkajian pada klien / pasien'
1 Melaksanakan Anamnesa Klien / Pasien
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah
b. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah
3 Pengambilan / Penyediaan Bahan Laboratorium
- Melakukan pengambilan sediaan bahan laboratorium untuk
darah tepi
4 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
- Melakukan pemeriksaan HB
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
1 Membuat diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pa
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim Kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan Kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah
F Persiapan Asuhan Pelayanan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan Kebidanan
a. Mempersiapkan pasien / klien pada :
1) Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah
Kasus Patologi,
2)
Kegawatdaruratan Kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah
Kasus Patologi,
2)
Kegawatdaruratan Kebidanan
G Pelayanan Asuhan Kebidanan pada Klien / Pasien
1 Melakukan asuhan Kebidanan pada Klien / Pasien
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
a. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV reproduksi
b. Kesehatan
remaja dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan
2) KB AKDR
Bermasalah
a. Persalinan
- Kala I
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.000 0.000
0.000 0.000
0 0
0.000 0.000
0.000 0.000
0.000 0.000
0.000 0.000
0.000 0.000
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Ibu Hamil, ibu nifas, bayi
baru lahir, KB Sederhana,
Hormonal oral dan suntik
2 Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah Kebidanan
a. Instumentor tindakan bedah / operasi
b. Assisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Assisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
- Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan
I Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
b. Kasus Patologi
J Evaluasi Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan Kebidanan klien/pasien
1) Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah
2) Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan
K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan
1) Kasus Fisiologi
- Tanpa Masalah
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melaksanakan tugas jaga / shift
a. Rumah sakit
b. on call
c. Sepi pasien
3 Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan Kebidanan pada :
- Individu Keluarga
b. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko Kebidanan
Melaksanakan kegiatan penggalian,
c. penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah Kebidanan
- Tingkat desa / kecamatan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis ilmiah di Bidang Kebidanan
1. Membuat karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang Kebidanan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a.
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survey dan
2.
evaluasi di bidang Kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
3.
gagasan sendiri di bidang Kebidanan yang dipublikasikan
a.
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
4.
gagasan sendiri di bidang Kebidanan yang tidak dipublikasikan
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Kebidanan yang
5.
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan ulasan
ilmiah di bidang Kesehatan pada pertemuan ilmiah
0 0
0.00 0.00
0 0
0.000 0.000
0 0
B Penerjemahan / Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang Kebidanan
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang Kebidanan yang
1.
dipublikasikan Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a.
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang Kebidanan yang
2.
tidak dipublikasikan
a.
C Pembuatan buku pedoman juklak / juknis di bidang Kebidanan
Membuatkan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk
teknis di bidang Kebidanan
D Penemuan Teknologi tepat guna di bidang Kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang Kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA (I s/d III)
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

A Pelajar/pelatih yang berkaitan dengan kebidanan
- Mengajar / Melatih pada pendidikan dan pelatihan
B Peran serta dalam seminar / lokakaryadi bidang Kebidanan :
1 Mengikuti seminar /lokakarya sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah pada :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan
- Menjadi anggota tim penilai sebagai
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya :
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasn
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II
c. Diploma II
F Perolehan penghargaan tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya Lencana Karya Sat
a. 30 (Tiga Puluh) Tahun
b. 20 (Dua Puluh) Tahun
c. 10 (Sepuluh Puluh) Tahun
JUMLAH
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan melakukan kegiatan kebidanan Air Manju
2 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
3 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan kebidanan
5 Dan seterusnya Dinda F
NIP.1989
IV. Catatan Pejabat Pengusul

1 ..............................
2 .............................. Air Manj
3 ..............................
4 ..............................
0.000 0.000
3.406
0.12
3.286
0.00 0
0.00 0
0.000 0.000
Air Manjuto, Juni 2015
Dinda Febriani,Amd.Keb
NIP.19890206 201001 2 001
Air Manjuto, Juni 2014

Kepala Puskesma Bantal
dr.
NIP.19710
VI. Catatan Anggota Tim Penilai

1 ..............................
2 ..............................
3 ..............................
4 ..............................
Mukomuk
ERLIN
NIP.1967
dr. OSAR PANE
NIP.19710526 200012 1 002
Mukomuko, Juli 2014

