PROGRAM KERJA

Komite Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi

2020
RS BELLA
Jl. Ir. H. Juanda No. 141, Bekasi
Bekasi 17111
Telp: (021) 8801778
Email: rsbella@rsbella.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-
Nya Program Kerja Pencegahan dan Pengedalian Infeksi Rumah Sakit Bella Bekasi
telah dapat terselesaikan.

Perlu disadari bahwa masih kurangnya kualitas dan kuantitas pengendalian

infeksi di rumah sakit karena hal tersebut memerlukan dukungan dari seluruh aspek di
lingkungan di rumah sakit. Pencegahan dan Pengedalian Infeksi diharapkan dapat
menurunkan angka infeksi rumah sakit dengan menerapkan pencegahan dan
pengendalian infeksi di Rumah Sakit Bella Bekasi.
1. Pendahuluan
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari
pembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang
sedemikian pesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab menjadi tuntutan
yang sangat wajar seiring dengan kesadaran pasien akan hak-haknya.

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar,
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber
daya, manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Dalam kegiatan
peningkatan mutu pelayanan keperawatan perlu ada suatu program yang terencana
dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam
mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut sehingga tercapai peningkatan
mutu pelayanan yang diharapkan. Salah satu program yang dibuat adalah Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

2. Latar Belakang
Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu
pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit hal ini merupakan
persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak dapat langsung
kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi rumah sakit mungkin tidak menyebabkan
kematian pasien akan tetapi dapat menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih
lama dirumah sakit. Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit
atau oleh kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari
batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi
yang secara potensial dapat dicegah.

Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada
rendahnya mutu pelayanan rumah sakit maupun bertambahnya beban yang harus
ditanggung oleh penderita. Suatu kejadian infeksi rumah sakit pada pasien akan
mengakibatkan hal-hal seperti memperberat penyakit dan sangat mungkin
menyebabkan terjadinya kematian ataupun kecacatan, perpanjangan waktu perawatan
yang juga berdampak pada perpanjangan waktu tunggu bagi pasien lainnya, serta
peningkatan biaya pengobatan yang ditanggung oleh pasien maupun rumah sakit.

Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin penting
untuk dapat dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di fasilitas pelayanan
 kesehatan. Perlu disadari bahwa rendahnya kualitas dan kuantitas pengendalian
infeksi di rumah sakit memerlukan dukungan berbagai pihak khususnya para klinisi
serta komitmen pimpinan rumah sakit untuk secara terus menerus menggerakkan
semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk
melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk itu, rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk mampu memberikan pelayanan
yang bermutu, akuntabel, transparan terhadap masyarakat khususnya terhadap
jaminan keselamatan pasien (patient safety).

Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya manfaat

yang dihasilkan apabila kita melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dengan baik, maka kegiatan program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit ini seharusnya dapat dilaksanakan dalam suatu struktur
organisasi yang kuat dan rapi, yang mampu menyusun dan menjabarkan program
secara komprehensif, rinci dan jelas, sehingga dapat dilaksanakan oleh semua
petugas rumah sakit secara benar dan bertanggung jawab. Dibutuhkan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, dan pembinaan sebagai upaya menekan kejadian infeksi di
RS Bella.

Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit seperti
dikemukakan di atas, maka perlu disusun suatu program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS Bella dengan baik dan terarah sehingga rumah sakit dapat
meningkatkan mutu, cakupan dan efesiensi pelayanannya kepada masyarakat.

3. Tujuan
a. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai
kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persayaratan dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan
penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan di RS Bella.

b. Tujuan Khusus
1) Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IRS/Incident Rate
HAIs) di RS Bella melalui kegiatan surveilans, investigasi outbreak/KLB, audit
kepatuhan PPI (Hand Hygiene dan penggungaan APD yang sesuai) dan
edukasi tentang PPI.
2) Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SPO
tentang PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
 3) Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit
pelayanan.
4) Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI RS Bella.