0
0
ERLINA SRI HARTINI

NIP.19670605 199101 2 001
Lampiran 1-C
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPLA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PELAKSANA
Nomor : LANJUTAN
MENTERI NEGARA PAN R.I
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko Masa Penilaian Juli 2016 s/d Desember 2016
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MARTININGSIH ,A.md.Keb
2 NIP 19851017 200904 2 001
3 Nomor Seri Karpeg P 252718
4 Tempat dan tanggal lahir PENARIK ,17 OKTOBE
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yg.telah diperhitungkan angka kredit D III KEBIDANAN
7 Jabatan Bidan / TMT Bidan Pelaksana Lanjutan / 01 April 2014
8 Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 06 Bulan
9 Masa Kerja Golongan baru 05 Tahun 06 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Tunggal Jaya
NO UNSUR, SUB DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan Memperoleh gelar Ijazah
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B Mengikuti Pendidikan & Pelatihan Fungsional di Bid.Kesehatan & Mendapat STPPL

a Lamanaya antara 161 - 480 jam
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
- Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.762 0.762
a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah 0.174 0.174
b. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.11 0.11
a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah 0.174 0.174
- Melakukan pengambilan sediaan bahan laboratorium
1) Melakukan pengambilan darah vena
2) Melakukan Pengambilan air ketuban
- Melakukan pemeriksaan Golongan darah 0.024 0.024
1 Membuat diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologi
- ber Masalah 0.058 0.058
a. Kasus Fisiologi
- ber Masalah 0.096 0.096
a. Kasus Fisiologi
- Ber Masalah 0.522 0.522
1) Kasus Fisiologi
- Ber Masalah 0.116 0.116
2) Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.0198 0.0198
1) Kasus Fisiologi
- Ber Masalah
a. Kasus Fisiologi
1) Ber Masalah
- KRR,Menopause ,klimakterium,bayi,anak,KB,AKDR. 0.033 0.033
2 Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.066 0.066
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 0.204 0.204
2 Melakukan konseling pada klien/pasien
- kasus fisiologi tanpa masalah 0.14 0.14
- Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 1.5 1.5
-
1 ka
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
su 0.01 0.01
-
sb. Kasus Patologi 0.08 0.08
ka
fisi
J Evaluasi
su Asuhan Kebidanan
ol
1 sMelaksanakan
og evaluasi asuhan Kebidanan klien/pasien
fisi
i Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.0176 0.0176
ol
ta
og
np
i Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.0176 0.0176
a
ta
m
np
1 asMelaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a
al a. Pengawas Keliling
m
ah
as b. Kepala Ruangan
2 alMelaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
ah
a. Penanggungjawab di puskesmas Pembantu
b. Koordinator KIA/Rawat inap puskesmas dengan perawatan
a. Rumah sakit
b. on call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular
- Keluarga
b. Pembinaan pada
- Posyandu dan dasa wisma
c. Melakukan kegiatan advokasi kebidanan pada
- Lintas program tingkat desa

1. Membuat karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
Kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
2.
Kebidanan yang tidak dipublikasikan
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
3.
4.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Kebidanan yang disebarluaskan melalui media
5.
massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan ulasan ilmiah di bidang Kesehatan
pada pertemuan ilmiah
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang Kebidanan yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang Kebidanan yang tidak dipublikasikan

Membuatkan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
Kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA (I s/d III) 4.310 4.310
a. Pemasaran
c. Peserta 2 2
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota 0.00 0
b. Anggota
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
c. Diploma II
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya Lencana Karya Satya
0.00 0
JUMLAH 2 2

NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanankan kegiatan jenjang ke bawah
1. Anamesa pasien
Tanpa masalah 0.0008 0.1488 0.1488
Tanpa masalah 0.0008 0.1488 0.1488
3. Pengambilan darah tepi 0.0005 0.0007 0.0007
4. Pengambilan urine 0.0003 0.0009 0.0009
5. Pemeriksaan Hb 0.0006 0.0084 0.0084
Tanpa masalah 0.0005 0.093 0.093
Tanpa masalah 0'0005 0.0205 0.0205
Tanpa masalah 0.0007 0.3906 0.3906
Tanpa masalah 0.0005 0.093 0.093
1.Kasus fisiologi
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 0.231 0.231
- Bumil,Bufas,BBL,Kb sederhana,hormonal,oral,suntik 0.001 0.141 0.141
- KRR,Menopause ,klimakterium,bayi,anak,AKDR. 0.0003 0.0174 0.0174
b.Bermasalah
- Bumil,Bufas,BBL,Kb sederhana,hormonal,oral,suntik 0.001 0.023 0.023
11. Melaksanakan KIE indivudu 0.0008 0.008 0.008
12. Evaluasi Askeb Tanpa Masalah 0.006 1.116 1.116
13. Dokumentasi tanpa masalah 0.0008 0.1488 0.1488
-Melaksanakan Askeb pada individu di keluarga 0.001 0
-Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0008 0.0208 0.0208
2.6107 2.6107
JUMLAH UNSRUR UTAMA I S/D II 6.92 6.9207
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2 2
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 8.92 8.9207
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan kebidanan Tunggal jaya , 31 Desember 2016
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan
4. Dan seterusnya
( Martiningsih,A.md.Keb )
NIP. 19851017 200904 2 001

IV Catatan Pejabat Pengusul
1. .................................................... Tunggal jaya , 31 Desember 2016
2. .................................................... Kepala Puskesmas
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
( dr . BAKTI MATONDANG )
NIP . 19690917 200212 1 001

V Catatan Anggota Tim Penilai
1. .................................................... Mukomuko ,........................... 2016
2. .................................................... Anggota Tim Penilai
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
( ERLINA SRI HARTINI )
NIP.19670605 199101 2 001

VI Catatan Anggota Tim Penilai
1. .................................................... Mukomuko ,........................... 2016
2. .................................................... Ketua Tim Penilai
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
( ...................................................... )
NIP .
Lampiran 1-C

BIDAN PELAKSANA
Nomor : LANJUTAN
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko Masa Penilaian 01 Januari 2017 s/d 30 Juni 2017
2 NIP 19851017 200904 2 001
PENARIK ,17 OKTOBER 1985
4 Tempat dan tanggal lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN

- Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.762 0.798 1.56
a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah 0.174 0.168 0.342
b. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.11 0.045 0.155
a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah 0.174 0.168 0.342
- Melakukan pemeriksaan Golongan darah 0.024 0.030 0.054
a. Kasus Fisiologi
- ber Masalah 0.058 0.056 0.114
a. Kasus Fisiologi
- ber Masalah 0.096 0.147 0.243
a. Kasus Fisiologi
- Ber Masalah 0.522 0.504 1.026
1) Kasus Fisiologi
- Ber Masalah 0.116 0.112 0.228
2) Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.0198 0.0081 0.0279
1) Kasus Fisiologi
- Ber Masalah
a. Kasus Fisiologi
1) Ber Masalah
- KRR,Menopause ,klimakterium,bayi,anak,KB,AKDR. 0.033 0.014 0.047
2 Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.066 0.027 0.093
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 0.204 0.1 0.304
- kasus fisiologi tanpa masalah 0.14 0.298 0.438
- Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 1.5 0.72 2.22
-
1 ka
a. Kasus Fisiologi
su
-
0.01 0.01 0.02
sb. Kasus Patologi 0.08 0.08 0.16
ka
fisi
J Evaluasi
su Asuhan Kebidanan
ol
1 sMelaksanakan
fisi
i
ol
Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.0176 0.0072 0.0248
ta
og
np
i
a
ta
m
np
a
m
ah
ah
a. Rumah sakit
b. on call
c. Sepi pasien
- Keluarga
b. Pembinaan pada

2.
3.
4.
5.
massa

Kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA (I s/d III) 4.31 3.375 7.685
a. Pemasaran
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah pada : 2 1 3
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus 1 1
b. Anggota
b. Anggota
c. Diploma II
JUMLAH 2 2 4