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian
kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut.
1) Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit (Incident
Rate HAIs) khususnya insiden infeksi phlebitis atau infeksi yang disebabkan
karena pemakaian IV Catheter lebih dari 48 jam, serta menegndalikan angka
infeksi lainnya seperti ISK (Infeksi Saluran Kemih), IDO (Infeksi Daerah
Operasi).
Kegiatan yang dilakukan meliputi :
a) Surveilans data infeksi rumah sakit,
b) Investigasi outbreak/wabah/kejadian luar biasa (KLB),
c) Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja,
d) Membuat pengkajian risiko infeksi rumah sakit
e) Monitoring pelaksanaan sterilisasi di rumah sakit,
f) Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit,
g) Monitoring pelaksanaan menajemen peralatan kedaluwarsa, single−use
yang menjadi re−use,
h) Moitoring pembuangan limbah, baik infeksius, limbah cairan tubuh, dan
darah
i) Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum,
j) Pelayanan makanan dan permesinan,
k) Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
l) Monitoring pelaksanaan isolasi psien,
m) Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan staf petugas.
n) Monitoring penggunaan alat pelindung diri.

2) Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, dan atau SPO tentang PPI

disemua unit pelayanan dengan kegiatan :
a) Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
b) Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah
c) Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
d) Monitoring di Ruangan Intensif
e) Monitoring di kamar operasi
f) Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan
3) Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, dan atau SPO tentang PPI
disemua area pengunjung dengan kegiatan :
monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu, baik poliklinik ataupun ruang
perawatan.

4) Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit

pelayanan.
a) Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan
PPI di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan
(wastafel, sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan
bedpan washer, diswasher, dll
b) Melakukan koordinasi dengan bagian terkait tentang pengadaan sarana
pendukung penerapan PPI.

5) Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Komite PPI yang meliputi :

a) Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN
b) Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis)
c) Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun
internasional.

6) Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi dengan
bidang K3RS, yang meliputi beberapa kegiatan antara lain :
a) Pemeriksaan kesehatan berkala
b) Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada : risiko ekspos
petugas, kontak petugas dengan pasien, karakteristik pasien rumah sakit, dana
rumah sakit.
c) Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d) Pengobatan dan atau konseling

7) Membuat Pengkajian Risiko Pengendalian Infeksi

Pengkajian risiko pengendalian infeksi terdiri dari 3 tahapan, yaitu : identifikasi
risiko, analisis risiko, dan evaluasi risiko.
a) Identifikasi risiko dilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang
pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjamin mutu dan tim
Patient Safety. Identifikasi risiko ini didasarkan pada isu infeksi.
b) Analisa risiko, risiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan
memberikan skor pada probabilitas, dampak dan kesiapan sistem di RS.
Analisa risiko ini dilakukan oleh KOMITE PPI dengan mellibatkan bidang
 pelayanan medis, bidang keperawatan, unit penjamin mutu dan tim Patient
safety.
c) Evaluasi risiko adalah tahapan melihat risiko mana yang paling tinggi
nilainya dengan cara mengalikan skoring risiko probabilitas dengan dampak
dengan kesiapan sistem yang dilakukan oleh KOMITE PPI dengan
melibatkan bidang pelayanan medis, bidang keperawatan, unit penjamin mutu
dan tim patien safety.

8) Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit

Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi :
prosedur penerimaan alat kotor, pembersihan alat, pengeringan,
sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan, pelabelan kadaluarsa steril alat,
penyimpanan dan penditribusian alat. Monitoring juga dilakukan tehadap
kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban udara. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

9) Monitorig pelaksanaan manajemen linen rumah sakit

Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur
penerimaan linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius,
penyimpanan dan pendistribusian linen bersih. Kegiatan dilakukan minimal 1
kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan

10) Monitoring pembuangan limbah infeksius, cairan tubuh, dan darah

Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan
cairan tubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk
kantong sampah yang digunakan, sampai di ambil oleh pihak ke 3 (transporter).
Kegiatan dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.

11) Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum

Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnya termasuk penanganan dan
pengelolaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan
kunjungan ruangan, meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda
tajam/jarum. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.

12) Monitoring pelayanan makanan

Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada kegiatan
pengeloaan makanan (di pihak ke 3), persiapan makanan / pemorsian makanan,
kebersihan tangan, penggunaan APD, pencucian dan penyimpanan alat-alat
makan, pembersihan dan pencucian troli pengangkut makanan, pencatatan suhu
 dan kelembaban ruangan serta pemeliharaan mesin/alat yang digunakan.
Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.

13) Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovvasi

Monitoring pelaksanaan, pembongkaran, pembangunan dan renovasi bangunan
di RS Bella dilakukan bila ada kegiatan seperti pembongkaran gedung
(demolution), pebaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau
pembangunan gedung baru. Monitoring dilakukan sebelum, selama dan setelah
dilakukan renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil monitoring yang dilakukan
IPCN KOMITE PPI akan dituangkan dan di susun dalam laporan yang akan
dilaporkan kepada direktur.

14) Monitoring pelaksanaan isolasi pasien

Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan
dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

15) Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu pasien dan staf petugas
a) Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan
informasi kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana
cara melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus
melakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb.
Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien
juga di monitor ketersediaannya.
b) Monitoring hand hygiene pada penunggu pasien dilakukan dengan
memberikan informasi kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan
bagaimana cara melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi
kapan harus melakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan
hand rubb. Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada
area pasien juga di monitor ketersediaannya.
c) Monitoring hand hygiene pada petugas/staf dilakukan dengan audit
kepatuhan melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan
analisanya dibuat setiap 3 bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang
terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi unit rawat inap, rawat
jalan dan kamar operasi.
16) Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)
Monitoring penggunaan APD yanfg dilakukan setiap hari terhadap petugas di
unit perawatan terutama di ruang isolasi, dilakukan bersamaan dengan
kunjungan ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

17) Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit

Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan
rumah sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur
penatalaksanaan pengendalian lingkungan seperti mengepel lantai,
membersihkan dinding dan dekontaminasi permukaan termasuk prosedur
pembuatan/pencampuran larutan desinfektan. Kegiatan monitoring dilaksanakan
tiap hari dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

18) Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah.

Monitoring penerapan PPI di kamar jenasah meliputi kegiatan monitoring pada
penatalaksanaan jenasah pasien dengan kasus infeksius, penggunaan APD,
kebersihan lingkungan serta ketersediaan sarana cuci tangan dan kepatuhan
petugas dalam melakukan kebersihan tangan. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

19) Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan
dispensing obat, kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan
sekitar, penataan obat-obatan, dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.

20) Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.

Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan ke unit ambulan oleh IPCN terkait ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana yang mendukung penerapan PPI, prosedur dekontaminasi dan
kebersihan serta kepastian ambulan bisa dipergunakan kembali ditinjau dari PPI.
Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

21) Membuat rekomendasi

Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan
PPI di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan
(wastafel, sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan
bedpan washer, diswasher, dll. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana
pendukung PPI akan dibuat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang
 disusun oleh Komite PPI untuk diajukan kepada Direktur yang selanjutnya akan
dimasukkan ke dalam RAB rumah sakit.

22) Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.

Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan bagi
IPCN yang berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan perkembangan
kondisi saat ini. Komite PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk diajukan
ke Direktur dan ditembuskan kepada Kepala Bidang SDM.

23) Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.

Adanya beberapa petugas IPCLN yang pindah tugas ke unit/ruangan lain
menyebabkan upaya untuk mencarikan pengganti yang tentu belum tersentuh
lebih jauh tentang pemahaman PPI. Oleh karena itu Komite PPI membuat daftar
kebutuhan pelatihan untuk IPCLN agar bisa diajukan ke Direktur dan
ditembuskan kepada Kepala Bidang Pengembangan dan Diklat.

24) Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan Bagian Diklat yang
dilaksanakan rutin dan berkesinambungan. Setiap petugas yang sudah mengikuti
kegiatan in house training akan mendapatkan sertifikat sebagai bukti
keikutsertaannya dan masa berlaku sertifikat adalah satu tahun. Tim PPI juga
melakukan in house training ke Insatalasi-Instalasi yang bertujuan semua staf
yang ada di setiap Instalasi dapat terpapar program in house training PPI.

25) Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun

internasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Tim PPI membuat usulan
supaya Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa
mengikuti seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI, baik
Nasional maupun internasional. Usulan ditujukan kepada Direktur dan
ditembuskan kepada Kepala Bidang Pengembangan dan Diklat.

5. Cara melaksanakan kegiatan

a. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden IRS /Incident Rate HAIs
1. Sueveilans IRS/ HAIs
Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit
sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data
yang akurat yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat
akan membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk
mendapatkan mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi
setiap bulan sesuai dengan yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan
kepada unit yang terkait.

Ruang lingkup pelaksanaan surveilans IRS di RS Bella adalah di semua unit

pelayanan perawatan/kesehatan langsung kepada pasien dengan
mengumpulkan dan mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi
pada:
a) Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan
indwelling urinary catheter, sistim drainase urin.
b) Peralatan intravaskuler/intravena invasif seperti insersi dan pemasangan
catheter sentral.
c) Luka operasi seperti pelayanan dan type dressing dan prosedur aseptik.

Metode surveilans yang digunakan oleh tim PPI Rumah Sakit Bella adalah :

a) ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan
permukaan saluran kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari
organ-organ pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih,
uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik).

ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine menetap

setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat
yang dipasang di RS Bella.

Surveilans ISK (Infeksi Sakuran Kemih) menggunakan metode

surveilans target meliputi Ruang intensif (ICU ), ruang perawatan.

Jumlah kasus ISK

ISK : X 1000
Jumlah lama hari pemakaian alat

b) Phlebitis merupakan inflamasi vena yang disebabkan oleh iritasi kimia

maupun mekanik dan terjadi setelah 48 jam pemasangan. Hal ini
ditunjukkan dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena. Insiden
phlebitis meningkat sesuai dengan lamanya pemasangan jalur intravena.
Komplikasi cairan atau obat yang diinfuskan (terutama pH dan
tonisitasnya), ukuran dan tempat kanula yang dimasukkan, pemasangan
jalur intravena yang tidak sesuai, dan masuknya mikroorganisme pada
saat penusukan. (Brunnert & Suddart, 2002).

Jumlah kasus phlebitis

ISK : X 1000
Jumlah lama hari pemakaian alat
c) Surveilans IDO, menggunakan metode Surveilans komprehensif (wide
hospital surveillance) yaitu dilakukan di semua ruang perawatan rawat
inap serta surveilans paska rawat (post discharge surveillance) yaitu
dilakukan setelah pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik Umum,
Bedah dan Ruang Perawatan Kebidanan.

IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih dan bersih
terkontaminasi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi
tanpa implant dan 90 hari setelah operasi dengan implant.

Jumlah kasus IDO

ISK : X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi

d) Surveilans HAP, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang

intensif (ICU). HAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai
parenkim paru yang terjadi setelah pasien dirawat lebih dari 48 jam
akibat tirah baring tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak
menderita infeksi saluran nafas bawah.

Jumlah kasus HAP

ISK : X 1000
Jumlah lama hari perawtan tirah baring

e) Surveilans VAP, menggunakan metode surveilans target yang terfokus

pada pasien di ruang rawat intensif (ICU). VAP yaitu infeksi saluran
nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang terjadi akibat
pemakaian atau pemasangan ventilasi mekanik (ventilator) lebih dari 48
jam dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran nafas.
Alat yang digunakan pasien adalah alat yang terpasang di RS Bella.