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Anamesa pasien
Tanpa masalah 0.0008 0.1488 0.1608 0.3096
Tanpa masalah 0.0008 0.1488 0.1608 0.3096
3. Pengambilan darah tepi 0.0005 0.0007 0.009 0.0097
4. Pengambilan urine 0.0003 0.0009
5. Pemeriksaan Hb 0.0006 0.0084 0.0108 0.0192
6. Diagnosa kebidanan 0
Tanpa masalah 0.0005 0.093 0.1005 0.1935
7. Melakukan kolaborasi dengan tim Kesehatan lain pada : 0
Tanpa masalah 0'0005 0.0205 0.0205
Tanpa masalah 0.0007 0.3906 0.4221 0.8127
9. Melakukan persiapan pelayanan asuhan Kebidanan 0
Tanpa masalah 0.0005 0.093 0.1005 0.1935
10. Melaksanakan Askeb 0
1.Kasus fisiologi 0
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 0.231 0.357 0.588
- Bumil,Bufas,BBL,Kb sederhana,hormonal,oral,suntik 0.001 0.141 0.177 0.318
- KRR,Menopause ,klimakterium,bayi,anak,AKDR. 0.0003 0.0174 0.0117 0.0291
b.Bermasalah 0
11. Melaksanakan KIE indivudu 0.0008 0.008 0.0216 0.0296
12. Evaluasi Askeb Tanpa Masalah 0.006 1.116 0.1608 1.2768
13. Dokumentasi tanpa masalah 0.0008 0.1488 0.1608 0.3096
-Melaksanakan Askeb pada individu di keluarga 0.001 0.049 0.049
-Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0008 0.0208 0.0464 0.0672
2.6107 1.9868 4.5975

JUMLAH UNSRUR UTAMA I S/D II 6.92 5.36 12.283
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2 2 4
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 8.92 7.36 16.283
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan kebidanan Tunggal jaya , 30 Juni 2017
4. Dan seterusnya
NIP. 19851017 200904 2 001

1. .................................................... Tunggal jaya , 30 Juni 2017
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
NIP . 19690917 200212 1 001

1. .................................................... Mukomuko ,........................... 2017
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
NIP.19670605 199101 2 001

1. .................................................... Mukomuko ,........................... 2017
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
( ...................................................... )
NIP .
Lampiran 1-C

BIDAN PELAKSANA
Nomor : LANJUTAN
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko Masa Penilaian 01 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017
2 NIP 19851017 200904 2 001
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah 0.342 0.168 0.51
a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah 0.342 0.168 0.51
a. Kasus Fisiologi
- ber Masalah 0.114 0.056 0.170
a. Kasus Fisiologi
- ber Masalah 0.243 0.165 0.408
a. Kasus Fisiologi
- Ber Masalah 1.026 0.504 1.530
1) Kasus Fisiologi
- Ber Masalah 0.228 0.112 0.340
1) Kasus Fisiologi
- Ber Masalah
a. Kasus Fisiologi
1) Ber Masalah
H Pelaksanaan KIE
-
1 ka
a. Kasus Fisiologi
su
-
0.02 0.02 0.04
ka
fisi
J Evaluasi
su Asuhan Kebidanan
ol
1 sMelaksanakan
fisi
i
ol
ta
og
np
i
a
ta
m
np
a
m
ah
ah
a. Rumah sakit
b. on call
c. Sepi pasien
- Keluarga
b. Pembinaan pada

2.
3.
4.
5.
massa

Kebidanan
a. Pemasaran
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah pada : 3 2 5
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus 1 1
b. Anggota
b. Anggota
c. Diploma II
JUMLAH 4 2 6

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Anamesa pasien
Tanpa masalah 0.0008 0.3096 0.186 0.495
Tanpa masalah 0.0008 0.3096 0.18 0.4896
5. Pemeriksaan Hb 0.0006 0.0084 0.013 0.021
Tanpa masalah 0.0005 0.1935 0.116 0.3095
Tanpa masalah 0'0005 0.0205 0.001 0.0215
Tanpa masalah 0.0007 0.8127 0.487 1.2999
Tanpa masalah 0.0005 0.1935 0.116 0.3095
1.Kasus fisiologi
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 0.588 0.336 0.924
b.Bermasalah
-Melaksanakan Askeb pada individu di keluarga 0.001 0.049 0.125 0.174
4.5975 3.2398 7.8373

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan kebidanan Tunggal jaya , 31 Desember 2017
4. Dan seterusnya
NIP. 19851017 200904 2 001

1. .................................................... Tunggal jaya , 31 Desember 2017
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
NIP . 19690917 200212 1 001

1. .................................................... Mukomuko ,........................... 2017
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
NIP.19670605 199101 2 001

1. .................................................... Mukomuko ,........................... 2017
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
( ...................................................... )
NIP .
Lampiran 1-C

BIDAN PELAKSANA
Nomor : LANJUTAN
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko Masa Penilaian 01 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017
2 NIP 19851017 200904 2 001
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah 0.51 0.12 0.63
a. Kasus Fisiologi
- Bermasalah 0.51 0.12 0.63
a. Kasus Fisiologi
- ber Masalah 0.170 0.040 0.210
a. Kasus Fisiologi
- ber Masalah 0.408 0.12 0.528
a. Kasus Fisiologi
- Ber Masalah 1.530 0.360 1.890
1) Kasus Fisiologi
- Ber Masalah 0.340 0.080 0.420
1) Kasus Fisiologi
- Ber Masalah
a. Kasus Fisiologi
1) Ber Masalah
H Pelaksanaan KIE
-
1 ka
a. Kasus Fisiologi
su
-
0.04 0.02 0.06
ka
fisi
J Evaluasi
su Asuhan Kebidanan
ol
1 sMelaksanakan
fisi
i
ol
ta
og
np
i
a
ta
m
np
a
m
ah
ah
a. Rumah sakit
b. on call
c. Sepi pasien
- Keluarga
b. Pembinaan pada

2.
3.
4.
5.
massa

Kebidanan
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus 1 1 2
b. Anggota
b. Anggota
c. Diploma II
JUMLAH 4 1 2

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Anamesa pasien
Tanpa masalah 0.0008 0.4952 0.182 0.678
Tanpa masalah 0.0008 0.4896 0.1824 0.672
5. Pemeriksaan Hb 0.0006 0.021 0.007 0.0282
Tanpa masalah 0.0005 0.3095 0.114 0.4235
Tanpa masalah 0'0005 0.0215 0.114 0.1355
Tanpa masalah 0.0007 1.3 0.479 1.7787
Tanpa masalah 0.0005 0.3095 0.114 0.4235
1.Kasus fisiologi
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 0.924 0.378 1.302
b.Bermasalah
-Melaksanakan Askeb pada individu di keluarga 0.001 0.174 0.077 0.251
7.8373 3.4963 11.334

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan kebidanan Tunggal jaya , 31 Januari 2018
4. Dan seterusnya
NIP. 19851017 200904 2 001

1. .................................................... Tunggal jaya , 31 Januari 2018
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
NIP . 19690917 200212 1 001

1. .................................................... Mukomuko ,........................... 2018
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
NIP.19670605 199101 2 001

1. .................................................... Mukomuko ,........................... 2018
3. ....................................................
4. Dan seterusnya
( ...................................................... )
NIP .
LAMPIRAN II
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19690917 200212 1 001
Menyatakan bahwa
NIP : 19851017 200904 2 001
Satuan
No Uraian Kegiatan Pekerjaan Kebidanan Tanggal 1 2 3 des
Hasil
1 2 3 4
1 Persiapan pelayanan Kebidanan Kegiatan 43 45 51 50
2 Anamnesa pasien
- Kasus Fisiologis bermasalah Kegiatan 8 12 12 9
- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 2 3 6 3
3 Pemeriksaan Fisik
- Melakukan pemeriksaan golongan darah Kegiatan 3 4 3 0
1 s/d 30 Juli 2016

KRR, menopouse, Klimakterium, bayi, anak, KB, AKDR Kegiatan 1 7 3 7
10 Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE Klien / Pasien secara kelompok Kegiatan 3 11 11 9
- Kasus fisiologi tanpa masalah Klien/pasien 33 11 6 9
- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan Klien/pasien 2 3 9 3
1. Kasus fisiologi 10 Rujukan 0 1 2 0
2. Kasus patologi 10 Rujukan 2 2 3 0
- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan 10 laporan 2 3 6 3
- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan 10 Rujukan 2 3 6 3
- Penanggung Jawab PUSTU Tiap Semester
- Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dg rawatan Tiap Semester
- Melakukan Askeb pada keluarga Kegiatan 2 13 13 6
- Melakukan pembinaan pd posyandu dan Dasa wisma Kegiatan 175 218 255 184

: KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
ANAN
Jumlah Jumlah Keterangan