Jumlah kasus VAP

ISK : X 1000
Jumlah lama hari perawtan tirah baring

f) Surveilans Dekubitus, menggunakan metode surveilans komprehensif

(wide hospital surveilans) yaitu dilakukan di semua unit perawatan
rawat inap. Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai
jaringan dibawah kulit, bahkan sampai menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus
menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.

Jumlah kasus Dekubitus

ISK : X 1000
Jumlah lama hari tirah baring
 Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) yang dibantu
oleh IPCLN yang ada disetiap unit perawatan dengan menggunakan
format harian rumah sakit yang mencakup varian variabel (satuan) yang
ada dalam formula dari seluruh jenis infeksi rumah sakit yang ada, maka
petugas ruangan atau IPCLN yang pertama kali menemukan pasien
terinfeksi harus langsung mencatat dan melaporkannya kepada IPCN.

Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan

telaah/kajian laboratorium untuk mengetahui apakah ada hasil kultur
atau isolasi positif pada waktu tersebut di ruang perawatan dimana
dilakukan kegiatan surveilans.
Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan
dokter yang merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat
diindikasikan sebagai data infeksi rumah sakit.

2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilas atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan terhadap temuan
adanya kasus infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau
reemerging) serta kuman multi resisten lain yang di pantau melalui
pemantauan hasil laboratorium mikrobiologi seperti ESBL (Extended
Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistent Organism),
MRSA (Methicyliin Resistent Staphilociccus Aureus), VRE (Vancomycin
Resistent Enterococcus). Suatu kejadian disebut outbreak/KLB adalah
meningkatnya suatu kejadian, kesakitan atau kematian yang bermakna
secara epidemiologis pada suatu kelompok pasien dalam kurun waktu
tertentu. Kriteria yang digunakan adalah :
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada,
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah
yang terjadi pada kurun waktu yang sama pada periode/tahun
sebelumnya.

6. SASARAN
a. Sasaran Program dengan melibatkan :
1) Seluruh staf RS
Seluruh staf RS Bella dilibatkan dalam penerapan PPI dalam
memberikan pelayanan kepada pasien baik secara langsung maupun
tidak langsung di unitnya masing-masing.
2) Pasien dan Keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut
serta dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi
 diberikan secara langsung ataupun dikumpulkan dalam satu pertemuan
dalam bentuk penyuluhan yang berkaitan dengan PPI.
3) Pengunjung
Pengunjung pasien yang datag ke RS Bella diberikan edukasi tentang
PPI dengan harapan dapat turut serta dalam upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS terutama tentang aturan yang harus dipatuhi
dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan penyakit
menular, immunocompromised, maupun tentang upaya lain yang
berhubungan dengan PPI.

b. Menurunkan Angka Insiden IRS/Incident Rate HAIs

Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi di RS Bella pada tahun 2020 untuk menurunkan angka insiden IRS
adalah :
1) Surveilans IRS
a) Angka Insiden ISK < 4,7 kasus per 1000 hari pemakaian kateter
urine menetap dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang
intesif (ICU)
b) Angka insiden HAP < 10 kasus per 10000 hari perawatan dengan
tirah baring dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang
Intensif (ICU)
c) Angka insiden IDO < 2 kasus per 100 tindakan operasi, meliputi
semua pasien paska operasi di RS Harapan Mulia yang sedang
dirawat dan setelah pasien keluar dari RS Harapan Mulia yaitu di
unit rawat jalan (bedah dan kebidanan).
d) Angka insiden VAP < 10 kasus per 10000 hari perawatan dengan
tirah baring dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang
Intensif (ICU)
e) Angka insiden phlabitis < 5 kasus per 1000 hari pemasangan IV
line, meliputi semua pasien yang terpasang IV line dalam satu
periode tertentu (1 bulan) yang sedang dirawat di RS Harapan
Mulia.
f) Angka insiden luka tekan (dekubitus) < 1,5 kasus per 1000 hari
pasien perawatan dengan tirah baring dalam satu periode tertentu (1
bulan) meliputi semua pasien tirah baring yang sedang dirawat di
RS Harapan Mulia.