5 6 Volume Angka / Bukti
Kegiatan Kredit Fisik.
5 6 7
31 34 254 0.762 0.003
0
9 8 58 0.174 0.003
3 5 22 0.11 0.005
0
9 8 58 0.174 0.003
3 5 22 0.11 0.005
0
0 2 12 0.024 0.002
0
9 8 58 0.058 0.001
3 5 22 0.011 0.005
0
4 8 32 0.096 0.003
3 5 22 0.0132 0.006
0
27 24 174 0.522 0.003
9 15 66 0.0528 0.008
0
9 8 58 0.116 0.002
3 5 22 0.0198 0.009
0
0
7 8 33 0.033 0.001
3 5 22 0.066 0.03
0
9 8 51 0.204 0.004
0
9 2 70 0.14 0.002
3 5 25 1.5 0.06
0
0 3 0.009 0.03
0 1 8 0.08 0.1
0
3 5 22 0.0176 0.008
0
3 5 22 0.0176 0.008
0
0 0.006
0 0.006
0
6 8 48 0.24 0.005
165 187 1184
4.55
Tunggal Jaya , 31 Juli 2016

dr. Bakti Matondang

NIP. 19690917 200212 1 001
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1. Anamesa pasien
1.Kasus fisiologi
a.Tanpa masalah
- kala I,II,III, IV 0.021 1 2 2
b.Bermasalah
328 395 368

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
4 5 6 total AK
21 31 38 186 0.1488
0 0
21 31 38 186 0.1488
2 2 0 14 0.007
0 0 3 0.0009
2 2 0 14 0.0084
0 0
21 31 38 186 0.093
0 0
0 0 0 41 0.0205
0 0
63 93 114 558 0.3906
0 0
21 31 38 186 0.093
0 0
0 0
0 0
2 2 2 11 0.231
15 23 26 141 0.141
8 10 14 58 0.0174
0 0
0 0 2 23 0.023
0 10 0.008
21 31 38 186 1.116
21 31 38 186 0.1488
0 0
0 0 0 0 0
2 3 5 26 0.0208
0
230 333 405 2059 2.617

Dupak SMTR 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak SMTR 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

BULAN : Juli TAHUN : 2016

2. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 10 Kegiatan 0.001 Bidan P.Pemula

luaskan melalui media massa

ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

Mengetahui Tunggal jaya , 31 Juli 2016

Kepala Puskesmas Tunggal Jaya Petugas Pengusul

dr. BAKTI MATONDANG MARTININGSIH , A.md.Keb

NIP . 19690917 200212 1 001 NIP . 19851017 200904 2 001

0.026 140 0.112

0.026 140 0.112

0.017 140 0.07

0.069 280 0.196

0.017 140 0.07

0.198 140 0.84

0.026 140 0.112

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

- Kasus Fisiologis bermasalah Kegiatan 8 0.016 0.002

Tunggal Jaya , 31 Juli 2016

dr. Bakti Matondang

2. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 10 Kegiatan 0.001 Bidan P.Pemula

luaskan melalui media massa

ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

Mengetahui Tunggal jaya , 31 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Tunggal Jaya Petugas Pengusul

dr. BAKTI MATONDANG MARTININGSIH , A.md.Keb

NIP . 19690917 200212 1 001 NIP . 19851017 200904 2 001

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan

7 Persiapan Pel. Asuhan Kebidanan

Tunggal Jaya , 31 Agustus 2016

dr. Bakti Matondang

2. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 10 Kegiatan 0.001 Bidan P.Pemula

luaskan melalui media massa

ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

Mengetahui Tunggal jaya , 30 September 2016

Kepala Puskesmas Tunggal Jaya Petugas Pengusul

dr. BAKTI MATONDANG MARTININGSIH , A.md.Keb

NIP . 19690917 200212 1 001 NIP . 19851017 200904 2 001

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

- Kasus Patologis Kewagatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 18 0.0144 0.008

Tunggal Jaya , 30 September 2016

dr. Bakti Matondang

2. Kasus Patologi, Kegawatdaruratan Kebidanan 10 Kegiatan 0.001 Bidan P.Pemula

luaskan melalui media massa

ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

Mengetahui Tunggal jaya , 31 oktober 2016

Kepala Puskesmas Tunggal Jaya Petugas Pengusul

dr. BAKTI MATONDANG MARTININGSIH , A.md.Keb

NIP . 19690917 200212 1 001 NIP . 19851017 200904 2 001

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

7 Persiapan Pel. Asuhan Kebidanan

Tunggal Jaya , 31 Oktober 2016

dr. Bakti Matondang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Bakti Matondang

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

Pelatihan Asuhan Persalinan

Tunggal jaya , 31 Oktober 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

Mukomuko, Februari 2011

dr. Silvya Dwi Jayatri