2) Investigasi Outbreak/KLB
Sasaran surveilans kuman multi resisten adalah menurunnya angka
insiaudit den seperti ESBL ( Extended spectrum beta lactamase), MDRO
(multi drug resistant organism), MRSA (methicyllin resistant
 staphilococcus aureus), yaitu pada pasien yang sudah dinyatakan infeksi
dan atau dicurigai infeksi yang sedang dirawat di semua ruang
perawatan, dengan pemeriksaan kultur mikrobiologi. Sasaran
pencapaiannya adalah dalam 6 bulan.

3) Audit kepatuhan
a) Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua
petugas baik medis dan non medis seperti : dokter, perawat, petugas
radiologi, petugas laboratorium, petugas kebersihan dan peserta
didik yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi unit
rawat inap, rawat jalan, kamar operasi. Sasaran pencapaian
kepatuhan kebersihan tangan adalah dalam jangka waktu 3 bulan.
b) Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan
khususnya di ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan
bersamaan pada saat kunjungan ruangan. Sasaran pencapaian adalah
70% dalam 1 bulan.
c) Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu,
setiap waktu tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke
unit-unit pelayanan/perawatan untuk melihat apakah sarana dan
prasarana pendukung di semua unit tersedia, tidak lengkap atau
salah/tidak digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah > dari 70%
dalam waktu 3 bulan.

4) Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan program
edukasi dibagi dalam katagori yaitu :
a) Staf baru
Semua staf baru (tidak dibedakan) diberikan edukasi PPI saat
mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RS
Harapan Mulia. Kegiatan ini bekerjasama dengan bidang diklat Rs
Bella. Sasaran pencapaiannya adalah semua staf baru yang bekerja
di RS Bella sudah teredukasi PPI (100%)
b) Staf lama
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pencegahan dan
pengendalian infeksi akan di invetarisasi staf medis dan non medis
yang telah menjalani edukasi sebelumnya, sehingga dapat diketahui
siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi. Peningkatan
pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk In House Training PPI
sehingga mempunyai pesepsi dan pemahaman yang sama unutk
pengendalian infeksi. Staf yang telah teredukasi sebelumnya dalam
kurun waktu 1 tahun harus mengupdate sertifikat pelatihannya.
 Sasaran pencapaian adalah >80% staf sudahh teredukasi PPI dalam
waktu 1 tahun. Khusus untuk staf di ruang perawatan isolasi, secara
berkesinambungan setiap 3 bulan diberikan edukasi PPI dengan
lebih memberikan perhatian khusus pada materi penggunaan APD,
penempatan pasien infeksius/immunocompromised, dan
implementasi perawatan pada pasien
infeksius/immunocompromised. Diharapkan semua staf yang
betugas di ruang isolasi (100%) dapat teredukasi PPI yang spesifik
tentang kewaspadaan berbasis transmisi dalam jangka waktu 3
bulan.
c) Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung da melalui leaflet
oleh IPCLN, petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung
ke unit pelayanan perawatan tentang kebersihan tangan, pencegahan
penyebaran penyakit infeksi di RS dan pengelolaan penyakit infeksi
di RS Bella. Sasaran nya adalah > 80% pasien yang sedang dirawat
dapat teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.
d) Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan
berkoordinasi dengan tin Promkes dan petugas ruang perawatan.
Kegiatan dilakukan di unit rawat inap dan rawat jalan, meliputi
kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di RS,
kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit seperti menular, DM,
penyakit jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah >80%
pengunjung dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan

c. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedomanm Dan

Atau SPO Tentang PPI Di Semua Unit Playanan
1) Area pelayanan
a) Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu
semua lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan
di sekitar rumah sakit
b) Moonitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Sterilsasi Pusat (USO) yang
meliputi petugas, alat-alat, mesin dan lingkungan USP
c) Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah di unit linen yang meliputi petugas,
linen, alat-alat dan lingkungan
d) Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi
 Sasaran yang dicapai adalah di unit gizi meliputi petugas, bahan makanan
mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan. Sasaran yang dicapai
dilakukan pada pihak ke tiga.
a. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenazah
Sasaran yang dicapai adalah di unit kamar jenazah meliputi petugas,
kelengkapan sarana dan prasarana, kebersihan lingkungan. Sasaran yang
dicapai dilakukan pada pihak ke tiga.
b. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat
dan kadaluwarsa obat
Sasaran yang dicapai adalah di unit farmasi meliputi petugas, alat-alat, dan
kebersihan lingkungan sekitar farmasi.
c. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium
d. Monitoring penanganan pembuanan darah dan komponen darah
Sasaran yang dicapai adalah laboratorium. Meliputi petugas, darah dan
komponen darah serta lingkungan di sekitar pasien.

e. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum

Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan,laboratorium, meliputi
petugas, tempat sampah benda tajam/safety box dan lingkungan.
f. Monitoring penggunaan ruang isolasi
Sasaran yang dicapai adalah di ruangan betekanan negatif untuk pasien
dengan kasus airborne disease yaitu di ruang bertekanan positif untuk pasien-
pasien immunocompromised
g. Monitoring pelaksanaan renovasi/kontruksi bangunan di RS Harapan
Mulia
Sasara yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti
pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian
dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.

2) Area Staf
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusujk jarum,
Sasaran yang ingin di capai adalah di ruang perawatan, laboratorium, Perina,
ICU yang meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden
sehingga semua insiden dapat terlaporkan
b. Monitoring kesehatan karyawan
Sasaran yang ingin di capai adalah semua unit pelayanan meliputi semua
petugas RS Harapan Mulia terutama di unit pelayanan yang berisiko tinggi
seperti UGD, OK, VK, ICU
3) Area pengunjung
 Monitoring penerapan PPI di area pengunjung. Sasaran yang ingin dicapai
adalah seluruh pengunjung yang datang ke RS.

d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Komite PPI

1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN
2. Membuat usulan pelatihan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, sasaran yang
dicapai adalah > 70% IPCLN dapat mengikuti dan memiliki sertifikat PPI dasar
dalam 1 tahun.
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh patugas rumah sakit (medis dan non medis). Sasaran yang dicapai adalah
> 75% petugas RS Harapan Mulia dapat mengikuti kegiatan in house training
dan kegiatan dapat terlaksana minimal 1 kali dalam setahun.
4. Mengikuti seminar/simposium/work shop nasional tentang PPI. Sasaran yang
dicapai adalah 50% dari semua petugas Komite PPI dapat mengikuti seminar,
simposium, wrokshop dalam satu tahun.
7. JADWAL PELAKASANAAN KEGIATAN PROGRAM PPI TAHUN 2019
BULAN KET
No
KEGIATAN Ja Fe Ap Me Jul Se Ok De
.
n b Mar r i Juni i Agst p t Nov s
Menurunkan dan Mengendalikan angka insiden HAIs                          
a. Surveilance data infeksi Rumah Sakit                          
b. Investigasi Outbreak/KLB INCIDENTIL  
                         
c. Monitoring kesehatan karyawan (berkoordinasi dengan Komite K3RS                          
1 d. Monitoring pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan  
kerja (tertusuk jarum)                          
e. Membuat pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)                          
f. Audit kepatuhan hand hygiene dan APD                          
g. Edukasi pelaksanaan program PPI terhadap staf, pasien,    
keluarga dan pengunjung                          
Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SPO tentang PPI di semua unit pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan RS                          
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi RS                          
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen                          
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi                          
e. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenazah                          
2 f. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang                          
dispensing obat dan kadaluwarsa obat                          
g. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh                          
h. Monitoring pembuangan darah dan komponen darah                          
i. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum                          
j. Monitoring penggunaan ruang isolasi                          
k. Monitoring ruang intensif                          
 l. Monitoring kamar operasi                          
m. Monitoring pelaksanaan renovasi/kontruksi bangunan di RS Harapan
bila ada renovasi/pembangunan
Mulia  
n. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi                          
ambulans                          
Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit Pelayanan
   
a. Menyusun, merekomendasikan dan mengevaluasi kebutuhan alkes dalam
rangka menunjang pelaksanaan PPIRS
                         
> pengadaan sarana dan fasilitas kebersihan tangan (handrubb, Hand wash,
wastafel, tissue)                          
> pengadaan sarana dan prasarana Unit Sterilisasi Pusat
                         
> Penrbaikan Unit Gizi
                         
> Pengadaan sarana dan Prasarana Kamar Jenazah
                         
> Perbaikan/Perpindahan Unit Kamar Operasi
3                          
> Pengadaan sarana dan fasilitas pengelolaan Linen
                         
> Pengadaan sarana dan Prasarana pengelolaan limbah (tempat sampah sesui
standar)                          

> pengadaan sarana dan prasarana Kegiatan pembersihan permukaan

                         

> Kelengkapan APD (Google, sepatu boot, Apron, Topi)

                         

> Peyediaan sarana dan prasarana kebersihna lingkungan

                         
b. Menyusun, merekomendasikan dan evaluasi RKA                          
 > saarana kebersihan tangan Rp. 90.000.000                          
> Unit steril pusat Rp. 300.000.000                          
> Kamar Jenazah Rp. 30.000.000                          
> Kamar Operasi Rp. 1.500.000.000                          
> Pengelolaan Linen Rp.                          
> Pengelolaan Limbah Rp.                          
>Pembersihan Permukaan Rp.                          
> APD Rp.                          
> Kebersihan Lingkungan Rp.                          
Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Komite PPI
Pelatihan Internal                        
a.Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training)                        
4 tentang PPI bagi seluruh petugas RS (medis dan non medis)                          
Pelatihan External
a. Training IPCN Mengikuti jadwa dari pihak luar/penyelenggara
b. Mengikuti seminar/simposium/workshop tentang PPI  
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 3 bulan sekali atau 4 kali setahun
yang dilakukan oleh IPCN dibawah koordinasi Komite PPI. Laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan kegiatan di tujukan kepada Komite
PPI RS Harapan Mulia, menyangkut jadwal pelaksanaannya serta elemen kegiatan
yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan agar dapat dilakukan perbaikan bilamana
perlu.

9. PECATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan
(surveilance) dengan formulir harian dari Komite PPI, mendokumentasikan
hasil audit kepatuhan kebesihan tangan, kepatuhan APD, kepatuhan
penerapan SPO/kebijakan PPI atau monitoring penerapan PPI di semua unit
pelayanan.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Komite PPI.

B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh
Komite PPIRS dan selanjutnya ikirim ke Direktur RS Harapan Mulia
ditembuskan ke bidang keperawatan, bidang pelayanan medis, dan Komite
mutu.
2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan,
dianalisa dan didiskusikan dengan Komite PPIRS selanjutnya dibuatkan
laporan yang dikirim ke Direktur RS Harapan Mulia ditembuskan ke bidang
keperawatan, bidang pelayanan medis dan Komite mutu.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Komite PPIRS dibuatkan
laporan tahunan yang akan dikirim kepada Direktur RS Harapan Mulia.

C. Evaluasi
1. Evalusai proses
a. Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
b. Formulur terisi sesuai surveilance dan audit PPI.
2. Evaluasi hasil
a. Hasil kegiatan program PPI tiap bulan akan dilakukan feedback oleh
Direktur, manajer pelayanan medis dan keperawatan untuk dilakukan
tindak lanjut oleh Komite PPI.
b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PPI dalam satu tahun akan
dilakukan feedback oleh Direktur RS Harapan Mulia.

Bekasi, Januari 2019

Mengetahui,

dr. Fitriandina,MARS dr. Verena Sesilia Tumbelaka

Direktur RS Harapan Mulia s Ketua Komite PPI RS